Étude de pratique des médecins généralistes concernant le dépistage individuel du cancer de la prostate

25 janvier 2008

Auteurs : L. Guy, E. van de Steene, N. Védrine, M. Teissonnière, J.-P. Boiteux
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 46-52




 




Introduction


Dans la plupart des pays développés, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme [1]. Il arrive en seconde position en terme de mortalité par cancer dans la population masculine en France. C’est donc un problème de santé publique et il est devenu une préoccupation importante pour les hommes à partir de la cinquantaine.

Actuellement le dépistage, de masse ou individuel, du cancer de la prostate reste controversé dans de nombreux pays du monde. En France, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) devenue depuis 2005 la Haute autorité en santé (HAS) et l’Association française d’urologie (AFU) ne sont pas d’accord sur les conditions mêmes de ce dépistage

En 1999, l’Anaes concluait que l’état des connaissances ne permettait pas de recommander un dépistage de masse et qu’il semblait indispensable de conduire une réflexion complémentaire sur l’information au patient et l’opportunité d’un dépistage individuel [2].

L’AFU, en 2003, recommandait le dépistage individuel du cancer de la prostate par le dosage du PSA total et le toucher rectal (TR) annuellement à partir de 50 ans et jusqu’à 75 ans si l’espérance de vie était supérieure à dix ans, et à partir de 45 ans s’il existait des facteurs de risque [3]. Ces recommandations s’appuyaient sur plusieurs études épidémiologiques rétrospectives mais également prospectives qui avaient montré que le dépistage permettait la réduction de la mortalité liée à cette pathologie [4, 5, 6, 7, 8, 9].

L’Anaes, en 2004, a réactualisé les données sur le dépistage individuel : elle ne pouvait conclure à son opportunité car aucune étude n’en avait fait l’objet [10]. Cependant, elle reconnaissait qu’une telle démarche pourrait dans certains cas apporter un bénéfice individuel aux patients. Également, des recommandations avaient été élaborées concernant les éléments d’informations à délivrer au patient envisageant un dépistage individuel, notamment sur les points suivants :

l’histoire naturelle du cancer de la prostate et ses facteurs de risque ;
la description et les performances des tests diagnostiques ;
l’incertitude sur la réduction de la mortalité par le dépistage individuel ;
les options thérapeutiques existantes, leurs bénéfices et leurs effets indésirables.

Des études prospectives randomisées multicentriques évaluant l’intérêt d’un dépistage sont en cours en Europe (ERSPC) et aux États-Unis (PLCO). Une analyse conjointe de ces deux essais est prévue dans le cadre de l’International Study of Screening Trial Evaluation Group (IPSTEG). Les résultats définitifs sont prévus pour 2008. Ils devraient permettre d’évaluer l’impact du dépistage systématique par le dosage de l’antigène spécifique de prostate (PSA) sur la récente décroissance de la mortalité par cancer de la prostate ainsi que sur la qualité de vie [11, 12, 13, 14].

En attendant qu’un éventuel dépistage organisé soit mis en place, c’est le médecin généraliste, en tant que médecin traitant et gestionnaire des soins primaires qui s’impose comme l’acteur central dans la prise en charge du dépistage individuel. C’est lui qui fait face en premier à la demande d’information et qui doit prendre la décision d’entreprendre ou non cette démarche, en accord avec son patient. La conduite à tenir est particulièrement délicate du fait de la controverse qui persiste quant à la réalisation même du dépistage, l’usage de recommandations complexes et l’existence d’une population de patients plus ou moins bien informés des tenants et aboutissants du dépistage.

Devant une telle responsabilité, il nous a paru intéressant de faire un « état des lieux » des pratiques des médecins généralistes sur le dépistage du cancer de la prostate dans notre région. Notre étude avait donc pour objectif d’analyser les pratiques des médecins généralistes auvergnats en matière de dépistage du cancer de la prostate, de les comparer aux recommandations ayant cours et d’identifier les points les plus difficilement réalisables.


Matériels et Méthodes


Cette enquête anonyme a été envoyée aux 1339 médecins généralistes libéraux d’Auvergne recensés en janvier 2006 sur le fichier de l’Union régionale des médecins libéraux (URML), basé sur la déclaration des médecins à l’Urssaf. Nous avons adressé, à chacun d’entre eux, par courrier postal, un questionnaire préétabli, une lettre explicative, ainsi qu’une enveloppe T de réponse. Aucune rémunération individuelle n’était prévue. Il était demandé aux médecins de renvoyer le questionnaire même s’ils ne proposaient pas le dépistage. Il n’a pas été fait de relance et la base de données a été clôturée au 31 juillet 2006, après deux mois de collecte.

