Epidémiologie et traitement des prostatites aigues après biopsie prostatique

05 octobre 2007

Mots clés : prostate, Biopsie, Infection, Prostatite, quinolone.Niveau de preuve : 5
Auteurs : STOICA G., CARIOU G., COLAU A., CORTESSE A., HOFFMANN P., SCHAETZ A., SELLAM R.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 960-963
But : La prostatite aiguë représente la principale complication des biopsies prostatiques (BP) ; elle nécessite parfois une hospitalisation et un traitement antibiotique adapté. Ce travail a étudié les germes en cause pour suggérer une antibiothérapie probabiliste. Patients et méthodes :L'étude rétrospective (de 2000 à 2006) dans 2 centres a inclus les 17 patients ayant été hospitalisés pour prostatite aiguë après BP sur 1216 biopsies. Une documentation bactériologique a été réalisée avec urocultures, hémocultures, identification du germe et antibiogramme.
Résultats : Tous les patients avaient eut une antibioprophylaxie par une fluoro-quinolone systémique monodose prise au moins 1 h avant la BP. L'identification des bactéries a été possible dans quatorze cas : E.Coli (neuf cas), Proteus mirabilis (un cas), Klebsiella pneumoniae (un cas), Entérococcus fécalis (un cas), Staphylococcus Spp (un cas), Clostridium Perfringens (un cas). L'ECBU uniquement a été positif dans 6 cas (35%), les hémocultures uniquement dans 3 cas (17%), urocultures et hémocultures positives et concordantes dans 5 cas (29%). Une haute résistance de l'E.Coli pour les fluoro-quinolones a été retrouvée dans 88% des cas et pour cotrimoxazole dans 77% des cas. Par contre le germe était sensible aux céphalosporines de deuxième et troisième génération (C2G et C3G) et à l'amikacine dans 100% des cas. La prostatite a été associée à une orchi-épididymite (3 cas), une rétention aiguë d'urines (4 cas) et une endocardite d'Osler (1 cas). Conclusions :Devant une prostatite aiguë après biopsie, l'identification du germe nécessite obligatoirement la réalisation d'hémocultures associées à l'ECBU. Le traitement antibiotique probabiliste est basé sur l'utilisation d'une C2G ou C3G, associée ou non avec l'amikacine selon l'intensité du tableau clinique.

Le nombre de biopsies prostatiques réalisées en France est actuellement de 160.000/an.

Cette biopsie est réalisée dans la grande majorité des cas par voie trans-rectale, à l'aide d'une aiguille 18 G qui traverse la paroi intestinale et peut donc introduire dans la prostate la flore fécale aérobie et anaérobie de l'ampoule rectale.

Une bactériurie survient d'ailleurs dans 13 à 16% des cas, une bactériémie dans 100% des cas en l'absence d'antibioprophylaxie [9, 10].

Une antibioprophylaxie pré-opératoire [1, 7] parait donc indispensable pour diminuer le taux des complications infectieuses.

Cette antibioprophylaxie fait d'ailleurs partie des recommandations proposées par l'Association Française d'Urologie à partir des conclusions des dernières conférences de consensus [9, 10].

La molécule conseillée est une fluoro-quinolone systémique orale monodose, administrée au moins une heure avant la biopsie [9, 11].

Par contre quand le patient consulte en urgence pour prostatite aiguë après la biopsie, l'alternative est soit de prescrire le même antibiotique que celui utilisé pour l'antibioprophylaxie, en arguant du fait que la monodose était insuffisante pour le patient, soit de changer de spectre avec d'autres molécules si l'on pense que l'infection est liée à un germe résistant à l'antibiotique utilisé pour l'antibioprophylaxie.

Ce travail en étudiant la sensibilité du germe en cause a essayé de déterminer le traitement antibiotique probabiliste le mieux adapté à cette infection nosocomiale dont le point de départ est un germe du patient lui-même.

Materiels et methodes

Cette étude rétrospective menée sur six ans dans 2 centres entre 2000 et 2006 a étudié les complications infectieuses après biopsie prostatique. Durant cette période sur 1216 biopsies prostatiques réalisées, dix sept patients (1,4%) ont été hospitalisés pour prostatite aiguë.

