État des lieux de la chirurgie ambulatoire de l’obstruction sous vésicale : l’effet laser ?

25 septembre 2018

Auteurs : L. Gury, G. Robert, H. Bensadoun
Référence : Prog Urol, 2018, 10, 28, 509-514
Introduction

Décrire l’évolution de la prise en charge ambulatoire de l’OSV en France selon la technique chirurgicale employée.

Matériels et méthodes

À partir des bases du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) de 2010 à 2016, une base de données spécifique (FM Pro Advanced) a été créée comprenant des patients ayant au moins 1 séjour hospitalier appartenant au Groupe homogène de malades (GHM) prostatectomies transurétrales (12C04) et ayant comme Diagnostic principal (DP) soit une hyperplasie de la prostate (N40) soit une tumeur bénigne de la prostate (D291). À partir de mars 2016 des codes plus précis ont modifié le codage CCAM : JGFE023 (résection sans laser), JGFE365 (résection laser) et JGNE171 (vaporisation laser). Cette étude compare les taux d’interventions et la durée moyenne de séjour (DMS) pour le traitement chirurgical de l’HBP de 2010 à 2016 et analyse grâce aux nouveaux codes CCAM à partir de mars 2016, l’impact des techniques laser sur les durées de séjour.

Résultats

Pour les données issues du PMSI 2010–2016, l’analyse retrouve 328 781 séjours (318 549 patients) pour la chirurgie de l’HBP dont 2,7 % (9047 séjours) en ambulatoire avec une DMS diminuant de 5,78 à 4,29jours. Le nombre de patients traités en ambulatoire a augmenté en six ans passant de 14 patients (0,03 %) en 2010 à 3035 patients (5,63 %) en 2016. Pour les données issues des 9 derniers mois de 2016, l’analyse retrouve 38 930 séjours dont 5,4 % (2104) en ambulatoire. Pour les séjours en ambulatoire, 92,7 % des patients ont été traités par une technique laser dont 47,9 % (1008) par vaporisation laser et 44,8 % (944) par résection laser, et seulement 7,1 % (151) par résection sans laser et 0,2 % (6) par résection palliative.

Conclusion

Le développement exponentiel de l’ambulatoire et la diminution des DMS dans le traitement chirurgical de l’HBP sont bien liés à l’avènement des techniques laser et devrait s’amplifier dans les années à venir.

Niveau de preuve

3.




 




Abréviations


OSV : obstruction sous vésicale
HBP : hyperplasie bénigne de la prostate
PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI)
DP : diagnostic principal
ATIH : agence technique de l'information
GHM : groupes homogènes de malades
DMS : durée moyenne de séjour
CCAM : classification commune des actes médicaux
HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité
DGOS : direction générale de l'offre de soins
PVP : photovaporisation de la prostate
HOLEP : enucléation de la prostate avec le laser Holmium
RTUP : résection trans-urétrale de prostate


Introduction


Chaque année, environ 60 000 interventions chirurgicales sont pratiquées en France pour le traitement d'une obstruction sous vésicale (OSV) liée à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) selon les données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI). Selon la technique chirurgicale employée, les complications post-opératoires et les durées moyennes d'hospitalisation peuvent être très variables [1, 2]. Plusieurs séries prospectives ont rapporté que la prise en charge ambulatoire était envisageable pour un nombre conséquent de patients [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Au delà du bénéfice individuel, l'impact financier de la durée d'hospitalisation est majeur pour l'assurance maladie qui couvre la presque totalité des dépenses liées à ces interventions. Au plan médical, les médecins ont tout intérêt à ce que les techniques chirurgicales évoluent pour limiter les complications et les durées de séjour dans les établissements de santé. Au plan financier, il existe deux niveaux de réflexion : à l'échelle de l'établissement en termes de ratio recettes et dépenses et à l'échelle de la société en termes d'économie pour notre système de santé.


Depuis mars 2016, il est possible d'identifier plus précisément la technique utilisée par le traitement endoscopique de l'HBP.


L'objectif de ce travail est de décrire l'évolution et les modalités techniques de la prise en charge ambulatoire de l'OSV en France.


