Étiologies et résultats fonctionnels après réimplantation urétéro-vésicale chez l’adulte : revue de la littérature

25 octobre 2015

Auteurs : D. Gambachidze, V. Phé, S.J. Drouin, B. Wolff, J. Parra, P. Mozer, R. Renard-Penna, E. Chartier-Kastler, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2015, 12, 25, 683-691
Introduction

Les réimplantations urétéro-vésicales (RUV) chez l’adulte sont des interventions complexes le plus souvent décidées en cas de pathologie de l’uretère distal. L’objectif de ce travail était de proposer une mise au point concernant les indications de RUV, les différentes techniques chirurgicales et leurs résultats fonctionnels.

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été effectuée à partir de PubMed, GoogleScholar et Embase avec les mots clés suivants : ureter  ; laparoscopy  ; robotics, reimplantation  ; surgery  ; obstruction  ; morbidity  ; complications  ; psoas hitch  ; Boari flap  ; ureteroneocystostomy .

Résultats

Dans plus de 50 % l’étiologie était une lésion de l’uretère d’origine iatrogène. Lorsque la perte de substance urétérale était inférieure à 2 cm, une RUV directe ou antireflux était la technique de choix. En cas de perte de substance supérieure à 2 cm, le lambeau de Boari ou la vessie psoïque était privilégié. Plusieurs voies d’abord chirurgicales étaient envisageables : ouverte, laparoscopique pure ou robot assistée. Les pertes sanguines estimées, la douleur et la durée moyenne de séjour semblaient être meilleures par voie cœlioscopique conventionnelle ou robot assistée. En revanche, les complications, la fonction rénale pré-/postopératoire, la durée opératoire semblaient équivalentes. La complication majeure la plus fréquemment retrouvée était la fuite sur anastomose.

Conclusion

Les techniques de RUV sont désormais bien codifiées même s’il s’agit d’une intervention assez rare en pratique courante. Les résultats fonctionnels sont satisfaisants d’après la littérature et la morbidité de plus en plus réduite mais le niveau de preuve des études disponibles est faible.




 




Introduction


Le traitement chirurgical par réimplantation urétéro-vésicale (RUV) est proposé dans différentes situations en cas d'atteinte pathologique de l'uretère pelvien. Les pathologies urétérales chez l'adulte n'ont pas la même étiologie que chez l'enfant. Le reflux vésico-urétéral par exemple est souvent détecté tôt dans la vie de l'individu et a quasiment disparu chez l'adulte.


Le but de ce travail était de proposer une revue des différentes techniques de RUV chez l'adulte.


Matériel et méthode


Une revue ciblée de la littérature a été effectuée à partir de plusieurs bases de données : PubMed, Embase, GoogleSchoolar et Cochrane Data Base Review, en utilisant les mots clés suivants seuls ou en combinaisons : ureter ; laparoscopy ; robotics, reimplantation ; surgery ; obstruction ; morbidity ; complications ; Psoas hitch ; Boari flap ; ureteroneocystostomy . Les articles sélectionnés en anglais et en français ont été choisis en fonction de leur date de publications et de leur pertinence par rapport au sujet étudié sur avis des auteurs senior en combinant séries historiques et plus récentes. La RUV est une technique employée fréquemment au cours de la transplantation rénale, mais les travaux concernant cette spécialité ont été délibérément exclus de ce travail ainsi que les séries de pédiatrie.


Les données suivantes ont été colligés : l'âge médian, la durée moyenne d'intervention, les pertes sanguines estimées moyennes (PSE), la durée moyenne de séjour (DMS), les complications chirurgicales gradées selon la classification de Dindo-Clavien [1], la conversion chirurgicale pour les interventions en cÅ“lioscopie pure ou robot-assistée, le recul, et enfin le taux de succès.


Le taux de succès a été estimé en prenant en considération les critères de jugements principaux des séries, à savoir : présence ou non d'un reflux à l'imagerie (UIV, échographie, scintigraphie rénale), persistance d'un reflux symptomatique, DFG pré-/postopératoire, récidive tumorale en cas de RUV à visée carcinologique et nécessité de conversion.