Tous les patients avaient réalisé un ECBU avant la biopsie.

La préparation assurait une vacuité rectale par lavement la veille au soir ou le matin même et comportait une antibioprophylaxie par fluoro-quinolone systémique orale, au moins 1 heure avant le geste.

Les patients avec un tableau de prostatite aiguë présentaient de la fièvre supérieure à 38,5°, des frissons, des brûlures mictionnelles, une dysurie variable, voire même une rétention aiguë urinaire fébrile.

Dès lors que le patient se présentait au service des urgences, le médecin d'urgence ou l'urologue a toujours décidé d'une hospitalisation.

Une rétention urinaire a été recherchée systématiquement par échographie vésicale sus-pubienne.

Le bilan sanguin standard, ECBU et hémocultures, a été fait dans tous les cas.

Le traitement de première intention prescrit le plus souvent a été une fluoro-quinolone systémique, seule ou en association avec un aminoglycoside dans 70% des cas, plus rarement une pénicilline seule ou associée dans 30% des cas. Le traitement a été adapté dès les résultats de l'antibiogramme.

Les patients sont sortis après 48 heures d'apyrexie avec une ordonnance de traitement antibiotique pour une durée de deux ou trois semaines.

Résultats

Dix sept patients ont nécessité une hospitalisation d'une durée moyenne de 4.2 jours pour prostatite aiguë après biopsie, sur 1216 biopsies réalisées en six ans, soit 1,4% des patients.

Tous les patients sauf deux avaient un ECBU négatif avant la biopsie.

Les deux patients qui avaient des ECBU positifs avaient un bactériurie asymptomatique à E.coli sensible aux quinolones. Pour une raison, non précisée dans cette étude rétrospective, ces 2 patients n'ont pas été traités avant la BP. Tous les deux ont développé une prostatite aiguë à un autre E. coli, résistant cette fois-ci aux quinolones.

L'apparition de la fièvre a été signalée dans les 48 premières heures chez douze patients et entre J7 et J14 chez trois patients. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 4.2 jours (de 2 à 11 jours).

Seuls 3 patients (17%) n'ont pas pu avoir de documentation bactériologique (ECBU et hémocultures stériles).

Un germe a été identifié chez 14 patients (82%), soit par un ECBU positif (35%), soit une hémoculture positive (17%), soit les deux positifs (29%).

L'identification bactérienne a mis en évidence six germes différents (Tableaux I et II).

Quand les hémocultures étaient positives, elles l'étaient à E.Coli uniquement. Quand les hémocultures et les ECBU étaient positifs en même temps, le germe identifié était le même.

Les antibiogrammes montraient une haute résistance de l'E.Coli aux fluoro-quinolones dans 88% des cas. Pour les autres cinq germes, 20% étaient résistants, et 20% étaient intermédiaires aux fluoro-quinolones.

Les résistances de l'E.Coli aux cotrimoxazole, gentamicyne, ticarcyline, étaient réspectivement de 77%, 22% et 77%.

Par contre le germe était sensible aux C2G et C3C et pour l'amikacine dans 100% des cas.

Dans notre série aucun décès, choc septique ou abcès prostatique n'a pas été retrouvé.

Un seul patient a été transféré dans l'Unité de Soins Continus en raison d'un état septique persistant associant fièvre à 40°C et frissons, persistant 4 jours malgré un traitement antibiotique adapté.

Un patient porteur d'une valvulopathie connue a présenté une endocardite bactérienne malgré une antibioprophylaxie associant amoxicilline et gentamicyne et quinolone systémique.

Une orchi-épididymite a été retrouvée dans 3 cas avec évolution simple sous traitement antibiotique.

Quatre patients ont eu une rétention aiguë urinaire fébrile nécessitant un drainage vésical par cathéter sus-pubien.

Tableau I : Natures des germes et sensibilité aux antibiotiques.
Tableau II : Natures des germes et sensibilité aux antibiotiques.

Discussion

Les publications révèlent un taux d'hospitalisation ou complications infectieuses après biopsies prostatiques variables entre 0,5 et 4 % des cas [2, 3, 5, 8, 15-17].

