Etude de tolérance des endoprothèses urétérales de type double J

22 octobre 2006

Mots clés : Rein, Uretère, prothèse, morbidité, calcul.Niveau de preuve : 3
Auteurs : CHAMBADE D., THIBAULT F., NIANG L., LAKMICHI M.A., GATTEGNO B., THIBAULT P., TRAXER O
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 445-449
Introduction: Le concept de placement endoscopique des sondes urétérales a été décrit en 1967 par Zimskind. Peu d'études ont évalué le retentissement des endoprothèses urétérales de type " double J " sur la qualité de vie des patients. Le but de cette étude prospective a été d'évaluer la tolérance et la morbidité des endoprothèses urétérales. Patients et Méthodes: De février 2001 à juin 2003, 115 patients (d'âge moyen 49,5 ans [19-90]) ont été inclus : 64 hommes et 51 femmes. Les endoprothèses urétérales ont été mises en place sous anesthésie générale pour pathologie lithiasique (80 cas), plastie urétérale (25 cas) et compression urétérale extrinsèque (10 cas). Il s'agissait uniquement d'endoprothèses en polyuréthane de 7F de diamètre et de 28 cm de long. Les patients ayant eu une sonde JJ pour transplantation rénale ou grossesse ont été exclus. La tolérance des endoprothèses a été évaluée le jour de l'ablation par un questionnaire à base d'échelles visuelles analogiques de 100 mm de long (EVA).
Résultats : La durée moyenne d'implantation a été de 91,8 jours (10-287). La présence d'une hématurie macroscopique a été rapportée dans 56 % des cas, une dysurie dans 36% des cas et des impériosités mictionnelles dans 78% des cas. A partir des EVA, l'impression générale a été évaluée en moyenne à 44 (0-100), les douleurs vésicales à 41 (0-100), les douleurs lombaires à 41 (0-100), Les douleurs lombaires lors de la miction à 62 (2-100) et les poussées sur sonde à 32 (0-100). Conclusions: La morbidité des sondes double J est importante et parfois sous-estimée par les opérateurs. Notre étude confirme que la durée d'implantation doit être aussi courte que possible afin d'améliorer la tolérance des patients. Ce qui implique d'organiser rapidement la prise en charge étiologique de ces patients.



Le concept de placement endoscopique d'endoprothèse urétérale type "double J" (EU) a été décrit en 1967 par Zimskind [1]. Depuis, leur utilisation s'est généralisée et représente désormais une des interventions urologiques les plus fréquentes. La morbidité des EU est dominée par les phénomènes de tolérance. En effet, les patients rapportent régulièrement des épisodes de douleurs lombo-abdominales et des phénomèmes irritatifs vésicaux. Pour tenter d'améliorer la tolérance des EU, les fabricants ont produit de nombreux modèles en modifiant la forme ou le biomatériel. A ce jour, aucune sonde n'a réellement fait la preuve de son innocuité et il existe peu d'études dans la littérature qui évaluent la tolérance des EU. Par ailleurs, aucun questionnaire international n'est actuellement reconnu et validé pour évaluer de façon spécifique le retentissement des EU sur la qualité de vie des patients.

Le but de notre étude descriptive a été d'évaluer de façon prospective la tolérance et la morbidité des EU sur une population de 115 patients.

Matériel et méthodes

Patients et endoprothèses urétérales

De février 2001 à juin 2003, 115 patients d'âge moyen 49,5 ans (19-90) ont été inclus dans notre étude. Il s'agissait de 64 hommes d'âge moyen 49 ans (22-74) et de 51 femmes d'âge moyen 50.3 ans (19-90).

Les indications de mise en place des EU ont été les suivantes : pathologie lithiasique (80 cas, 69,6%), pathologie urétérale (25 cas, 21,7%) : endo-pyélotomie (14 cas), endo-urétérotomie (3 cas), réimplantation urétérale (8 cas) et compression urétérale extrinsèque (10 cas, 8,7%) (Figure 1). Dix patients ont eu une EU bilatérale (2 pour lithiase, 3 pour sténose urétérale et 5 pour compression urétérale extrinsèque).

Les patients ayant eu une sonde JJ dans le cadre d'une greffe rénale ou d'une grossesse ont été exclus de l'étude.

Figure 1 : Indications de pose des endoprothèses urétérales.

Toutes les endoprothèses urétérales ont été placées sous anesthésie générale sous contrôle endoscopique et fluoroscopique. Nous avons utilisé deux types d'endoprothèses urétérales en polyuréthane : Sonde Mardis® de Boston Scientific Microvasive et sonde Tumor Stent® de Bard en cas de compression extrinsèque. Une seule taille et un seul diamètre de sonde a été utilisé (28 cm de long et 7 French de diamètre).

