Épidémiologie des patients neurologiques dans une population de transplantés rénaux

25 juillet 2010

Auteurs : N. Mingat, N. Kamar, J. Guillotreau, D. Ribes, F. Sallusto, O. Cointault, B. Malavaud, L. Rostaing, P. Rischmann, D. Durand, X. Gamé
Référence : Prog Urol, 2010, 7, 20, 503-507




 




Introduction


Le nombre de patients en insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) nécessitant un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) est en constante augmentation dans les pays industrialisés et constitue un grave problème de santé publique. En 2007, en France, l’incidence annuelle d’IRCT était de 139 patients par million d’habitant (pmh), soit environ 8500 nouveaux patients chaque année [1]. L’âge moyen des patients à l’initiation de la dialyse était de 66,3±16,6 ans et les hommes avaient un excès de risque de 67 % par rapport aux femmes. Fin 2007, la prévalence des patients traités par dialyse ou transplantés était de 1013 pmh, soit 554 pmh pour la dialyse (31 056 malades d’âge médian 70,4 ans) et 459 pmh pour la greffe, soit 25 699 malades (d’âge médian 53,5 ans) [1]. Le registre Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), créé en 2002, et enregistrant de façon exhaustive l’ensemble des patients dialysés et greffés rénaux rapporte que les principales causes d’IRCT en France sont l’hypertension artérielle et les néphropathies vasculaires dans 24 % des cas, le diabète dans 22,3 % des cas et les glomérulonéphrites dans 11,4 % des cas [1]. Alors que ce registre relève les informations sur les comorbidités des patients comme le diabète de type II ou les maladies cardiovasculaires, aucune information sur le statut neurologique des patients n’est enregistrée.

Les complications néphrologiques ont longtemps constitué la première cause de morbidité et de mortalité des patients neurologiques. Toutefois, depuis les années 1970, ces dernières sont devenues plus rares et ont été supplantées par les troubles cardiovasculaires et respiratoires [2]. Ainsi, Whiteneck et al. ont montré dans une population de 834 blessés médullaires admis dans deux centres spécialisés au cours de la première année suivant leur accident et suivis pendant plus de 20 ans, que les complications urologiques mortelles sont passées de 43 % entre 1940 et 1950 à 10 % entre 1980 et 1990 et que la mortalité cardiovasculaire et respiratoire était devenue la plus fréquente [3]. Toutefois, le risque de survenue d’une insuffisance rénale persiste. Lawrenson et al. ont récemment rapporté que la prévalence de l’IRCT dialysée était de 8 à 10 % chez les patients spina bifida avec myéloméningocele et que même en l’absence d’un besoin de suppléance, 30 à 40 % de ces patients avaient des lésions rénales responsables d’une baisse du débit de filtration glomérulaire [4].

Le nombre d’études portant sur la fonction rénale à long terme chez les patients ayant une vessie neurologique reste limité. La proportion de patients neurologiques ayant une transplantation rénale est peu connue. Aucune étude sur le sujet n’a été à ce jour réalisée en France. Une seule étude, américaine, datant de 1994, a montré que 6 % des patients greffés présentaient une dysfonction du bas appareil urinaire responsable de l’insuffisance rénale [5].

Le but de cette étude était de décrire l’épidémiologie des patients ayant une vessie neurologique dans une population de transplantés rénaux.


Matériels et méthodes


Population


Les dossiers de l’ensemble des patients âgés de plus de 15 ans transplantés entre 1993 et 2008 dans un centre hospitalo-universitaire ont été revus. Il s’agissait de 1286 patients, 811 hommes (63 %) et 475 femmes (47 %) ayant eu une ou plusieurs transplantations. L’âge moyen lors de la première transplantation était de 40,8±13,2 ans.

Les patients étaient considérés comme neurologiques s’ils avaient une pathologie neurologique héréditaire ou acquise responsable de troubles vésicosphinctériens pouvant conduire à la survenue d’une altération du haut appareil urinaire. Si une autre cause d’insuffisance rénale comme une glomérulopathie ou une néphro-angiosclérose avait été mise en évidence, les patients étaient exclus de l’étude. L’insuffisance rénale de ces patients devait être postérieure à l’apparition des troubles vésicosphinctériens et à l’apparition de la maladie neurologique.

