Éthique et circoncision rituelle

25 décembre 2014

Auteurs : C. Castagnola, A. Faix
Référence : Prog Urol, 2014, 16, 24, 1054-1057

La circoncision remonte à l’antiquité, de nos jours, ce rituel est essentiellement pratiqué dans le cadre des religions juives et musulmanes. Le but de cet article est de donner aux urologues des éléments de réflexion sur cet acte selon les principes éthiques d’autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice. Selon une vision Kantienne, la priorité doit être donnée au respect et aux désirs propres des individus. À l’opposé, pour la théorie utilitariste, la circoncision peut se justifier par une contribution au bonheur du plus grand nombre des membres de la communauté au détriment de quelques uns. Devant une demande de circoncision rituelle, les urologues se retrouvent dans une position centrale, inconfortable pour certains, les interrogeant sur son sens éthique. L’écueil principal, pour le chirurgien, demeure le respect de l’autonomie de l’enfant.




 



La circoncision remonte à l'antiquité et son origine se situerait en Égypte vers le troisième millénaire avant J.-C. [1].


De nos jours, ce rituel est essentiellement pratiqué dans le cadre des religions juives (Brit milah) et musulmanes. Le but de cet article est de donner aux urologues des éléments de réflexion éthique sur cet acte. En effet, à l'heure de la rationalisation des soins, des recommandations de bonnes pratiques, de la pertinence des indications, du bénéfice-risque, de l'évaluation et de la gestion du risque, la circoncision rituelle est l'irruption dans notre consultation du sacré, voire du mystique. Et, devant la demande de parents, elle peut laisser l'urologue dans une position inconfortable vis-à-vis de sa prise en charge.


Il n'est pas question, ici, de stigmatiser une communauté, mais de tenter d'analyser la circoncision rituelle sous l'angle des règles éthiques telles que définies par Beauchamp et Childress ; autonomie, bienfaisance, non-malfaisance, et justice [2].


Ce sujet a fait l'objet d'une table ronde lors du Congrès français d'urologie de novembre 2012 et ce travail reprend les données qui y ont été développées et en particulier l'argumentaire de Le Coz [3].


Autonomie


Ce principe impose de faire participer le patient au processus décisionnel. Dans le cas particulier de la circoncision rituelle, on ne peut pas parler au sens propre du terme de consentement. D'une part, il s'agit d'une demande émanant en général des parents, à l'opposé d'un acte proposé par le praticien pour l'exploration ou le traitement d'une affection. C'est une auto-determination des parents pour leur enfant. D'autre part, l'enfant, le plus souvent, n'exprime pas son opinion.


Il y a alors une opposition entre la Convention relative aux droits de l'enfant qui précise que « L'intérêt supérieur de l'enfant doit être une « considération primordiale » dans toutes actions et décisions qui le concernent et que l'enfant doit avoir la possibilité d'être entendu et que ses opinions doivent être prises en considération sur toutes les questions qui concernent ses droits. » [4] et le droit des parents et notamment le droit à la liberté de l'éducation religieuse.


L'approche Kantienne, déontologiste [5] de l'autonomie, basée sur le respect et la volonté propre du sujet, plaide pour la prise en compte des désirs de l'enfant uniquement et donc d'attendre qu'il soit capable de prendre une décision le concernant.


Dans une vision traditionaliste, les adversaires de cette attitude argumenteront que c'est aux parents de décider ce qui est bon pour leurs enfants.


En ce qui concerne la position du chirurgien, en vertu de la loi Kouchner (Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système des santé), il lui sera nécessaire de recueillir le consentement des deux parents et celui du mineur d'une manière adaptée à son degré de maturité.


La bienfaisance


C'est accomplir au profit du patient un bien qu'il puisse reconnaître en tant que tel.


La circoncision rituelle est un acte sans visée thérapeutique et il est difficile de justifier cet acte sur le plan médical. En effet, aucune société savante ne recommande la circoncision systématique en prophylaxie. Seule l'American Academic of Paediatrics en août 2012 statue que « les avantages de la circoncision des nouveaux nés l'emportent sur les risques de la procédure. Mais que ces bénéfices ne sont pas assez importants pour recommander la circoncision en routine de tous les nouveaux nés mâles. Elle laisse la décision aux parents et recommande une prise en charge par les assurances afin de faciliter l'accès de cette chirurgie aux familles qui le désirent » [6]. Et, cette décision a fait l'objet de nombreuses critiques dans la communauté scientifique. [7, 8].