Fiche d'Evaluation des endoprotheses urétérales

Nous avons réalisé à partir des données de la littérature et de notre expérience personnelle une fiche d'évaluation des effets secondaires engendrés par les EU.

La première partie du questionnaire a renseigné sur la présence ou non d'hématurie, de dysurie, d'impériosités mictionnelles, de pollakiurie diurne/nocturne et de prise d'antalgiques.

La deuxième partie du questionnaire a évalué à partir d'échelles visuelles analogiques (0-100), l'impression générale, les douleurs vésicales, les douleurs lombaires, les douleurs lombaires en urinant et les poussées sur sonde (Figure 2).

Figure 2 : Fiche d'évaluation des endoprothèses urétérales.

La fiche a été complétée par tous les patients le jour de l'ablation de l'EU effectuée sous anesthésie locale en consultation externe. Les explications concernant le mode de remplissage de la fiche ont été données par une personne indépendante (infirmière de salle d'endoscopie).

Résultats

La durée moyenne de mise en place des EU a été de 91,8 jours (10-287).

Pour la première partie du questionnaire, les patients ont noté dans 56 % des cas la présence d'une hématurie macroscopique. Ils présentaient une dysurie dans 36% des cas et des impériosités mictionnelles dans 78% des cas. Le nombre moyen de mictions par jour a été de 8,8 (2-30) et par nuit de 2,6 (0-10). 55% des patients ont eu recours à au moins une prise d'antalgique (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroidiens, aspirine) durant la période de mise en place de l'EU.

Concernant la deuxième partie du questionnaire (échelles visuelles analogiques), l'impression générale a été estimée en moyenne à 44 (0-100), les douleurs vésicales ont été évaluées en moyenne à 41 (0-100). Ces douleurs vésicales étaient ressenties en marchant par 55% des patients, en urinant par 56% des patients et aux changements de position par 44%. Les douleurs lombaires ont également été évaluées à 41 (0-100) sur l'échelle visuelle analogique. Ces douleurs lombaires étaient ressenties en marchant par 46% des patients, aux changements de position par 43% et en urinant par 49% des patients. De façon spécifique, l'intensité des douleurs lombaires en urinant a été évaluée en moyenne à 62 (20-100) sur l'échelle visuelle analogique. Les poussées sur sonde ont quant à elles été évaluées à 32 (0-100). La tolérance respective des sondes Mardis® des laboratoires Boston Scientific, par rapport à celle des sondes Tumor Stent® de Bard n'a pas été évaluée.

Les résultats du questionnaire sont résumés dans la Figure 3 et illustrés par comparaison à ceux de l'étude d'Irani [2]. La répartition des signes cliniques par tranches d'âge est illustrée par la Figure 4.

Figure 3 : Tolérance des JJ. Résultats comparés à ceux d'Irani [16]. ANT : prise d'antalgiques, BLU : douleurs lombaires en urinant, DLM : douleurs lombaires en marchant, DLP : douleurs lombaires aux changements de position, DVU : douleurs vésicales en urinant, DVM : douleurs vésicales en marchant, DVP : douelurs vésicales aux changements de position, IMP : impériosités mictionnelles, DYS : dysurie, HEM : hématurie
Figure 4 : Répartition des signes cliniques en fonction de l'âge et du sexe des patients.

Discussion

La morbidité des EU est régulièrement rapportée par les patients qui se plaignent avant tout de symptomatologie vésicale irritative, de douleurs lombaires et sus-pubiennes, d'épisodes d'infections urinaires et d'hématurie [3-6]. Denstedt a démontré que la symptomatologie vésicale irritative était significativement plus importante chez les patients porteurs d'une EU par rapport à ceux n'en portant pas dans les suites d'une urétéroscopie pour lithiase urinaire [7]. Parallèlement, Borboroglu a rapporté une augmentation de la prise d'antalgiques en rapport avec la symptomatologie irritative chez les patients porteurs d'une EU par rapport aux patients sans EU [8]. Plusieurs auteurs ont montré que la symptomatologie irritative des EU pouvait être en rapport avec une migration de celle-ci [5, 9-10]. Richter a confirmé ces résultats en rapportant un accident de migration des EU dans 8% des cas [11]. Nous n'avons pas observé dans notre étude de migration des EU. Les facteurs de risque de migration sont multiples mais la qualité des boucles vésicales et rénales des EU ainsi que leur faible diamètre [12] représentent un facteur essentiel. Il a été en effet démontré qu'une EU présentant une extrémité vésicale ou rénale incomplètement ou insuffisamment déployée favorisait sa propre migration [13].

