Envahissement des vésicules séminales après prostatectomie radicale: étude des facteurs de risque de progression

17 novembre 2002

Mots clés : Cancer de la prostate, prostatectomie radicale, vésicules séminales, progression.
Auteurs : SALOMON L., LEVREL O., DE LA TAILLE A., HOZNEK A., CHOPIN D., ABBOU C.C.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 621-627
Objectif: L'envahissement des vésicules séminales (pT3b) est reconnu comme un facteur de mauvais pronostic après prostatectomie radicale. Nous avons étudié de façon rétrospective les stades pT3b, leur évolution, et les facteurs cliniques, biologiques et anatomopathologiques qui pouvaient influencer cette évolution. Méthodes: De 1988 à 2001, sur les 538 prostatectomies radicales réalisées, 62 (11,5%) présentant un envahissement isolé des vésicules séminales, ont été analysées selon la technique de Stanford. La surveillance postopératoire était semestrielle fondée sur l'examen clinique et le dosage du PSA. Il y avait progression si les PSA étaient supérieurs à 0,2 ng/ml en fonction des différents facteurs. Les survies actuarielles sans progression ont été étudiées selon la méthode de Kaplan-Meier. Ces survies actuarielles ont été comparées selon la méthode du Log-rank, la différence était significative si p < 0,05. Une analyse multivariée utilisant le modèle de Cox a été effectuée.
Résultats : Le score de Gleason moyen de la pièce de prostatectomie radicale était de 6,9, et le volume tumoral moyen de 2,7 cc. Quarante-huit (77,4 %) prostatectomies présentaient un franchissement capsulaire, 33 (53,2%) des marges chirurgicales positives. La survie sans progression biologique était de 16% à 5 ans. Un faible taux de PSA préopératoire, un score de Gleason de la pièce de prostatectomie radicale inférieur à 7 et le franchissement capsulaire étaient les facteurs de bon pronostic retrouvés en analyse multivariée.
Conclusion : Les tumeurs prostatiques envahissant les vésicules séminales sont des tumeurs à haut risque de progression après prostatectomie radicale. Un taux de PSA préopératoire inférieur à 10 ng/ml, un score de Gleason de la pièce opératoire inférieur à 7 et le franchissement de la capsule prostatique permettent de sélectionner une sous-population de patients de meilleur pronostic.



L'envahissement des vésicules séminales est reconnu comme un facteur de mauvais pronostic après prostatectomie radicale [9, 10, 17]. Des études ont essayé de distinguer différents types d'envahissement des vésicules séminales, distinction fondée sur l'étude anatomopathologique approfondie de la pièce de prostatectomie radicale en général et des vésicules séminales en particulier [3-5, 13]. Cependant, cet examen anatomopathologique est long et procure à celui qui le réalise une surcharge importante de travail dont le bénéfice pour le patient n'est pas encore très clair. En raison des outils de dépistage que nous possédons, en particulier le dosage du taux de PSA, le nombre de patients opérés est actuellement en augmentation [8, 11, 19] et il semble difficile d'effectuer cette analyse précise pour tous les patients.

Nous avons étudié notre série de patients présentant un envahissement des vésicules séminales sans envahissement lymphonodal associé. Le but de ce travail est de rechercher si les facteurs anatomopathologiques habituellement utilisés dans la description de la pièce de prostatectomie radicale étaient suffisants pour identifier des facteurs de risque de progression biologique après chirurgie.

MATERIELS ET METHODES

De 1988 à 2001, 538 prostatectomies radicales ont été effectuées pour des cancers de prostate localisés. Soixante-seize présentaient un envahissement des vésicules séminales, dont 62 (11,5%) sans envahissement lymphonodal associé (stade pT3b N0 M0 selon la classification TNM 97 (22)).

Pour chaque patient, ont été relevées les données du bilan préopératoire : résultats du toucher rectal, dosage des PSA (Hybritech, normale < 4 ng/ml) et score de Gleason des biopsies positives.