Le questionnaire comportait 18 questions, formulées sur la base des référentiels de l’AFU 2003 et l’Anaes 2004 (Figure 1). Les questions un à sept concernaient les critères identitaires des médecins. Les questions huit à 17 concernaient le dépistage en lui-même : la population dépistée, l’information concernant les différents aspects du dépistage, les outils du dépistage, les conduites à tenir après un dépistage positif et négatif. La question 18 recueillait l’avis des médecins sur les recommandations. Concernant l’information donnée aux patients, nous avions choisi d’interroger les médecins sur quatre types d’information qu’ils donnaient à leurs patients :

les informations sur l’histoire naturelle du cancer et ses facteurs de risques ;
les informations sur les options thérapeutiques ;
les informations sur les tests de dépistage et sur l’incertitude de la réduction de la mortalité ;
les informations sur la suite des investigations si le dépistage était positif.


Figure 1
Figure 1. 

Questionnaire utilisé pour l’enquête de pratique auprès des médecins généralistes.




Également, le questionnaire nous permettait d’évaluer à quel moment ces informations étaient données.

Les données ont été colligées et traitées sur le logiciel SPHINX PLUS. Un travail descriptif et analytique a été réalisé.


Résultats


Taux de participation et nombre de dépistage individuel


Nous avons reçu 658 réponses, ce qui correspond à un taux de participation de 49,1 %. Tous les questionnaires étaient exploitables :

647 médecins ayant répondu à ce questionnaire déclaraient proposer le dépistage individuel du cancer de la prostate, ce qui correspond à un taux de 98,3% ;
11 médecins avaient répondu qu’ils n’effectuaient pas de dépistage de cancer de la prostate. Il s’agissait pour cinq d’entre eux de médecins homéopathes ou de médecins de centre thermal.


Population cible du dépistage


Parmi les médecins ayant déclaré proposer le dépistage, 89,5 % déclaraient le proposer à tous les hommes dans une certaine limite d’âge. Dans 80,8 % des cas, celle-ci s’étendait de 50 à 75 ans et dans 16,8 % des cas la limite inférieure commençait à 45 ans.


L’information aux patients


Les résultats des données concernant l’information donnée aux patients sont rapportés dans la Tableau 1. Seulement 30 (4,6 %) médecins donnaient toutes les informations (concernant l’ensemble des données) avant de mettre en route le dépistage. L’information sur l’histoire naturelle du cancer et les facteurs de risque, ainsi que celle sur les tests de dépistage étaient plutôt données avant de les faire réaliser. L’information sur les options thérapeutiques et celle sur la suite des investigations étaient plutôt données après avoir lancé les tests.


Les outils du dépistage


Parmi les médecins ayant déclaré proposer le dépistage (Figure 2) :

39 % déclaraient utiliser le TR combiné au dosage de PSA sérique total, en association avec d’autres examens complémentaires ;
36,6 % des médecins déclaraient n’utiliser que le TR plus PSA total ;
18,1 % utilisaient le dosage du PSA total seul sans faire de TR, en association ou non avec d’autres examens complémentaires ;
6,3 % déclaraient utiliser en première intention d’autres outils, tels que le dosage du PSA libre et/ou l’échographie endorectale de prostate.


Figure 2
Figure 2. 

Utilisation des différents outils de dépistage.




Conduite à tenir en cas de dépistage positif


Parmi les médecins ayant déclaré proposer le dépistage (Figure 3) :

32 % déclaraient envoyer directement à l’urologue les patients dont les tests de dépistage étaient suspects ;
35,4 % déclaraient envoyer effectivement leurs patients chez l’urologue et réalisaient en plus d’autres examens ;
Enfin, 32,6 % déclaraient poursuivre eux-mêmes la démarche diagnostique, en prescrivant d’autres examens complémentaires.


Figure 3
Figure 3. 

Conduite à tenir proposée par les médecins généralistes en cas de dépistage suspect.




Il faut bien noter que l’analyse conjointe de cette question avec la précédente démontre qu’ils n’étaient plus que 10,5 % (68 médecins) à envoyer leur patients directement chez l’urologue sans réaliser d’autres examens complémentaires, en cas d’anomalie au TR et/ou dosage de PSA total.

Les autres examens complémentaires utilisés en première ou en seconde intention sont l’échographie endorectale de prostate, le dosage du PSA libre et son rapport au PSA total et le contrôle du PSA total.


