Étude comparée des résultats histologiques de résection et de biopsies de prostate

25 mai 2014

Auteurs : R. Mathieu, Y. Tibari, G. Verhoest, S. Vincendeau, A. Manunta, N. Rioux-Leclercq, K. Bensalah
Référence : Prog Urol, 2014, 6, 24, 374-378
Objectif

Évaluer les corrélations histologiques entre copeaux de résection de prostate et carottes biopsiques dans une population de patients ayant eu une résection de prostate (RTUP) et des biopsies de prostate (BEGP).

Patients et méthodes

Les données cliniques et tumorales de 77 patients ayant eu ces interventions simultanément ou en léger différé ont été recueillies. En fonction de l’existence de cancer de prostate (CaP), 4 groupes ont été définis : groupe 1 (BEGP et RTUP négatives), groupe 2 (RTUP positive et BEGP négatives), groupe 3 (RTUP négative et BEGP positives) et groupe 4 (BEGP et RTUP positives). Les moyennes et proportions ont été comparées selon Anova et le test du &khgr;2, respectivement.

Résultats

L’âge et le PSA moyen étaient plus élevés dans les groupes 3 et 4 sans que la différence soit significative (p =0,65 et p =0,23, respectivement). Le nombre de biopsies positives était plus élevé dans le groupe 4 que dans le groupe 3 (5,6 vs 4,6, p <0,0001), les copeaux étaient plus envahis dans le groupe 4 que le groupe 2 (41 % vs 11 % p <0,0001), le score de Gleason des copeaux était plus élevé dans le groupe 4 que le groupe 2 (7,5 vs 6,2 p <0,0001).

Conclusion

Les CaP des zones de transition et périphériques semblent avoir des caractéristiques distinctes. Lorsque des copeaux et les BEGP étaient tous les deux envahis, c’était en général par un CaP potentiellement agressif. La décision d’explorer la zone périphérique en cas de RTUP positive doit donc tenir compte du contexte clinique.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


L'incidence du cancer de prostate (CaP) a augmenté constamment en France au cours des 20 dernières années, principalement du fait de la généralisation des pratiques de dépistage par le dosage de l'antigène spécifique prostatique (PSA) [1]. La majorité des CaP sont diagnostiqués suite à des biopsies de prostate (BEGP) réalisées devant une augmentation du PSA ou une anomalie au toucher rectal. Parallèlement, un certain nombre de CaP sont identifiés sur des copeaux de résection endoscopique de prostate (RTUP). Il s'agit alors de tumeurs classées pT1a ou pT1b (< ou >5 % des copeaux, respectivement).


Le CaP de la zone de transition n'a pas les mêmes caractéristiques que celui de la zone périphérique ce qui peut poser problème en pratique clinique [2]. Devant une tumeur pT1a ou pT1b, faut-il procéder à des BEGP de la zone périphérique, notamment chez l'homme jeune ? Inversement, lorsque le PSA reste élevé et que plusieurs BEGP sont négatives, la question de l'exploration de la zone de transition par BEGP de saturation ou RTUP peut se discuter.


Le but de cette étude était d'évaluer les corrélations histologiques entre copeaux de résection et carottes biopsiques au sein d'une population de patients ayant eu les deux interventions.


Patients et méthodes


Nous avons analysé rétrospectivement les résultats histologiques de patients ayant eu simultanément ou à quelques mois d'intervalle une RTUP et des BEGP. Entre 2004 et 2009, nous avons identifié 77 patients ayant eu ces deux gestes. La grande majorité des patients (50 sur 77, soit 65 %) avait eu 12 BEGP selon le protocole standard réalisé dans notre service. Dans certains cas, lorsqu'il existait une infiltration carcinomateuse évidente (PSA très élevé, toucher rectal pathologique), seules 6 BEGP étaient effectuées. La RTUP était réalisée chez des patients en rétention aiguë d'urines (31 patients, 40 %) ou en échec de traitement médical (46 patients, soit 60 %).


