Étiologie et traitements des plaies iatrogènes de l'uretère : analyse de la littérature

25 novembre 2012

Auteurs : J. Klap, V. Phé, E. Chartier-Kastler, P. Mozer, M.-O. Bitker, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2012, 15, 22, 913-919




 




Introduction


L’épidémiologie des plaies urétérales (PU) a considérablement évolué ces dernières décennies [1]. Ainsi, les atteintes iatrogéniques sont aujourd’hui la première cause de PU (98 %) [2]. En effet, avec le développement de techniques moins invasives telles que la laparoscopie et l’urétéroscopie, une recrudescence de ces lésions a été mise en évidence à partir des années 1980 [3] ; alors même que leur incidence diminuait depuis les années 1960 grâce à une amélioration des techniques chirurgicales en chirurgie pelvienne ouverte [4]. Depuis le début des années 2000, l’incidence des PU a considérablement diminué, grâce à la diffusion de techniques chirurgicales moins morbides et à un perfectionnement des instruments disponibles. L’incidence des PU au décours d’une chirurgie abdomino-pelvienne reste toutefois comprise entre 0,5 et 1 % [5]. Le diagnostic de la PU doit être précoce, idéalement en peropératoire. Le délai de prise en charge est un élément crucial dans le pronostic de la PU [6]. Les traitements des traumatismes de l’uretère font essentiellement appel à la voie endoscopique mais la chirurgie ouverte peut s’avérer nécessaire lors des plaies les plus sévères [7]. L’objectif de ce travail était de décrire les causes, les traitements et les moyens de prévention des lésions urétérales d’origine iatrogène.


Matériel et méthodes


Une revue de la littérature a été effectuée à partir de la base de données Pubmed® (pubmed) en utilisant les mots clés suivant, seuls ou associés : ureter  ; iatrogenic  ; injury  ; ureteroscopy  ; ileoplasty  ; endoscopy . Les articles en français et anglais ont été sélectionnés par les auteurs en fonction de leur date de parution (postérieure à 1980), de l’importance des séries présentées et de la pertinence de l’article en rapport avec le sujet traité.


Rappel anatomique : la vascularisation urétérale


Pédicules urétéraux


La vascularisation urétérale est assurée par les pédicules urétéraux dans 98 % des cas [8, 9]. La vascularisation urétérale est assurée par cinq artères en moyenne [10] avec une asymétrie gauche/droite. Rarement, un pédicule moyen unique est composé de rameaux artériels issus de l’artère hypogastrique [9].


L’artère urétérale supérieure est la plus constante et la source principale de la vascularisation urétérale. Elle est issue du tronc de l’artère rénale ou d’une de ses branches [8]. L’artère urétérale moyenne ou artère de Feitel naît le plus fréquemment du tiers inférieur de l’aorte. Son origine pouvait varier et provenir également du tiers moyen de l’aorte, de l’artère iliaque primitive ou de l’artère hypogastrique [9]. L’origine du pédicule urétéral inférieur est très variable, il est composé de rameaux multiples provenant le plus fréquemment des artères utérines et vésicovaginales chez la femme et de l’artère vésicale inférieure chez l’homme. Des anastomoses avec les autres branches de l’artère hypogastrique sont fréquentes (artères hémorroïdales moyennes, vésiculo-déférentielles, vaginales longues, fessières, obturatrices ou pudendales) [9].


Vascularisation juxta- et intramurale de l’uretère


Les artères urétérales principales et leurs collatérales se répartissent en profondeur au sein de la paroi urétérale sous forme de plusieurs réseaux successifs : les réseaux intramuraux et juxtamuraux. Le système longitudinal externe où les artères nourricières de l’uretère cheminent dans l’adventice périurétéral constitue un système longitudinal de un, deux ou trois vaisseaux. Ce système permet une anastomose entre les différents réseaux artériels et permet de conserver une vascularisation de l’uretère par ses collatéralités en cas de lésion d’un pédicule. Il est présent dans 76 à 88 % des cas [11]. En effet, il existe une alternative représentée par la présence d’un système plexiforme composé de fins vaisseaux rassemblés en maille de filet (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Système longitudinal externe. A. Système longitudinal ; 1 : trois vaisseaux longitudinaux ; 2 : deux vaisseaux longitudinaux ; 3 : un vaisseau longitudinal. B. Système plexiforme.