Conduite à tenir si dépistage négatif


Parmi les médecins ayant déclaré proposer le dépistage :

54,3 % déclaraient contrôler le TR et le dosage du PSA total une fois par an, voire moins souvent ;
27,5 % d’entre eux déclaraient ne contrôler que le PSA total à la même fréquence.


Opinion des médecins sur les recommandations


Les médecins généralistes proposant le dépistage du cancer de la prostate estimaient à 53,5 % que les recommandations étaient adaptées à leur pratique en cabinet, 40,3 % pensaient que celles-ci ne l’étaient pas et 6,2 % ne s’étaient pas prononcés.


Discussion


Le taux de participation à notre enquête (49,1 %) a été plutôt bon, compte tenu du fait qu’il n’a pas été fait de relance. D’autres études sur le même sujet retrouvaient des taux importants de participation [15, 16, 17], à l’exception de celle menée en Loire-Atlantique qui avait été réalisée en 2005 [18]. Cela démontre que la politique de dépistage individuel de ce cancer suscite l’intérêt des médecins, sûrement parce qu’il est un sujet d’actualité qui reste controversé mais aussi parce que les praticiens sont de plus en plus confrontés à ce problème avec une patientèle masculine vieillissante. Il est à noter que, dans notre enquête, une bonne partie des médecins ayant répondu correspond à la population cible du dépistage avec 40 % d’hommes de plus de 50 ans. Enfin, ce taux peut tenir de la technicité même de l’enquête avec un questionnaire court à réponses fermées, cosignées par le service d’urologie du CHU Clermont-Ferrand, le département de médecine générale et l’URML d’Auvergne.

Les résultats de notre enquête ont montré, tout d’abord, que les médecins généralistes proposaient massivement le dépistage individuel du cancer de la prostate à leurs patients ; en effet, 98,3 % des praticiens ayant répondu, déclaraient pratiquer le dépistage individuel de ce cancer. On retrouve un même taux dans l’enquête de Loire-Atlantique [18] et cela correspond tout à fait à la tendance générale qui s’est développée en France au quotidien, en l’absence d’un programme de dépistage de masse. Cependant, un tel taux peut aussi être favorisé par le fait que les médecins ayant répondu à cette enquête sont effectivement ceux qui pratiquent le dépistage ; il avait été cependant demandé aux médecins de renvoyer le questionnaire, même s’ils ne proposaient pas le dépistage afin de limiter ce biais.

La majorité des médecins déclaraient proposer le dépistage à tous les hommes (89,5 %) dans la tranche d’âge de 50 à75 ans (80,8 %). Dans 16,8 % des cas, la limite inférieure commençait à 45 ans, mais cette question pouvait être mal interprétée car il n’était pas spécifié dans l’intitulé s’il convenait d’englober les hommes avec des facteurs de risque. La population cible du dépistage individuel, recommandée par l’AFU, semble donc avoir bien été ici identifiée. Cela n’était pas le cas dans l’étude effectuée en Loire-Atlantique dans laquelle les limites d’âge de la population cible étaient beaucoup plus floues [18]. L’étude rétrospective effectuée sur des patients adressés en consultation urologique au CHU de Rennes suite à une élévation du PSA montrait que la prescription d’un dosage de PSA chez les hommes de plus de 70 ans était le plus souvent inappropriée et avait un retentissement important sur les coûts non seulement du diagnostic, mais aussi sur ceux inhérents au traitement et à la surveillance de ce cancer [19].

Les études étrangères montrent que les médecins proposent souvent le dosage du PSA à tous les hommes. En Angleterre, 76 % des médecins le proposent à des hommes asymptomatiques [16]. En Nouvelle-Zélande, 74 % le proposent pour un « check-up » [17]. Enfin, en Suisse, 75 % le proposent pour un bilan de santé et 78 % le prescrivent à la demande du patient [15].

