Étude comparative du résultat de la cure des fistules vésico-vaginales avec et sans interposition du lambeau de Martius : une expérience camerounaise

25 décembre 2015

Auteurs : P.-M. Tebeu, J. Fokom-Domgue, G. Kengne Fosso, P. Tjek Biyaga, J. Nelson Fomulu, C.-H. Rochat
Référence : Prog Urol, 2015, 17, 25, 1225-1231
Introduction

Cette étude visait à rechercher si la greffe de Martius a un effet sur la guérison de la fistule génito-urinaire après un traitement chirurgical.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’une étude comparative rétrospective portant sur tous les cas de fistules génito-urinaires ayant bénéficié d’une chirurgie curative dans deux hôpitaux camerounais. Les patientes ont toutes été opérées entre janvier 2005 et juillet 2011 dans les services de gynécologie de l’hôpital régional de Maroua et du CHU de Yaoundé par un chirurgien bien entraîné à cette technique. Les caractéristiques du groupe des fistules opérées sans greffe de Martius ont été comparées avec celles des fistules opérées avec greffe de Martius.

Résultats

Parmi les 81 fistules génito-urinaires opérées, 28 (34,6 %) avaient subi la greffe de Martius. Selon les caractéristiques des fistules obstétricales, les deux groupes (celui des patientes ayant eu une cure avec, et celui des patientes ayant eu une cure sans interposition de la greffe de Martius) étaient comparables : il n’y avait pas de différence dans la proportion des bords rigides (89,3 % vs 73,6 %, p =0,0989), dans la proportion des brides vaginales (78,6 % vs 60,4 %, p =0,0986), dans la proportion des localisations cervicales (42,9 % vs 28,3 %, p =0,3762), dans la proportion des fistules de taille supérieure à 2cm (64,3 % vs 39,6 %, p =0,0702), ni dans la proportion des fistules récidivantes (28,6 % vs 41,5 %, p =0,2523) entre les deux groupes. De la même manière, les deux groupes étaient comparables selon les résultats de la chirurgie : il n’y avait pas de différence dans le taux de fermeture globale (85,7 % vs 79,2 %, p =0,347), ni dans le taux de fermeture de la fistule avec continence des urines (60,7 % vs 67,9 %, p =0,260) entre les deux groupes. Le recours à la greffe de Martius n’avait pas d’effet sur la fermeture globale des fistules génito-urinaires dans notre série [OR : 1,57 ; IC à 95 % : 0,4–6,6 ; p =0,680].

Conclusion et interprétation

Dans cette étude rétrospective comparative, les résultats observés de la cure de fistule urinaire étaient similaires qu’une interposition de la greffe de Martius ait été réalisée ou non. Ces résultats méritent d’être confirmés par des études sur une population plus large.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La greffe de Martius encore appelée pédicule de Martius, est un lambeau tissulaire contenant le muscle bulbo-caverneux et le tissu cellulo-graisseux de la grande lèvre. Il s'agit d'une opération permettant le prélèvement d'un lambeau adipeux bien vascularisé d'une longueur moyenne de 8 à 12 cm que l'on interpose entre des structures anatomiques pour améliorer la fixité ou le soutènement des organes adjacents [1]. Initialement proposée dans le traitement des incontinences urinaires d'effort, la greffe de Martius peut également être utilisée comme une greffe d'interposition pendant l'opération de fistules vaginales complexes.


Plusieurs études portant sur le résultat des opérations par la technique classique des fistules vésico-vaginales et indépendamment du caractère récurrent de la fistule, retrouvent un taux de fermeture globale allant de 57 à 100 % [2, 3, 4, 5, 6]. Parmi les fistules opérées, 5 à 32 % de femmes vont avoir leur fistule fermée, mais il va persister une incontinence résiduelle [4, 7, 8, 9, 10]. Dans le but d'améliorer le résultat de la chirurgie des fistules obstétricales en termes de fermeture et de continence, le recours à une greffe du tissu cellulo-graisseux de la grande lèvre connue sous l'appellation de greffe de Martius est parfois utilisé [1, 11].


