épidémiologie du vieillissement masculin

25 novembre 2004

Mots clés : andropause, fertilite
Auteurs : O. Beauchet, D. Rossi, J. Tostain
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 631-638
Les peuples sont las quelque temps devant que de s'apercevoir qu'ils le sont.
Jean-François Paul de Gondi, Cardinal de Retz (Mémoires)

I. INTRODUCTION

A côté des découvertes liées aux études cliniques et des recherches fondamentales sur les mécanismes biologiques, l'approche épidémiologique tente de fournir les données permettant d'adapter les moyens de santé aux besoins des populations. Derrière les données sèches des prévisions, des estimations et des chiffres, nous n'oublions pas que nous parlons des Hommes.

Le vieillissement de la population est l'un des faits marquants du XXe et du début de ce XXIe siècle. L'augmentation du nombre et de la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus, ob-servée aussi bien dans les pays développés que dans les pays en développement, représente un des enjeux majeurs de notre société pour les prochaines décennies. Dans les 50 prochaines années, la population du globe augmentera de plus de 50%, passant de 6 à 9 milliards d'individus ! L'essentiel de cet accroissement proviendra des pays en développement alors que la population des pays les plus développés restera stable. Le changement le plus important portera sur le vieillissement [9]. D'ici 2050, le nombre de personnes de plus de 65 ans dans le monde passera de 400 millions, chiffre actuel, à 1,5 milliard [17] (Tableau 1).

La population des centenaires, 30 000 hommes et 160 000 femmes au début de ce siècle, atteindra alors 450 000 hommes et probablement plus de 2 millions de femmes [17]. Nous passerons ainsi d'un monde où un peu moins de 10% de la population a plus de 60 ans, à un autre où cette proportion dépassera les 20%, atteignant 27% en Amérique du Nord, 36% en Europe et 42% au Japon [4] (Tableau 2). En France, dès 2010, il y aura plus de personnes de plus de 60 ans que de personnes de moins de 20 ans [1, 3]. La longévité continuant de progresser, on estime qu'en 2010 les plus de 65 ans représenteront 20% de la population masculine [3] au lieu de 13,2% en 1999 [1].

Il devient donc urgent de se préoccuper du vieillissement de l'homme du 3ème millénaire. Un nombre croissant d'hommes atteint et atteindra un âge où la prévalence des maladies chroniques incapacitantes est élevée. Ce fait soulève le problème crucial de la qualité de la vie de l'homme âgé, notamment en ce qui concerne l'indépendance, l'interaction sociale et la participation à la vie communautaire.

Toutes les spécialités, quelles soient médicales ou chirurgicales, sont touchées par le vieillissement masculin. L'urologie l'est tout particulièrement. On estime qu'aux Etats Unis les patients de 65 ans et plus représentent près de la moitié des consultants en urologie (Tableau 3) qui se situe au troisième rang des spécialités affectées par ce phénomène [10].

II. ASPECTS DEMOGRAPHIQUES DU VIEILLISSEMENT

D'un point de vue démographique, le vieillissement de la population résulte de l'effet combiné de la baisse de la natalité et de la mortalité. On estime aujourd'hui à 580 millions le nombre de personnes âgées de 60 ans et plus dans le monde [4]. Avec un taux de croissance des plus de 65 ans de 2,4 % par an, on estime qu'en 2020, le cap du milliard devrait être dépassé, dont plus de 700 millions dans les pays en développement [4, 25] (Tableau 1).

Dans les pays développés, le vieillissement de la population est intervenu progressivement sur une période relativement longue suivant la révolution industrielle [20]. Les percées technologiques dans le domaine médical, notamment la mise au point de nouveaux médicaments et vaccins plus efficaces, n'ont contribué au processus que beaucoup plus tard. En revanche, dans les pays en développement, le vieillissement est un phénomène beaucoup plus rapide consécutif à une brusque diminution de la fécondité et à l'augmentation de l'espérance de vie [18]. En France, il aura fallu 115 ans (de 1865 à 1980) pour que la proportion de personnes âgées de 65 ans et plus passe de 7 à 14 % (Tableau 4) [1]. A titre de comparaison, on estime qu'il suffira de 27 ans à la Chine (de 2000 à 2027) pour voir la proportion des personnes de 60 ans et plus passer de 7 à 20 % de la population [30]. Les pays développés sont devenus riches avant de devenir vieux ; les pays en développement deviendront vieux avant d'être riches [17].