Pour traiter cette complication infectieuse, le dilemme est le suivant : soit utiliser la même molécule que celle de l'antibioprophylaxie en arguant du fait que les fluoro-quinolones ont une excellente diffusion dans le parenchyme prostatique, que leur résistance est rarement induite par une monodose, et que la demi-vie de la molécule est insuffisante pour traiter l'infection ; soit utiliser d'autres molécules même si la diffusion intra-prostatique est moins bonne en se basant sur l'hypothèse que le patient a probablement développé une infection à germe résistant à l'antibiotique utilisé en antibioprophylaxie.

Nous avons identifié six germes responsables avec une prédominance de E.Coli dans 2/3 des cas, ce que confirment les données de la littérature [8-14].

L'identification des germes a été effectué sur ECBU et hémocultures. L'ECBU seul était positif dans 35% des cas, l'hémoculture seule dans 17% et les deux dans 29% des cas.

Quand les hémocultures ont été positives, elles étaient en rapport avec les données de l'ECBU et le germe identifié a toujours été un E.Coli.

Dans notre série le traitement de première intention, était une fluoroquinolone systémique dans 70% des cas, seule ou en association avec un aminoglycoside. Dans les autres cas, une C2G ou C3G a été utilisée. Dès que les résultats de l'antibiogramme étaient disponibles, le traitement antibiotique a été adapté.

Dans la littérature, le taux de résistance des E.Coli au cours des infections uro-génitales communautaires varie de 5 à 22% pour les quinolones et de 8 à 33% pour le cotrimoxazole [8, 18-20].

Pour la gentamicine la résistance de l'E. Coli a évolué depuis 10 ans, passant de 10% en 1998 à 20-25% en 2007 [4].

Par contre dans notre série, l'E.Coli était résistant aux fluoro-quinolones dans 88% des cas, et au cotrimoxazole à 78%. Cette étude rétrospective n'a pas permis par l'interrogatoire de savoir si le patient avait pris ou non une quinolone dans les six mois qui précédaient mais il est probable qu'une telle éventualité puisse expliquer ce taux de résistance. Il deviendrait alors logique de modifier l'antibioprophylaxie chez des patients qui auraient reçu un traitement par quinolone dans les 6 mois qui précèdent en utilisant une C2G ou C3G.

Au cours des prostatites aiguës après biopsies Tal [8] retrouvaient une résistance complète aux fluoro-quinolones chez les patients ayant une prophylaxie par ces molécules et ils l'expliquent par la sélection bactérienne engendrée par cet antibiotique. Ils ont également remarqué dans leur étude une sensibilité élevée approchant les 100% de E.Coli aux C2G et C3G et à l'amikacine.

Ainsi, depuis cette étude et en fonction de ses résultats, nous avons changé notre attitude pour le traitement des prostatites aiguës après biopsies, en utilisant de principe une C2G ou C3G seule ou en association avec amikacine selon l'importance du tableau clinique.

A noter que la rétention aiguë d'urines après BP est une complication rarement décrite dans la littérature [8] ; elle ne figure d'ailleurs pas sur la fiche de consentement éclairé rédigé par l'Association Française d'Urologie.

A part les complications déjà évoquées, quatre cas de méningite ont été décrits dans la littérature après les biopsies prostatiques, dont un décès [6].

Les manifestations graves (septicémie, décès) sont devenues rares, sauf en cas de retard thérapeutique ou chez le diabétique, les dyalisés chroniques et les immunodéprimés.

Conclusions

La fréquence et le tableau clinique des prostatites aiguës après biopsies sont bien définies.

La recherche de germe nécessite la réalisation simultanée de l'hémoculture et l'uroculture et pas uniquement de l'ECBU seul.

Le choix du bon traitement dès le départ diminue la durée de l'hospitalisation, ce qui évite ainsi un changement d'antibiotique au bout de 48 heures quand l'antibiogramme est disponible. Le traitement probabiliste en fonction des antibiogrammes des germes en cause est basé sur l'utilisation d'une C2G ou C3G seule ou en association avec l'amikacine.

Références

1. Lobel B. : Biopsies transrectales de prostate et infection. Antibiothérapie ou antibioprophylaxie ? Prog. Urol., 1998 ; 8 : 578-578.