Le consentement éclairé des patients est de plus en plus recherché dans la médecine moderne. Les sociétés savantes et les instances de santé, qu’elles recommandent ou non le dépistage individuel du cancer de la prostate, conseillent d’encadrer cette pratique par une information claire du patient avant de mettre en route le dépistage. Les résultats de notre enquête montrent un déficit certain dans la délivrance de l’information. En effet, seulement 30 médecins (4,6 %) ayant déclaré proposer le dépistage rapportaient délivrer les quatre types d’information (histoire naturelle, tests diagnostics, incertitude sur la réduction de la mortalité, options thérapeutique) avant de mettre en route la démarche diagnostique. L’information la moins donnée était celle concernant les tests du dépistage et le bénéfice incertain de celui-ci. Les informations sur les options thérapeutiques et la suite des investigations en cas de dépistage positif étaient données majoritairement trop tardivement, c’est-à-dire après avoir reçu les résultats des tests. Les résultats d’autres études [18, 19, 20] viennent confirmer que l’information sur les bénéfices, les limites et les conséquences du dosage du PSA est déficiente. Or on s’est rendu compte, avec l’étude randomisée de WOLF en 1997, que la demande de dépistage du cancer de la prostate décroît quand la quantité d’informations sur les avantages et inconvénients de cette démarche augmentent [21]. Dans le but de faire mieux connaître la prostate et ses pathologies, l’AFU réalise des campagnes annuelles d’information depuis quelques années (www.urofrance.org/). La position de l’Association française d’urologie sur l’intérêt du dépistage individuel a été récemment actualisée [22]. Même si elle suscite toujours un débat [23], l’attitude de l’AFU est de proposer une information claire et loyale de la population sur le dépistage et les traitements du cancer de la prostate, ainsi que sur les risques et les incertitudes qu’ils génèrent.

Les résultats de notre étude témoignent aussi d’une incertitude dans l’identification et l’utilisation des outils de dépistage, ainsi que dans la conduite à tenir en cas de dépistage positif. En effet, uniquement 10,5 % des médecins déclaraient réaliser en première intention le TR et le dosage du PSA total, puis envoyer directement leur patients chez l’urologue s’ils découvraient une anomalie à l’un ou l’autre de ces tests, sans réaliser d’autres examens complémentaires. Il apparaît donc que beaucoup de médecins dans notre étude déclaraient utiliser des examens complémentaires non recommandés que ce soit par l’AFU ou l’Anaes, en première ou en seconde intention. Ces examens étaient par ordre de fréquence : l’échographie endorectale, le dosage du PSA libre et la répétition du dosage du taux de PSA total. Cet aspect est également retrouvé dans une autre étude française au CHU de Rennes dans laquelle de nombreux patients se présentaient en consultation urologique avec une échographie endorectale dont l’intérêt est limité dans ce contexte [19]. Cette liste renforce l’idée que des guides de bonne pratique s’avèrent nécessaire à développer en matière de pathologie prostatique. La réalisation d’un dsecond dosage de PSA trois mois après une première élévation ne compromet probablement pas la prise en charge d’une éventuelle néoplasie mais pourrait entraîner un retard au diagnostic et une augmentation des coûts [19].

Enfin, il semblerait que la surveillance biologique tende à remplacer la surveillance clinique. En effet, 18,1 % des médecins généralistes déclarant proposer le dépistage, rapportaient utiliser uniquement le dosage du PSA total comme outil du dépistage, sans réaliser un TR. En surveillance postdépistage, 27,5 % déclaraient ne contrôler que le PSA total, considérant ce dosage comme un marqueur tumoral. Le toucher rectal n’apparaît pas de pratique facile en médecine générale. Il nécessite un temps de consultation plus important et une expérience qui n’est pas forcément acquise durant les études de médecine.


Conclusion


Dans notre enquête, les médecins généralistes de la région Auvergne déclarent proposer massivement à leurs patients le dépistage individuel du cancer de la prostate. La population cible du dépistage semble bien identifié par les praticiens. Le dosage du PSA total et, dans une moindre mesure, le toucher rectal sont largement utilisés par les médecins.

Les médecins généralistes suivent en cela les recommandations de l’AFU.

Notre étude a permis cependant de mettre en lumière certains problèmes autour de ce dépistage. Tout d’abord, il existe un manque certain d’information aux patients avant de mettre en route la démarche, alors que le consentement éclairé est de plus en plus recherché et nécessaire. Il est également noté une trop grande prescription d’examens complémentaires, découlant d’une mauvaise identification des outils du dépistage. L’un des rôles de l’AFU doit être de contribuer à éclaircir les indications des examens complémentaires de façon à diminuer la consommation de prescription inutiles.

Il apparaît donc nécessaire de renforcer la formation continue des médecins généralistes au dépistage en général et en urologie, en particulier.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Pourcentage des médecins généralistes donnant les informations sur le dépistage du cancer de prostate en fonction du type d’information et du moment où l’information est donnée.
Type information 
Moment de délivrance  Info sur histoire naturelle du cancer et ses facteurs de risques (%)  Info sur les options thérapeutiques (%)  Info sur les tests de dépistage et sur l’incertitude de la reduction de mortalité (%)  Info sur la suite des investigations si dépistage + (%) 
Avant dépistage  43,28  7,86  38,79  20,40 
Après dépistage  30,76  71,72  37,79  73,88 
Non donnée  25,50  20,25  23,18  4,79 




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