1- Démographie du vieillissement dans les pays en voie de développement

Au cours des cinquante dernières années, le taux de mortalité dans les pays en développement a diminué, l'espérance de vie moyenne à la naissance passant d'environ 41 ans au début des années 50 à près de 62 ans en 1990 [18]. En 2020, elle devrait atteindre 70 ans. Dans plus de 20 pays en développement, l'espérance de vie à la naissance atteint ou dépasse actuellement 72 ans. Il s'agit notamment du Costa Rica (77 ans), de Cuba (76 ans), de la Jamaïque (75 ans), de l'Argentine et du Sri Lanka (73 ans), de la Malaisie et de la République de Corée (72 ans). Plus récemment, on a assisté à une baisse marquée du taux de natalité dans la quasi-totalité des pays en développement, en dehors de l'Afrique subsaharienne [14]. Dans les 20 ans, les taux de fertilité de tous les pays, riches ou pauvres, développés ou en développement, au nord ou au sud, devraient être plus ou moins les mêmes [17]. La croissance de la fraction de la population la plus âgée n'en sera que plus marquée.

2- Démographie du vieillissement dans les pays développés

Les projections pour 2050 laissent apparaître une stabilisation de la population globale des pays les plus développés. Une forte croissance de l'Amérique du Nord, de l'Australie et de la Nouvelle Zélande sera contrebalancée par une diminution majeure (environ 120 millions) des populations Européennes [4]. Les hommes âgés de 60 ans et plus, actuellement 60 millions en Europe, seront environ 100 millions en 2050 [4] (Tableau 5).

Au cours du prochain quart de siècle, l'Europe devrait demeurer parmi les régions "les plus âgées" [20]. Actuellement, les pays où la proportion de personnes âgées est la plus forte sont la Grèce et l'Italie (Figure 1) [16]. Les personnes âgées de 65 ans et plus augmenteront de 20 % actuellement à 25% de la population totale en 2020. Parmi les pays développés, le "plus âgé" en 2020 sera le Japon, suivi par l'Italie et la Grèce.

III- ESPERANCE DE VIE : AVANTAGE AUX FEMMES

1- Espérance de vie à la naissance

A côtés des aspects généraux de la démographie du vieillissement, il convient de signaler l'inégalité entre homme et femme vis-à-vis de la longévité croissante (Figure 2). En France, entre 1950 et 2000 l'espérance de vie à la naissance des femmes a augmenté de 20 ans et celle des hommes de 18 ans [1]. La différence d'espérance de vie à la naissance entre les hommes et les femmes est de 3 ans en Asie et en Afrique, de 7 ans en Amérique du Nord et de 8 ans en moyenne en Europe [13]. Concernant les pays développés, l'ensemble des études publiées ces vingt dernières années montre un accroissement régulier de l'espérance de vie à la naissance avec une différence persistante entre les hommes et les femmes (Figure 3). Toutefois, il faut noter que l'espérance de vie à la naissance des hommes tend à progresser plus que celle des femmes [14, 16, 20]. En 1990, dans les pays développés, elle était de 81 ans pour les femmes et 72 ans pour les hommes. En 2050, elle sera de 90 ans pour les femmes et de 82 ans pour les hommes. En France, les hommes représenteront alors 42 % des plus de 60 ans et 35 % des plus de 85 ans.

2- Espérance de vie aux âges avancés

En dehors de l'espérance de vie à la naissance, l'espérance de vie aux âges élevés est un indicateur fondamental de santé publique. Le Japon, la France, l'Australie, le Canada et les pays scandinaves ont les espérances de vie aux âges élevés les plus longues [20]. Aujourd'hui dans les pays de l'OCDE, les hommes ont une espérance de vie aux âges avancés inférieure à celle des femmes. A titre d'exemple en France en 2000, le rapport femmes/hommes était de 1,08 pour la tranche d'âge 60-64 ans, de 1,79 pour la tranche 80-84 ans et de 3,25 après 90 ans. Cependant, il existe des variations en fonctions des pays. Le rapport peut varier de 5 femmes pour 1 homme en France, Autriche, et Finlande à 2 femmes pour un homme en Grèce pour la population des plus de 95 ans.

