Étude comparant les coûts hospitaliers de la résection monopolaire et de la vaporisation bipolaire de la prostate

25 novembre 2012

Auteurs : G. Rollin, P. Soler, P. Rischmann, D. Fabre, B. Malavaud, M. Soulié, L. Molinier
Référence : Prog Urol, 2012, 15, 22, 963-969




 




Introduction


L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou adénome de prostate est une pathologie très fréquente dont l’incidence augmente avec l’âge.


Plus de 70000 chirurgies de l’HBP sont réalisées chaque année en France, et près d’un homme sur trois en sera opéré au cours de sa vie [1, 2].


Si le coût global de la prise en charge de l’HBP en France n’a pas été évalué, les coûts de santé relatifs à la prise en charge des symptômes urinaires du bas appareil s’élèvent chaque année à six milliards de dollars aux États-Unis selon Medicare .


Le traitement chirurgical de référence est la résection transurétrale de la prostate pour les volumes prostatiques entre 30 et 70mL.


Le nombre total d’opérations pour HBP augmente chaque année avec le vieillissement de la population, mais la proportion de la résection monopolaire transurétrale de prostate (RTUP) parmi tous les traitements possibles diminue au fil des années. La RTUP représente maintenant moins de 50 % de ces traitements aux États-Unis [3].


De nombreuses alternatives thérapeutiques ont, en effet, été développées pour tenter de réduire la morbidité hémorragique et la durée moyenne de séjour de la RTUP [4].


Une de ces alternatives thérapeutiques est la vaporisation bipolaire transurétrale de prostate (VBTUP), utilisée depuis 2006.


Si elle obtient les mêmes résultats fonctionnels (score IPSS, débitmétrie et résidu post-mictionnel) que la RTUP avec un recul de trois mois postopératoire, il n’existe pas encore d’étude concernant les résultats à long terme [4, 5, 6, 7, 8, 9]. La VBTUP permet une diminution de la morbidité hémorragique et une disparition du risque de TURP syndrome [4, 5, 6, 7, 8, 9].


Dans un contexte économique marqué par des ressources de plus en plus contraintes, les conséquences économiques de cette technique n’ont à ce jour pas été évaluées.


L’objectif de ce travail a été d’estimer et de comparer les coûts hospitaliers, du point de vue de l’hôpital et du point de vue du payeur qu’est l’assurance maladie, de la RTUP et de la VBTUP.


Patients et méthodes


Population et technique


La méthode mise en œuvre était une minimisation des coûts, au moyen d’une étude rétrospective, observationnelle, monocentrique, non randomisée, incluant 86 patients présentant une HBP symptomatique, résistante au traitement médical ou compliquée. Les patients ont été opérés entre novembre 2008 et février 2010 dans les deux services de chirurgie urologique du CHU de Toulouse, par sept opérateurs différents (quatre à 23 cas selon l’opérateur), d’expérience inégale.


Nous avons pris en compte dans l’étude toutes les opérations par VBTUP entre novembre 2008 et février 2010 (42 patients consécutifs), et les 44 premières RTUP réalisées pendant cette même période. Il n’existait pas de critère d’inclusion défini pour le choix de la technique chirurgicale, l’utilisation de la RTUP ou de la VBTUP était laissé au seul choix du chirurgien opérateur.


L’opération était réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie.


La présence d’un adénocarcinome de prostate, d’une sclérose du col vésical ou d’une sténose de l’urètre constituait un critère d’exclusion. Aucune contre-indication n’était mentionnée en termes de prescription d’anticoagulants.


La RTUP utilisait un générateur monopolaire (covidien FORCE TRIAD), un câble monopolaire (cordon actif résecteur OES 4000), un élément opérateur monopolaire (élément opérateur actif OES Pro), une anse de résection monopolaire réutilisable (anse résecteur 24 CH 12° 0,35 ou 30° 0,35), une irrigation continue de glycocolle et une plaque neutre.