Rappel anatomique [2Culty T., Lebret T., Botto H. Lésions opératoires de l'uretère  EMC, urologie Paris: Elsevier Masson SAS (2008). [18-160-A-10].
Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Kabalin K.N. Anatomy of the retroperitoneum, kidneys and ureters  Campbell's urology Philadelphia: WB Saunders (2003). 49-88Cliquez ici pour aller à la section Références, 4Fröber R. Surgical anatomy of the ureter BJU Int 2007 ; 100 : 949-965Cliquez ici pour aller à la section Références]


Uretère distal


Long d'environ 15cm, l'uretère pelvien trouve son origine au niveau du croisement des vaisseaux iliaques communs juste avant leur bifurcation. Il peut être divisé en deux parties : pariétale et viscérale.


Chez l'homme, la partie viscérale chemine sous le péritoine pariétal, accompagnée de l'artère iliaque interne. En descendant, l'uretère se place en dedans des artères vésicales inférieures et en arrière et en dedans des artères ombilicales et obturatrices. Sa portion viscérale débute par une convexité pour venir se placer ventralement, les canaux déférents se situant en avant, puis l'uretère va croiser les vésicules séminales avant de pénétrer dans la vessie. Les artères vésiculo-déférentielles et vésiculo-prostatiques situées dans l'aileron vésical passeront en pont.


Chez la femme, la partie pariétale passe sous le péritoine pariétal puis en pont sur les vaisseaux hypogastriques, continue sur la face postérieure des ovaires et décrivant un trajet oblique en bas et en dedans, va pénétrer dans le ligament large pour débuter sa partie viscérale. L'uretère va alors croiser en avant l'artère utérine. Plus bas, il traverse le ligament cardinal et se situe en avant et en dehors du col utérin, il sera en rapport avec la cloison vésico-vaginale située en dedans, le cul-de-sac vaginal situé en arrière et l'artère vésico vaginale située en avant.


Vascularisation de l'uretère pelvien et de sa partie intramurale


L'uretère est vascularisé par le pédicule urétéral inférieur, alimenté par des artères branches de l'hypogastrique.


Chez l'homme il comprend notamment :

l'artère vésicale supérieure, branche de l'artère ombilicale, qui vascularise la portion supravésicale de l'uretère pelvien ;
l'artère vésicale inférieure qui vascularise la partie rétrovésicale et intramurale, cette dernière pouvant naître de l'artère honteuse interne ou glutéale inférieure voir quelque fois directement de l'hypogastrique ;
les artères vésiculo-déférentielles (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Vascularisation de l'uretère pelvien et de sa portion intra murale chez l'homme (vue latérale du pelvis). 1. Uretère pelvien. 2. A. iliaque externe. 3. A. ombilicale. 4. A. vésicales supérieures. 5. A vésicales inférieures. 6. Vessie. 7. Vésicules Séminales. 8. Prostate. 9. A hypogastrique. 10. A glutéale supérieure. 11. A vésiculo déférentielle. 12. A. obturatrice. 13. A honteuse interne. 14. A rectale moyenne.




Chez la femme, il comprend comme chez l'homme :

l'artère vésicale supérieure ;
l'artère utérine qui vascularise la portion supravésicale, les rameaux urétéraux seront donnés avant le croisement avec l'uretère donc sur sa face externe ;
l'artère vésicovaginale branche de l'artère utérine qui vascularise la portion intramurale de l'uretère.


Système anastomotique péri-adventiciel


Il existe un système anastomotique qui s'établit entre le pédicule urétéral supérieur et inférieur : il est longitudinal, adventiciel et para-urétéral.


Classiquement, chaque artère urétérique se divise en une branche ascendante et descendante qui vont s'anastomoser entre elles dans l'adventice. Ce système anastomotique est prépondérant car très efficace : c'est lui qui pourra suppléer la vascularisation d'un territoire en cas de lésion d'un pédicule vasculaire.