Dans le système juxtaurétéral, des artères issues des vaisseaux de premier ordre prennent une direction transversale et vont traverser la paroi urétérale. Puis, ces vaisseaux se jettent dans sept à dix fines branches longitudinales qui cheminent dans la paroi de l’uretère à la face externe de la couche musculaire, composants le système juxtamusculaire. Ce second système anastomotique est bien moins performant que le système longitudinal externe et n’est pas suffisant pour assurer la vascularisation de la totalité de l’uretère lorsque les deux systèmes anastomotiques sont lésés.


Enfin, des vaisseaux juxtamusculaires partent les perforantes musculaires d’Engelman qui vascularisent la couche musculaire et le chorion (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Vascularisation juxta- et intramurale de l’uretère.





Étiologie des plaies de l’uretère


Épidémiologie


En chirurgie gynécologique, l’incidence des PU iatrogènes est de l’ordre de 0,013 à 1,8 %. Cette discipline chirurgicale représentait à elle seule 47 à 55 % de toutes les PU postopératoires recensées dans la littérature. La chirurgie urologique était à l’origine de 20 à 35 % des PU, la chirurgie digestive de 15 à 23 % et la chirurgie vasculaire de 4 à 10 % (Figure 3). Il a également été rapporté quelques cas de PU survenus au décours de chirurgies orthopédiques (rachis) [12]. L’incidence des PU iatrogéniques était multipliée par cinq environ dans les études prospectives si une recherche de lésions potentielles en peropératoire après injection intraveineuse de carmin d’indigo était effectuée [13].


Figure 3
Figure 3. 

Répartitions des lésions urétérales selon la spécialité chirurgicale.




La topographie des PU se répartissait entre l’uretère pelvien (80 %), l’uretère iliaque (13 %) et l’uretère lombaire (6 %) [2, 12, 14].


L’incidence des PU était plus fréquente en cas de chirurgie ouverte [12] que lors des laparoscopies [15] ou des endoscopies [16] (Tableau 1). Différents types de PU ont été identifiés : obstruction (par ischémie, ligature ou écrasement) ou fistulisation (dans le vagin, l’utérus, le péritoine, par la cicatrice ou le dispositif de drainage). Les mécanismes lésionnels retrouvés étaient la ligature (fils ou clips), la section, l’écrasement, la résection et la dénudation par dissection altérant la vascularisation [2]. En urétéroscopie, l’avulsion par stripping lors du retrait de l’urétéroscope était la plus fréquente (0,5 %) [17] devant la perforation pouvant conduire à une sténose cicatricielle ultérieure. En laparoscopie, les lésions par coagulation lésant la vascularisation urétérale étaient les plus retrouvées [18].


Facteurs de risques


Le risque de PU était lié à l’importance du geste d’exérèse et à la pathologie traitée [10, 19]. L’endométriose, les maladies inflammatoires pelviennes, la chirurgie carcinologique peuvent majorer les adhérences et modifier l’anatomie habituelle apportant des difficultés techniques supplémentaires [2, 20]. Une hémorragie peropératoire était un facteur majorant le risque de PU [20]. Par ailleurs, l’irradiation préopératoire de l’uretère était un facteur de risque majeur par altération de sa vascularisation [21]. Il existait également des facteurs intrinsèques au patient tels que l’obésité et un utérus large [19, 20]. De plus, la voie d’abord ouverte [20] était plus à risque que la chirurgie laparoscopique. Enfin, l’expérience du chirurgien et la courbe d’apprentissage de la technique opératoire étaient directement liés à l’incidence de PU [19]. Dans 40 % des cas, aucun facteur de risque de PU n’avait été retrouvé [20].