IV. ETAT DE SANTE DE LA POPULATION MASCULINE AGEE

1- Pays en développement

La tendance à arriver jusqu'à un âge avancé modifie le profil des comorbidités qui varie selon le sexe. Les changements sont plus importants dans les pays en développement où l'émergence des maladies non transmissibles se combine aux problèmes des maladies transmissibles et de la malnutrition essentiellement [18]. En 2020, les trois quarts des décès dans les pays en développement pourraient être liés aux maladies accompagnant le vieillissement. La plus grande partie sera due à des maladies non transmissibles comme les maladies de l'appareil circulatoire, le cancer et le diabète (Figure 4) [16, 18].

2- Pays développés

Dans les pays développés, on estime que parmi les personnes âgées de 65 ans et plus, 80 % ont au moins une maladie chronique [13, 20]. Les principales maladies chroniques rencontrées au cours du vieillissement dans les pays développés sont les pathologies ostéo-articulaires, les maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle notamment), le diabète, les broncho-pneumopathies chroniques obstructives, les accidents vasculaires cérébraux, les pathologies néoplasiques, les pathologies mentales (démence et dépression) et la déficience visuelle (Figure 5) [13, 16, 25]. Tout comme dans les pays en développement, les comorbidités varient suivant le sexe. Par son éducation et les contraintes de la société, l'homme a en général une exposition aux toxiques beaucoup plus grande que la femme. En moyenne, les hommes ont plus fumé et bu plus d'alcool que les femmes. Le sport, les activités physiques violentes, le travail de force, une alimentation souvent plus riche, et en tous cas toujours plus importante, sont à l'origine d'une comorbidité différente selon le sexe [25]. Un autre facteur explicatif de cette différence pourrait être lié au fait que les femmes ont par la vie familiale une plus grande habitude dans la fréquentation du système de soins, ou à une plus grande attention portée aux questions de santé en général [13].

a) Pathologies ostéo-articulaires

L'arthrose est l'affection chronique la plus souvent rencontrée chez la personne âgée. En 1994, 45 % des personnes de 65 ans étaient atteintes, 11 % d'entre-eux rapportaient une réduction d'activité directement en rapport avec l'arthrose. Les hommes semblent moins affectés que les femmes [7].

L'ostéoporose est une maladie systémique du tissu osseux caractérisée par une diminution de la densité minérale osseuse et une détérioration de la micro-architecture osseuse. La prévalence de l'ostéoporose augmente avec l'âge passant de 4-15 % dans la tranche d'âge 50-59 ans à 50-70 % au delà de 80 ans [5]. Bien que cette affection atteigne principalement les femmes, elle n'épargne pas les hommes. L'absence de critère diagnostique reconnu pour l'ostéoporose masculine rend difficile l'évaluation de sa prévalence véritable. Cependant, l'ostéoporose masculine est responsable d'un pourcentage important de fractures, principalement vertébrales et de l'extrémité supérieure du fémur (25%) [5, 7]. b) Hypertension artérielle

L'hypertension artérielle est une affection chronique dont la prévalence augmente avec l'âge avec un profil différent entre l'hypertension diastolique et l'hypertension systolique [13]. Elle affecte 8 % des sexagénaires et 25 % des sujets de plus de 80 ans. L'hypertension artérielle diastolique augmente jusqu'à l'âge de 60 ans pour ensuite atteindre un plateau puis diminuer. A l'opposé, l'hypertension artérielle systolique augmente de manière continue avec l'âge. Par ailleurs, jusqu'à l'âge de 84 ans quel que soit le sexe, l'hypertension artérielle est associée à un risque élevé de survenue d'événements morbides tels qu'un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque, causant une surmortalité plus importante chez les hommes [13]. A l'opposé, à partir de 85 ans et chez les hommes uniquement, l'hypertension artérielle est associée à une réduction de la mortalité, malgré la persistance d'une prévalence plus élevée des événements cardiovasculaires [13]. c) Déclin cognitif

