Étude des urgenturies postopératoires après photovaporisation prostatique par laser Greenlight ®

25 mars 2014

Auteurs : F.-X. Vinceneux, C. Tanchoux, G. Latteux, I. Galliot, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2014, 3, 24, 191-195

Des urgenturies sont classiquement décrites après photovaporisation de prostate (PVP). L’objectif de notre étude était d’analyser les urgenturies induites par la PVP, en utilisant le questionnaire de l’International Prostate Symptom Score (IPSS) pour répertorier les urgenturies induites.

Méthode

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective monocentrique de suivi des patients opérés entre mai 2005 et janvier 2011. Les questions 2 et 4 de l’International Prostate Symptom Score (IPSS) ainsi qu’un interrogatoire ont été choisis pour évaluer l’impériosité lors du suivi. Les réponses aux questions 2 et 4 de l’IPSS ont été comparées à des questions ouvertes sur l’impériosités.

Résultats

Deux cent quatre patients ont été opérés pendant cette période et 93 dossiers complets ont été analysés. Vingt-et-un pour cent des patients présentaient des urgenturies clinique à un mois et 1,9 % à 12 mois (amélioration significative, p <0,001), ce qui correspondait à des scores supérieurs ou égaux à 4 aux réponses des questions 2 et 4 de l’IPSS. Les scores de réponse des questions 2 et 4 s’amélioraient significativement sur 12 mois (p <0,001). L’urgenturie diminuait significativement ainsi que les réponses aux questions 2 et 4 de l’IPSS durant les 12 mois de suivi.

Conclusion

Les urgenturies diminuaient significativement entre 3 et 12 mois de suivi postopératoire. Les questions 2 et 4 du score de l’IPSS semblaient constituer une définition standardisée de ces urgenturies.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La photovaporisation prostatique (PVP) est une alternative à la résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) [1] ou de l'adénomectomie par voie haute [2] pour traiter les troubles mictionnels liés à une hyperplasie bénigne de prostate (HBP). Plusieurs lasers sont actuellement disponibles et le laser Greenlight® de la société AMS est un de ceux qui a fait l'objet de plus de publication [4, 3]. Des études récentes [5, 6] mettaient en évidence une équivalence de résultats à court et moyen terme entre la PVP et la RTUP. Les risques de saignements étaient diminués [7] et il n'existait pas de risque de syndrome de réabsorption [8]. Cette technique permet de traiter des hommes avec de nombreuses comorbidités au prix d'un risque diminué de complication [9]. Des urgenturies ont été classiquement décrites après PVP sans que les études publiées n'en aient relaté plus qu'après RTUP [11, 12, 10]. Il nous est apparu intéressant d'évaluer les troubles mictionnels induits par la PVP dans une analyse prospective des malades opérés dans notre service.


L'objectif de notre étude était d'analyser les troubles mictionnels induits par la PVP, et d'utiliser le questionnaire de l'International Prostate Symptom Score (IPSS) pour répertorier les urgenturies induites.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude monocentrique analysant les résultats fonctionnels des malades opérés par PVP dans notre service entre mai 2005 et janvier 2011.


Les patients étaient atteints d'HBP opérés par laser Greenlight® 80 Watts (KTP) ou 120 Watts (LBO) par l'un des deux chirurgiens formés à cette technique. Les patients sous clopidogrel avaient eu un relais par de l'acide acétylsalicylique en préopératoire jusqu'à la sortie d'hospitalisation, ceux sous antivitamine K avaient un relais par du Lovenox®. Les malades étaient opérés avec un ECBU stérile et avec une antibioprophylaxie selon les recommandations du comité d'infectiologie de l'association française d'urologie [13].


Les malades étaient opérés sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Un cystoscope CH23 Storz était utilisé, la fibre laser passait par le canal opérateur. De 2005 à 2007, le laser KTP 80W était utilisé puis le HPS 120W. La technique décrite initialement par Malek et al. [14] était utilisée par les 2 chirurgiens.