Matériels et méthodes


À partir des bases PMSI de 2010 à 2016 (ATIH : Agence technique de l'information sur l'hospitalisation et autorisation du CNIL), une base de données spécifique (FM Pro Advanced) a été créée comprenant des patients ayant au moins 1 séjour hospitalier avec les critères suivant :

racine des Groupes homogènes de malades (GHM) : prostatectomies transurétrales (12C04) ;
diagnostic principal (DP) soit : hyperplasie de la prostate (N40) soit tumeur bénigne de la prostate (D291) ;
en excluant les traitements par HIFU (JGNJ900) et par radiofréquence (JGNE003).


À partir de mars 2016 des codes plus précis ont modifié le codage de la classification commune des actes médicaux (CCAM) : JGFE023 (résection sans laser), JGFE365 (résection laser) et JGNE171 (vaporisation laser). L'ancien code JGFA014 (résection palliative) a été conservé et a été inclus dans nos critères de recherche, même si ce code était destiné à l'origine aux patients porteurs d'un cancer de prostate. L'ensemble de ces outils a permis de comparer les taux d'interventions et la durée moyenne de séjour (DMS) pour le traitement chirurgical de l'HBP de 2010 à 2016 et d'affiner l'analyse grâce aux nouveaux codes CCAM à partir de mars 2016 pour étudier l'impact des techniques laser sur les durées de séjour.


Résultats


Données issues du PMSI 2010-2016


L'analyse a retrouvé 328 781 séjours (318 549 patients) pour la chirurgie de l'HBP dont 2,7 % (9047 séjours) en ambulatoire avec une DMS diminuant de 5,78jours à 4,29jours. Parallèlement, le nombre de patients traités chirurgicalement pour de l'HBP est passé de 41 400 patients à 51 143 patients respectivement en 2010 et 2016 (Figure 1). Les patients traités en ambulatoire ont augmenté en six ans passant de 14 patients (0,03 %) en 2010 à 3035 patients (5,63 %) en 2016 (Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

L'évolution de la prise en charge de l'hyperplasie bénigne de la prostate de 2010 à 2016. DMS : durée moyenne de séjour ; n : nombre ; HBP : hyperplasie bénigne de la prostate ; GHM : groupe homogène de malades ; HIFU : ultrasons focalisés de haute stensité ; RF : radiofréquence.




Figure 2
Figure 2. 

L'évolution de la prise en charge ambulatoire de l'hyperplasie bénigne de la prostate de 2010 à 2016.




Données issues des 9 derniers mois de 2016


L'analyse a retrouvé 38 930 séjours dont 5,4 % (2104) en ambulatoire. Au total, 5092 séjours ont été codés par le code JGNE171 (vaporisation laser) dont 4084 en hospitalisation conventionnelle et 19,80 % (1008) en ambulatoire, le code JGFE365 (résection laser) a retrouvé 7569 séjours dont 6625 en hospitalisation conventionnelle et 12,47 % (944) en ambulatoire, le code JGFE023 (résection sans laser) a retrouvé 25 281 séjours dont 25 130 en hospitalisation conventionnelle et 0,60 % (151) en ambulatoire, le code JGFA014 (résection palliative) a retrouvé 981 séjours dont 975 en hospitalisation conventionnelles et 0,61 % (6) en ambulatoire et le code JGFA015 (résection) a retrouvé 7 séjours dont 7 en hospitalisation conventionnelle (Tableau 1). Concernant les 2104 séjours en ambulatoire, 92,7 % (1952) des patients ont été traités par une technique laser dont 47,9 % (1008) par vaporisation laser et 44,8 % (944) par résection laser, et seulement 7,1 % (151) par résection sans laser et 0,2 % (6) par résection palliative (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Répartition des prises en charge ambulatoire en fonction des techniques chirurgicales utilisées.





Discussion


En France, le développement de la chirurgie ambulatoire est un objectif prioritaire des tutelles. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) a même souligné la nécessité de considérer la chirurgie ambulatoire comme la modalité de référence pour l'ensemble de l'activité de chirurgie chez les patients éligibles. Conscient de cette priorité, l'AFU a émis des recommandations pour encadrer cette pratique dans un objectif de sécurité dans la réalisation du soin [12, 13].