Les pathologies neurologiques prises en compte étaient les dysraphismes spinaux, la sclérose en plaques, les mouvements anormaux (maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée), les blessés médullaires d’origine traumatique ou autres (compression, ischémie, tumeurs…), la paralysie cérébrale juvénile, les encéphalopathies, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la neuropathie périphérique, les myélites et encéphalomyélites et les vessies neurogènes non neurogènes (syndrome d’Hinmann, syndrome d’Ochoa).


Paramètres étudiés


Les paramètres étudiés étaient la nature de la maladie neurologique, le délai entre la date d’apparition des troubles neurologiques ou du diagnostic de la maladie et la mise en dialyse, le sexe, l’âge des patients et le mode mictionnel lors de la mise en dialyse.


Résultats


Sur 1286 patients, 33 présentaient des troubles vésicosphinctériens secondaires à une pathologie neurologique responsables de l’IRCT, soit 2,6 % de notre population de patients transplantés rénaux. Il s’agissait de 26 (78,8 %) hommes et de sept (21,2 %) femmes d’âge moyen lors de la transplantation de 46,9±12,4 ans. Les différents types de pathologies neurologiques en cause sont exposés Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Répartition des pathologies neurologiques responsables de troubles vésicosphinctériens ayant conduit à la survenue d’une insuffisance rénale chronique terminale traitée par transplantation rénale.




La pathologie neurologique prédominante était le dysraphisme spinal (13 patients, 39,4 %). Il s’agissait d’un spina bifida avec myéloméningocèle dans dix cas, avec méningocèle dans un cas et d’un spina bifida occulta dans deux cas. Les autres pathologies responsables d’insuffisance rénale étaient les traumatismes crâniens (six patients, 18,2 %), les AVC (cinq patients, 15,2 %), les blessés médullaires (quatre patients, 12,2 %), les myélites (deux patients, 6,0 %), les encéphalopathies congénitales (deux patients, 6,0 %) et les vessies neurogènes non neurogènes comme le syndrome de Hinmann (un patient, 3,0 %). La biopsie rénale des cinq patients ayant des troubles vésicosphinctériens en rapport avec un AVC ne montraient pas de lésions d’angiosclérose mais des lésions de pyélonéphrites chroniques dans trois cas et de néphrite interstitielle chronique dans deux cas.

La durée moyenne entre l’apparition de la pathologie neurologique et la mise en dialyse était de 21,7±11,9 ans. Les patients étaient âgés en moyenne de 37,8±14,8 ans.

La durée moyenne d’évolution de la pathologie neurologique jusqu’à l’initiation de la dialyse, la répartition du sexe des patients et de l’âge à la mise en dialyse en fonction du type de pathologie sont présentées dans le Tableau 1.

Le mode mictionnel lors de l’initiation de la dialyse était des mictions spontanées chez 17 patients (51,5 %), le cathétérisme intermittent dans sept cas (21,2 %), une dérivation cutanée continente dans quatre cas (12,1 %), une vidange vésicale par manœuvre de Crédé dans deux cas (6,0 %), une dérivation cutanée non continente dans deux cas (6,0 %) et une sonde à demeure dans deux cas (6,0 %).

Les modes mictionnels lors de la mise en dialyse en fonction de la pathologie neurologique sont présentés dans le Tableau 2.


Discussion


Nous montrons, pour la première fois, que la prévalence des patients ayant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique dans une population de transplantés rénaux est de 2,6 %, que les deux pathologies neurologiques les plus représentées sont le spina bifida avec myéloméningocèle et les traumatisés crâniens, que la mise en dialyse survient en moyenne à l’âge de 37,8 ans et que le délai entre le diagnostic de la maladie neurologique et le début de l’épuration extrarénale est de 21,7 ans.

La proportion de patients ayant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique est faible dans notre population de patients transplantés rénaux. Elle est inférieure au taux de 6 % de patients transplantés présentant des troubles vésicosphinctériens rapporté par Hatch [5]. Cependant, nous avons exclus les patients dont la cause de l’insuffisance rénale ne pouvait pas être directement incriminée aux troubles vésicosphinctériens, en particulier les patients ayant une néphropathie diabétique dont une majorité ont également des troubles mictionnels [6, 7].

La proportion élevée de patients spina bifida avec myéloméningocèle (un tiers des patients neurologiques greffés) confirme le fait que ces patients ont un risque élevé d’atteinte du haut appareil urinaire dans l’évolution de leur maladie. Il a été rapporté que les patients atteints d’un dysraphisme spinal avaient huit fois plus de risques de développer une insuffisance rénale que dans la population générale [4].