La VBTUP utilisait un générateur bipolaire (Générateur UES40 Surgmaster), un câble bipolaire (cordon bipolaire Turis), un élément opérateur bipolaire (élément opérateur actif Turis), une électrode de vaporisation à usage unique (électrode TUVis 12°–30°) et une irrigation continue de sérum salé. Cette technique ne nécessitait pas l’utilisation d’une plaque neutre.


Le reste du matériel chirurgical utilisé (colonne vidéo, caméra, lumière froide, gaine) était identique entre les deux techniques.


Le temps opératoire moyen par intervention, la durée moyenne de lavage vésical, la durée moyenne de sondage, la durée moyenne de séjour, les complications et ré-hospitalisations dans les trois mois suivant l’intervention, les coûts des matériels et des consommables per et postopératoires (poches de lavage), les coûts des séjours hospitaliers en lien avec la chirurgie initiale et des séjours identifiés au cours des trois mois suivant la réalisation de l’acte (prise en charge des complications) ont été comparés entre les deux techniques.


Analyse économique


L’évaluation a consisté en une analyse de minimisation des coûts. Elle a été menée du point de vue de l’établissement hospitalier et du point de l’assurance maladie.


Une étude économique peut être envisagée suivant différents points de vue. Les ressources consommées sont variables selon qu’il s’agit de celui du patient, de l’hôpital, du payeur ou encore celui de la société.


Réaliser l’analyse du point de vue de l’établissement hospitalier a permis d’évaluer les coûts de la VBTUP pour l’hôpital lors du séjour hospitalier. Réaliser l’analyse du point de vue du payeur a permis d’évaluer les coûts de la VBTUP pour l’assurance maladie en lien avec la prise en charge correspondant à l’hospitalisation initiale et les ré-hospitalisations pour complications éventuelles au cours des trois mois suivant la réalisation de l’acte.


Il n’existe pas actuellement d’acte correspondant à la VBTUP dans la nomenclature de la Classification Commune des Actes Médicaux. Son usage ne donne donc pas lieu à un remboursement spécifique de la part de l’assurance maladie, sa valorisation se faisant sur la même base que la RTUP.


Le Collège des économistes de la santé recommande de prendre en considération le coût des matériels et consommables médicaux en lien avec les prises en charge, particulièrement s’il s’agit de techniques innovantes destinées à être diffusée [10].


Une mesure des quantités physiques des ressources consommées et une valorisation monétaire de ces ressources a été réalisée.


Estimation des coûts du point de vue de l’établissement hospitalier


Du point de vue de l’établissement hospitalier, notre étude a cherché à estimer la différence de coûts entre les deux techniques. Ainsi, les ressources consommées de façon équivalente entre les deux techniques lors du séjour hospitalier, n’ont pas été comptabilisées. Nous avons fait l’hypothèse que les ressources mobilisées dans le cadre de la gestion pré et postopératoire dans les services cliniques (personnel…), de la gestion anesthésique (personnel…), de la gestion des blocs opératoires (personnel, immobilisation et gestion de salle), des traitements médicamenteux, de la logistique, de l’hôtellerie et des frais de structure étaient identiques dans les deux techniques opératoires. Seuls les coûts réels des matériels et consommables de chaque technique chirurgicale ont été pris en compte.


Afin de répondre aux objectifs de notre étude, le coût d’acquisition d’un générateur monopolaire, d’un cordon monopolaire, d’un élément opérateur monopolaire, d’une anse de résection monopolaire réutilisable, d’une irrigation continue de glycocolle et d’une plaque neutre dans la RTUP, d’une part, et le coût d’acquisition d’un générateur bipolaire, d’un câble bipolaire, d’un élément opérateur bipolaire, d’une électrode de vaporisation bipolaire à usage unique et d’une irrigation continue de sérum salé dans la VBTUP, d’autre part, ont été pris en compte. Pour chaque patient, les données en lien avec les matériels et consommables propres à chaque technique chirurgicale ont été recueillies à partir des cahiers de bloc opératoire et des informations communiquées par la pharmacie du CHU. Les coûts des matériels et consommables médicaux ont été valorisés au prix d’achat TTC sur la base des informations communiquées par la pharmacie. Un coût d’amortissement des dispositifs a été calculé de façon linéaire sur une période de sept ans et pris en compte dans le coût de chaque procédure chirurgicale.