Concernant la démence, l'étude européenne EURODEM incluant l'étude française PAQUID estime que l'incidence de la maladie d'Alzheimer progresse de 1 % entre 65 et 70 ans à 15 % après 80 ans. Les femmes ont plus de risque de développer une démence que les hommes [22]. Par contre, lorsque la démence est vasculaire, le risque devient plus important chez les hommes avec une ratio homme/femme de 1,3 [19]. Cependant, il faut noter qu'il existe des différences d'incidence selon les tranches d'âge chez l'homme. En effet, si la démence vasculaire a une incidence plus importante que la maladie d'Alzheimer chez les hommes entre 70 et 84 ans, après 84 ans l'incidence de ces deux affections démentielles est superposable dans certains pays développés [22]. d) Pathologies néoplasiques

Le risque de développer un cancer, quel que soit l'organe, augmente avec l'âge. Plus de 58 % de l'ensemble des cancers surviennent chez les personnes de 65 ans et plus, mais il existe des différences selon le sexe (Figure 6). Chez l'homme le cancer de la prostate est le plus fréquent, alors que chez la femme il s'agit du cancer du sein, autre cancer hormono-dépendant [21]. En 2000 le taux d'incidence dans le monde (nombre de nouveaux cas par an) tous âges confondus du cancer de la prostate était de 5,4 % et celle du cancer de la vessie de 3,3 %. Toujours en 2000, mais en France et pour ne parler que des cancers urologiques, le taux d'incidence du cancer de la prostate était de 14,1%, celui du cancer de vessie de 3,1% et celui du cancer du rein de 1,8% [26]. Avec l'avance en âge, cette incidence augmente. A titre d'exemple pour le cancer de la prostate, elle peut doubler entre 65 ans et 75 ans [6]. Elle augmente également en fonction de l'année de naissance, les générations plus jeunes voyant leur risque relatif s'élever de façon considérable par rapport aux anciennes [6].

e) Pathologies urologiques

L'urologie est l'une des trois spécialités médico-chirurgicales affectées par le vieillissement de la population. Les principales pathologies urologiques des sujets de plus de 65 ans sont l'incontinence urinaire, les pathologies néoplasiques, les pathologies obstructives de l'appareil urinaire et les infections [10].

V- ESPERANCE DE VIE SANS INCAPACITE : HOMME ET FEMME NE SONT PAS EGAUX

1- Définition

La présence d'affections multiples rend difficile la description et la mesure de l'état de santé de la population âgée. C'est pour cette raison qu'un nouvel indicateur a été développé. Il s'agit de l'espérance de vie sans incapacité qui représente le nombre d'années que le sujet peut espérer vivre sans limitation fonctionnelle. Les incapacités résultent de déficiences d'organes et génèrent les handicaps. La mesure de l'espérance de vie sans incapacité reste difficile et se base sur l'évaluation des limitations fonctionnelles qui permettent d'apprécier de manière synthétique les besoins généraux d'une population en terme de santé et de soins, de suivre l'évolution et de mesurer les effets des soins médicaux et des services associés.

2- Etiologies des incapacités du sujet âgé

Les incapacités résultent des effets du vieillissement physiologique et pathologique. Quel que soit le sexe, la fin de la période de vie sans incapacité est dominée par les manifestations de la sénescence des fonctions cérébrales notamment mnésiques, sensorielles, cardio-vasculaires et de l'appareil locomoteur. L'association des effets des maladies chroniques provoque les incapacités et les handicaps. Les affections chroniques citées plus haut, responsables d'incapacité, sont comparables dans les deux sexes, en dehors des affections musculo-squelettiques qui sont plus fréquentes chez la femme [8, 27].

3- Différences liées à la tranche d'âge

Dans les pays développés, où cette mesure peut être effectuée avec une homogénéité raisonnable, l'espérance de vie sans incapacité « modérée » représente entre 50 et 80 % de l'espérance de vie à 65 ans. A cet âge, la population des pays de l'OCDE peut donc s'attendre à passer un bon nombre d'années en bonne santé. Dans la plupart des pays, quel que soit le sexe, l'espérance de vie sans incapacité à l'âge de 65 ans augmente alors qu'elle diminue au delà de 80 ans [18, 20].

