État des lieux des rémunérations des gardes et astreintes d’urologie en France : une étude de l’AFUF

25 juin 2014

Auteurs : C. Dariane, J. Rizk, F. Meyer, F. Audenet, N. Brichart, G. Capon, G. Fiard, S. Lebdai, F.-X. Madec, C. Maurin, T. Murez, S. Sanson, C. Tanchoux, J.-B. Terrasa, F. Thibault, J.-E. Terrier
Référence : Prog Urol, 2014, 7, 24, 456-462
Introduction

L’objectif de ce travail de l’AFUF était d’établir un état des lieux des rémunérations des gardes et astreintes des internes, assistants et chefs de clinique d’urologie en France.

Matériel et méthodes

Les données ont été recueillies de février à mai 2013 par l’intermédiaire d’un questionnaire envoyé à tous les membres de l’AFUF (327 membres). Les rémunérations étaient données en valeurs brutes.

Résultats

Quarante-trois internes ont participé à l’étude, 16 assistants et 16 chefs de clinique, permettant d’obtenir une représentativité nationale de 62 % (54 hôpitaux sur les 92 centres pratiquant l’urologie en France). La majorité des répondants était d’astreinte opérationnelle ou de sécurité. Vingt hôpitaux (38 %) avaient une activité de prélèvements multi-organes (PMO). Les rémunérations médianes des internes étaient de 59,51€ par astreinte déplacée (demi-garde) et de 119,02€ par garde. Les assistants et chefs de clinique étaient rémunérés de manière forfaitisée pour 37,5 % d’entre eux (140€ pour les assistants [avec des variabilités de 40 à 195€] et 130€ pour les chefs de clinique [42,5–180]) ou selon un tarif qui dépendait du nombre ou du temps de déplacement pour les autres (62,5 %) : les deux premiers déplacements ou un déplacement<3h étaient indemnisés 100€ pour les assistants et 65€ pour les chefs de clinique, 233,5€ et 236€ respectivement à partir du 3e ou au-delà de 3h et 365 et 473€ respectivement au-delà de 8h. Les PMO étaient également rémunérés de manière forfaitisée (60 %) ou au tarif horaire (40 %). Au-delà d’un seuil de 2–3heures, la rémunération horaire était plus intéressante que la rémunération forfaitisée.

Conclusion

Des disparités de rémunération des astreintes et gardes d’urologie ont été mises en évidence. Les plus grandes variabilités concernaient la rémunération des astreintes forfaitisées au-delà d’un certain seuil d’heures déplacées et les astreintes de PMO des assistants et chefs de clinique. Ces différences méritent d’être reconsidérées en vue d’une harmonisation nationale.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La continuité, la permanence des soins et les prélèvements multi-organes (PMO) dans les services d'urologie des centres hospitaliers (CH) et hospitalo-universitaires (CHRU et CHU) de France reposent en grande partie sur les astreintes et/ou gardes des internes, assistants et chefs de clinique (CCA) des hôpitaux les soirs, nuits et week-ends. Des différences notables de rémunération entre les praticiens de même qualification sont suspectées au niveau régional et national. Cependant, aucune donnée objective n'est disponible à ce sujet. C'est dans le contexte actuel de réflexion sur le post-internat que l'AFUF (Association française des urologues en formation) a voulu faire l'état des lieux des rémunérations des astreintes et gardes des internes, assistants et chefs de clinique d'urologie en France.


Matériel et méthodes


Une étude multicentrique observationnelle de type transversale a été réalisée sur la France métropolitaine et la région Antilles-Guyane entre février et mai 2013. Les données ont été recueillies par l'intermédiaire d'un questionnaire électronique (Annexe 1) envoyé par les représentants régionaux de l'AFUF à tous les internes, assistants et chefs de clinique d'urologie, membres de l'AFUF (327 membres de l'AFUF en 2013). Quatre-vingt-douze CH ou CHRU/CHU pratiquant l'urologie étaient concernés par l'enquête. Les structures privées n'étaient pas interrogées. Un interne, assistant ou chef de clinique par centre se chargeait de colliger l'ensemble des données de son établissement. En l'absence de réponse du centre hospitalier, une prise de contact avec la Direction des affaires médicales (DAM) permettait d'obtenir les informations manquantes via les représentants régionaux. Le questionnaire comprenait le statut d'astreinte ou de garde, l'existence d'une deuxième liste d'astreinte pour les prélèvements multi-organes (PMO), la rémunération forfaitisée ou selon le nombre d'heures déplacées, le rayonnement géographique et téléphonique de l'astreinte. Les rémunérations étaient données en valeurs brutes et les résultats présentés sous forme de médiane (écart interquartile IQR).


