Etienne-Frédéric Bouisson (1813-1884) et le traitement chirurgical de l'hypospadias

02 avril 2005

Mots clés : Bouisson, Montpellier, chirurgien, bienfaiteur, hypospadias.
Auteurs : ANDROUTSOS G.
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 108-111
Le professeur Bouisson fut un grand chirurgien et bienfaiteur de la médecine. Il exerça avec succès les fonctions de doyen, recteur et député. Une partie de son oeuvre chirurgicale traite de l'urologie pédiatrique. Le mémoire de Bouisson sur le traitement chirurgical de l'hypospadias constitue un tournant décisif dans l'histoire du traitement de cette malformation.

VIE ET CARRIERE

Bouisson naquit à Mauguio près de Montpellier le 14 juin 1813 dans une famille qui comptait 11 enfants. A 16 ans, il entre à la Faculté de Médecine où il fait ses études. En 1834 il devient chef de travaux d'anatomie. En 1836 il se présente avec succès au concours d'agrégation.

Ambitieux et impatient, il décide de brûler les étapes, et d'abord d'être titularisé professeur. En 1837 une occasion se présente à Strasbourg où la chaire de physiologie vient d'être déclarée vacante :

- "Vous venez, jeune homme, prendre une leçon d'anatomie?"

- "Non, monsieur, je viens vous la donner !" [8].

Fière réponse d'un garçon de 24 ans dont l'allure juvénile ne laisse évidemment pas supposer qu'il a déjà emporté, l'année précédente, l'agrégation de chirurgie. Sûr de lui il se présente et enlève le poste. Mais il garde un oeil sur son cher Montpellier et, lorsque, en 1838, la mort d'Antoine-Léon Dugès (1797-1838) libère la chaire de pathologie chirugicale, dédoublée à cette occasion en chaires d'Opérations et Appareils et de Pathologie Externe,se présente et obtient cette denière chaire à l'âge de 27 ans.

Comme chirurgien il séduit les étudiants par son éloquence et la précision du geste opératoire. Ses patients - car il exerce la chirurgie avec succès - rendent hommage à sa bonté autant qu'à son habileté. En conséquence, son ascension est régulière, facile. En 1845, il demande une mutation et obtient la chaire de Clinique Chirurgicale après le départ du professeur Claude-François Lallemand (1790-1853). Du même coup, il prend le titre de chirurgien en chef de l'Hôtel-Dieu Saint-Eloi. Il entre ainsi dans le cadre hospitalier universitaire [1].

C'est une sommité. Sa renommée devient si grande qu'il attire à l'hôpital non seulement les étudiants mais aussi de nombreux praticiens éprouvés, désireux de se parfaire à son contact. Dans le même temps, il écrit, faisant bénéficier la chirurgie de ses travaux. Soucieux d'étendre sa renommée, il voyage, publie et cumule les distinctions.

Les honneurs ne lui font pas non plus défaut (membre correspondant de l'Institut, associé national de l'Académie de médecine, officier de la Légion d'honneur). En 1858 il souhaite voir ériger les statues des illustres François Gigot de La Peyronie (1678-1747) et Paul-Joseph Barthez (1734-1806) et assiste en 1864, à l'inauguration solennelle de ces statues à l'entrée de la Faculté de Médecine de Montpellier.

En 1868, il est élu doyen. Ses réalisations en tant que doyen furent marqantes : il restructure la maternité et réorganise la pharmacie centrale, crée une chaire d'Histologie et d'Anatomie pathologique, instaure un enseignement d'Histoire de la médecine, améliore les laboratoires, fait construire un pavillon anatomique, crée une salle d'archives, agrandit la bibliothèque, à laquelle il fait un don de cinq cents volumes, et édifie de nouveaux locaux. Il est le promoteur de journaux médicaux comme le Montpellier Médical [9].

Au sommet de la gloire médicale, Bouisson est élu député à l'Assemblée Nationale en 1871. Parvenu près du pouvoir central, il se bat avec ardeur pour sa ville. On lui doit le transfert à Montpellier de l'Ecole Nationale d'Agriculture et la réinstallation de la Faculté de Droit. Il fait réformer le Service de santé militaire. En 1873 il est nommé recteur de l'Académie (Figure 1). C'est pour lui la consécration suprême, le couronnement de ses ambitions.