2. Peyromaure M., Ravery V., Messas A., Toublanc M., Boccon-Gibod L., Boccon-Gibod L. : Pain and morbidity of an extensive prostate 10-biopsy protocol : A prospective study in 289 patients. J. Urol., 2002 ;167 : 218-221?

3. Rodriguez Larissa V., Terris Martha K. : Risks and complications of transrectal ultrasound guided prostate needle biopsy : a prospective study and review of the literature. J. Urol., 1998 ; 160 : 2115-2120.

4. Legrand P., Soussy C.J. : Ecologie bactérienne urinaire et résistance aux antibiotiques en urologie. Evenements AP-HP, Hôpital Henri Mondor, Janv. 2006, Diaporama.

5. Raaijmakers R., Kirkels W.J., Roobol M.J., Wildhagen M.F., Schrder F.H. : Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urol. 2002 ; 60 : 826-830.

6. Samson D., Seguin T., Conil J.M., Georges B., Samii K. : Méningite à Escherichia Coli multirésistant après biopsie de prostate transrectale. Ann. Fr. d'Anésthesie et de Réanimation, 2007 ; 26 : 88-90.

7. Villers A., Mouton D., Rebillard X., Chautard D., Ruffion A., Staerman F., Cornud F.: Conditions de réalisation et schéma de ponctions lors d'une première série de biopsies prostatiques. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 144-153.

8. Tal R., Livne P.M., Lask D.M., Baniel J. : Empirical management of urinary tract infections complicating transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J. Urol. 2003 ; 169 : 1762-1765.

9. Cariou G. : Infections urinaires nosocomiales (IUN) : prévention en chirurgie (dont urologie).Médecine et Maladies Infectieuses. 2003 ; 33 : 513-523.

10. Crundwell M.C., Cooke P.W., Wallace D.M.A. Patients tolerance for transrectal ultrasound-guided prostatic biopsy : an audit of 104 cases. BJU Int. 1999 ; 83 : 792-795.

11. Anon. Conférence de consensus 1992, Actualisation 1999 : Recommandations pour la pratique de l'antibioprophylaxie en chirurgie, 1999 ; 1-18.

12. Taylor H.M., Bingham J.B. : Antibiotic prophylaxis for transrectal prostate biopsy. J. Antimicrob. Chemother., 1997 ; 39 : 115.

13. Ruebusch T.K., McConville J.H., Calia F.M. : A double blind study of trimethoprim-sulfamethoxazole prphylaxis in patients having transrectal needle biopsy of the prostate. J. Urol. 1979 ; 122 : 492.

14. Isen K., Kupeli B., Sinik Z., Sozen S., Bozkirli I. :Antibiotic prophylaxis for transrectal biopsy of the prostate : a prospective randomized study of the prophylactic use of single dose oral fluoroquinolone versus trimethoprim-sulfamethoxazole. Int. Urol. Nephrol., 1999 ; 31 : 491.

15. Desmond P.M., Clark J., Thompson I.M., Zeidman E.J., Mueller E.J. : Morbidity with contemporary prostate biopsy. J. Urol., 1993 ; 150 : 1425.

16. Rietbergen J.B., Kruger A.E., Kranse R., Schroder F.H. : Complications of transrectal ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population-based screening program. Urology, 1997 ; 49 : 875.

17. Brewster S.F., MacGowan A.P., Gingell J.C. : Antimicrobial prophylaxis for transrectal prostatic biopsy : a prospective randomized trial of cefuroxime versus piperacillin/tazobactam. Br. J. Urol., 1995 ; 76 : 351.

18. Fluit A.C., Jones M.E., Schmitz F.J., Acar J., Gupta R., Verhoef J. : Antimicrobial resistance among urinary tract infection (UTI) isolates in Europe : results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program 1997. Antoine Van Leeuwenhoek 2000 ; 77 : 147.

19. Colodner R., Keness Y., Chazan B., Raz R. : Antimicrobial susceptibility of community-aquired uropathogens in northern Israel. Int. J. Antimicrob. Agents, 2001 ; 18 : 189.

20. Daza R., Gutierrez J., Piedrola G. : Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community-acquired urinary tract infection.Int. J. Antimicrob. Agents, 2001 ; 18 : 189.