Le recours à la greffe de Martius a été rapporté avec satisfaction par plusieurs auteurs [12, 13, 14]. Cependant, une étude plus récente a montré des résultats contradictoires. En effet, l'auteur rapporte un taux de fermeture et de continence médiocre chez les femmes opérées avec greffe de Martius par comparaison avec celles qui n'avaient pas eu cette procédure [15]. Ainsi, l'apport de la greffe de Martius dans le traitement chirurgical de la fistule génito-urinaire est sujet à controverses. C'est dans ce contexte qu'il nous est apparu nécessaire de réaliser une analyse des résultats de notre série d'opérations de fistules génito-urinaires afin de rechercher si le recours à la greffe de Martius avait un effet sur la guérison des patientes après le traitement chirurgical des fistules.


Patients et méthodes


Cadre et type de l'étude


Nous avons mené une étude comparative rétrospective, évaluant les résultats de la cure avec et sans interposition de la greffe de Martius, chez les patientes présentant des fistules génitales traitées chirurgicalement à l'hôpital régional de Maroua, puis au centre hospitalier universitaire (CHU) de Yaoundé au Cameroun, entre le 01/01/2005 et le 31/07/2011. Les données relatives à cette étude ont été collectées dans les registres du bloc opératoire et les dossiers des patientes dans ces deux hôpitaux.


Rappels sur la technique standard de réparation chirurgicale des fistules


La technique chirurgicale classique de réparation des fistules vésico-vaginales consiste en une infiltration de la muqueuse vaginale avec du sérum adrénaliné, une incision communément en V/Y, en V/C ou en X, une dissection vésico-vaginale et une suture sans tension en deux plans avec du fil mono-filament semi-résorbable.


Le recours à la greffe de Martius a été réalisé pour quelques malades. Les indications de la greffe de Martius dans notre pratique étaient l'atteinte cervico-urétrale, la fibrose, la grande dimension de la fistule ou les antécédents de cure de fistule. Cependant, nous avons abandonné pour un temps le recours à la greffe de Martius avant de le reprendre par la suite. L'abandon provisoire de la greffe de Martius était influencé par une publication de 2006 avait évoqué son inutilité [15]. La reprise du recours à la greffe de Martius était due à l'observation empirique d'un certain nombre d'échecs.


Rappels sur le principe et la technique de l'opération de Martius


L'opération de Martius a été décrite par un gynécologue allemand, le professeur Heinrich Martius de Gottingen pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort et des formes particulières de fistules vésico-vaginales. En ce qui concerne le principe de cette opération, il s'agit d'interposer une greffe du tissu obtenu à partir de la grande lèvre, entre l'urètre/vessie et la paroi antérieure du vagin (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4).


Figure 1
Figure 1. 

Incision sur la grande lèvre.




Figure 2
Figure 2. 

Dissection du greffon.




Figure 3
Figure 3. 

Exposition et fixation du greffon.




Figure 4
Figure 4. 

Vulve une semaine après la greffe de Martius.




La procédure consiste à faire une incision verticale sur la grande lèvre, ce qui permet une mobilisation du tissu cellulo-graisseux de cette lèvre avec le muscle bulbo-caverneux pour former un cylindre de greffe. La partie terminale supérieure de la greffe est coupée à hauteur du mont du pubis. La partie inférieure de la greffe est laissée intacte afin de ne pas perturber la circulation sanguine. Le lambeau de la paroi antérieure du vagin est mobilisé latéralement afin d'exposer le tissu profond de la grande lèvre. Le bout libre de la greffe est ensuite passé à travers un tunnel sous la muqueuse vaginale afin que la greffe soit interposée et suturée en position.


L'effet attendu de la greffe de Martius est double : pour le traitement de l'incontinence urinaire d'effort, la greffe agit comme un support en poussant l'urètre et le col vésical vers le haut. Dans le traitement de la fistule vésico-vaginale, la fistule est réparée comme habituellement, et la greffe est utilisée en partie pour prévenir l'échec, et en partie pour séparer la suture vésicale de la paroi antérieure du vagin. L'opération est assez simple à réaliser, et la principale difficulté semble être d'assurer l'hémostase.