Dans cette étude observationnelle, nous avons retrouvé une DMS pour le traitement chirurgical de l'HBP qui diminue progressivement de 2010 à 2016. En outre, grâce aux nouveaux codes de résection et de vaporisation laser, depuis mars 2016, nous avons constaté que c'était bien le développement des techniques lasers qui était à l'origine de l'augmentation de le chirurgie ambulatoire. Les techniques lasers existant depuis une dizaine d'années, on peut supposer que la diminution de la DMS observée depuis 2010 était en partie liée à l'avènement des techniques lasers.


Cette diminution de la DMS et l'augmentation de l'ambulatoire sont un atout majeur de santé public. En effet, le GHM spécifique permettant d'identifier les séjours ambulatoires (12C04J) existe depuis 2012. Sa tarification actuelle (2017) est de 2 347,18 € (public) et 1 404,29 € (privé) [11]. Les enjeux du traitement ambulatoire sont la diminution des couts liés à la santé tout en assurant une sécurité des soins [14, 15, 16]. Goh et al. ont démontré que la technique de photovaporisation de la prostate (PVP) avec le laser Greenlight 120W-HPS (American Medical System Incorporation, Minnetonka, MN, États-Unis) était moins coûteuse que la Résection transurétrale de la prostate (RTUP) ($4266 vs. $5097) [14]. De la même manière, une étude médico-économique récente comparant les différentes modalités de traitement de l'HBP et a mis en évidence que l'énucléation de la prostate avec le laser Holmium (Holep) était moins coûteuse que la RTUP [17].


Les données chaînées recueillies sur le PMSI permettront à terme de retrouver les prises en charge itératives précédentes notamment le taux de ré-hospitalisations et les complications potentielles (rétention aiguë d'urines, sténose de l'urètre, hématurie, infection, etc.). Dans ce travail, nous n'avions pas assez de recul (données 2016) pour juger du taux de ré-hospitalisations ou de complications en fonction des modalités de prise en charge par laser en ambulatoire. À l'avenir, la clé de chaînage devrait également fournir un suivi à long terme des patients permettant de retracer leurs différentes hospitalisations.


SI l'exhaustivité du codage des hospitalisations est a priori quasi complète compte tenu de l'impact financier à ne pas les coder, les erreurs liées à la qualité du codage sont un biais difficile à quantifier. Les plus fréquentes sont un mauvais choix de diagnostic principal (codage d'un symptôme à la place de la pathologie, par exemple : rétention aigue d'urine, dysurie, ...) ou un mauvais choix d'acte (en particulier pour la modalité laser) qui surestiment la résection sans laser au détriment de la vaporisation. De plus, les critères de codage sont probablement réducteurs (pas d'incision cervico-prostatique ni de résection du col par exemple) pour connaître précisément l'effet laser sur les patients étudiés dans cette analyse.


À partir de mars 2017, la mise en place de nouveaux codes (CCAM descriptive) a permis de détailler les différents types de lasers utilisés (Tableau 2).


Cet effet laser sur la DMS et les complications post-opératoires a été retrouvé dans de nombreuses études prospectives, contrôlées et randomisées.


Cornu et al. [1] ont publié une méta-analyse regroupant des études contrôlées et randomisées comparant le technique Holep à la RTUP sur 570 patients. L'énucléation était associée à une durée opératoire supérieure (différence moyenne de 14,9 min ; p <0,00001), alors que la durée d'hospitalisation était plus courte (différence moyenne de 1,4 j ; p =0,0009) et la durée de sondage diminuée (différence moyenne de 22,2 h ; p <0,00001). Les complications précoces et le taux de transfusion étaient moins importants pour la technique Holep. Avec un recul d'un an, le score fonctionnel IPSS (différence moyenne de 0,91 ; p =0,003), le débit maximum (Qmax) (différence moyenne de 1,59 ml/s ; p =0,02) et le résidu post mictionnel (différence moyenne de 18,69mL ; p <0,00001) étaient significativement en faveur de l'Holep alors que les scores de qualité de vie (QoL) étaient similaires.