Tous les malades étaient évalués par l'auto-questionnaire IPSS en préopératoire et à 1, 3, 6 et 12 mois postopératoire. À chaque consultation, le praticien s'assurait de l'absence de complication sur la période d'évaluation, il recherchait des signes d'urgenturie, de pollakiurie, de fuite urinaire, des signes d'infection urinaire ou d'autre complication postopératoire. Les caractéristiques du patient (âge, créatininémie, hémoglobine, volume prostatique mesuré à l'échographie endorectale), le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), la prise d'antiagrégants plaquettaires ou d'antivitamine K, ses données opératoires (présence d'un lobe médian, temps de vaporisation, nombre de joules délivrés) étaient recueillies durant l'hospitalisation.


Les questions 2 et 4 de l'IPSS classiquement en rapport avec des troubles de la phase de remplissage étaient confrontées aux complications postopératoires rapportées par les patients lors de l'interrogatoire à chaque consultation de suivi.


Le but était d'analyser les questions 2 et 4 de l'IPSS et la prévalence des urgenturies en postopératoire sur une cohorte de patients opérés par laser Greenlight®.


Analyse statistique


Le test t de Student et le test du Chi2 étaient utilisés respectivement pour les comparaisons des moyennes et des proportions. Le seuil de significativité était établi à 0,05.


L'analyse statistique était réalisé à l'aide du logiciel SPSS, version 16.0 (SPSS, Chicago, IL, États-Unies).


Résultats


Deux cent quatre patients ont été opérés sur une période allant de mai 2005 à janvier 2011.


Les caractéristiques de la population sont résumées dans le Tableau 1.


L'âge moyen de la population était de 73ans avec un score ASA médian à 2 et un volume prostatique moyen évalué à 74mL. La moitié des patients étaient sous traitement antiagrégant lors de l'intervention.


Évaluation clinique par le praticien


La Figure 1 illustre l'évolution de l'urgenturie recherchée par le praticien lors des interrogatoires pendant les consultations de suivi.


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de l'urgenturie au cours du suivi des malades.




Une urgenturie clinique était présente chez 43 patients à 1 mois (21,2 %), puis 19 patients à 3 mois (9,4 %), 13 patients à 6 mois (4,4 %), et seulement 4 patients à 12 mois (1,9 %).


L'analyse confirmait une diminution significative des patients atteints d'urgenturies dés le troisième mois (p <0,001) ainsi que sur tout le suivi de 12 mois (p <0,001).


Évaluation des questions 2 et 4 de l'IPSS


Les réponses aux questions 2 et 4 durant le suivi sont précisées dans le Tableau 2.


Le score de réponse aux questions 2 et 4 diminuait significativement tout au long du suivi (p <0,001).


Concernant la question 2 : 28,0 % des patients (n =26) avaient un score supérieur ou égal à 4/5 à 1 mois et 7,4 % (n =5) à 12 mois. De la même façon pour la question 4 : 21,5 % des patients (n =20) avaient un score supérieur ou égal à 4/5 à 1 mois et 5,9 % (n =4) à 12 mois. Les taux de réponses avec un score supérieur ou égal à 4/5 aux questions 2 et 4 (Q2 et Q4≥3/5) associées étaient proches de l'incidence de l'urgenturie clinique recherchée par les praticiens : 17,2 % des patients (n =16) avaient des scores supérieurs ou égaux à 4/5 aux Q2 et Q4 à 1 mois, 6,5 % (n =5) à 3 mois, 4,3 % (n =4) à 6 mois et 3,4 % (n =3) à 12 mois.


Discussion


Dans notre étude, les urgenturies induites par la PVP diminuaient au cours du suivi pour atteindre 1,9 % à 1 an.


La plupart des études publiées ont analysé la dysurie et rarement l'urgenturie.


Concernant la dysurie, elle est retrouvée dans 5,5 à 93,3 % des cas [15, 16, 5] avec une moyenne de 30 % [17, 1] dans le premier mois postopératoire.