Figure 1 : Portrait de Bouisson.

En 1878 il est désavoué par ses collègues de la Faculté qui, excédés par son autoritarisme, aggravé par l'âge, l'obligent à démissionner. Triste fin de parcours pour ce maïtre habitué à tout régenter. Il ne tint pourtant pas rigueur à la Faculté de cet affront moral, son testament témoignant de sa magnanimité. Dépouillé de son décanat et des responsabilités publiques, il se réfugie dans son château de Grammont où il meurt le 26 mai 1884 à âge de 71 ans [5].

LES EPOUX BOUISSON-BERTRAND : DEUX BIENFAITEURS

L'oeuvre chirurgicale de Bouisson fut volumineuse et remarquable. Cependant l'histoire retint plutôt ses bienfaisances. Sa fortune fut acquise en 40 ans d'une brillante carrière au service d'une clientèle privilégiée qui exigeait d'être opérée par "le meilleur des meilleurs"! [1].

Bibliophile averti, il léguera ses livres à la Faculté de Médecine. Passionné de biologie, il fera don à la Faculté des Sciences de ses collections de minéraux, plantes et insectes. Ayant réuni d'innombrables objets d'art, il les laissera au Musée de Montpellier.

Bouisson investit aussi dans l'immobilier. L'acquisition qui combla ses rêves de jeunesse fut sans conteste l'achat du château de Grammont en 1867. Dans un parc de la propriété est une mare célèbre dans les milieux de la botanique et de la zoologie en raison de la variété et de l'originalité des espèces vivantes curieusement concentrées en ces lieux.

Bouisson fut marié deux fois. Devenu veuf en 1872 il avait épousé l'année suivante Amélie Bertrand fille du professeur Toussaint Bertrand, chirurgien richissime. Décédé sans enfant en 1884, avait fait de son épouse sa légataire. Le testament ne prit donc effet qu'à la mort de cette dernière en 1893.

Bouisson avait pris cependant diverses dispositions qui intervinrent au moment de sa disparition. A la Faculté de Médecine il laissait la plus grande partie de sa bibliothèque avec 10.000 francs pour l'installer dans un local qui serait appelé Salle Bouisson et 5.000 francs pour en imprimer le catalogue. Il lui donnait son buste en marbre blanc pour prendre place dans cette même Salle Bouisson. Il lui léguait aussi une somme de 100.000 francs dont la rente devait être attribuée chaque année, sous le nom de Prix Bouisson, aux cinq élèves ayant eu la meilleure scolarité. A sa ville natale, Mauguio, il laissait 100000 francs [5].

A la Faculté de Médecine Bouisson a légué : - ses biens immobiliers, c'est-à-dire les deux maisons de Montpellier et le château de Grammont qui deviendra la Maison de santé Bouisson-Bertrand, préventorium pour enfants, -ses biens mobiliers, - une somme de 300000 francs qui fut à l'origine de la création de l'Institut Bouisson-Bertrand (Figure 2), inspiré de l'Institut Pasteur. Aussi, diverses autres institutions reçurent des dons spécifiques [8].

Figure 2 : L'Institut Bouisson-Bertrand, situé en face de la Faculté.

La fortune du couple Bouisson avait donc été distribuée surtout à la Faculté de Médecine seule susceptible de transformer ces richesses en "réalisations humanitaires et scientifiques". La Faculté confia ces biens à une fondation-filiale sous le nom d'Institut Bouisson-Bertrand.

"Faire bien, s'estimer peu" Telle était la devise du professeur Bouisson, devise gravée sur le tombeau où il repose avec sa femme, à Grammont [9].

LE TRAITEMENT DE L' HYPOSPADIAS AVANT BOUISSON

L'hypospadias paraït être une des premières variétés de malformation congénitale qui ait attiré l'attention des observateurs et de tous temps sa cure fut l'objet de tentatives de la part des thérapeutes.