À partir de ces vaisseaux longitudinaux, va naître au contact de la musculeuse le réseau juxta-urétéral. Celui-ci est constitué d'une dizaine de vaisseaux longitudinaux appelés capillaires de Frommolt ou système juxtamusculaire qui chemine le long du bord externe des fibres musculaires lisses pour donner des vaisseaux perforants (ou capillaire d'Engelman) qui vont vasculariser la musculaire et le chorion. Ces deux réseaux sont constitués de capillaires fins et grêles et ne peuvent en aucun cas suppléer un autre territoire en cas d'atteinte sévère d'une des artère nourricières ou du système longitudinal. Au niveau de l'uretère pelvien le territoire des artères nourricières provenant du pédicule urétéral supérieur, moyen et du pédicule urétéral inférieur peut se chevaucher sans jamais s'anastomoser, il s'agit d'une véritable déficience du système anastomotique qui serait présent dans environ 15 % des cas.


Indications principales aux RUV


Pathologies bénignes


Les lésions iatrogéniques de l'uretère pelvien (section, ligature, perforation, dévascularisation) ont une incidence qui variaient selon les études de 0,5 à 10 % des chirurgies pelviennes, la chirurgie gynécologique représentant plus de 50 % de ces lésions dont 25 % pour la seule hystérectomie (Figure 2) [2]. Ce type de lésion pouvait aboutir soit à une obstruction dans plus des deux tiers des cas, soit à une fistulisation immédiate ou secondaire. Le reflux vésico-urétéral (RVU) primitif, rare chez l'adulte avait une incidence estimé à 1-2 % [5], et se révélait vers l'âge de 20-30ans chez des patients ayant eu un reflux dans l'enfance dans 25 à 100 % des cas [6].


Figure 2
Figure 2. 

Répartition des lésions urétérales iatrogéniques selon les différentes chirurgies.




La lésion urétérale secondaire à un calcul impacté était aussi une indication de RUV chez l'adulte, on estimait son incidence à 5 % de toutes les interventions endoscopique [7]. Outre ces trois principales étiologies, de nombreuses autres causes de sténoses urétérales nécessitants une RUV ont été retrouvé, mais très rare : l'endométriose [8] ou les maladies inflammatoires (amylose, fibrose rétropéritonéale, méga-uretère congénital obstructif).


Pathologies malignes


Dans certains cas de tumeurs de l'uretère pelvien de bas grade, une chirurgie conservatrice associant urétérectomie segmentaire et RUV était envisageable [9].


Techniques opératoires


La technique de RUV est déterminée en fonction de : la localisation de la lésion, sa longueur, sa nature, l'impossibilité et/ou la non-efficacité des techniques de drainages [10, 11, 12, 13].


Les grands principes opératoires sont :

une RUV nécessite un montage antireflux ;
les lésions de moins de 2cm de l'uretère distal peuvent être traitées en réalisant une urétéronéocystostomie de préférence antireflux ;
les lésions entre 2 et 5cm de l'uretère distal peuvent être traitées par urétéronéocystostomie ou si le defect est trop important par des techniques plus complexes telles que le lambeau de Boari ou la vessie psoïque ;
pour les lésions avec defect important d'autres techniques de remplacement existent mais cela ne rentre pas dans le cadre de cet article ;
bien appréhender l'anatomie pelvienne notamment vasculaire ;
éviter toute dévascularisation de l'uretère en évitant de coaguler ou de disséquer trop proche de l'uretère ;
réséquer la portion lésée de l'uretère ;
réaliser une anastomose sans tension ;
en cas de RUV antireflux, le trajet sous-muqueux doit avoir une longueur égale à 4 fois le diamètre de l'uretère ;
ne pas hésiter à protéger l'anastomose par un lambeau de grand épiploon.


Chirurgie ouverte


Trois techniques d'urétéronéocystostomie antireflux sont couramment réalisées chez l'adulte : les techniques de Leadbetter Politano, Lich Gregoir et Cohen (Tableau 1).