Il existe de très nombreuses EU qui varient en fonction de leur forme et des matériaux qui les constituent [14-16]. L'utilisation d'EU en silicone a été associée à une symptomatologie vésicale irritative moins importante [15-18] et Dunn a montré que l'irritabilité vésicale était moins importante en cas d'utilisation d'EU de diamètre variable (7F en partie proximale et 3F en par tie distale) [19]. Ces données restent cependant très contradictoires dans la littérature et aucun consensus n'existe quant au matériau, au diamètre et à la taille idéale à adopter pour un patient donné [20-22]. En effet, les études menées par Bregg [23], Thomas [24] et plus récemment Damiano [12] ont montré que le type, la composition, la longueur et le diamètre des EU ne semblaient pas influencer la tolérance des EU, contrairement à Lennon [25], pour qui la rigidité des EU (poly-uréthane contre silicone) était responsable d'une moins bonne tolérance des EU par les patients.

L'irritation du trigone vésical par la boucle distale de l'EU représente également un facteur régulièrement rapporté à l'origine de l'irritabilité vésicale [26]. Afin de limiter les effets secondaires des EU et en particulier les effets sur la vessie, certains auteurs ont proposé de réaliser des instillations endovésicales de kétorolac [27]. Les résultats sont globalement décevants.

Récemment, un nouveau concept a été introduit pour limiter les phénomènes d'intolérance liés aux EU : plus que la nature du biomatériau c'est le revêtement des EU qui fait aujourd'hui l'objet de diverses recherches et évaluation. Ainsi, Russell a évalué l'effet de la phosphorylcholine recouvrant des EU sur l'apparition du biofilm, l'adhésion bactérienne et donc l'infection urinaire et les phénomènes d'incrustations [28]. Il faut rappeler que le taux d'incrustation des EU est estimé à 15% pour les EU en place depuis 4 semaines et que ce taux passe à 76% pour celles en place depuis 12 semaines [10,29]. Dans l'étude de Russell, les auteurs ont montré que l'apparition du biofilm était moins importante et moins fréquente avec les EU recouvertes de phosphorylcholine [28].

D'autres revêtements sont actuellement proposés pour limiter les effets d'incrustations et améliorer la tolérance des EU : revêtement à base d'antibiotiques ou plus récemment d'héparine. Il n'existe à ce jour aucune étude clinique évaluant ces nouvelles EU, il n'est donc pas possible de recommander leur utilisation d'autant que leur coût est plus important que les autres EU.

Enfin, de récentes études ont évalué chez l'animal le devenir d'EU temporaires biodégradables [30]. Le temps moyen d'élimination a été de 8 et 15 jours pour respectivement l'uretère et la vessie. L'innocuité de telles EU a été démontrée par ces études chez l'animal et il s'agit probablement d'une voie de recherche intéressante. L'expérience de ces EU biodégradables chez l'homme est extrêmement limitée [13]. Devenant plus souples avec le temps, elles seraient à l'origine d'une diminution des symptômes irritatifs. Sur une échelle de 1 à 10 (1 étant le plus inconfortable et 10 le plus confortable), le score obtenu par les EU biodégradables était significativement plus élevé que celui des EU traditionnels (respectivement 7,4 et 4,4). Les EU biodégradables étaient préférées aux EU traditionnels par 75% des patients. Enfin, elles permettraient de limiter les phénomènes infectieux, d'obstruction et d'incrustation à l'origine de la morbidité des EU tout en évitant une cystoscopie pour leur ablation.

Irani [2] a montré que les phénomènes de tolérance des EU était en rapport avec l'âge des patients. En effet, les scores de tolérance les plus mauvais ont été rapportés par les patients les plus jeunes et en particulier les jeunes hommes. Nous confirmons dans notre étude le fait que les patients les plus jeunes soient les plus affectés par leur EU mais nous n'avons pas mis en évidence de différence en fonction du sexe ou de la durée d'implantation (Figure 4). Nous n'avons également pas évalué la tolérance en fonction des indications de pose des EU.

Pryor et Irani ont également montré que les différents signes cliniques semblaient s'améliorer avec la durée d'implantation des EU, en particulier la dysurie et l'hématurie macroscopique [2, 5]. Les données de notre étude ne nous permettent pas de conclure sur ce point, puisque nous avons réalisé une évaluation globale sur la durée totale d'implantation et non une évaluation répétée à différents moments du temps d'implantation [3-4].