Pour l'enfant, quel peut être le sens de cette chirurgie, comment peut-il la reconnaître comme un bien et qu'en sera-t- il, si à l'âge adulte il décide de changer de religion ?


Mais, à l'opposé il pourra considérer comme un bien cette circoncision, lorsque plus tard, il sera bien intégré dans son groupe.


Selon la théorie utilitariste, la circoncision se justifie alors par une contribution au bonheur du plus grand nombre des membres de la communauté au détriment de quelques uns.


Non-malfaisance


Épargner au patient des préjudices ou des souffrance qui ne feraient pas de sens pour lui.


Le « primun non nocere » est l'expression de ce principe et la circoncision n'est pas dénuée de complications, 0,4 à 2 % selon Faix, mais elles augmentent dramatiquement si cette chirurgie est pratiquée en dehors d'un établissement de soin [3].


Interdire la circoncision entraînera fatalement des circuits parallèles dont les enfants seraient les victimes.


Justice


Traiter à égalité tous les patients et partager entre tous les ressources disponibles.


Est-ce que cet enfant que l'on va circoncire est traité de la même façon que tous les enfants de son âge ?


Est-ce raisonnable dans cette période de restriction budgétaire de faire supporter une partie du coût financier sur la totalité de la société ?


Il existe une grande disparité de disposition des ressources, certaines circoncisions sont pratiquées en dehors du système de santé, d'autre dans un établissement de soin et prise en charge au titre de l'assurance maladie, ce qui constitue une fraude à la sécurité sociale et d'autres toujours dans un établissement de soin mais avec le versement par la famille d'une somme forfaitaire très variable sur l'ensemble du territoire.


Il faut noter des différences entre les traditions juives et musulmanes. Dans la confession juive, la circoncision se pratique en général dans les premiers jour de la vie et en dehors du système de santé, ce qui n'est pas le cas chez les musulmans où elle est réalisée sur un enfant plus âgé et dans un établissement de soin, modifiant ainsi l'utilisation des ressources publiques.


Discussion


Ces principes éthiques, autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice rentrent en tension et s'affrontent si l'on se place du point de vue de l'individu ou du groupe auquel il appartient. Une vision moderne de la société, basée sur l'individu s'oppose à la vison traditionaliste et holistique du groupe.


Peut-on attendre au titre de la modernité que les communautés religieuses évoluent dans leurs pratiques vers l'abandon de la circoncision chez l'enfant au profit d'une célébration plus symbolique plutôt que l'atteinte à son intégrité physique et le marquage dans la chair. À charge pour l'enfant, une fois capable d'autonomie de prendre la décision de se faire circoncire ou pas. Un tel courant progressiste se développe dans le monde juif (mouvement Brit Shalom) et musulman [9, 10].


Mais, comme le fait remarquer Marie-Jo Thiel, « il est cependant difficile de dire si ce courant, qui prône la fin de la circoncision au nom de l'intégrité physique de l'enfant, est véritablement représentatif, quand bien même que l'on constate que la société française, comme d'autres, est traversée par un certain rejet de pratique et coutumes liées ou inspirées par les religions » [11].


Dans ce contexte, il est surprenant de constater que la Comité consultatif national d'éthique n'a jamais était saisi de cette question.


Alors qu'en mai 2012, le Tribunal de grande Instance de Cologne (Allemagne) [12] a déclaré la circoncision illégale, considérant qu'il s'agissait d'une atteinte à l'intégrité physique des enfants. Mais, le 12 décembre 2012, le Bundestag a voté une loi autorisant la circoncision pour motifs religieux, tout en l'encadrant avec le devoir de « respecter les règles de la médecine et de traiter efficacement la douleur ».