Chaque pièce de prostatectomie radicale a été encrée puis étudiée selon la technique de Stanford par le même anatomopathologiste [20]: le poids de la pièce, le score de Gleason, l'existence d'un franchissement capsulaire (défini par la présence de tumeur dans les espaces graisseux périprostatiques), et de marges chirurgicales positives (définies comme la présence de tumeur au contact de la limite encrée) ont été relevés. Le volume tumoral at été calculé pour ces 62 pièces de prostatectomie [18].

Le suivi carcinologique était effectué semestriellement par l'examen clinique et le dosage des PSA. Il y avait progression si les PSA étaient supérieurs à 0,2 ng/ml [16].

Les survies actuarielles sans progression ont été étudiées selon la méthode de Kaplan-Meier. Ces survies actuarielles ont été comparées selon la méthode du Log-rank, la différence était significative si p < 0,05. Une analyse multivariée utilisant le modèle de Cox a été effectuée.

Le suivi moyen était de 4,3 ans (extrêmes 1,3-11,7 ans)

Résultats

La description des 62 patients présentant un envahissement des vésicules séminales est donnée dans le Tableau I.

Trente et un patients (50%) n'avaient pas de tumeur palpable au toucher rectal. Dix-huit (29,1%) avaient des PSA préopératoires inférieurs à 10 ngr/ml, 40 (64%) un score de Gleason des biopsies positives inférieur à 7 (Tableau II).

Les résultats anatomopathologiques sont donnés dans le Tableau I.

Trente-trois patients (53,2%) ont progressé. La survie sans progression est de 16% à 5 ans (Figure 1).

Figure 1 : Survie sans progression des 62 pT3b.

En analyse univariée, le stade clinique, le score de Gleason des biopsies positives et le volume tumoral n'étaient pas des facteurs prédictifs de la progression. En analyse multivariée, le taux de PSA préopératoire, le score de Gleason de la pièce opératoire et le franchissement capsulaire étaient des facteurs indépendants prédictifs de la progression (Figure 2 et Tableau III).

Figure 2 : Survie sans progression des 62 pT3b en fonction du score de Gleason de la pièce opératoire, du franchissement capsulaire et des marges chirurgicales.

Les tumeurs de PSA préopératoire inférieur à 10 ngr/ml, de score de Gleason inférieur à 7 et présentant un franchissement capsulaire sont les tumeurs de meilleur pronostic (Figure 3).

Figure 3 : Suivi sans progression biologique des tumeurs de score de Gleason < 7 selon le taux de PSA préopératoire et le statut de la capsule.

Discussion

A partir de la prostate, le cancer de prostate s'étend progressivement au niveau de la base le long des canaux éjaculateurs. La tumeur peut également emprunter les espaces périprostatiques le long des espaces périnerveux. Elle franchit la capsule prostatique et peut ainsi atteindre les vésicules séminales [25, 26]. L'atteinte des vésicules séminales est définie comme le franchissement de la paroi musculaire des vésicules séminales par la tumeur [3]. Ce stade représente une entité à part comme l'a défini la classification TNM de 1997 [22] et est reconnu comme un facteur de mauvais pronostic après prostatectomie radicale [9, 10, 17]. Néanmoins, la survie sans progression biologique à ce stade est variable selon la littérature (Tableau IV), faisant apparaitre une inhomogénéité dans cette population tumorale.

Différents types d'envahissement des vésicules séminales ont été décrits :