Il n'existe actuellement aucun questionnaire validé au niveau international pour l'évaluation de la morbidité des EU à l'identique du score IPSS pour l'hypertrophie bénigne de la prostate ; Joshi [31] a quant à lui validé un questionnaire évaluant l'intensité des signes cliniques liés aux EU ainsi que leur répercussion sur la qualité de vie : USSQ (ureteral stent symptom questionnaire). Ce questionnaire a été utilisé au 7ième et 28ième jour après l'implantation et le jour du retrait des EU. Ce questionnaire comprend six domaines et trente huit items. Les domaines concernent les symptômes urinaires, les douleurs, l'état général du patient, l'activité au travail, l'activité sexuelle et les autres plaintes. Les symptômes urinaires comprennent onze items dont les symptômes de réplétion et de vidange vésicale, l'incontinence urinaire, les épisodes d'hématurie et la dysurie. Deux items évaluent le retentissement sur la qualité de vie des patients. Sept items concernent l'activité au travail en évaluant la limitation fonctionnelle et la qualité du travail. Six items estiment l'état général du patient : santé physique, vitalité, impact psychosocial et dépendance. Enfin, cinq items évaluent les autres plaintes en demandant au patient d'évaluer le pour et le contre de l'EU. Par cette étude, Joshi a montré qu'il existait des différences significatives au niveau de tous les domaines du questionnaire entre les patients porteurs d'EU et ceux qui en étaient sevrés (excepté pour le domaine de l'activité sexuelle). Une différence significative existait pour tous les domaines entre les patients ayant eu une EU et les patients du groupe contrôle [31].

Dans une deuxième étude, Joshi [32] a utilisé l'USQQ associé au questionnaire qualité de vie (EuroQol) [33] chez 62 patients ayant eu une EU. Les questionnaires ont été complété 4 semaines après l'implantation de l'EU et 4 semaines après l'ablation. Concernant les symptômes urinaires, 76% des patients présentaient au moins une miction toutes les deux heures dans la journée et 58% des patients présentaient au moins deux levers nocturnes (nycturie). Nous confirmons ces données dans notre étude. Plus de 80% des patients rapportaient une douleur en rapport avec l'EU (douleurs lombaires pour 60% des patients, vésicales pour 38%, génitale pour 32%, inguinales pour 28% et de l'hypochondre pour 26% des patients). La prise d'antalgiques concernait plus de 70% des patients. Dans notre étude 55% des patients ont eu recours aux antalgiques. Dans l'étude d'Irani, 21% des patients ont consommé des antalgiques [2]. Joshi a rapporté que l'activité sexuelle et le niveau de satisfaction étaient altérés par la douleur chez 35% des patients. Par ailleurs, il a également noté que les EU avaient des répercussions sur la qualité du travail des patients [31]. 80% des patients ont considéré avoir une diminution de leur qualité de vie et que cette diminution était constante tant que l'EU était en place. Cette dernière constatation n'a pas été rapportée par Irani.

Nous n'avons pas utilisé le questionnaire de Joshi pour deux raisons. Il ne s'agit pas d'un questionnaire validé au niveau international et il n'en n'existe pas de traduction française. Nous avons cependant tenu compte des items évalués par Joshi pour construire notre propre questionnaire basé sur notre expérience personnelle et adapté à notre population. La conception du questionnaire a également tenu compte des remarques établies dans l'article d'Irani [2]. Nous confirmons cependant la nécessité de valider au niveau international un questionnaire évaluant le niveau des signes cliniques présentés par les patients porteurs d'EU et le retentissement sur leur qualité de vie.

A partir de cette première étude, nous travaillons actuellement sur un nouveau questionnaire qui intégrera des échelles visuelles analogiques supplémentaires permettant d'évaluer le retentissement social, professionnel et sexuel des patients porteurs d'EU. Enfin, il semble intéressant d'utiliser périodiquement ces types de questionnaires pendant toute la durée d'implantation de l'EU. Nous proposons donc l'utilisation d'internet pour permettre aux patients de remplir ces questionnaires. Le patient recevra par courrier électronique les questionnaires symptômes et qualité de vie qu'il complètera et adressera à l'investigateur. Cette étude est en cours dans notre institution.

CONCLUSIONS

Les données de notre étude confirment que la morbidité des EU est importante. Il est donc essentiel que les Urologues évaluent le retentissement des EU en termes de symptômes engendrés mais aussi et surtout en terme de retentissement sur la qualité de vie des patients ayant eu d'EU. Pour cela il reste nécessaire de développer un outil fiable et idéalement validé au niveau international sur le modèle du score IPSS-qualité de vie pour l'hypertrophie bénigne de la prostate. Enfin, nous proposons de réaliser cette évaluation périodiquement par l'utilisation des courriers électroniques.

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