Al-Ansari et al. avaient effectivement 93,3 % de dysurie et d'urgenturie dans les 30jours postopératoire d'une PVP et seulement 31,7 % après une résection classique. Cependant, cette discordance de résultats entre les 2 techniques n'apparaissait pas sur les scores de l'IPSS [5]. En opposition, Bachmann et al. n'avaient observé qu'une légère dysurie dans 10,5 % des cas à 1 mois ; 10,6 % à 3 mois et 5 % à 6 mois postopératoire. À la différence d'Al-Ansari et al., ils avaient utilisé une puissance de 180W, il est possible qu'avec cette puissance la vaporisation entraîne moins de dysurie [18]. Ruszat et al. évoquaient un taux de dysurie dans les 30jours postopératoire de 14,8 % et un taux d'incontinence par urgenturie de 12,4 % mais les taux réunis étaient similaires aux autres études [19]. Ils observaient par ailleurs qu'il existe un taux équivalent de dysurie après photovaporisation par KTP et RTUP [11].


Bachmann et al. n'ont pas non plus retrouvé une dysurie plus importante après PVP qu'après une RTUP (10,9 % vs 8,1 %) mais deux chirurgiens expérimentés réalisaient la PVP et deux chirurgiens novices réalisaient la RTUP [12]. Cependant, il a été mis en évidence que l'expérience des opérateurs dans le PVP pouvait aussi être un facteur de risque d'irritation postopératoire [20]. L'étude randomisée australienne n'observait pas non plus de différence entre les 2 techniques [10].


Pereira-Correira et al. décrivaient 50 % d'incontinence par urgenturie, significativement plus important qu'après la RTUP. Ces chiffres étaient très élevés par rapport à notre taux d'urgenturie et ceux de la littérature mais pouvaient éventuellement être expliqués par une population très restrictive et qui comportait des hommes avec une petite prostate (toutes≤60g) [21].


En effet, la possible diffusion de la puissance énergétique développée par le laser était supérieure sur les petites prostates, ce qui pourrait expliquer une partie des impériosités induites. En effet, différentes étiologies de ces dysuries ont été proposées dans la littérature. Une mauvaise manipulation du laser pouvait être en cause avec une trop grande proportion de coagulation, une mauvaise répartition de l'énergie délivrée [23, 22], ou une atteinte du trigone vésical [21]. Certaines études, notamment R. Ruszat et A. Bachmann faisaient ressortir de leur expérience des facteurs de risques de dysurie postopératoire tel qu'un petit volume prostatique (≤40mL) [19, 22], la présence d'un lobe médian, de calcification ou de fibrose prostatique [23] ou encore l'expérience du chirurgien [20]. Dans notre expérience, il semble effectivement exister une influence de l'expérience du chirurgien sur la survenue d'urgenturies postopératoires.


Les malades fortement gênés par leurs urgenturies ont bénéficié d'une fibroscopie dans le service. La majorité présentait des débris nécrotiques obstruant le passage, la désobstruction les avait soulagés significativement. Ces désobstructions ont été réalisées chez 15 patients en consultation sous fibroscopie et pour 3 d'entre eux, après un échec sous fibroscopie, il a été nécessaire de réaliser une désobstruction mécanique au bloc opératoire au cystoscope sans courant électrique. Dans notre expérience, ni les alpha-bloquants, ni les anticholinergiques, ni les anti-inflammatoires (stéroïdiens ou non) n'avaient permis de les soulager. Les traitements anticholinergiques semblaient améliorer ces symptômes pour d'autres [17, 21]. Connaître l'incidence, l'évolution et la cause de ces impériosités permet de prévenir le patient de leur survenue éventuelle.


Les complications décrites par les auteurs étaient principalement la dysurie et assez peu les urgenturies. Cependant, le terme de dysurie prend un sens variable selon les auteurs dans la littérature. Elle pouvait être définie par des brûlures mictionnelles et des urgenturies transitoires [22] ou comme la nécessité d'antalgique dans les 3jours postopératoire [23], elle pouvait regrouper aussi urgenturie et incontinence urinaire [21]. C'est pourquoi il est difficile de comparer les études sur cet événement postopératoire puisque le recueil est non standardisé.


Les recommandations de l'International Continence Society (ICS) [24] n'utilisent plus le terme de dysurie car il différencie mal les symptômes de la phase de remplissage des symptômes mictionnelles. En cas de troubles de la phase de remplissage entraînant une envie pressante d'uriner, il est recommandé d'utiliser le terme d'urgenturie. Ce terme est parfois difficile à détecter chez un patient car elle peut être confondue à une pollakiurie ou une incontinence lorsque cette urgenturie entraîne des fuites, on parle alors d'incontinence par urgenturie.