Les analyses statistiques étaient réalisées sur Excel Graph avec réalisation de box plots et détermination des courbes de tendance pour les modes de rémunération : linéaire pour la rémunération forfaitisée et logarithmique pour la rémunération horaire. Le choix du type de courbe était fait dans chacun des cas pour obtenir le coefficient de détermination R 2 le plus proche de 1. L'objectif était de déterminer la valeur seuil d'intersection des deux courbes et qui correspondait au nombre d'heures à partir de laquelle l'une des deux rémunérations semblait plus intéressante.


Résultats


Données générales


Quarante-trois internes ont participé à l'étude, 16 assistants et 16 chefs de clinique, soit 75 personnes au total avec un taux de réponse de 23 % (327 membres de l'AFUF en 2013, dont 49 assistants et 63 chefs de clinique, soit un taux de réponses de 28 % pour les assistants et chefs de clinique et de 20 % pour les internes). Les données recueillies permettaient une représentativité hospitalière nationale de 62 % (83 % pour les CHU et 50 % pour les CH) correspondant à 54 hôpitaux sur les 92 centres pratiquant l'urologie en France (28 CHRU/CHU et 26 CH) (Figure 1). Treize centres répondeurs étaient situés en région parisienne. Cinquante et un pour cent des internes étaient d'astreinte, 41 % étaient de garde en chirurgie générale et assuraient également l'activité d'urologie ; enfin 8 % étaient de ½ garde-½ astreinte (de garde jusqu'à minuit puis d'astreinte au-delà). L'ensemble des assistants et la majorité des chefs de clinique (93 %) étaient d'astreinte opérationnelle (appels réguliers) ou de sécurité (appels moins fréquents). Les horaires de garde ou d'astreinte étaient ceux définis statutairement [1]. Le rayonnement géographique médian de l'astreinte était de 1 hôpital (IQR 1-3) et le rayonnement téléphonique de l'astreinte se situait dans un périmètre médian de 10km (IQR 7-12km). Sur les 53 hôpitaux interrogés, 20 avaient une activité de PMO et 5 avaient une deuxième liste d'astreinte dédiée exclusivement aux PMO pour les assistants et chefs, contre 10 pour les internes.


Figure 1
Figure 1. 

Représentativité hospitalière : nombre d'hôpitaux avec données exploitables sur le nombre d'hôpitaux pratiquant l'urologie en France.




Rémunérations des internes


Les rémunérations médianes des internes étaient de 59,51€ par astreinte en cas de déplacement (demi-garde), et de 119,02€ par garde, dite indemnité forfaitaire de pénibilité. Il existait des disparités concernant la rémunération des astreintes non déplacées avec des internes non rémunérés (n =17, 39 %) et d'autres rémunérés une demi-garde (n =7, 17 %) voire une garde (n =19, 44 %).


La permanence des soins au titre de continuité de service les samedis après-midi, dimanches et jours fériés était rémunérée sur la base d'une demi-garde par demi-journée (59,51€) ; ainsi les gardes du samedi et du dimanche étaient rémunérées respectivement 1,5 fois et 2 fois plus. Concernant les PMO, les internes étaient rémunérés lors d'un déplacement 59,51€ (demi-garde) ou 119,02€ (garde) selon la durée du déplacement. Seuls 5 internes (26 %) étaient rémunérés lors d'une astreinte PMO non déplacée, au même titre que l'astreinte de base.