Wheeler a proposé en 1989 une classification de l'atteinte des vésicules séminales d'après l'étude de 30 pièces de prostatectomie radicale [27]. Il distingue 3 types d'envahissement : le type I correspond à la propagation de la tumeur le long des canaux éjaculateurs dans les vésicules séminales. Le type II est l'atteinte par continuité des vésicules séminales : deux sous-types ont été décrits, le type IIa où la tumeur s'étend directement de la base de la prostate aux vésicules séminales et le type IIb où la tumeur s'étend aux tissus et aux nerfs périprostatiques puis aux tissus autour des vésicules séminales avant de les envahir. Enfin le type III où il existe de la tumeur dans les vésicules séminales sans solution de continuité avec la tumeur prostatique. Reprenant cette classification, Ohori [13] a montré chez 64 patients que les types I et II étaient les tumeurs les plus fréquentes et que les tumeurs de type III étaient de plus petit volume. Chez les 39 tumeurs sans envahissement lymphonodal associé, les tumeurs de type III avaient un meilleur pronostic que les tumeurs de type I et II (71% de survie sans progression biologique à 5 ans contre 26%, p=0,09) en prenant comme progression biologique un taux de PSA > 0,04 ngr/ml), pronostic équivalent dans cette série avec celui des tumeurs présentant un franchissement capsulaire isolé (stade pT3a). Les tumeurs de type I étaient par ailleurs associées dans 88% à un franchissement capsulaire.

Epstein [4] distingue l'envahissement des vésicules séminales de la présence de tissu tumoral autour de ces vésicules séminales. Il confirme le mauvais pronostic de ce stade pathologique chez 45 patients et démontre que le score de Gleason, le statut de la capsule et des marges chirurgicales sont des facteurs indépendants de progression. Mais lorsqu'il limite son étude aux tumeurs pT3b sans envahissement lymphonodal associé, l'influence du statut des marges chirurgicales et du score de Gleason de la pièce opératoire sur la progression n'est pas significative en terme d'analyse statistique en raison probablement du petit nombre de cas.

Teffili [21] a étudié 93 pT3b sans envahissement lymphonodal associé. L'existence de marges positives, d'un score de Gleason supérieur à 7, d'un PSA préopératoire supérieur à 10 sont des facteurs prédictifs indépendants de la progression. L'influence du statut des marges chirurgicales n'est mis en évidence que lorsque sont prises en considération les marges au niveau des vésicules séminales et du franchissement capsulaire. Ainsi 65% des pT3b à marges chirurgicales négatives ne progresseraient pas 5 ans après l'intervention.

Debras [3] chez 52 patients a distingué l'envahissement de la base des vésicules séminales de celui atteignant la partie libre de ces vésicules. En analyse multivariée, cette distinction permettait de mettre en évidence le plus mauvais pronostic des tumeurs de ce dernier type. Le score de Gleason de la pièce opératoire apparaissait comme l'autre facteur de progression, alors que ni le volume tumoral, ni le franchissement capsulaire, ni le statut des marges chirurgicales n'étaient des facteurs prédictifs de cette progression.

Epstein [5] en 2000 étendant sa série à 60 patients prend en compte l'importance de l'envahissement des vésicules séminales, la localisation de cet envahissement selon une classification proche de celle de Wheeler et l'atteinte uni ou bilatérale des vésicules séminales. Ces facteurs associés aux autres facteurs anatomopathologiques classiques comme le franchissement capsulaire et le statut des marges chirurgicales sont tous des facteurs prédictifs de la progression mis à part le volume tumoral. La combinaison en analyse multivariée du grade et non du score de Gleason, du statut des marges chirurgicales et d'un troisième facteur, l'envahissement vasculaire permet d'obtenir des groupes de patients de pronostic différent : avoir des marges chirurgicales négatives et aucun grade 4 ou 5 de Gleason sur la pièce de prostatectomie radicale offriraient une survie sans progression de 100% à 5 ans.

Nous avons analysé notre série de patients présentant un envahissement des vésicules séminales isolé correspondant au stade pT3b N0 M0 selon la classification TNM 97 en ne tenant compte que des critères anatomopathologiques habituels. Notre étude confirme le mauvais pronostic de ce stade puisque seulement 16% des patients de notre série sont sans progression biologique (en prenant comme limite de progression un PSA > 0,02 ngr/ml) à 5 ans. Le taux de PSA préopératoire, le score de Gleason de la pièce opératoire et l'état de la capsule sont les seuls facteurs de risque de progression.

Comme pour Teffili [21], le taux de PSA préopératoire influe le pronostic après prostatectomie radicale mais nous n'avons pas pu sur ce seul critère distinguer des groupes de patients à faible ou fort risque de progression après prostatectomie radicale.