Traitements de la plaie de l’uretère


Le choix du traitement se faisait en fonction de la topographie, de son extension, du délai entre la survenue de la PU et le moment du diagnostic (peropératoire, précoce ou tardive), du mécanisme et des comorbidités du patient. Certaines séries sur modèle animal ont évoqué la possibilité d’une récupération fonctionnelle totale lorsque le délai de prise en charge était inférieur à trois semaines. Les lésions irréversibles apparaissaient après sept semaines en cas de PU non traitée [22].


Endoscopie


La voie endoscopique était souvent privilégiée en première intention pour le traitement de la PU. Une montée de sonde urétérale était également envisageable mais elle était privilégiée dans les lésions peu étendues seulement. Ainsi, la dérivation des urines du haut appareil par voie antégrade était souvent l’option de choix soit par voie percutanée, soit par la descente d’une sonde double J [2].


Aucun consensus sur la durée de maintien des sondes n’a été retrouvé, toutefois un délai de six semaines semblait suffisant selon Senzman et Spirnak [23].


Dans ces conditions, après dérivation des urines, la chirurgie ne devenait nécessaire qu’en cas de sténose secondaire ou de la persistance d’un urinome [2]. Par ailleurs, en cas de PU peropératoires chez un patient instable, un traitement d’urgence par endoscopie pouvait être envisagé (essentiellement par néphrostomie percutanée) en attendant une stabilisation de l’état général permettant une réparation de l’uretère dans un second temps [2].


Enfin, d’autres interventions peu invasives en cas de sténose infranchissable en endoscopies étaient également possibles afin de restaurer la continuité de l’uretère, telle que la technique du « rendez-vous » combinant néphrostomie percutanée et endoscopie rétrograde [24]. Cette méthode était particulièrement intéressante pour des patients récusés pour la chirurgie incisionnelle.


Abord direct


Lésions du tiers distal


La réimplantation urétéro-vésicale était préférée lorsque la lésion était inférieure à 2cm et distale (<3–5cm au-dessus de la jonction urétéro-vésicale). En effet, au-dessus de ces limites, un allongement vésical pour plastie du bas uretère afin de permettre une réimplantation sans tension devait être associé en utilisant la technique de vessie psoïque ou le lambeau vésical tubulé selon Boari [2].


Lésions des deux tiers supérieurs


Dans l’hypothèse d’un défect étendu, une transurétérostomie (anastomose termino-latérale entre l’uretère lésé et l’uretère sain) était une option envisageable au prix de risques de lésions de l’uretère sain.


Par ailleurs, la résection-anastomose urétérale termino-terminale était une autre alternative pour les blessures de longueur suffisamment courte pour éviter une anastomose sous tension. La mise en place préalable d’une sonde double J protégeant l’anastomose était préférable [2].


Enfin, quel que soit le niveau de l’atteinte, lorsque la perte de substance était trop importante, l’urétéro-iléoplastie demeure une technique de référence de dernier recours compte tenu de sa morbidité [25]. D’autres alternatives sont en cours d’évaluation comme l’uretère artificiel avec l’utilisation de substituts prothétiques biologiques ou artificiels afin d’éviter à tout prix la néphrectomie pour ces patients [19].


Voie laparoscopique


Lorsque la PU survenait pendant une intervention de laparoscopie, l’uretère était réparée par cette même voie dans la plupart des cas. En cas de PU minime, une sonde double J était mise en place alors qu’une suture termino-terminale par voie laparoscopique était privilégiée pour des lésions plus importantes (précédée ou non de la mise en place d’une sonde JJ) [19].


Robotique


Depuis peu, de petites séries [26] évaluent l’intérêt de la réimplantation urétéro-vésicale par voie laparoscopique robot-assistée. Les résultats ont mis en évidence une baisse significative des pertes sanguines et de la durée d’hospitalisation sans augmentation significative de la durée opératoire ni de récidives.


Compte tenu de la multitude d’options possible, nous proposons l’organigramme sur la Figure 4 pour aider le chirurgien dans sa décision.