Si le générateur monopolaire de la RTUP et le générateur bipolaire de la VBTUP peuvent et sont, l’un comme l’autre, utilisés plus largement pour la réalisation d’autres interventions (RTUV monopolaire, RTUP ou RTUV bipolaire), les conditions de réalisation de notre étude ne nous ont pas permis d’identifier précisément la totalité des différentes interventions à prendre en considération dans le calcul du coût d’amortissement de chaque dispositif. Le coût d’amortissement de chacun d’eux a donc été calculé sur la base de la seule prise en compte de l’activité relative à la procédure chirurgicale concernée, à savoir la RTUP ou la VBTUP.


Aucune actualisation des coûts n’a été pratiquée.


Estimation des coûts du point de vue de payeur


Du point de vue du payeur, l’analyse économique a été restreinte à la prise en compte des coûts directs médicaux en lien avec l’hospitalisation initiale et les ré-hospitalisations pour complications éventuelles avec un suivi de trois mois postopératoires. Les coûts directs non médicaux en lien avec les dépenses de transport et les coûts indirects valorisant les pertes de production n’ont pas été évalués.


Les coûts des séjours hospitaliers ont été valorisés à partir du cadre défini par la tarification à l’activité (T2A). Pour chaque patient hospitalisé, ils ont été établis sur la base des informations issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), à partir des groupes homogènes de malades (GHM) et groupes homogènes de séjours (GHS) correspondants, auxquels ont été ajoutés les suppléments. Ces informations ont été communiquées par le département d’information médicale.


Les coûts des séjours hospitaliers peuvent être classés en deux catégories : les coûts directement attribuables au séjour d’un patient, assimilés à des coûts variables, et les coûts non directement attribuables au séjour assimilés à des coûts fixes.


Conformément aux recommandations du Collège des économistes de la santé, les coûts variables incluant les coûts des matériels et consommables médicaux propres à chaque technique chirurgicale ont été pris en compte et valorisés au prix d’achat TTC [10]. Les autres postes de dépense ont été assimilés à des coûts fixes (personnel, bloc opératoire, logistique, hôtellerie, frais de structure…) et valorisés à partir des résultats de l’Étude nationale des coûts commune (ENCC) 2008 [10]. L’identification de la part relative de chaque poste de dépense à partir des résultats de l’ENCC a permis de prendre en compte le coût des matériels et consommables médicaux propres à chaque technique chirurgicale, et des les intégrer aux GHS correspondants.


L’Étude nationale de coûts (ENC), instaurée en 1992, a été menée auprès d’un panel d’établissements hospitaliers publics et privés à but non lucratif, permettant le calcul d’un coût complet par séjour pour les établissements considérés et d’un coût complet par GHM.


L’ENC a servi jusqu’en 2004 à calculer l’échelle des points indice synthétique d’activité (ISA). Depuis, elle est la base qui permet d’établir les tarifs des GHS dans le cadre de la mise en place de la T2A. L’Étude nationale de coûts dite « commune » (ENCC), instaurée en 2007 et publiée pour la première fois en 2008, inclue des établissements hospitaliers privés à but lucratif, et permet de renforcer l’approche médicalisée, d’améliorer la connaissance des coûts de logistique et de gestion générale, et d’intégrer les spécificités de chacun des secteurs [11]. Depuis 2003, le Collège des économistes de la santé recommande l’utilisation de ces référentiels nationaux de coûts pour l’exploitation et la valorisation des coûts des séjours hospitaliers [10].


Les coûts n’ont pas été actualisés en raison de la période de suivi limitée à trois mois après l’intervention.


Analyse statistique


Les moyennes ont été comparées par des tests de Student ou des tests de Mann-Whitney. Les pourcentages ont été comparés par des tests du Chi2 ou des tests exacts de Fisher en cas d’effectif théorique inférieur à 5.


Un test non paramétrique a été utilisé afin de comparer la médiane observée dans deux groupes issus de la population en estimant la position de chaque observation par rapport à la médiane globale des deux échantillons.


Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel Stat 10.0 pour Windows PC (Stata Corporation, Texas, États-Unis).


Résultats


Le volume prostatique moyen était supérieur dans le groupe VBTUP (60±24mL vs 42±16mL ; p <0,05). Les autres caractéristiques des patients (âge, score anesthésique ASA, antécédents de traitement chirurgical d’une HBP, prise de traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire) étaient comparables entre les deux groupes (Tableau 1).


Le temps opératoire moyen était supérieur en VBTUP, mais comparable entre les deux techniques s’il est rapporté à la masse prostatique (temps opératoire moyen par gramme de prostate). La durée moyenne de séjour hospitalier était inférieure en VBTUP (4,0±2,8j vs 4,4±2,1j ; p <0,05). La durée moyenne de sondage vésical postopératoire était comparable entre les deux groupes (Tableau 2).


Il n’y avait pas de différence concernant le taux de complication et le taux de morbidité hémorragique entre les deux groupes (Tableau 3).


Du point de vue de l’établissement hospitalier, le coût moyen des consommables médicaux par patient était supérieur de 192€ dans le groupe VBTUP (332±64€ vs 40±18€ ; p <0,05).


Le coût moyen d’amortissement des dispositifs était comparable entre les deux techniques.


Le coût moyen associant coût des consommables médicaux et amortissement des dispositifs était supérieur de 288€ (419±64€ vs 131±18€ ; p <0,05) en VBTUP (Tableau 4).


Du point de vue du payeur qu’est l’assurance maladie, les coûts du séjour hospitalier initial correspondant à la prise en charge chirurgicale sont comparables entre les deux groupes (3721±843€ en VBTUP vs 3712±880€ en RTUP ; p =0,14). Il n’y a également pas de différence significative entre les coûts correspondants à l’ensemble des séjours hospitaliers avec un suivi postopératoire de trois mois entre les deux groupes (3867±1104€ en VBTUP vs 4074±1624€ en RTUP ; p =0,53) (Tableau 5).


Discussion


Notre étude a estimé et comparé les coûts hospitaliers de la RTUP et de la VBTUP tant du point de vue de l’établissement hospitalier que du point de vue du payeur. Elle constitue un travail exploratoire dans ce domaine, aucune étude évaluant et comparant les conséquences économiques de ces deux techniques n’ayant été publiée à ce jour. Du point de vue du payeur qu’est l’assurance maladie, il n’existe pas de différence significative de coûts entre la RTUP et de la VBTUP, pour les séjours hospitaliers en lien avec la réalisation initiale de l’acte comme pour l’ensemble des hospitalisations avec un suivi de trois mois postopératoires.


Du point de vue de l’établissement hospitalier, le coût d’amortissement des matériels non consommables est identique entre les deux techniques, mais il existe un surcoût en VBTUP lié aux matériels consommables.


Les échantillons n’ont pas été constitués par randomisation. Néanmoins, à l’exception du volume prostatique moyen supérieur en VBTUP, les caractéristiques des patients sont comparables entre les deux groupes.


Concernant les résultats du groupe VBTUP, la durée moyenne de séjour retrouvée dans notre étude est inférieure à celle retrouvée en RTUP, mais elle reste supérieure à celle retrouvée communément dans la littérature [5, 6, 7, 8, 9], et il n’y a pas de diminution significative de la morbidité hémorragique par rapport au groupe RTUP. Ces résultats peuvent être expliquées par le fait que les VBTUP incluses dans notre étude l’ont été au début de la courbe d’apprentissage de notre équipe chirurgicale, et par des opérateurs d’expérience inégale, en comparaison aux centres utilisant la technique depuis 2006 avec un seul opérateur de référence. Une hospitalisation de 18jours pour une orchi-épididymite postopératoire dans le groupe VBTUP a également eu grande influence sur les résultats (durée de séjour et coûts) compte tenu des effectifs réduits composant chaque échantillon (44 patients en RTUP vs 42 VBTUP).