Population de l'étude


Pendant la période de l'étude, nous avons eu au total 88 opérations pour fistules à localisation intra-vaginale. Nous avons exclu une patiente qui avait eu une greffe de type Martius avec la peau (ce qui n'est pas l'opération classique de Martius), et les 6 patientes qui avaient subi une chirurgie palliative (dérivation). Ainsi, nous avons inclus dans cette analyse les 81 patientes avec fistule intra-vaginale.


Variables de l'étude


Les variables étudiées incluaient les caractéristiques de la fistule que sont : sa palpabilité, la fibrose, la présence de brides, sa localisation et sa taille. Les variables thérapeutiques incluaient la voie d'abord chirurgicale et le recours à la greffe de Martius ; et le résultat de la chirurgie était évalué en termes de fermeture et de continence. L'évaluation du résultat de la chirurgie s'était faite à l'aide d'un questionnaire administré aux patientes trois mois après la cure. Il leur était demandé si leur lit était mouillé d'urines au réveil, ou si elles ressentaient toujours un écoulement d'urines qui les amenait à porter en permanence une garniture. Chez celles qui ne ressentaient plus d'écoulement spontané d'urines ni pendant la marche, ni en position assise, ni en position debout, la fistule était considérée comme totalement guérie (fermeture avec continence urinaire). Chez celles qui ressentaient encore un écoulement spontané d'urines, nous réalisions un examen clinique au cours duquel nous faisions un test au bleu. Si le test au bleu était positif, on concluait à un échec de la chirurgie. Si en revanche, le test au bleu était négatif, on concluait à une fermeture sans continence urinaire.


Analyses statistiques


Nous avons utilisé le programme statistique EPI-Info 3.4.3 pour l'analyse des données. Le test de Chi2 et le test exact de Fisher ont été utilisés pour la comparaison de la distribution des différentes variables (exprimées en proportions) dans les deux populations de l'étude. Le « odds ratio » et l'intervalle de confiance à 95 % correspondant ont été utilisés pour mesurer l'effet du recours à la greffe de Martius sur la guérison de la fistule.


Résultats


Parmi les 81 femmes opérées pour fistule génito-urinaire à localisation intra-vaginale, 4 (4,9 %) étaient d'origine iatrogène, secondaires à une hystérectomie totale abdominale (deux cas) et à une césarienne (deux cas).


De toutes ces 81 patientes opérées, 28 (34,6 %) avaient eu une greffe de Martius. Selon les caractéristiques des fistules obstétricales, les deux groupes (celui des patientes ayant eu une cure avec, et celui des patientes ayant eu une cure sans interposition de la greffe de Martius) étaient comparables : il n'y avait pas de différence dans la proportion des bords rigides (89,3 % vs 73,6 %, p =0,0989), dans la proportion des brides vaginales (78,6 % vs 60,4 %, p =0,0986), dans la proportion des localisations cervicales (42,9 % vs 28,3 %, p =0,3762), dans la proportion des fistules de taille supérieure à 2cm (64,3 % vs 39,6 %, p =0,0702), ni dans la proportion des fistules récidivantes (28,6 % vs 41,5 %, p =0,2523) entre les deux groupes (Tableau 1).


De la même manière, les deux groupes (celui des patientes ayant eu une cure avec, et celui des patientes ayant eu une cure sans interposition de la greffe de Martius) étaient comparables selon les résultats de la chirurgie : il n'y avait pas de différence dans le taux de fermeture globale (85,7 % vs 79,2 %, p =0,347), ni dans le taux de satisfaction des patientes, décrite comme la fermeture de la fistule avec continence des urines (60,7 % vs 67,9 %, p =0,260) entre les deux groupes (Tableau 2).


Le recours à la greffe de Martius n'avait pas d'effet sur la fermeture globale des fistules génito-urinaires dans notre série [OR : 1,57 ; IC a 95 % : 0,4-6,6 ; p =0,680] (Tableau 3).


La distribution des facteurs pronostiques des fistules n'était pas différente selon le résultat de la cure : que la chirurgie ait abouti à une fermeture de la fistule avec incontinence urinaire, une fermeture de la fistule sans incontinence urinaire ou une absence de fermeture de la fistule, la fréquence des facteurs pronostiques était comparable chez ces trois catégories de patientes (Tableau 4).