En France, à titre d'exemple, la dépendance physique en 1996 touchait 26% des personnes de la tranche d'âge 70-74 ans et près de 57 % des plus de 80 ans dont plus de 30 % étaient confinés à domicile et 8 % grabataires [2]. Plusieurs hypothèses on été évoquées afin d'expliquer la réduction des incapacités avant 80 ans. L'amélioration de l'état de santé des moins de 80 ans pourrait être rapportée à une meilleure alimentation, la pratique d'une activité physique, une amélioration des interventions médicales ainsi qu'à l'éducation sanitaire associée à une plus grande capacité de prise en charge par la personne elle-même.

4- Perspectives

Aux Etats-Unis comme dans le reste des pays développés, la proportion de patients âgés handicapés diminue [23]. Si la même diminution observée dans les 17 dernières années (-1,1% /an) se poursuit, il y aura en 2050, pour une population âgée considérablement plus importante, le même nombre de patients âgés handicapés que maintenant [17]. Cette perspective optimiste doit être pondérée par l'augmentation de l'espérance de vie aux âges avancés. De ce fait, la proportion des personnes de plus de 85 ans souffrant d'incapacité va s'accroître et par conséquent la proportion de patients âgés handicapés devrait se stabiliser, voire augmenter.

Actuellement, en France, l'espérance de vie sans incapacité progresse plus vite que la longévité, notamment chez les hommes. De ce fait les hommes, lorsqu'ils vivent suffisamment vieux, sont en moyenne plus autonomes que les femmes de même âge. A titre d'exemple, le taux d'institutionnalisation des hommes, c'est-à-dire le rapport entre les hommes en institution et le nombre total d'hommes du même âge, devient très inférieur à celui des femmes de même âge après 75 ans. Il est moitié moins élevé pour les octogénaires qui représentent le tiers de l'ensemble des personnes résidant en institution.

L'amélioration de la qualité de vie à 60 ans, contrebalancée par la dépendance après 80 ans, explique la nécessité d'enrayer l'incapacité et de maintenir les niveaux fonctionnels le plus élevés possible dans la population âgée masculine [15, 28]. Il en résulte que toute démarche préventive visant à améliorer l'état de santé de tout individu, quel que soit son sexe et son âge, est importante. Favoriser la croissance et le développement de l'enfant, prévenir et traiter les maladies, tout en limitant leurs séquelles, sont autant d'interventions qui éviteront ou retarderont les incapacités à un âge avancé.

VI. VARIABILITE INTER-INDIVIDUELLE DES EFFETS DU VIEILLISSEMENT ET CONCEPT DE FRAGILITE

1- Variabilité inter-individuelle des effets du vieillissement

Si l'on envisage le vieillissement dans la perspective d'une vie entière, on s'aperçoit qu'il existe une grande diversité individuelle qui tend à augmenter avec l'âge, quel que soit le sexe. Les explications sont multiples. Outre l'existence de différences génétiques qui ne s'expriment qu'à un âge avancé, on retrouve la multiplicité des phénomènes acquis depuis la naissance tels que l'éducation, la pratique d'exercices physiques, les événements sociaux et les pathologies chroniques. Le vieillissement, qu'il soit physiologique ou pathologique, est ainsi un processus qui va modifier l'état de santé d'un individu avec une grande diversité et qui va aboutir à l'échelle d'une population à la formation d'un groupe hétérogène du point de vue médical [11].

2- Concept de fragilité

Schématiquement, 3 catégories de personnes âgées peuvent être individualisées en fonction de leur état de santé après 75 ans. Les « vigoureux » en bon état de santé, indépendants et bien intégrés socialement, c'est-à-dire autonomes d'un point de vue décisionnel et fonctionnel [29]. Ils représentent 50 à 55 % des personnes âgées et sont assimilables aux adultes plus jeunes qui se caractérisent par la monopathologie. Les « malades» dépendants représentent le pendant opposé, en mauvais état de santé en raison d'une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d'un isolement social. Cette catégorie représente environ 10% de l'ensemble des personnes âgées. Enfin, les « fragiles » à l'état de santé intermédiaire, exposés au risque de basculer dans la catégorie des malades. Cette dernière catégorie représente 35 à 40 % des personnes âgées. Elle définit une population vulnérable, avec des limitations fonctionnelles et une baisse des capacités d'adaptation.