Initialement décrite en 1958, la technique de Leadbetter-Politano nécessite un abord endovésical. Le principe consiste à disséquer l'uretère sur toute sa partie intramurale pour le mobiliser. Un nouvel orifice d'entré (système antireflux) plus cranial et plus médian par rapport à l'origine est crée, puis l'uretère grâce à la création d'un nouveau trajet sous-muqueux est réinséré. L'avantage de cette procédure est de conserver l'uretère dans une position anatomique facilement explorable en cas d'endoscopie ultérieure [14].


La technique de Lich Gregoir [15] apparue en 1961 est plus simple et a pris de l'importance dans les greffes rénales. Elle est effectuée par voie extravésicale et consiste en une incision verticale du détrusor et dans l'axe du trajet intramural de l'uretère sur 3-4cm jusqu'a voir apparaître la muqueuse vésicale. L'uretère est ensuite réimplanté puis couché sur le reste de muqueuse et le détrusor est suturé par dessus lui. Le taux de succès était de 95,6 % avec dans 2,9 % un reflux persistant et dans 1,4 % une sténose postopératoire [16]. Une variante décrite par Zaontz et al. [17] consistait à laisser l'uretère fixé à la muqueuse, réaliser le trajet sous-muqueux puis le fixer dans ce trajet en avançant le méat, cette technique permettant de ne jamais ouvrir la muqueuse.


L'intervention de Cohen consiste en une dissection complète de l'uretère intramural via un abord endovésical (1966). La partie lésée est excisée, puis un trajet sous-muqueux parallèle et au-dessus de la barre inter-urétérale est réalisé. Celui-ci se termine au-dessus du méat controlatéral, puis l'uretère sain passant dans le néo-trajet est abouché au néo-méat. L'ancien méat est lui suturé. Cette technique s'avère extrêmement efficace pour lutter contre le reflux mais elle place l'uretère en position anti-anatomique et donc difficilement explorable en cas d'endoscopie ultérieure [18].


Les lésions urétérales du tiers distal avec une perte de substance large et impossibilité de RUV directe nécessitent un gain de longueur par deux techniques : la vessie psoïque ou le lambeau tubulé de Boari.


Dans la technique de vessie psoïque, la vessie est mobilisée par dissection de ses faces latérales et antérieures et par section des artères ombilicales puis ouverte transversalement ; elle est fixée sur le tendon du muscle psoas puis l'uretère est anastomosé de préférence avec une RUV de type Leadbetter Politano, enfin la vessie est refermée longitudinalement. Cette technique permet un gain d'environ 5cm [19] avec des taux de succès allant de 72,4 à 90 % [20, 21, 22].


Le lambeau tubulé de Boari initialement réalisé en 1894 chez un chien consiste à inciser un lambeau vésical avec un rapport longueur sur largeur égale à 3. L'uretère est réimplanté sur la partie supérieure du lambeau avec un trajet antireflux de préférence, puis la vessie est refermée longitudinalement [23]. Cette technique peut aussi être combinée à la précédente en fixant le lambeau au psoas (Olsson et al.) et ainsi permettre de gagner jusqu'a 8cm [24, 25].


Les résultats des principales études sont résumées dans le Tableau 1, avec notamment la série de Wenske et al. qui est la seule avec RUV directe et indirect [26].


Chirurgie laparoscopique


La faisabilité de la laparoscopie dans les RUV avait initialement été démontré chez l'animal [27, 28, 29]. Chez l'homme, la première série était dédiée à une population pédiatrique [30], puis, chez l'adulte, Reddy et al. [31] ont effectué la première RUV laparoscopique en 1994. Enfin en 2001, Fugita et al. [32] ont rapporté les trois premiers cas de lambeaux de Boari. Tous les types de RUV avaient pu être réalisés, avec des taux de succès qui allaient de 83 à 100 % pour les vessies psoïques [8, 24, 33, 34], de 95 à 100 % pour les lambeaux de Boari [32, 35, 36] et de 92 à 94 % pour les RUV directe antireflux [35, 37]. La durée opératoire moyenne toutes techniques confondues variait de 118 à 228minutes sachant que la série de Fugita et al. avait des RUV uni- et bilatérales pour respectivement 9 et 21 patients. Il n'y avait aucune conversion. Enfin, Rassweiler et al. [25] dans une série rétrospective de 20 malades avait comparé RUV indirecte par voie ouverte versus cÅ“lioscopie conventionnelle. Les résultats montraient un différence significative en faveur de la cÅ“lioscopie concernant les pertes sanguines estimées, le relais PO, la durée moyenne de séjour et le temps de convalescence (p <0,05) (Tableau 2).