Discussion


Cette étude visait à déterminer si le recours à la greffe de Martius lors de la chirurgie des fistules génitales a un effet sur la guérison des patientes. L'effet attendu de la greffe de Martius est double : dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort, la greffe agit comme un support en poussant l'urètre et le col vésical vers le haut. Dans le traitement de la fistule vésico-vaginale, la greffe est utilisée en partie pour prévenir l'échec, et en partie pour séparer la suture vésicale de la paroi antérieure du vagin.


Parmi les 81 femmes opérées à visée curative pour fistule génito-urinaire, 28 (34,6 %) avaient eu une greffe de Martius. Ce résultat est comparable à celui rapporté par Falandry (1992) qui, sur une série de 230 cas de fistules, avait eu recours à la greffe de Martius chez 31 % des patientes [16].


Selon les caractéristiques des fistules obstétricales, les deux groupes de patientes (celles ayant eu une cure avec, et celles ayant eu une cure sans interposition de la greffe de Martius) étaient comparables. Les indications de la greffe de Martius dans notre série étaient l'atteinte cervico-urétrale, la fibrose, la grande dimension (taille supérieure à 2cm) de la fistule ou les antécédents de cure de fistules. Ces indications sont semblables à celles rapportées par d'autres auteurs qui recommandaient le recours à la greffe de Martius dans les fistules multi-opérées [13, 17, 18]. En effet, l'échec de réparation chirurgicale de la fistule altèrerait le pronostic de cette dernière par le biais de la fibrose et des brides que la chirurgie occasionne.


La prévalence de la fermeture globale après la cure de fistule n'était pas différente selon qu'il y ait eu interposition de la greffe de Martius ou non. Ce résultat est similaire à celui de Browning [15], qui avait rapporté en 2006 une série de patientes où il évaluait l'utilisation ou non de la greffe de Martius dans la fermeture de la fistule génito-urinaire. Cet auteur n'avait trouvé aucun bénéfice au recours à la greffe de Martius, et avait conclu que le résultat du traitement chirurgical des fistules génito-urinaires dépendait beaucoup plus de la dextérité du chirurgien que du recours à la greffe de Martius [15]. En revanche, nos résultats ne corroborent pas ceux obtenus par d'autres auteurs. En 1949, Shaw avait décrit une série de sept patientes avec fistules récurrentes dont le traitement incluait la chirurgie de Martius [17]. Cette étude, qui rapportait des résultats encourageants pour la cure de 4 fistules vésico-vaginales multi-opérées, suggérait que ces résultats étaient probablement liés à l'utilisation de la greffe de Martius. En 2000, Rangnekar et al. avaient rapporté leur expérience de traitement chirurgical des fistules vésico-vaginales, et aucune des cures réalisées avec la greffe de Martius n'avait échoué, contre 4 échecs sur les 21 patientes opérées sans la greffe de Martius [13]. Cependant, ces deux études portant sur des échantillons de petite taille ne permettaient pas de tirer des conclusions statistiquement valides.


Dans notre série, la greffe de Martius n'était pas associée à une augmentation de prévalence de la fermeture des fistules sans incontinence urinaire. Ce résultat corrobore celui de Browning qui avait conclu qu'il n'y a pas d'évidence que le Martius aide à la prévention de l'incontinence postopératoire [15].


Conclusion


Dans cette étude rétrospective comparative, les résultats observés de la cure de fistule urinaire étaient similaires qu'une interposition de la greffe de Martius ait été réalisée ou non. Afin de vérifier ce résultat, des études portant sur une population plus large et éventuellement de type randomisé sont fortement recommandées.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Remerciements


Le programme de prise en charge des fistules obstétricales à l'hôpital régional de Maroua de et au CHU de Yaoundé n'aurait pu être possible sans la collaboration et du soutien de WAHA International, de la GFMER et de la paroisse de l'Épiphanie du Lignon-Genève.