La création du mot "hypospadias" (npo au-dessous, spaw je divise) est généralement attribuée à Galien (121-201) qui est le premier à en donner une description cohérente : "Hypospadias est un état dans lequel le gland de la verge est courbé vers le bas ... le gland se raccourcit et le méat urétral est recouvert sous celui-ci. Alors, les hommes atteints d'hypospadias sont incapables d'engendrer des enfants, du fait que le méat est situé loin de l'extrémité du pénis par le frein, non pas parce qu'ils manquent du sperme fertile, mais parce que la courbure du pénis empêche l'éjaculat d'être amené en avant. Cette théorie est confirmée par le pouvoir fécondant si le frein est sectionné" [11].

Oribase (325-403) a décrit une déformation pénienne qui empêchait les rapports sexuels, et ce passage plutôt obscur est probablement une référence à un hypospadias [12].

Paul d'Egine (625-690) signale l'abouchement anormal de l'urètre. "Beaucoup de gens, dit-il, ont le gland imperforé dès leur naissance, mais l'orifice existe sous la partie appelée frein, vers la terminaison du gland". Il n'hésite pas à proposer l'amputation du gland pour rétablir la rectitude du jet spermatique et le remodelage du moignon à la forme du gland [13].

Le premier essai de tunnellisation du gland fut réalisé par Abulcasis (912-1013).

Selon Cabanès, Henri II, atteint d'un hypospadias, a été opéré par Jean Fernel (1497-1558) à la suite de quoi il eut 10 enfants consécutivement en treize ans! Mais l'Histoire ne précise pas le procédé employé par le chirurgien. Peut-être avait-il simplement fendu le gland à sa face inférieure jusqu'au méat ectopique. Ce procédé connu depuis longtemps créait une gouttière large et profonde qui rétablissait le cours normal de l'urine et du sperme [10].

Dans Ambroise Paré (1509-1590), il est un chapitre intitulé : "De ceux qui n'ont point de trou au bout du gland et qui ont le ligament de la verge trop court" [14].

En 1597, Schenck von Grafenberg (1531-1598) a remarqué que presque tous les mâles d'une famille étaient atteints d'hypospadias balanique. En 1641, Nicolas Tulp (1594-1673) s'est référé à l'hypospadias comme "coles sine urethra" (pénis sans urètre) [11].

Pierre Dionis (1643-1718) décrit en 1707 un procédé de création d'une nouvelle urètre... "il faut avec une feuille de myrte pointue (lancette) percer le gland comme il le doit être naturellement, puis dans l'ouverture que l'on vient de faire, mettre une petite canule de plomb assez longue pour aller au-delà de l'ouverture inférieure qui est à l'urètre, et pour conduire l'urine dehors par la nouvelle ouverture : on travaille ensuite à refermer l'ancienne, en avivant les bords par de petites incisions et procurant la cicatrice : il faut laisser la canule dans l'urètre en la tenant attachée et liée, jusqu'à parfaite guérison" [6].

En 1761, Giovanni-Battista Morgagni (1682-1771) a cité plusieurs cas de sa propre expérience et il a fait appel à des observations précédentes d'hypospadias faites par Reinier de Graaf (1641-1674), Johannes Palfyn (1650-1730), Frederik Ruysch (1638-1731), Auguste Walther (1688-1746) et d'autres. En 1836, Johann-Friedrich Dieffenbach (1794-1847) a suturé ensemble les bords dénudés de la gouttière urétrale afin de fermer l'urètre, mais l'union n'a pas eu lieu. Raphaël-Bienvenu Sabatier (1732-1811), Alexis Boyer (1760-1833), Hippolyte Morestin (1869-1919) et d'autres chirurgiens ont tenté des opérations pareilles. A l'époque, la tunnelisation était l'opération fréquemment pratiquée. En 1842, J.P. Mettauer a utilisé un trocart afin de former le tracé et il a introduit une sonde élastique qui était laissée en place pour "deux ou trois jours ou jusqu'à l'établissement de la suppuration libre". Ensuite, on a utilisé des bougies plusieurs fois par jour [10].