Quatre groupes ont été définis en fonction des résultats histologiques (Figure 1) :

groupe 1 : RTUP et BEGP négatives ;
groupe 2 : RTUP positive et BEGP négatives ;
groupe 3 : RTUP négative et BEGP positives ;
groupe 4 : RTUP et BEGP positives.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition de la population en fonction des résultats histologiques.




Pour chaque patient, les paramètres suivants ont été relevés : l'âge, le taux de PSA, le volume prostatique, le nombre total de biopsies, le nombre de biopsies positives, les pourcentages moyen, minimum et maximum de cancer existant sur chaque biopsie, le score de Gleason sur les biopsies et sur les copeaux de résection, l'existence de lésions de PIN, le pourcentage de copeaux envahis, l'intervalle entre la RTUP et BEGP.


Les groupes ont été comparés entre eux par l'analyse de variance (Anova) pour les variables quantitatives et par le test de &khgr;2 pour les variables qualitatives. Une valeur de p <0,05 a été retenue comme significative. Le logiciel SPSS 17.0 a été utilisé pour les statistiques.


Résultats


Population générale


Le Tableau 1 résume les caractéristiques de la population globale. Il y avait un total de 77 patients âgés en moyenne de 75ans. Le PSA moyen était de 42,6ng/mL (±83) et le volume prostatique moyen de 40grammes. Chaque patient avait eu en moyenne 9,6 BEGP. Lorsqu'un CaP était détecté sur la RTUP, environ 27 % des copeaux étaient envahis. L'intervalle moyen entre BEGP et RTUP était de 2,52mois.


Comparaison des groupes


On a constaté un âge plus élevé (79 et 76ans, respectivement) dans les groupes 3 et 4 sans que la différence soit significative (p =0,65) (Tableau 2). Le PSA était plus élevé (64 et 55ng/mL) dans les groupes 3 et 4 par rapport aux groupes 1 et 2 (10,6 et 16ng/mL, respectivement), mais là aussi de manière non significative (p =0,234). Le volume prostatique et le nombre total de biopsies étaient comparables dans les quatre groupes.


Il y avait un nombre de biopsies positives significativement plus élevé dans le groupe 4 (BEGP+, RTUP+) par rapport au groupe 3 (RTUP−, BEGP+) (5,6 vs 4,6, respectivement, p <0,0001). Les pourcentages moyen, maximum et minimum de CaP dans les biopsies étaient plus élevés dans le groupe 3 que dans le groupe 4 (75 vs 67, 88 vs 66, 55 vs 45, p <0,0001).


Il y avait plus de copeaux envahis dans le groupe 4 que dans le groupe 2 (41 % vs 11 %, respectivement, p <0,0001). Concernant le score de Gleason, on a observé une différence significative entre les scores des deux groupes où les copeaux de RTUP étaient envahis (6,2 vs 7,5 dans les groupes 2 et 4 respectivement, p <0,0001). Les scores de Gleason des BEGP dans les groupes 3 (BEGP+, RTUP−) et 4 (BEGP+, RTUP+) étaient comparables (7,2 vs 7,6, respectivement, p =0,35).


Discussion


L'incidence du CaP augmente constamment du fait du vieillissement de la population et de la généralisation du dépistage [3]. S'il est actuellement le plus souvent découvert sur des BEGP, le CaP peut aussi être diagnostiqué sur l'analyse des copeaux de RTUP ou sur une pièce d'adénomectomie. Plusieurs études ont rapporté une fréquence de CaP chez les patients opérés d'une RTUP de 10 à 20 % [4, 5] mais ce nombre tend à diminuer avec l'instauration du dépistage du CaP [6]. Une étude épidémiologique a mis en évidence qu'en Suède, l'incidence des tumeurs pT1a et pT1b avait diminué de 7 % entre 1996 et 2005 [7]. De même, Tombal et al. ont rapporté une diminution de l'incidence des tumeurs pT1a et pT1b de 23 % à 7 % sur une période de 13ans [8].