Rémunération des assistants et chefs de clinique


Douze assistants et chefs de clinique étaient rémunérés de manière forfaitisée (37,5 %) tandis que pour les 20 autres (62,5 %), cette rémunération variait selon le nombre de déplacement ou le nombre d'heures déplacées :

Rémunération des chefs de clinique (Figure 2)
Les chefs de clinique rémunérés de manière forfaitisée étaient indemnisés 130€ (avec des variabilités de 42,5 à 180€] l'astreinte déplacée et 40€ [30-46] l'astreinte non déplacée (30,54€ l'astreinte de sécurité et 42,13€ l'astreinte opérationnelle). Ceux rémunérés selon le nombre d'heures déplacées recevaient :<3h : 65€ [53-72] ; 3-8h : 236€ [233-236] ;>8h : 473€ [470-473] ;
Rémunération des assistants (Figure 3)
Les assistants rémunérés de manière forfaitisée étaient indemnisés 140€ [40-195] l'astreinte (déplacée ou non) tandis que ceux rémunérés au tarif horaire recevaient selon le nombre d'heures déplacées :<3h : 100€ [98-102] ; 3-8h : 233,5€ [230-237] ;>8h : 265€ [215-315].


Figure 2
Figure 2. 

Rémunérations des astreintes de base des chefs de clinique (CCA) selon les déplacements ou au forfait (Min, IQ 25-50=vert, Médiane, IQ 50-75=violet, Max).




Figure 3
Figure 3. 

Rémunérations des astreintes de base des assistants selon les déplacements ou au forfait (Min, IQ 25-50=vert, Médiane, IQ 50-75=violet, Max).




Pour les assistants comme pour les chefs de clinique, la rémunération pouvait varier également selon le nombre de déplacement : 30,54€ une astreinte de sécurité, 42,13€ une astreinte opérationnelle, 65€ au 1er déplacement, 73€ à partir du 2e et 233€ à partir du 3e ou en cas de déplacement supérieur à 3heures, rejoignant la rémunération au tarif horaire.


Les disparités de rémunération étaient présentes quelles que soient les régions de France et variaient également entre les hôpitaux d'une même région. Les rémunérations parisiennes n'étaient pas significativement différentes des rémunérations des autres villes.


Pour les PMO, l'indemnisation était semblable entre les assistants et chefs de clinique : 12 assistants et chefs de clinique (60 %) étaient rémunérés de manière forfaitisée l'astreinte PMO non déplacée 89,5€ [7-168], 220€ en cas de déplacement [127-450] et pour 8 (40 %) cette rémunération variait selon le nombre d'heures déplacées de manière identique à l'astreinte de base :<3h ou PMO en journée : 95€ [80-138] ; 3-8h : 236€ [236-237] ;>8h ou PMO toute la nuit : 473€ [470-473] (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Rémunérations des astreintes de PMO des CCA et assistants selon les déplacements ou au forfait (Min, IQ 25-50=vert, Médiane, IQ 50-75=violet, Max).




Au-delà de 2,1heures déplacées pour les chefs de clinique, 2,8heures pour les assistants concernant l'astreinte de base et 3,1heures pour l'astreinte PMO, la rémunération horaire était plus intéressante que la rémunération forfaitisée selon les calculs statistiques réalisés à partir des courbes de tendance de chacun des modes de rémunération.


Discussion


Notre étude a permis de dresser un état des lieux des rémunérations des astreintes et gardes d'urologie au niveau national. Malgré le faible taux de réponse à l'échelle individuelle, une bonne représentativité nationale des CHU/CHRU et CH pratiquant l'urologie a pu être obtenue (62 %) [2].


En termes d'activité, on constatait que le rayonnement téléphonique de l'astreinte opérationnelle était semblable quelle que soit la région de France (IQR 7-12km). L'activité de PMO concernait 38 % des hôpitaux interrogés et seulement un quart avait une liste d'astreinte exclusivement dédiée aux PMO.


Rémunération des internes


Réglementation


Les gardes et astreintes des internes sont réglementées et leurs conditions de déroulement et d'indemnisation sont précisées dans les textes de loi (Annexe 2). L'arrêté de 2010 relatif à l'indemnisation des gardes fixe les règles concernant le statut de la garde en termes d'horaires et de répartition [1]. Il précise que le repos de sécurité, d'une durée de onze heures, est constitué par une interruption totale de toute activité hospitalière et doit être pris immédiatement après chaque garde de nuit. Les conditions d'indemnisation des gardes y sont également détaillées. Les conditions de déroulement et d'indemnisation des astreintes ont été précisées dans l'arrêté de 1989 (modifié en 2000) [3].