En 1859, Maisonneuve a songé à améliorer la tunnellisation du gland dont le grand inconvénient était de conduire immanquablement au développement de sténoses serrées qu'il fallait constamment dilater. Il imagina de pallier à cet inconvénient à l'aide d'un lambeau de peau rectangulaire, qu'il découpait sur la face ventrale de la verge et qui avait la même longueur que la tunnellisation ; il le laissait attaché au gland par sa partie supérieure et après avoir passé un fil dans l'extrémité libre, il le faisait glisser dans le canal néoformé et le fixait à la sortie, au sommet du gland [15].

L'APPORT DE BOUISSON AU TRAITEMENT DE L'HYPOSPADIAS

En général on reconnaït deux grandes périodes dans l'histoire de l'hypospadias : l'une des anciens jusqu'au mémoire de Bouisson (1861), l'autre de Bouisson à nos jours [4].

Avec Bouisson commence la véritable histoire des quelques 170 procédés qui ont été décrits pour la reconstruction de l'hypospadias.

A cette époque, les résultats obtenus par les grands observateurs grecs, latins et arabes, mal compris des divers auteurs, sont l'objet de discussions qui jettent sur cette question, comme sur beaucoup d'autres, une grande confusion.

Au 17e siècle, Jacques Guillemeau(1550-1613) parle d'enfants "forcés d'uriner à croupeton, parce que le trou de la verge est situé au périnéum". Le premier, il fait allusion aux rapports de l'hermaphrodisme et de l'hypospadias périnéal [14].

Au 18e siècle, les travaux de Morgagni, Haller, Pinel, B. Geoffroy-Saint-Marestin, Dupuytren, etc., ont pour résultat l'introduction d'autres classifications dans l'étude de l'hypospadias.

Mais si, jusqu'à la seconde moitié du 19e siècle, on avait vu et décrit l'hypospadias, son traitement n'avait pas excité beaucoup l'imagination des chirurgiens et il fallait arriver, enfin, en 1861, au mémoire de Bouisson sur l'Hypospadias et son traitement dans le Tribut à la Chirurgie [3], pour voir cette question prendre une allure véritablement scientifique et pratique.

Bouisson, avec son mémoire qui constitue un tournant décisif dans l'histoire du traitement de l'hypospadias, tente de rationaliser le problème et classifie les hypospadias en balanique, pénien, scrotal ou périnéal. Il insiste sur la nécessité du redressement de la courbure, qu'il propose d'obtenir par une incision transversale en-dessous du frein, suturée longitudinalement. Il souligne que le procédé de tunnellisation jusqu'alors visait exclusivement à la formation de l'urètre distale et qu'il est aussi important de corriger la cordée afin de permettre un coit normal. Pour le réussir, Bouisson recommande la section de la "bande fibreuse" et de la paroi ventrale du corps caverneux, puisque les structures, démontrées par des dissections, sont à l'origine de la déformation. Bouisson a pratiqué une incision transversale et l'a réparée de manière longitudinale [15]. Pour la réparation du défaut urétral, il a coupé un long lambeau de peau scrotale deux fois la longueur du défaut de sorte que ceci ait été couvert et rendu de nouveau en peau brute (Figure 3). Alfred Pousson a ajouté à cette technique la résection transversale cunéiforme du côté dorsal des glands. A signaler que la résection cunéiforme du côté dorsal du corps caverneux a été réalisée par Philip-Syng Physick (1768-1837) et Pancoast en 1844 [11]

Figure 3 : L'opération de Bouisson pour le traitement de l'hypospadias.

Discussion

Une confusion absolue existait dans le traitement de l'hypospadias avant le mémoire de Bouisson. Une sorte de "veto" était alors inscrit dans les livres classiques de l'époque, par les chirurgiens, découragés sans doute de voir l'infection apporter un obstacle insurmontable à toutes leurs tentatives. Certains n'hésitent pas à traiter de barbares toutes celles entreprises dans ce but [14].

Bouisson, analysant les difficultés, les divisa pour les mieux vaincre et entrevit avec justesse la gradation des opérations des cas simples aux composés. Il étudia tour à tour dans son mémoire : 1) Les opérations pour remédier à l'hypospadias avec imperforation du gland. 2) Les opérations, pour remédier à l'hypospadias avec adhérences du pénis au scrotum. 3) Les opérations, pour remédier à l'hypospadias avec incurvation du pénis. 4) Les opérations ayant pour but d'établir un nouvel urètre en avant de l'hypospadias et de fermer l'ouverture anormale [2].