Il existe très peu de données dans la littérature sur les caractéristiques et l'association entre CaP de la zone périphérique (concernée par les BEGP) et de la zone de transition (d'où proviennent les copeaux de RTUP). Pour de nombreux auteurs, les cancers de la zone de transition constituent une entité à part avec un profil histologique qui les distinguent des cancers périphériques [2]. Le cancer isolé de la zone de transition est généralement peu agressif avec un score de Gleason bas [9]. De plus, quelques études ont suggéré que les cancers de la zone de transition avaient un meilleur pronostic que les cancers périphériques [10]. Nos résultats vont dans le même sens. Nous avons observé un score de Gleason moyen de 6,2 dans le groupe 2 (RTUP+/BEGP−) comparé à un score de 7,5 dans le groupe 4 (BEGP+/RTUP+). Lorsque deux CaP coexistent dans les zones de transition et périphérique, ils sont souvent de haut grade et la plupart des auteurs avancent l'hypothèse qu'il s'agit d'un CaP d'origine périphérique qui a envahi la zone de transition [11]. Nos résultats ont confirmé cette hypothèse avec des scores de Gleason comparables de 7,5 et 7,6 dans les zones de transition et périphériques au sein du groupe 4 (BEGP+, RTUP+).


En pratique clinique, la question se pose parfois en cas de CaP pT1a ou pT1b de savoir s'il faut compléter les explorations par des biopsies de la zone périphérique de façon à mieux cerner l'étendue de la maladie. En effet, le CaP se développe préférentiellement à partir de la zone périphérique qui n'est pas concernée par la RTUP. Il peut donc être intéressant, notamment chez un homme jeune, d'analyser la zone périphérique avant de décider d'un éventuel traitement radical. La comparaison des patients de notre population où les copeaux de RTUP étaient envahis a mis en évidence des différences significatives entre les groupes 2 (BEGP−/RTUP+) et 4 (BEGP+/RTUP+). Les patients du groupe 4 étaient plus âgés, avaient un PSA plus élevé (55,3 vs 16ng/mL, p =0,234), un pourcentage de copeaux envahis plus important (41 % vs 11 %, p <0,0001) et un score de Gleason plus élevé (7,53 vs 6,17, p <0,0001). Ceci suggère que la double atteinte des zones périphérique et de transition reflète l'histoire naturelle d'un CaP potentiellement agressif. Au vu de ces résultats, on peut penser qu'en cas de RTUP positive, les BEGP doivent être envisagées surtout chez les patients jeunes avec une maladie a priori localisée et peu agressive.


Traditionnellement, il était recommandé de faire une RTUP en cas de PSA élevé avec plusieurs séries de BEGP négatives [12]. Zigeuner et al. ont rapporté que les patients ayant eu une RTUP pour des troubles mictionnels obstructifs après une série de BEGP négative avaient une fréquence de CaP de 7,5 % qui augmentait à 16 % en cas d'anomalie au toucher rectal [13]. L'examen des groupes de notre étude dont les biopsies étaient négatives a révélé que les patients dont la résection était positive (groupe 2) avaient un PSA plus élevé. Cependant, le faible effectif du groupe 1 (3 patients) rend toute comparaison hasardeuse. La réalisation d'une RTUP en cas de PSA élevé et de séries de biopsies négatives n'est plus recommandée du fait de la morbidité potentielle de la RTUP qui peut concerner jusqu'à 9 % des patients [14]. Actuellement, il est plus courant de réaliser des biopsies de la zone de transition dans le cadre de protocoles de biopsies de saturation [15]. Cependant, la performance de ces biopsies de saturation n'est pas univoque puisqu'elles n'augmentent le taux de détection que de 1,8 à 4,3 % [16] et leur intérêt apparaît limité après deux séries de BEGP [17]. Des moyens prometteurs pour éviter de multiplier les séries de biopsies en cas d'élévation persistante du PSA sont en cours d'évaluation. Ainsi, une IRM peut être réalisée avant de nouvelles biopsies notamment si des prélèvements de la zone antérieure de la prostate sont envisagés [18]. Plusieurs études ont en effet montré l'intérêt de l'IRM fonctionnelle et sa sensibilité pour optimiser de nouvelles biopsies chez des patients ayant une élévation persistante de taux de PSA et des biopsies négatives [19]. De plus, l'intérêt de nouveaux biomarqueurs tels que PCA3 dans cette même indication a été démontré [20]. Si la sensibilité de ces nouveaux examens paraît intéressante, il faut cependant évaluer leur balance coût/bénéfice.