L’incidence des altérations du haut appareil est très fréquente chez ces patients en particulier s’ils présentent une dyssynergie vésicosphinctérienne ou une hyperactivité détrusorienne non traitées de façon adéquate [8, 9]. La proportion de spina bifida est toutefois également liée à l’incidence de cette pathologie qui constitue la première cause de troubles neurologiques congénitaux [10]. En revanche, cela souligne la nécessité d’une prise en charge adaptée et très précoce, les lésions rénales débutant fréquemment dans les six premiers mois de vie, voire même in utero [10].

De manière surprenante, les traumatisés crâniens constituent la seconde cause de patients neurologiques transplantés rénaux. Les troubles vésicosphinctériens de ces patients restent mal connus et peu étudiés. Chua et al. ont montré dans une population de 84 patients ayant un score de Glasgow initial moyen de 8,9 que leur incidence était de 70 % dans les premières semaines suivant le traumatisme et de 20 % six mois après [11]. Malheureusement, aucune étude a long terme évaluant la fonction vésicosphinctérienne et ses conséquences éventuelles sur le haut appareil urinaire n’a été à ce jour rapportée. Nos résultats montrent qu’il est important de rechercher les troubles mictionnels de ces patients qu’ils négligent le plus souvent.

La proportion des AVC (22 %) est également élevée. Pour éviter tout biais, les résultats des biopsies rénales sur reins natifs ont été étudiés pour éliminer toute autre cause d’insuffisance rénale. Cette prévalence est toutefois à comparer à celle des AVC dans la population générale.

De manière intéressante, aucun patient ayant une sclérose en plaques n’a eu de transplantation rénale, ce qui tend à confirmer les données indiquant la faible proportion d’altération du haut appareil urinaire dans cette population [4, 12]. Il est intéressant de noter que dans le même intervalle aucun patient ayant une sclérose en plaques n’a nécessité dans notre institution de traitement de suppléance (données non rapportées). L’absence de patients atteints de cette maladie neurologique dans notre population ne reflète donc pas une habitude locale qui aurait pu consister à exclure ces patients du fait du caractère évolutif de leur pathologie ou d’un état général trop altéré.

La proportion de blessés médullaires est également faible confirmant la diminution de l’incidence de l’altération de la fonction rénale dans cette population [3].

L’âge au recours à la dialyse est inférieur à celui de la population générale [1] et le délai moyen entre le début de la maladie neurologique et le début de l’épuration extrarénale était de 21 ans. Ces données n’étaient à ce jour pas connues. Elles soulignent la nécessité d’une prise en charge précoce et agressive des troubles vésicosphinctériens des patients neurologiques et de réaliser un suivi régulier de la fonction rénale afin de dépister toute altération précoce de cette dernière, comme cela est d’ailleurs actuellement recommandé [13]. L’étude du mode mictionnel lors la mise en dialyse souligne la nécessité d’une prise en charge spécialisée de ces troubles. Il est en effet surprenant de constater que 51 % des patients étaient en miction spontanée et que 12 % réalisaient des manœuvres de Crédé ou étaient porteur d’une sonde à demeure.

Malheureusement, du fait du caractère rétrospectif de cette étude et de la longue période étudiée, de nombreux paramètres n’ont pas pu être recueillis. Il aurait ainsi été enrichissant de connaître les troubles vésicosphinctériens présentés par les patients, le régime de pression intravésical, les complications urologiques et la prise en charge neuro-urologique de ces patients.

Cela souligne la nécessité de mieux identifier les pathologies neurologiques dans les registres de patients dialysés afin de mieux connaître leur prévalence et de pouvoir évaluer leur fonctionnement vésicosphinctérien lors de la mise en dialyse, en particulier si cela n’a pas été réaliser jusqu’alors, dans un objectif de déterminer des facteurs favorisants notamment dans des populations encore peu étudiées comme les traumatisés crâniens.


Conclusion


La prévalence des patients ayant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique dans la population des transplantés rénaux est faible, mesurée à 2,6 % dans notre population.

Les pathologies neurologiques les plus fréquemment en cause sont les dysraphismes spinaux et les traumatisés crâniens. La mise en dialyse survient après une évolution moyenne de la maladie neurologique de 21 ans chez des patients âgés en moyenne de 37 ans.