Les résultats des principales études sont résumés dans le Tableau 2.


Si la voie incisionnelle reste le gold standard , la laparoscopie permettait de diminuer la morbidité, les douleurs postopératoires, les pertes sanguines et le séjour hospitalier. Cependant, cette voie restait l'apanage de centre expert devant la complexité du geste.


Chirurgie laparoscopique robot assistée


Le premier cas de RUV robot assistée chez l'adulte a été décrit par Yohannes et al. [38] en 2003. Patil et al. [39] ont montré dans une étude multicentrique concernant exclusivement les vessies psoïques que cette intervention avait les mêmes résultats que la laparoscopie pure en termes de réduction de morbidité, de temps opératoire, de perte sanguine, de séjour hospitalier et de douleurs postopératoires avec un taux de succès de 100 %, cependant 2 séries avaient des conversions [40, 41]. Les résultats des autres études incluant RUV direct ou non présentaient des taux de succès allant de 85 à 100 %, des PSE variant de 48 à 104mL et une durée opératoire situé entre 162,5 et 266minutes [44, 42, 43] (Tableau 3).


Les résultats des principales études sont résumés dans le Tableau 3.


Conclusion


Les RUV chez l'adulte sont des interventions complexes mais désormais bien codifiées avec de bons résultats fonctionnels pour une faible morbidité associée. Cependant, ces études présentent un faible niveau de preuve scientifique dues à leur faible effectif, à la grande variabilité et à la faible précision des critères de jugements principaux définissant le succès. Les RUV sont un témoin de l'évolution de la pratique chirurgicale en urologie. En effet, il est frappant de constater le peu de publication récente sur ce sujet pour la technique par voie ouverte, a contrario on note que les séries concernant la cÅ“lioscopie conventionnelle et a fortiori la voie robot-assistée sont très à la mode.


Enfin n'oublions pas que l'indication dans plus de 50 % des cas reste les plaies iatrogènes de l'uretère et que le respect des bonnes pratiques chirurgicales associé à une bonne connaissance de l'anatomie pelvienne pourrait largement diminuer le nombre de ces interventions.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Résultats des réimplantations urétéro-vésicales par voie ouverte chez l'adulte.
Auteurs  Indications  Type  n   Âge  Suivi (mois)  DO (min)  PSE (mL)  DMS (jours)  Succès (%)  Complications majeures (Dindo-Clavien) 
Mathews et al. [20 Iatrogénique
CCT
Fibrose rétropéritonéale
RVU
Traumatisme 
Vessie psoïque  20  43,6  72  90 
El Khader et al. [21 Iatrogénique
Sténose radique
Endométriose
Méga-uretère
Extension tumorale 
Vessie psoïque  18  48  5,7  72,4  Aucune 
Ahn et al. [22 Iatrogénique
Endométriose
CCT
Extension tumorale
Traumatisme 
Vessie psoïque  24  50,6  32,7  235  87,5  Aucune 
Rassweiler et al. [25 Iatrogénique
Lithiasique
Méga-uretère
Endométriose 
Vessie psoïque
Vessie psoïque+lambeau de Boari 
10  45,3  65  187  610  19,1  80  III=hémorragie post op (n =1)
Urinomes (n =2)
Sténose anastomose (n =1) 
Wenske et al. [26 Iatrogénique
Endométriose
Fibrose rétropéritonéale
Amylose
CCT
Extension tumorale 
Directe antireflux  24              IIIa=3 (sans précision) 
    Vessie psoïque  58  61,6  48,7  176  163  88   
    Lambeau de Boari  18               



Légende :
CCT : carcinome à cellules transitionnelles de l'uretère ; DO : durée opératoire ; PSE : pertes sanguines estimées ; DMS : durée moyenne de séjour.