Notre étude est limitée par le faible nombre de patients de notre population, son caractère rétrospectif et l'âge élevé au diagnostic. De plus, les techniques alternatives à la RTUP se développent, notamment la vaporisation au laser, et il est donc probable que le nombre de CaP pT1 a et b va encore diminuer dans les années à venir.


Conclusion


Notre étude a mis en évidence que les CaP des zones de transition et périphériques semblent bien avoir des caractéristiques distinctes. Lorsque les copeaux de RTUP et les BEGP étaient tous les deux envahis, c'était généralement par un CaP potentiellement agressif. La décision d'explorer la zone périphérique en cas de RTUP positive doit donc essentiellement se baser sur le contexte clinique.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques cliniques et tumorales de la population étudiée.
Âge (ans)  74,57±10,147 
PSA initial (ng/mL)  42,60±83 
Volume prostatique (grammes)  40,28±15,50 
Nombre total de biopsies  9,61±3,44 
Nombre de biopsies positives  3,61±3,94 
% moyen d'envahissement par CaP  44,97±42 
% minimum d'envahissement par CaP  30,89±38,14 
% maximum d'envahissement par CaP  45,96±43,76 
% de copeaux positifs  27,30±33,54 
Score de Gleason moyen sur les biopsies  7,60±1,21 
Score de Gleason moyen sur les copeaux de RTUP  6,21±2,59 
Intervalle entre biopsies et RTUP (mois)  2,52±5,41 



Légende :
RTUP : résection de prostate ; CaP : cancer de prostate.



Tableau 2 - Comparaison des groupes.
  Groupe I
b− r− 
Groupe II
b− r+ 
Groupe III
b+ r− 
Groupe IV
b+ r+ 
p  
Nombre de patients  23  44   
Âge (ans)  67±6,55  71±10,25  79±6,20  76±10,18  0,65 
PSA initial (ng/mL)  10,6±6,03  16±23,35  64±85,29  55,3±101,13  0,234 
Volume prostatique (grammes)  48,33±2,88  40,29±13,04  36,51±9,51  40,33±18,48  0,756 
Nombre total de biopsies  12  10,55±3,21  8,7±4,42  9,1±3,41  0,218 
Nombre de biopsie+  4,57±3,3  5,6±3,73  0,0001 
Pourcentage moyen de cancer dans la biopsie (%)  74,57±25,08  66,80±34,4  0,0001 
Pourcentage minimum de cancer dans la biopsie (%)  55±43,68  45,26±37,66  0,0001 
Pourcentage maximum de cancer dans la biopsie (%)  88,57±19,51  66,21±36,55  0,0001 
Pourcentage de copeaux positifs (%)  11,4±12,77  41,20±37,27  0,0001 
Score de Gleason de la RTUP  6,17±0,57  7,53±1,27  0,0001 
Score de Gleason des biopsies  7,17±0,40  7,66±1,27  0,356 
Intervalle entre biopsies et RTUP (mois)  4±3,6  4,39±7,08  0,43±1,13  1,74±4,65  0,180 



Légende :
RTUP : résection de prostate ; b : begp ; r : rtup.


Références



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