Le mode mictionnel de ces patients lors de la mise en dialyse est dans plus de la moitié des cas une miction spontanée.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Durée moyenne d’évolution de la pathologie neurologique jusqu’à l’initiation de la dialyse, la répartition du sexe des patients et de l’âge à la mise en dialyse en fonction du type de pathologie.
Pathologie neurologique  Sexe 
Délai moyen entre l’apparition de la pathologie neurologique et la mise en dialyse (années)  Âge moyen à la mise en dialyse (années)  Effectif 
  Masculin  Féminin       
Dysraphisme spinal  10  23,6±3,9  23,6±3,9  13 
Traumatisme crânien  17,8±9,7  40,6±11,3 
AVC  9,3±9,3  47,8±8,1 
Blesses médullaires  21,5±8,0  42,5±5,2 
Myélite  35,5±9,2  68,0±9,9 
Encéphalopathie  44±1,4  44±1,4 
Syndrome d’Hinmann  21  21 
 
Total  26  21,7±11,9  37,8±14,8  33 





Tableau 2 - Modes mictionnels lors de la mise en dialyse en fonction de la pathologie neurologique.
Pathologie neurologique  Mictions spontanées  Autosondages  Sonde à demeure  Manœuvre de Crédé  Dérivation cutanée continente  Dérivation non continente 
Dysraphisme spinal  – 
Traumatisme crânien  –  –  – 
AVC  –  –  –  –  – 
Blesses médullaires  –  –  –  – 
Myélite  –  –  –  – 
Encéphalopathie  –  –  –  – 
Syndrome d’Hinmann  –  –  –  –  – 
 
Total  17 




Références



Registre français des traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique. Réseau épidémiologie information néphrologie, Rapport annuel, Saint-Denis La Plaine : agence de Biomédecine, 2007.
Ruffion A., Villar E., Denys P., Chartier-Kastler E. Insuffisance rénale et vessie neurologique Prog Urol 2007 ;  17 : 424-430 [cross-ref]
Whiteneck G.G., Charlifue S.W., Frankel H.L., Fraser M.H., Gardner B.P., Gerhart K.A., et al. Mortality, morbidity, and psychosocial outcomes of persons spinal cord injured more than 20 years ago Paraplegia 1992 ;  30 : 617-630 [cross-ref]
Lawrenson R., Wyndaele J.J., Vlachonikolis I., Farmer C., Glickman S. Renal failure in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction Neuroepidemiology 2001 ;  20 : 138-143 [cross-ref]
Hatch D.A. Kidney transplantation in patients with an abnormal lower urinary tract Urol Clin North Am 1994 ;  21 : 311-320
Chartier-Kastler E., Robain G., Mozer P., Ruffion A. Chapitre E – Troubles vésicosphinctériens et diabète sucré Prog Urol 2007 ;  17 : 371-378 [cross-ref]
Esteghamati A., Rashidi A., Nikfallah A., Yousefizadeh A. The association between urodynamic findings and microvascular complications in patients with long-term type 2 diabetes but without voiding symptoms Diabetes Res Clin Pract 2007 ;  78 : 42-50 [cross-ref]
Game X., Grima F., Chartier-Kastler E., Ruffion A. Chapitre B – Troubles vésicosphinctériens and sexuels des spina bifida et myélomeningocèles Prog Urol 2007 ;  17 : 352-357 [cross-ref]
de Jong T.P., Chrzan R., Klijn A.J., Dik P. Treatment of the neurogenic bladder in spina bifida Pediatr Nephrol 2008 ;  23 : 889-896 [cross-ref]
Mitchell L.E., Adzick N.S., Melchionne J., Pasquariello P.S., Sutton L.N., Whitehead A.S. Spina bifida Lancet 2004 ;  364 : 1885-1895 [cross-ref]
Chua K., Chuo A., Kong K.H. Urinary incontinence after traumatic brain injury: incidence, outcomes and correlates Brain Inj 2003 ;  17 : 469-478 [cross-ref]
de Seze M., Ruffion A., Denys P., Joseph P.A., Perrouin-Verbe B. The neurogenic bladder in multiple sclerosis: review of the literature and proposal of management guidelines Mult Scler 2007 ;  13 : 915-928 [cross-ref]
Ruffion A., De Seze M., Denys P., Perrouin-Verbe B., Chartier-Kastler E. Suivi des vessies neurologiques du blesse médullaire et du patient porteur d’une myéloméningocèle. Revue de la littérature et recommandations pratiques de suivi Pelv Perineol 2006 ;  1 : 304-323 [cross-ref]






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