Figure 4
Figure 4. 

Arbre décisionnel dans la prise en charge des lésions urétérales iatrogènes. DG : diagnostic ; NPC : néphrostomie percutanée ; JJ : sonde double J.





Prévention


Règles de bonnes pratiques chirurgicales


L’importance de l’exposition et du repérage de l’uretère, sans altérer sa vascularisation circulant dans la graisse périurétérale, lors de la dissection étaient également soulignés. Il était aussi recommandé par certains, de maintenir l’attache péritonéale de l’uretère afin de préserver au mieux sa vascularisation [4]. De plus, il a été souligné qu’en cas d’hémorragie, la coagulation ou ligature sans visibilité de la structure devaient être proscrites devant le risque majeur de léser l’uretère. Enfin, chaque spécialité doit s’appliquer à définir des règles chirurgicales strictes propres à chaque intervention afin de minimiser le risque iatrogène de lésions urétérales [14, 20].


Imagerie


Aucune imagerie (échographie, UIV, uroscanner) préopératoire systématique ne permettait de diminuer l’incidence des lésions urétérales iatrogéniques peropératoires de manière significative [27]. De plus, le surcoût qui en résultait était majeur comparé à la faible rentabilité des examens [28]. Néanmoins, certains soulignaient que dans la chirurgie ouverte[12] et dans les situations cumulant plusieurs des facteurs de risques cités ci-dessus, l’uroscanner permettait de mieux apprécier les rapports anatomiques de l’uretère et pouvait être utile au chirurgien.


Mise en place de sondes double J préopératoire


La mise en place systématique de sonde double J en préopératoire ne diminuait pas le risque iatrogène de lésions urétérales en chirurgie gynécologique [29], en chirurgie générale [30], lors des colectomies ou lors de toute chirurgie pelvienne. La présence de la sonde aidait toutefois à repérer la PU lorsqu’elle survenait.


Toutefois, dans certaines situations (volumineuse tumeur ou anatomie locale modifiée) la montée de sondes préopératoires facilitait le repérage des uretères sans diminuer le risque iatrogène [30].


Mais, il était très important de ne pas négliger la morbidité de ce geste préopératoire lui même pourvoyeur de lésions urétérales et rendant l’uretère plus vulnérable en le rigidifiant [31]. Des sondes urétérales luminescentes étaient également proposées afin de permettre un repérage visuel des structures et sont toujours en cours d’évaluation avec les mêmes risques que les sondes JJ classiques [32].


Endoscopie peropératoire


Les évaluations des endoscopies peropératoires en chirurgie gynécologique n’avaient pas prouvé leur efficacité dans la prévention des lésions mais dans le diagnostic de celles-ci. Néanmoins, la morbidité, le coût et la nécessité d’une meilleure formation des chirurgiens gynécologues à ces techniques ne permettaient pas de recommander la généralisation de ces pratiques [20].


Conclusion


Les PU iatrogènes survenaient dans plus d’un cas sur deux au décours d’interventions de chirurgie gynécologique. Dans la plupart des cas, il existait des éléments évocateurs d’une chirurgie à risque pour l’uretère. Si aucun moyen de prévention systématique n’a prouvé son efficacité, le respect des bonnes pratiques chirurgicales et une connaissance précise de l’anatomie urétérale semblaient être des éléments déterminants. Enfin, une collaboration entre les équipes paraît indispensable afin d’optimiser la prise en charge de ces évènements indésirables rares mais non dénués de conséquences ultérieures.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Épidémiologie des plaies urétérales.
Série, année  Nombre de patients opérés  Survenue de plaies urétérales (%) 
Chirurgie ouverte      
Preston (2000) [12 2570  0,30 
 
Laparoscopie      
Han et al. (2012) [15 10 345  0,12 
Vallancien et al. (2002) [34 1311  0,90 
 
Endoscopie      
Murthy et al. (1997) [16 147  0,90 
 
Radiothérapie      
McIntyre (1995) [35 1784  2,50 




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