Situation des internes d'urologie


Concernant les internes d'urologie, dans notre étude, la rémunération de la garde et de l'astreinte déplacée (demi-garde) était la même au niveau national mais l'indemnisation de l'astreinte non déplacée était variable, certains internes étant rémunérés et d'autres pas. L'astreinte de PMO n'était quant à elle rémunérée qu'en cas de déplacement à un tarif fixe qui était le même que celui d'une astreinte déplacée (demi-garde) si la présence était inférieure à 5heures et le même que celui d'une garde si la présence était supérieure à 5heures. Les disparités concernaient ainsi d'une part l'indemnisation variable de l'astreinte non déplacée sans que soit pris en considération la nécessité pour l'interne de rester dans un périmètre proche en cas d'appel urgent et, d'autre part, l'indemnisation de l'astreinte déplacée rémunérée de manière forfaitaire une demi-garde, sans prendre en compte le nombre de déplacements de l'interne. Le bénéfice du maintien d'une astreinte d'urologie de sécurité a été rappelé dans des études précédentes [4, 5] et son indemnisation forfaitaire ne semble pas tenir compte des nombreux déplacements possibles au-delà du premier appel.


Rémunérations des assistants et chefs de clinique


Réglementation


La réglementation de la permanence des soins des séniors se réfère à l'arrêté de 2003 [6, 7] (Annexe 2). Il existe deux types de possibilité de permanence des soins que sont la permanence sur place et l'astreinte à domicile qui peut donner lieu à déplacement [8]. Il peut exister aussi une permanence des soins assurée au titre de temps de travail additionnel, une période étant comptée pour deux demi-journées. La participation des assistants et chefs de clinique des hôpitaux à la permanence sur place est définie ainsi :

Assistants :
« Les assistants [...] effectuent leurs obligations de service la nuit, le samedi après-midi, le dimanche ou jour férié et donnent lieu au versement d'une indemnité ou d'une demi-indemnité de sujétion » ;
Chefs de clinique :
« Les personnels enseignants et hospitaliers effectuent des demi-journées au titre des obligations de service et des périodes de temps de travail accomplies la nuit, le samedi après-midi, les dimanches et les jours fériés au titre de la permanence sur place. Ces périodes de travail donnent lieu au versement d'une indemnité de garde ou de demi-garde ».


Situation des urologues assistants et chefs de clinique des hôpitaux


Il existait, dans notre étude, des disparités de rémunération sur l'ensemble de la France. Les divergences concernaient dans un premier temps le mode de rémunération avec pour certains une indemnisation de type forfaitaire, quel que soit le nombre d'heures déplacées, et pour d'autres une indemnisation au tarif horaire prenant en compte le temps ou le nombre de déplacement. La rémunération forfaitaire était possible en fonction de la direction hospitalière locale pour tous les établissements selon la réglementation en vigueur [6, 7]. Ainsi, le mode de rémunération était dicté par le fonctionnement propre à chaque structure hospitalière. Cette disparité concernait aussi bien les astreintes opérationnelles (appels réguliers) et de sécurité (appels moins fréquents) que les astreintes de PMO. Il s'agissait de la divergence la plus marquante et on constatait qu'au-delà d'un certain nombre d'heures déplacées la rémunération horaire semblait plus intéressante que la rémunération forfaitisée.


Au sein du mode de rémunération forfaitaire, il existait par ailleurs des variations de rémunération d'un facteur 1 à 4,5 pour une astreinte déplacée ou non déplacée. Mais la différence la plus marquée concernait également l'astreinte PMO lorsqu'elle était rémunérée de manière forfaitisée ; en effet la différence entre la rémunération la plus basse et la plus haute variait d'un facteur 4 en cas de déplacement à un facteur 24 pour l'astreinte PMO non déplacée [9]. Ainsi la rémunération forfaitisée des astreintes qui concernait une grande partie des assistants et chefs de clinique était la rémunération la moins harmonisée au niveau national.