Concernant les complications postopératoires, les syndromes irritatifs urétropérinéaux postopératoires n’ont pas été comptabilisés, car jugés subjectifs, et ainsi difficilement analysables et comparables.


Notre étude présente plusieurs limites. La première réside dans le fait que si le générateur monopolaire de la RTUP et le générateur bipolaire de la VBTUP peuvent et sont, l’un comme l’autre, utilisés plus largement pour la réalisation d’autres interventions (RTUV monopolaire, RTUP ou RTUV bipolaire), les conditions de réalisation de notre étude ne nous ont pas permis de prendre en compte ces données dans le calcul du coût d’amortissement de chaque dispositif. Le coût d’amortissement de chacun d’eux a donc été calculé sur la base de la seule prise en compte de l’activité relative à la procédure chirurgicale concernée, à savoir la RTUP ou la VBTUP.


Ensuite, dans l’évaluation des conséquences économiques, nous avons fait l’hypothèse que les ressources mobilisées dans le cadre de la gestion anesthésique des patients et du bloc opératoire, en termes de temps d’immobilisation des salles et de personnels, des traitements administrés, de la logistique, de l’hôtellerie et des frais de structure étaient identiques dans les deux techniques opératoires. Or, le temps opératoire moyen et donc de mobilisation de salle est légèrement supérieur en VBTUP.


Enfin, la valorisation des coûts des séjours hospitaliers était fondée sur le cadre défini par la T2A et l’utilisation des données de l’ENCC. Or, la décomposition du coût complet en différents postes de dépense n’a pas permis de différencier les frais de laboratoire en lien avec la réalisation des analyses anatomopathologiques, des autres frais de laboratoire. Il n’a pas été possible de prendre en compte dans l’estimation des coûts, l’absence de coût d’analyse anatomopathologique dans la VBTUP, par rapport à la RTUP.


Des études randomisées, prospectives et multicentriques portant sur l’évaluation des conséquences médicales et économiques de ces techniques pourront compléter utilement les résultats de cette étude. Elles permettront de confirmer ou d’infirmer ces résultats préliminaires, tout en rapportant une différence de coûts aux conséquences médicales.


Des études existent, évaluant et comparant les coûts de la prise en charge de la RTUP avec une autre technique, la technologie laser. Elles ont été réalisées dans des contextes différents et avec des objectifs complémentaires. Les résultats proposés sont divergents. Trois études retrouvent des coûts supérieurs pour la RTUP, et deux autres études des coûts inférieurs. Fassi-Fehri et al. rapportent dans une étude française publiée en 2008 et comparant l’utilisation du laser KTP dans le traitement de l’HBP à celle de la RTUP, un surcoût par procédure de 738€ pour le laser [12]. Une étude anglaise publiée en 2002 confirme ces résultats en retrouvant un coût supérieur du laser par rapport à la RTUP [13]. Au contraire, Fourcade et al. rapportent dans une étude française publiée en 2008 et comparant le laser KTP et la RTUP, une économie de 855€ par procédure réalisée avec le laser [14]. Une étude américaine publiée en 2006 confirme ces données avec un coût inférieur du laser KTP comparativement à la RTUP, à la TUNA et à la TUMT à six, 12 et 24 mois postopératoires [15]. Une troisième étude, publiée en 2010 retrouve également un coût inférieur du traitement laser par rapport à la RTUP [14]. Dans ces trois études, les différences de coûts sont expliquées par une durée d’hospitalisation inférieure avec les traitements lasers, le plus souvent réalisé en chirurgie ambulatoire.


Il n’existe pas, à ce jour, d’étude comparant les conséquences économiques de la VBTUP et des traitements effectués par laser.


Conclusion


Si l’évaluation des interventions en santé est restée longtemps exclusivement fondée sur la mise en balance du bénéfice clinique pour les malades au regard des effets indésirables potentiels, la dimension économique est devenue aujourd’hui incontournable dans la démarche de santé publique.


Cette étude est la première à estimer et comparer les coûts hospitaliers de la RTUP et de la VBTUP tant du point de vue de l’établissement hospitalier que du point de vue de l’assurance maladie.