D'utilisation fréquente dans le langage courant, le terme fragilité apparaît au premier abord comme suffisamment simple quant à son sens. Selon la définition du dictionnaire « Robert », une personne fragile est une personne de constitution faible et de fonctionnement délicat, sujet à se détériorer ou à être facilement malade. Par contre, d'un point de vue médical, la définition n'est pas aussi claire car elle varie selon la discipline d'appartenance du chercheur ou du médecin. Trois types d'approches peuvent être distingués. La première, médicale, définit la fragilité comme un syndrome clinique s'exprimant dans différents domaines tels que la locomotion avec les chutes et les syndromes d'immobilisation, la cognition avec la confusion et la dépression, la nutrition avec la malnutrition protéino-énergétique, ou les troubles psychosociaux générés par l'isolement en raison d'une réduction de la vie relationnelle. La seconde, fonctionnelle, définit la fragilité comme un état caractérisé par des limitations fonctionnelles diminuant les capacités de la personne âgée à accomplir les actes de la vie quotidienne. Enfin, la troisième, physiologique, définit la fragilité comme une perte des réserves physiologiques associée à une plus grande susceptibilité à l'incapacité (réduction de la sécrétion hormonale, baisse de la VO2max, altération de l'immunité, baisse de la force musculaire, réduction des neurotransmetteurs).

Ces trois approches complémentaires ne font que décrire les effets du vieillissement physiologique et pathologique qui transforme un sujet en bonne santé en un sujet dit « fragile » par baisse des compétences et des réserves de la plupart des systèmes physiologiques. Cet état fragile aboutit à une plus grande vulnérabilité de la personne âgée qui s'exprime lors d'événements aigus qui la font basculer dans la situation d'insuffisance fonctionnelle et de dépendance. Les critères définis par Fried dans un essai de standardisation de la notion de fragilité [12] semblent utiles à connaître en pratique clinique. Ils associent au moins trois des signes suivants : perte de poids involontaire de 5kg dans l'année écoulée, état de grande fatigue, faiblesse musculaire avec diminution de la force d'agrippement, marche lente, activité physique réduite. Ce phénotype fragile est un prédicteur indépendant de survenue dans les 3 ans de chutes, de limitation de la mobilité, de difficultés à effectuer les actes de la vie quotidienne, d'hospitalisation et de décès.

La prévention de la fragilité est donc un but potentiel important dans la prise en charge des hommes âgés. La population frêle âgée est très exposée au handicap, à la perte d'indépendance, et à l'institutionnalisation et ils utilisent une forte proportion des ressources de santé [24]. Comparés aux hommes âgés en bonne santé, les hommes âgés frêles ont des taux de testostérone plus bas et pourraient tirer un meilleur bénéfice fonctionnel du traitement par testostérone [24].

VII. CONCLUSIONS

Le vieillissement de la population masculine, par ses mécanismes et ses multiples effets, est un défi pour le corps médical. L'approche médicale, qui définit la santé comme l'absence de maladie ou de perturbation physiologique nécessitant une réponse médico-technique sans tenir compte de l'individu dans sa globalité, n'est pas adaptée chez la personne âgée. Elle aboutit à l'utilisation inadéquate des soins et sous-estime l'impact des déterminants sociaux de la santé. Une nouvelle approche paraît nécessaire. Elle doit être basée sur une meilleure connaissance des pathologies et de leurs conséquences avec l'âge, la prévention, ainsi qu'un développement des relations entre les différents intervenants de santé et familiaux. L'intervention de l'urologue, en collaboration avec les autres acteurs concernés, est de nature à favoriser le vieillissement masculin harmonieux en reculant l'apparition d'un état fragile ou dépendant.

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