Il indiqua alors les différentes méthodes connues pour constituer un urètre pénien, et il en proposa une nouvelle pour l'hypospadias péno-scrotal. Quant à l'hypospadias périnéal ou vulviforme, il a tenu, par l'excès même de l'imperfection des organes, dit-il, à sortir des limites de la chirurgie opératoire.

Bouisson, dans son mémorable travail, admet quatre variétés d'hypospadias qu'il désigne sous le nom de balanique, pénien, scrotal et périnéal. Les deux premières ne se prêtent à aucune confusion ; mais, selon Simon-Emmanuel Duplay (1836-1924) "les deux dernières divisions paraissent moins heureuses et pourraient donner lieu à de fausses interprétations sur le siège exact de la difformité" [7].

On peut croire, en effet, que Bouisson entend par hypospadias scrotal les cas où l'urètre s'ouvre au scrotum, depuis l'angle péno-scrotal jusqu'au périnée, tandis que l'hypospadias périnéal engloberait tous les cas d'ouverture de l'urètre en arrière du scrotum.

Or, d'après Bouisson, commente Duplay, "l'hypospadias scrotal est celui dans lequel l'ouverture anormale est placée au niveau de l'angle rentrant formé par la jonction du pénis et du scrotum. Sous le terme d'hypospadias périnéal, il désigne tous les cas où l'urètre s'ouvre en arrière de ce point" [7].

Bouisson a voulu par sa classification marquer les limites de l'application de l'art chirurgical à la correction de l'hypospadias. Pour lui, en effet, tout hypospadias périnéal était inaccessible à l'intervention du chirurgien.

Le mémoire de Bouisson, qui reste un des meilleurs ouvrages écrits sur l'hypospadias, eut pour résultat d'attirer l'attention sur ce vice de constitution. A partir de cette époque tous les traités classiques ne manquèrent pas à consacrer un chapitre au mémoire de Bouisson.

Références

1. BONNET H. : La Faculté de Médecine de Montpellier. Huit siècles d'Histoire et d'Eclat. Montpellier, Sauramps Médical, 1992 ; 284-290.

2. BOUISSON E.-F. : Remarques sur quelques variétés de l'hypospadias et sur le traitement qui leur convient. Bull. Ther., 1860 ; 59 : 349-362.

3. BOUISSON E.-F. : De l'hypospadias et de son traitement chirurgical. Trib. Chir., 1861 ; 2 : 484.

4. CALVET G. : Les méthodes nouvelles du traitement de l'hypospadias. Thèse, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Lyon, A. Rey & Cie, éditeurs de l'Université, Lyon, 1903 ; 17-34.

5. CHAVERNAC F. : ‰íuvres de E.F. Bouisson.12 vols. Biographie médicale, Montpellier, 1903.

6. DIONIS P. : Cours d'Opérations de Chirurgie. Paris, Houry, 1751.

7. DUPLAY S. : Sur le traitement chirurgical de l'hypospadias et de l'épispadias. Arch. Gen. Med., 145 : 257 ; 1880.

8. FRANCK L. : Un bienfaiteur de la Faculté de médecine : É-F Bouisson. In La médecine à Montpellier du 12e au 20e siècle. Sous la direction de L. Dulieu. Paris, Hervas, 1990 ; 217-219.

9. GRANEL F. : E.-F. Bouisson. Pages médico-historiques montpelliéraines, Montpellier, 1964.

10. KˆúSS R., GREGOIR W. : Histoire illustrée de l'Urologie. Paris, R. Dacosta, 1988 ; 277-280.

11. MURPHY L. : The history of Urology. C. Springfiels, Thomas, 1972 ; 453-456.

12. ORIBASE : Synopsis. Traduction par Molinier, Paris, 1876.

13. PAUL D'EGINE : Chirurgie. Traduction par R. Briau, Paris, 1855.

14. REURE H. : Étude critique de l'hypospadias et de son traitement. Lyon, Association Typographique, 1897, 91p.

15. ROGERS B.L. : History of external genital surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital Area by Charles Norton, Boston, Little, Brown and Company, 1973, 3-47.