Du point de vue du payeur, il n’existe pas de différence significative de coûts entre la RTUP et de la VBTUP, pour les séjours hospitaliers en lien avec la réalisation initiale de l’acte comme pour l’ensemble des hospitalisations avec un suivi de trois mois postopératoires.


Du point de vue de l’établissement hospitalier, le coût de l’amortissement des matériels non consommables est identique entre les deux techniques, mais il existe un surcoût en VBTUP lié aux matériels consommables.


Dans un contexte marqué par des ressources de plus en plus contraintes, ces résultats renforcent la nécessité de mettre en place des études prospectives, randomisées et multicentriques évaluant plus largement les conséquences médicales et économiques de ces techniques.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
  RTUP n =44  VBTUP n =42  p  
Âge moyen (années)   69±10  73±11  NS 
Volume prostatique moyen (mL)   42±16  60±23,8  <0,001 
Score ASA        
1 (%)  10 (22,7)  5 (11,9)   
2 (%)  18 (40,9)  23 (54,8)   
3 (%)  16 (36,4)  11 (26,2)   
4 (%)  3 (7)   
ATCD RTUP (%)   4 (9,1)  6 (14,3)  NS 
ATCD TUNA   – 
Traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire (%)   13 (31)  19 (45,2)  NS 



Légende :
RTUP : résection monopolaire transurétrale de prostate ; VBTUP : vaporisation bipolaire transurétrale de prostate ; NS : non significatif.



Tableau 2 - Caractéristiques des séjours.
  RTUP n =44  VBTUP n =42  p  
Temps opératoire moyen (min)  59,3±24,4  81,5±41,5  0,006 
Temps opératoire moyen par gramme de prostate (min)  1,50±0,6  1,46±0,8  NS 
Durée moyenne de sondage (j)  3,4±2,1  2,8± NS 
Durée médiane de sondage (j)  NS 
Durée moyenne de séjour (j)  4,4±2,1  4±2,8  0,023 
Durée médiane de séjour (j)  0,05 



Légende :
RTUP : résection monopolaire transurétrale de prostate ; VBTUP : vaporisation bipolaire transurétrale de prostate ; NS : non significatif.



Tableau 3 - Complications et ré-hospitalisations.
  RTUP n =44  VBTUP n =42  p  
Ré-hospitalisations (%)   8 (18,2)  6 (14,2)  NS 
 
Complications (%)   14 (31,9)  11 (26,1)  NS 
Rétention au désondage (%)  4 (9,1)  6 (14,2)   
Caillotage (%)  6 (13,6)  3 (7,1)   
Transfusion (%)  1 (2,2)  1 (2,4)   
Sclérose du col  1 (2,2)   
Orchi-épididymite  1 (2,4)   
TVP (%)  1 (2,2)   
Ré-intervention  1 (sclérose du col)  1 (décaillotage sous AG)   
Sonde vésicale à demeure (%)  1 (2,2)   
Mise sous auto-sondages (%)  1 (2,2)   



Légende :
RTUP : résection monopolaire transurétrale de prostate ; VBTUP : vaporisation bipolaire transurétrale de prostate ; NS : non significatif.



Tableau 4 - Coûts estimés du point de vue de l’établissement hospitalier (€).
  RTUP n =44  VBTUP n =42  p  
Amortissement des dispositifs  90,5  86,6  – 
Consommables  40±18  332±64  <0,05 
Total  131±18  419±64  <0,05 



Légende :
RTUP : résection monopolaire transurétrale de prostate ; VBTUP : vaporisation bipolaire transurétrale de prostate.



Tableau 5 - Coûts estimés du point de vue du payeur (€).
  RTUP n =44  VBTUP n =42  p  
Hospitalisation liée à la chirurgie   3712±880  3721±843  0,14 
Dont amortissement des dispositifs  90,5  86,6   
Dont consommables  40±18  332±64   
 
Hospitalisations liées à la totalité de la prise en charge   4074±1624  3867±1104  0,53 



Légende :
RTUP : résection monopolaire transurétrale de prostate ; VBTUP : vaporisation bipolaire transurétrale de prostate.


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