Tableau 1 - Distribution des caractéristiques des fistules génito-urinaires selon le recours à la greffe de Martius ou non dans la population d'étude.
Caractéristiques  Martius  Non Martius  Total  p  
  n =28  n =53  n =81   
  n (%)  n (%)  n (%)   
Bords de la fistule         0,0989 
Rigides  25 (89,3)  39 (73,6)  64 (79,0)   
Souples  3 (10,7)  14 (26,4)  17 (21,0)   
Présence de brides         0,0986 
Oui  22 (78,6)  32 (60,4)  54 (66,7)   
Non  6 (21,4)  21 (39,6)  27 (33,3)   
Localisation de la fistule         0,3762 
Cervicale  12 (42,9)  15 (28,3)  27 (33,3)   
Trigonale/rétrotrigonale  9 (32,1)  24 (45,3)  33 (40,8)   
Urétrale  7 (25,0)  14 (26,4)  21 (25,9)   
Taille de la fistule         0,0702 
<2cm  10 (35,7)  32 (60,4)  42 (51,9)   
2-5cm  15 (53,6)  15 (28,3)  30 (37,0)   
>5cm  3 (10,7)  6 (11,3)  9 (11,1)   
Antécédents de chirurgie de la fistule         0,2523 
Non  20 (71,4)  31 (58,5)  51 (63,0)   
Oui  8 (28,6)  22 (41,5)  30 (37,0)   



Légende :
n : nombre de cas.



Tableau 2 - Distribution des fistules génito-urinaires traitées avec ou sans greffe de Martius selon l'approche chirurgicale et le résultat opératoire.
Caractéristiques  Martius  Non Martius  Total  p  
  n =28  n =53  n =81   
  n (%)  n (%)  n (%)   
Approche chirurgicale         0,2767 
Abdominale  0 (0,0)  4 (7,5)  4 (4,9)   
Mixte  2 (7,1)  2 (3,8)  4 (4,9)   
Vaginale  26 (92,9)  47 (88,7)  73 (90,2)   
Résultat opératoire global         0,3470 
Fermeture globale  24 (85,7)  42 (79,2)  66 (81,5)   
Non-fermeture  4 (14,3)  11 (20,8)  15 (18,5)   
Résultat opératoire détaillé         0,2598 
Fermée et continente  17 (60,7)  36 (67,9)  53 (65,5)   
Fermée et incontinente  7 (25,0)  6 (11,3)  13 (16,0)   
Non-fermeture  4 (14,3)  11 (20,8)  15 (18,5)   



Légende :
n : nombre de cas.



Tableau 3 - Probabilité de fermeture globale des fistules en cas de recours à la greffe de Martius.
Recours au Martius  Total n   Échec n (%)  Fermeture globale n (%)  Odds ratio cru (IC à 95 %)  p  
Non  53  11 (21,8)  42 (79,2)  1a   
Oui  28  4 (14,3)  24 (85,7)  1,57 (0,4-6,6)  0,680 



Légende :
IC : intervalle de confiance ; n : nombre de cas.

[a] 
Catégorie de référence.


Tableau 4 - Distribution des facteurs pronostiques de la chirurgie en fonction des résultats de la chirurgie de la fistule.
Caractéristiques  Total  Fermeture globale  Fistules fermées sans incontinence urinaire  Fistules fermées mais incontinence urinaire  Échec  p  
  n =81  n =66  n =53  n =13  n =15   
  n   n (%)  n (%)  n (%)  n (%)   
Localisation              
Trigonale  33  28 (84,8)  23 (69,6)  5 (15,2)  5 (12,2)  0,3463 
Urétrale  21  17 (80,9)  11 (52,3)  6 (28,5)  4 (19,0)   
Cervicale  27  21 (77,7)  19 (70,3)  2 (7,4)  6 (22,2)   
Taille de la fistule              
<5cm  72  60 (83,3)  48 (66,7)  12 (16,7)  12 (16,7)  0,4712 
≥5cm  6 (66,6)  5 (55,6)  1 (11,1)  3 (33,3)   
Bords de la fistule              
Souples  17  15 (88,2)  14 (82,3)  1 (5,9)  2 (11,7)  0,2396 
Rigides  64  51 (79,6)  39 (60,9)  12 (18,7)  13 (20,3)   
Présence de brides              
Non  27  22 (81,4)  21 (77,7)  1 (3,7)  5 (18,5)  0,0912 
Oui  54  44 (81,4)  32 (59,2)  12 (22,2)  10 (18,5)   
Antécédents de chirurgie de la fistule             0,4450 
Non  51  43 (84,3 %)  3 (70,6 %)  7 (13,7 %)  8 (15,7 %)   
Oui  30  23 (76,7 %)  17 (56,7 %)  6 (20,0 %)  7 (23,3 %)   



Légende :
n : nombre de cas.