Al-Ansari A et al. [2] ont publié une étude randomisée sur 120 patients comparant la PVP à la RTUP avec un suivi médian de 33 mois. La durée opératoire était significativement plus courte pour la RTUP que la PVP (80±13 min vs 89±18 min [p <0,01]). La durée de sondage et la durée moyenne de séjour étaient inférieure pour la PVP (respectivement 1,4±0,6 j vs. 2,7±0,9 j ; p <0,0001 et 2,3±1,2 j vs. 4,1±0,6 j ; p <0,0001). Dans le groupe PVP, aucune complication majeure n'a été enregistrée alors que dans le groupe RTUP, 12 patients (20 %) ont été transfusés et 3 patients (5 %) ont fait un TURP syndrome pendant l'intervention. Au total, 10 patients (16 %) ont eu une perforation de la capsule après RTUP et aucun après PVP (p <0,001). Au total, 6 patients ont eu une rétention aiguë d'urine après RTUP alors qu'aucun dans le groupe PVP (p <0,01) mais les patients avec des symptômes irritatifs étaient significativement plus important après PVP. Au long cours, il n'existait pas de différence significative sur le score fonctionnel IPSS, le QMax et le résidu post mictionnel.


Conclusion


La diminution de la durée moyenne de séjour dans le traitement chirurgical de l'HBP confirme un changement de pratiques et de comportements. L'utilisation du laser est probablement le principal élément ayant favorisé ces changements. Le développement exponentiel de l'ambulatoire est bien lié à l'avènement des techniques laser et devrait s'amplifier dans les années à venir. Les nouveaux codes de la CCAM descriptive de mars 2017 permettront d'étudier de façon plus précise les modalités de prise en charge en fonction du type de laser utilisé.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Répartition des différents types d'hospitalisation en fonction des techniques chirurgicales utilisées.
  n Hospit
Total 
n Hospit
Conventionelles 
n Ambu  % Ambu 
Photovaporisation JGNE171  5092  4084  1008  19,80 
Résection laser JGFE365  7569  6625  994  12,47 
Résection sans laser JGFE023  25281  25130  151  0,60 
Résection palliative JGFA014  981  975  0,61 
Résection JGFA014  0,00 





Tableau 2 - Évolution des différents codages CCAM.
GHM 12C04 : prostatectomie transurétrale  Niveaux de sévérité : 1 à 4 
Anciens codes CCAM (avant mars 2016)  JGFA015 : résection d'une hypertrophie de prostate 
  JGFA014 : résection palliative de la prostate 
Nouveaux codes CCAM (à partir de fin mars 2016)  JGNE171 : vaporisation laser de la prostate 
  JGFE365 : résection laser de la prostate 
  JGFE023 : résection sans laser de la prostate 
Nouveaux codes CCAM descriptive (à partir de fin mars 2017)  JGNE171-01 : destruction d'une hypertrophie de la prostate par laser de 532nm de longueur d'onde [photovaporisation laser greenlight] 
  JGFE171-02 : destruction d'une hypertrophie de la prostate par laser 2000nm de longueur d'onde [photovaporisation laser Thulium] 
  JGFE171-03 : destruction d'une hypertrophie de la prostate par laser de 2100nm de longueur d'onde [photovaporisation laser Holmium] 
  JGFE023-01 : résection électrique monopolaire par copeaux d'une hypertrophie de la prostate sans laser 
  JGFE023-02 : résection électrique bipolaire par copeaux d'une hypertrophie de la prostate sans laser 
  JGFE023-03 : résection électrique monopolaire par clivage [adénomectomie] d'une hypertrophie de la prostate sans laser 
  JGFE023-04 : résection électrique bipolaire par clivage [adénomectomie] d'une hypertrophie de la prostate sans laser 
  JGFE365-01 : résection d'une hypertrophie de la prostate avec laser de 532nm de longueur d'onde [laser greenlight] 
  JGFE365-02 : résection d'une hypertrophie de la prostate avec laser de 2000nm de longueur d'onde [laser Thulium] 
  JGFE365-03 : résection d'une hypertrophie de la prostate avec laser de 2100nm de longueur d'onde [laser Holmlium] 