À l'inverse, la rémunération horaire ou selon le nombre de déplacements semblait être la plus homogène et la moins variable entre les régions de France et au sein d'une même région. Au sein de chaque tranche-horaire, les rémunérations variaient seulement d'un facteur 1 à 1,3 pour les astreintes et d'un facteur 1 à 1,7 pour les astreintes PMO.


Cette étude avait une vocation descriptive et ne constituait pas une mise à l'index de tel ou tel hôpital ou région. Elle avait pour mérite d'illustrer une réalité régionale et nationale avec des conséquences hétérogènes sur l'ensemble du territoire, permettant une éventuelle base de référence et de comparaison avec nos voisins européens [10]. Elle avait également pour objectif de proposer une réévaluation de la rémunération horaire qui semblait plus adaptée au-delà d'un certain nombre d'heures déplacées. Dans la perspective de regroupements hospitaliers et du regroupement des activités d'astreinte sur un hôpital référent, on constatait encore des disparités franches qui mériteraient d'être corrigées afin de garantir une meilleure équité.


Notre étude avait certaines limites que sont le faible taux de réponse des internes, assistants et chefs de clinique, pouvant entraîner un biais de sélection mais la représentativité hospitalière nationale a été cependant satisfaisante (62 %) grâce au recueil exhaustif réalisé par les représentants régionaux de l'AFUF. Par ailleurs, il s'agissait de données déclaratives étant donnée la confidentialité des fiches de salaire et ceci avait pu participer à biaiser le recueil des données. Enfin notre étude s'était volontairement limitée aux rémunérations des gardes et astreintes sans s'intéresser à la question du respect du repos de sécurité ou aux rémunérations des praticiens en structures privées.


Conclusion


Des disparités de rémunération des gardes et astreintes concernant surtout l'astreinte PMO et les astreintes rémunérées au forfait ont été mises en évidence dans cette étude, au-delà d'un certain seuil d'heures déplacées. Ces différences méritent d'être réévaluées en vue d'une harmonisation nationale en reconsidérant la rémunération horaire comme une indemnisation adaptée à l'hétérogénéité des gardes et astreintes des urologues de France.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent avoir des conflits d'intérêt en relation avec cet article, au vu de leur situation d'internes, assistants ou chefs de clinique d'urologie et membres du bureau de l'AFUF.



Annexe 1. Matériel complémentaire


(14 Ko)
  



Annexe 2. Réglementation des gardes et astreintes.