Tableau 2 - Résultats de la chirurgie laparoscopique dans les réimplantations urétéro-vésicales chez l'adulte.
Auteurs  Indications  Type  n   Âge  Suivi (mois)  DO (min)  PSE (mL)  Conversion  DMS (jours)  Succès (%)  Complications majeures (Dindo-Clavien) 
Fugita et al. [32 RVU
Iatrogénique
Neurofibromatose 
Lambeau de Boari  48,6  11,3  220  466  Aucune  6,3  100  Aucune 
Simmons et al. [35 Iatrogénique
Lithiase
Idiopathique 
Lambeau de Boari
Direct antireflux
Urétéro-uréterostomie 
12  53  23  86  Aucune  2,6  92  IIIb=sténose anastomotique (n =1) 
Kojima et al. [37 RVU  Lich-Gregoir (dont bilatérale)  51
21 
60,8  16,4  118
209 
Aucune  6,2  94  IIIa=fuite anastomotique (n =1) 
Seideman et al. [36 Iatrogénique
Compression extrinsèque
CCT
Lithiase
Congénitale
Idiopathique 
Lambeau de Boari
Directe sans antireflux 
45  47,8  25,2  150  Aucune  3,0  95  IIIa=fuites anastomotiques (n =3) 
Rassweiler et al. [25 Iatrogénique
CCT
Lithiase
Maladie inflammatoire 
Vessie psoïque avec/sans lambeau de Boari  10  52,2  228  370  Aucune  100  Aucune 
Modi et al. [33 Fistule urétérovaginale  Vessie psoïque  38,8  227  90  Aucune  5,7  83  Aucune 
Nunez-Mora et al. [34 Iatrogénique
Idiopathique 
Vessie psoïque  59,2  26  120  < 100  Aucune  3,2  100 
Nezhat et al. [8 Endométriose  Vessie psoïque  39,3  33  Aucune  100  Aucune 



Légende :
CCT : carcinome à cellules transitionnelles de l'uretère ; DO : durée opératoire moyenne ; PSE : pertes sanguines estimées moyennes ; DMS : durée moyenne de séjour.



Tableau 3 - Résultats de la chirurgie robot assistée dans les réimplantations urétéro-vésicales chez l'adulte.
Auteurs  Indications  Type  Age  Suivi
(mois) 
DO
(min) 
PSE
(ml) 
Conversion  DS (jours)  Succés (%)  Complications majeures (Dindo-Clavien) 
Patil et al. [39 Iatrogénique
Lithiasique
Endométriose 
Vessie psoïque  12  41,3  15,5  208  48  Aucune  4,3  100  Aucune 
Schimpf et al. [42 Iatrogénique
CCT
Diverticule de vessie
Extension tumorale 
Vessie psoïque
Lambeau de Boari
Directe sans antireflux 
11  65,2  20,5  189  100  Aucune  2,4  100  IIIb=hématurie (n =1) 
Glinianski et al. [43 CCT  Vessie psoïque
Directe sans antireflux 
252  44  Aucune  1,5  88,8  IIIb=sténose de l'anastomose (n =1) 
Hemal et al. [44 Iatrogénique
CCT
Mégauretére congénital 
Directe sans antireflux  18  12,8  162,5  104  Aucune  2,6  100  Aucune 
Mush et al. [40 Iatrogénique
CCT
Extension tumorale
Endométriose
Uretère ectopique 
Vessie psoïque
Lambeau de Boari
Direct avec antireflux 
16  63,5  10,2  260  Oui (n =1)  7,5  94  IIIb=urinome (n =1)
IVa=IDM (n =1) 
Baldie et al. [41 Iatrogénique
Lithiasique
Méga-uretère congénital
Idiopathique 
Vessie psoïque
Lambeau de Boari
Directe avec antireflux 
13  42  3,6  266,7  100  Oui (n =2)  2,8  85  IIIb=péritonite (n =1) 



Légende :
CCT : carcinome à cellules transitionnelles de l'uretère ; DO : durée opératoire moyenne ; PSE : pertes sanguines estimées moyenne ; DMS : durée moyenne de séjour.


Références



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