Références



Cornu J.N., et al. A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update Eur Urol 2015 ;  67 (6) : 1066-109610.1016/j.eururo.06.2014.017 [cross-ref]
Al-Ansari A., et al. GreenLight HPS 120-W laser vaporization versus transurethral resection of the prostate for treatment of benign prostatic hyperplasia: a randomized clinical trial with midterm follow-up Eur Urol 2010 ;  58 (3) : 349-35510.1016/j.eururo.05.2010.026 [cross-ref]
Jumper C., et al. Rapid ambulatory pathway laser prostatectomy is safe: results within the global period BJU Int 2012 ;  110 (8) : 1190-119310.1111/j.1464-410X. 2012.2.x.1095 [cross-ref]
Ingimarsson J.P., et al. Ambulatory pathway laser prostate surgery in severely ill patients - feasibility and short-term outcomes Urology 2014 ;  83 (3) : 576-58010.1016/j.urology.11.2013.006 [inter-ref]
Gabbay G., et al. Holmium laser enucleation of the prostate as a day case surgery: prospective evaluation of the first 30 patients Prog Urol 2015 ;  25 (1) : 34-3910.1016/j.purol.09.2014.048 [cross-ref]
Ouzaid I., et al. Photovaporisation de la prostate: plaidoyer pour la chirurgie ambulatoire Prog Urol 2015 ;  25 : 790-79110.1016/j.purol.08.2015.149 [inter-ref]
Salameh M., et al. Introduction of the photoselective vaporization of the prostate in an outpatient setting: outcomes after the first 100 cases Progr Urol 2016 ;  26 : 662-66710.1016/j.purol.07.2016.004 [inter-ref]
Berquet G., et al. Prospective evaluation of ambulatory laser vaporization of the prostate for benign prostatic hyperplasia Lasers Surg Med 2015 ;  47 (5) : 396-40210.1002/lsm.22363 [cross-ref]
Corbel L., et al. Ambulatory prostate photoselective vaporisation with GreenLight laser (180 W): prospective evaluation from 115 patients Prog Urol 2014 ;  24 (12) : 733-73910.1016/j.purol.08.2014.238 [inter-ref]
Comat V.I., et al. Day-Case holmium laser enucleation of the prostate: prospective evaluation of 90 consecutive cases J Endourol 2017 ;  31 (10) : 1056-106110.1089/end.2017.0196 [cross-ref]
Agence technique de l'information sur l'hospitalisation. ghm-12c04j
Cuvelier G., et al. Chirurgie ambulatoire en urologie argumentaire : recommandations AFU/SFAR/AFCA/ANAP Prog Urol 2013 ;  23 : 1-61[hors-série 6].
 [inter-ref]
Legrand G., Le Guilchet T., Branchereau J., Larue S., Murez T., Desfemmes F.R., et al. Chirurgie ambulatoire en urologie : texte des recommandations AFU Prog Urol 2013 ;  23 : 62-66[hors-série 6].
 [inter-ref]
Goh A.C., et al. Photoselective laser vaporization prostatectomy versus transurethral prostate resection: a cost analysis J Urol 2010 ;  183 (4) : 1469-147310.1016/j.juro.12.2009.020 [cross-ref]
Liatsikos E. Photoselective GreenLight laser vaporization versus transurethral resection of the prostate in Greece: a comparative cost analysis J Endourol 2012 ;  26 (2) : 168-17310.1089/end. 2011.0089 [cross-ref]
Whitty J.A., et al. A cost-minimisation analysis comparing photoselective vaporisation (PVP) and transurethral resection of the prostate (TURP) for the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) in Queensland Australia BJU Int 2013 ;  113 (Suppl2) : 21-2810.1111/bju.1205.1
Armstrong N., et al. Surgical treatments for men with benign prostatic enlargement: cost effectiveness study BMJ 2009 ;  338 : b128810.1136/bmj. b1288






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