Dans un interview accordé au magazine Information Juive [13], en octobre 2012, Manuel Valls alors Ministre de l'intérieur et Ministre des cultes déclare « Le débat sur la « remise en cause » de la circoncision relève de la méconnaissance la plus totale de ce que sont l'identité et la culture juive. Une telle remise en cause est idiote et indigne. En France, la liberté de pratique vaut pour toutes les religions dans le cadre prévu par la laïcité. ».


Le 8 octobre 2013, le Conseil de l'Europe dans sa résolution 1952 [14] invite les états membres à prendre des mesures contre les « violations de l'intégrité physique des enfants », dont la circoncision des jeunes garçons pour motifs religieux (avec les mutilations génitales féminines, les interventions médicales à un âge précoce sur les enfants intersexués, les piercings et les tatouages, les opérations de chirurgie plastique).


Devant les vives contestations des communautés juives et musulmanes, le comité des ministres en mars 2014 « note que la protection des enfants contre les risques des opérations et interventions non justifiées médicalement est prévue par des instruments internationaux existants » et donc « estime inutile pour l'instant toute activité normative supplémentaire » et s'est informé « de la situation juridique des États membres en ce qui concerne la circoncision. Les réponses obtenues ont permis de constater que de nombreux pays font particulièrement attention aux conditions dans lesquelles se déroulent de telles interventions afin de limiter tout risque pour la santé et le bien-être de l'enfant. ».


En France, sur le plan de la licéité, l'on pourrait se poser la question d'un acte chirurgical sans fondement thérapeutique mais comme l'a rappelé Grapin-Dagorno [3], « il existe une tolérance sur le plan pénal. La circoncision ne peut recevoir de qualification pénale car, d'une part, elle a reçu la permission de la loi du fait de la coutume, l'une des sources du droit, d'autre part, elle n'a jamais été remise en cause par les tribunaux français ».


Le Conseil d'État en 2004 rapporte que la circoncision rituelle constitue une pratique religieuse, dépourvue de tout fondement légal, mais néanmoins « admise ».


Conclusion


En conclusion, les professionnels de santé doivent garantir aux enfants la meilleure prise en charge médicale possible dans le but d'éviter les complications et assurer une bonne gestion de la douleur.


Devant une demande de circoncision rituelle, les urologues se retrouvent ainsi dans une position centrale, inconfortable pour certains, les interrogeant sur son sens éthique. Avant que ne s'engage un possible débat sociétal, l'écueil principal, pour le chirurgien est le respect de l'autonomie de l'enfant.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Références



Patrick Banon La circoncision. Enquête sur un rite fondateur  Paris: Infolio, Coll. Testimonia (2009). [284 p].
Beauchamp T.L., Childress J. Principles of biomedical ethics  New York/Oxford: Oxford University Press (2001). 
Castagnola C., Grapin-Dagorno C., Faix A., Le Coz P. Table ronde : « éthique professionnelle et circoncision rituelle » 106e Congres français d'urologie :  (2012). 
ONU. La Convention relative aux droits de l'enfant, Assemblée générale des Nations Unies, résolution 44/25 du 20 novembre 1989.
Kant E. Fondement de la métaphysique des mÅ“urs  Paris: Flammarion (1994). 
Task Force Task force on circumcision. Male circumcision policy statement Pediatrics 2012 ;  130 : 585
Frisch M., Aigrain Y., Barausskas V., Bjarnason R., Boddy S.-U., Czauderna P., et al. Cultural bias in the AAP's 2012 technical report an policy statement on male circumcision Pediatrics 2013 ;  131 : 796
Baker M. Doctors back circumcision Nature 2012 ;  488 : 568
Chebel M. Histoire de la circoncision, des origines à nos jours  Paris: Balland (1992). 
Chebel M. Changer l'Islam dictionnaire des réformateurs musulmans des origines à nos jours  : Albin Michel (2013). 
Thiel M.J. La circoncision, un débat impossible ?  : Esprit (2014). 
Tribunal de Grande Instance (Landgerich), Collogne, 2012, Wa. 151 Ns 169/11.
« Manuel valls : la France a une part juive incontestable », Info Juive 2012;326:p.8.
Assemblée parlementaire, « Le droit des enfant à l'intégrité physique » Résolution 1952 (2013).






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