Les questions 2 et 4 du questionnaire IPSS nous ont semblé appropriées pour analyser l'urgenturie puisqu'elles décrivent des signes de la phase de remplissage comme nous l'avions déjà évoqué lors de la communication [25]. D'autres questions standardisées tel que les questions 2, 3 et 5 du questionnaire de l'Urinary Symptome Profil (USP) auraient pu être choisies mais ce questionnaire n'était jusqu'alors pas utilisé en pratique quotidienne. Hélas, aucun questionnaire standardisé pour la recherche des troubles irritatifs spécifiques en postopératoire de la photovaporisation de prostate n'est disponible et l'IPSS reste le plus facile d'utilisation. Nous avons montré que l'association des questions 2 et 4 de l'IPSS avec des scores de réponses supérieurs ou égaux à 4/5 étaient proches du taux d'incidence de l'urgenturie en postopératoire de la photovaporisation. Ces résultats mériteraient cependant d'être confirmés dans une plus large étude multicentrique.


Dans la littérature, les troubles mictionnels ont été le plus souvent analysés en postopératoire immédiat. Notre étude décrivait les résultats à 1 an après PVP. Il s'agit d'une des premières études analysant les résultats de l'IPSS à 1 an et notamment des questions 2 et 4 chez les malades présentant une urgenturie post PVP. Le recueil des données a été rigoureux et le moindre symptôme irritatif nous a fait évoquer l'urgenturie. Nous retrouvons donc une incidence de l'urgenturie plutôt surévaluée que l'inverse.


Néanmoins un nombre important de questionnaires IPSS ont été manquants, ce qui présente un biais à notre étude. Cependant, cette étude porte sur un nombre important de patients et sur un suivi prospectif prolongé.


Conclusion


L'urgenturie est une complication postopératoire de la photovaporisation. Celle-ci diminuait significativement entre 3 et 12 mois de suivi avec des taux d'urgenturie à 3 mois de 21,2 % et 1,9 % à 12 mois. Les questions 2 et 4 du score de l'IPSS semblaient constituer une définition standardisée de ces urgenturies pour les identifier et les suivre. Dans la littérature, il existait des taux très variables de trouble dysurique et ils ne sont pas clairement définis dans les études. L'urgenturie doit être recherchée systématiquement en postopératoire et les questions 2 et 4 de l'IPSS sont de bons indicatifs de l'urgenturie. Par ailleurs, le malade doit être prévenu de l'incidence des urgenturies en postopératoire des PVP.


Déclaration d'intérêts


F. Bruyère déclare être formateur pour la société AMS. Les autres auteurs déclarent qu'ils ne présente aucun lien d'intérêt en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des malades.
Âge (moyenne±DS) ans  73,4±10,2 
Score ASA (médiane [limtes])  2,3 [1-4] 
Créatinine initiale (moyenne±DS) μmol/L  112±107 
Volume prostatique initial (moyenne±DS) mL  74±39 
Durée opératoire (moyenne±DS) min  81,3±39,3 
Énergie délivrée (moyenne±DS) kJ  255±117,7 
Traitement antiagrégant nombre (%)  102 (50) 



Légende :
DS : déviation standard ; min : minutes ; kJ : kiloJoules ; Score ASA : score de l'American Society of Anesthesiologists.



Tableau 2 - Résultats des questionnaires d'auto-évaluation IPSS.
  Préop  1 mois  3 mois  6 mois  12 mois 
IPSS médiane [limites]  19 [2-35]  11 [1-26]  6 [0-23]  5 [0-23]  4 [0-28] 
Q2≥4 (nb (%))  41 (50)  26 (28,0)  14 (18,2)  11 (12,0)  4 (7,4) 
Q4≥4 (nb (%))  29 (35,4)  20 (21,5)  9 (11,7)  7 (7,6)  4 (5,9) 
Q2 et Q4≥4 (nb (%))  21 (25,9)  16 (17,2)  5 (6,5)  4 (4,3)  3 (3,4) 



Légende :
Préop : préopératoire ; Q2 : question no 2 de l'IPSS ; Q4 : question no 4 de l'IPSS ; nb : nombre de réponse≥au score défini.


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