Arrêté du 12 juillet 2010 relatif à l'indemnisation des gardes effectuées par les internes, les résidents en médecine et les étudiants désignés pour occuper provisoirement un poste d'interne dans les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux.
« Le service de garde normal comprend une garde de nuit par semaine et un dimanche ou jour férié par mois. Le service de garde commence à la fin du service normal de l'après-midi, et au plus tôt à 18h30, pour s'achever au début du service normal du lendemain matin, et au plus tôt à 8h30, sauf dans les services organisés en service continu ».
« La permanence des soins peut être assurée uniquement par des internes lorsque au moins cinq internes figurent régulièrement au tableau des gardes. Dans le cas contraire, le tableau de garde des internes est complété par un tableau de garde médicale ».
« Pour chaque garde effectuée au titre du service de garde normal, l'interne, le résident ou l'étudiant désigné pour occuper provisoirement un poste d'interne perçoit une indemnité forfaitaire de pénibilité de 111,67€. Pour chaque garde de nuit ou demi-garde effectuée en sus du service de garde normal, l'interne [...] perçoit une indemnité forfaitaire sur la base des taux suivants : garde : 122€ ; demi-garde : 61€. Pour le travail supplémentaire effectué, lorsque la permanence des soins l'exige, les samedis après-midi, dimanches et jours fériés, l'interne [...] perçoit une demi-garde par demi-journée, au taux fixé [précédemment], non imputable sur les obligations de service mais au titre de continuité de service. Les internes qui font l'objet d'un appel exceptionnel survenant en dehors du service normal de jour, pour participer à des prélèvements d'organes ou à une transplantation, sont indemnisés pour cette activité au taux fixé précédemment à raison d'une demi-garde pour une présence d'une durée inférieure ou égale à cinq heures et d'une garde au-delà de cinq heures et bénéficient du repos de sécurité ».
Arrêté du 18 octobre 1989 relatif aux astreintes des internes.
« Le service d'astreintes peut être organisé, en dehors du service normal de jour, de 18h30 à 8h30, le dimanche ou jour férié. Les astreintes font l'objet d'une récupération à raison d'une demi-journée pour cinq astreintes. L'indemnisation des astreintes, financée par le budget de l'établissement, est fixée, dès le premier appel, forfaitairement au taux d'une demi-garde d'interne si, au cours d'une astreinte, l'interne est appelé à se déplacer ».
Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins.
« L'organisation des activités médicales [...] comprend un service quotidien de jour et un service relatif à la permanence des soins, pour la nuit, le samedi après-midi, le dimanche et les jours fériés, sous forme de permanence sur place ou par astreinte à domicile ».
« L'astreinte s'effectue soit à domicile, soit dans tout autre lieu au choix du praticien, à condition qu'il soit joignable en permanence et qu'il puisse intervenir dans les plus brefs délais. L'astreinte à domicile peut prendre la forme d'une astreinte opérationnelle ou de sécurité ».
« Concernant l'indemnisation de la permanence des soins assurée sur place, la période de nuit peut être divisée en demi-période de permanence sur place (première moitié de la nuit) et en demi-astreinte opérationnelle (seconde partie de la nuit). Concernant l'indemnisation des astreintes au domicile, les assistants et chefs de clinique reçoivent des indemnités forfaitaires de base pour les astreintes opérationnelles et de sécurité auxquelles se rajoutent l'indemnisation du ou des déplacements. Au cours d'une astreinte à domicile ou au cours d'une demi-astreinte opérationnelle de nuit, lorsque le temps de déplacement atteint une durée effective d'au moins trois heures, l'indemnisation de l'astreinte et du déplacement est remplacée par une indemnisation calculée sur la base d'une demi-période de temps additionnel de nuit, de dimanche ou de jour férié. Le directeur de l'établissement peut, après avis de la commission médicale d'établissement, décider, pour une structure donnée, la mise en place d'une indemnisation forfaitaire de l'astreinte opérationnelle ou de l'astreinte de sécurité, au plus égale au montant d'une demi-indemnité de sujétion augmenté de l'indemnité de base et recouvrant les éventuelles indemnités de déplacement quel qu'en soit leur nombre. ».



Références



Arrêté du 12 juillet 2010 relatif à l'indemnisation des gardes effectuées par les internes, les résidents en médecine et les étudiants désignés pour occuper provisoirement un poste d'interne dans les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux. affichTexte.do%3FcidTexte=JORFTEXT000000228343%26dateTexte=%26categorieLien=id.
Site internet de la Fédération hospitalière de France. statistiques.php.
Arrêté du 18 octobre 1989 relatif aux astreintes des internes. affichTexte.do%3F.cidTexte=JORFTEXT000000505014.
Koutlidis N., Fiard G., Brichart N., Souillac I., Lebacle C., Cerruti A., et al. Une majorité d'appels évitables au cours des astreintes d'urologie en CHU : l'étude de l'AFUF Prog Urol 2013 ;  23 : 480-485 [inter-ref]
Fiard G., Arvin-berod A., Thuillier C., Muyshondt C., Terrier N., Long J.A., et al. L'activité d'astreinte de l'interne d'urologie au chu de grenoble : évaluation et évolution Prog Urol 2009 ;  19 : 742-747
Arrêté du 30 avril 2003 relatif à l'organisation et à l'indemnisation de la continuité des soins. affichTexte.do;jsessionid=56F0463DC3ECB82C236C4343E8F64303.tpdjo02v_2%3F.cidTexte=JORFTEXT000000602745%26dateTexte20130801.
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Branchereau J., Souillac I., Terrier J.E., Murez T., Ripert T., Colin P., et al. L'activité de prélèvement multi-organes vue par les jeunes urologues : une enquête de l'AFUF Prog Urol 2012 ;  22 : 772-773 [inter-ref]
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