References



Chassagne S., Haab F., Zimmern P. The Martius flap in vaginal surgery: technic and indications Prog Urol 1997 ;  7 (1) : 120-125
Uprety D.K., Subedi S., Budhathoki B., Regmi M.C. Vesicovaginal fistula at tertiary care center in eastern Nepal J Nepal Med Assoc 2008 ;  47 (171) : 120-122
Husain A., Johnson K., Glowacki C.A., Osias J., Wheeless C.R., Asrat K., et al. Surgical management of complex obstetric fistula in Eritrea JNMA J Womens Health 2005 ;  14 (9) : 839-844 [cross-ref]
Qi Li Ya, Ouattara Z., Ouattara K. Traitement des fistules vesico-vaginales à l'hôpital de Kati, à propos de 34 cas Med Afr Noire 2000 ;  47 (3) : 167-169
Sjoveian S., Vangen S., Mukwege D., Onsrud M. Surgical outcome of obstetric fistula: a retrospective analysis of 595 patients Acta Obstet Gynecol Scand 2011 ;  90 (7) : 753-760 [cross-ref]
Anoukoum T., Attipou K.K., Agoda-Koussema L.K., Akpadza K., Ayite E.A. Epidemiological, aetiological and treatment aspects of obstetrical fistula in Togo Prog Urol 2010 ;  20 (1) : 71-76 [cross-ref]
Nafiou I., Idrissa A., Ghaichatou A.K., Roenneburg M.L., Wheeless C.R., Genadry R.R. Obstetric vesico-vaginal fistulas at the national hospital of Niamey, Niger Int J Gynaecol Obstet 2007 ;  99 (1) : 71-74
Ahmad S., Nishtar A., Hafeez G.A., Khan Z. Management of vesico-vaginal fistulas in women Int J Gynaecol Obstet 2005 ;  88 (1) : 71-75 [cross-ref]
Waaldijk K. The immediate management of fresh obstetric fistulas Am J Obstet Gynecol 2004 ;  191 (3) : 795-799 [inter-ref]
Wall L.L., Karshima J.A., Kirschner C., Arrowsmith S.D. The obstetric vesicovaginal fistula: characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria Am J Obstet Gynecol 2004 ;  190 (4) : 1011-1019
Elkins T.E., DeLancey J.O., McGuire E.J. The use of modified Martius graft as an adjunctive technique in vesicovaginal and rectovaginal fistula repair Obstet Gynecol 1990 ;  75 (4) : 727-733
Falandry L. Double autoplasty of the labium majus in the surgical repair of vesico-recto-vaginal fistula of obstetric origin. A presentation of 17 cases J Chir (Paris) 1990 ;  127 (2) : 107-112
Rangnekar N.P., Imdad A.N., Kaul S.A., Pathak H.R. Role of the martius procedure in the management of urinary-vaginal fistulas J Am Coll Surg 2000 ;  191 (3) : 259-263 [inter-ref]
Tazi K., Moudouni S.M., Rhorfi M.A., Nouri M., Koutani A., Ibn Attya A.A., et al. Martius' technique in the treatment of complex vesicovaginal fistula Ann Urol (Paris) 2001 ;  35 (6) : 344-348 [inter-ref]
Browning A. Lack of value of the Martius fibrofatty graft in obstetric fistula repair Int J Gynaecol Obstet 2006 ;  93 (1) : 33-37 [cross-ref]
Falandry L. La fistule vésico-vaginale en Afrique, 230 observations Presse Med 1992 ;  21 (6) : 241-245
Shaw W. The Martius bulbo-cavernosus interposition operation Br Med J 1949 ;  2 (4639) : 1261-1264 [cross-ref]
Falandry L., Lahaye F., Carara C. Lambeau pédiculé cutanéo-graisseux de la grande lèvre dans le traitement des fistules vésico-vaginales complexes. À propos de 11 cas J Urol 1990 ;  96 (2) : 97-102






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