Le franchissement de la capsule prostatique n'est pas pour nous un facteur de mauvais pronostic, c'est au contraire le non-franchissement qui en est un. Seul Epstein [5] a montré l'importance de l'envahissement capsulaire dans les facteurs de mauvais pronostic mais seulement en analyse univariée : toutes les 60 pièces de prostatectomie de sa série présentent d'ailleurs un franchissement capsulaire; il distingue plusieurs sous-classes de franchissement capsulaire, franchissement capsulaire douteux et franchissement capsulaire confirmé subdivisé elle-même en modéré, moyen et extensif. Il peut paraïtre étonnant que le franchissement capsulaire soit un bon critère pronostic : néanmoins dans notre série, le volume tumoral est moins important que dans les autres séries de la littérature; les tumeurs envahissant les vésicules séminales sans franchissement capsulaire peuvent être des tumeurs plus agressives, parce qu'elles envahissent directement ces vésicules séminales sans attendre d'avoir un volume tumoral important.

Quant aux marges chirurgicales, si Teffili et Epstein [5, 21] mettent en avant leur importance, seul le premier montrait que c'était un facteur prédictif de progression en analyse mutltivariée. Comme Debras [3], nous avons trouvé que les marges chirurgicales n'influencent pas le devenir des tumeurs pT3b. Ohori [12] dans son étude sur le statut des marges chirurgicales et la progression après prostatectomie radicale montre également que l'existence de marges chirurgicales positives n'affectait pas le pronostic des tumeurs pT3b : néanmoins cette étude regroupe les T3b sans et avec envahissement lymphonodal associé.

De même qu'Epstein [5], Babaian [2] associe à l'importance de l'étendue de la marge chirurgicale et de l'envahissement des vésicules séminales, l'envahissement vasculaire comme facteur de progression. Ce facteur vasculaire avait été également mis en avant par Potter et par Graham [6, 16]. Ni le franchissement capsulaire ni le score de Gleason de la pièce de prostatectomie ne faisaient parti des facteurs de progression mais dans cette étude, il n'y avait que 16 patients.

Ayant mis en évidence 3 facteurs prédictifs de progression (PSA préopératoire, statut de la capsule, score de Gleason de la pièce opératoire), il est difficile d'obtenir des sous-groupes à faible ou fort risque de progression comme le propose Epstein [5]. Néanmoins, en se limitant aux tumeurs de score de Gleason inférieurs à 7, nous montrons que les tumeurs ayant des PSA préopératoires inférieurs à 10 ngr/ml et un franchissement capsulaire ont une survie sans progression de 100% à 3 ans (Figure 3).

Mis à part ce sous-groupe de patients, les résultats oncologiques étant mauvais en cas d'envahissement des vésicules séminales, rechercher cet envahissement parait nécessaire en préopératoire : les résultats d'une premiere série de biopsies prostatiques peuvent porter l'indication de biopsier les vésicules séminales : des biopsies positives unilérales ou bilatérales à la base prostatique sont un facteur de risque d'atteinte des vésicules séminales [7]. La positivité des biopsies des vésicules séminales confirmera cet envahissement [24]. Néanmoins la population des patients opérés a changé, puisque maintenant ce sont des sujets jeunes chez qui sont découvertes des tumeurs de façon fortuite à la suite d'un dosage du PSA (stade clinique T1c) qui est souvent inférieur à 10 ngr/ml [14, 19]. Même si notre série est étendue sur 13 ans comme le reflète le taux moyen de PSA préopératoire de 23,4 ng/ml, il faut remarquer que 30% des patients de cette série avait un taux de PSA inférieurs à 10 ng/ml et 64,5% un score de Gleason des biopsies inférieur à 7 (Tableau II). Il est possible que chez ces patients, l'évolution de ces tumeurs présentant un envahissement des vésicules séminales différe de celle des tumeurs opérées il y a 10 ans.

Peut se poser alors l'indication d'un traitement complémentaire (radiothérapie et/ou hormonothérapie) précoce ou tardif après la prostatectomie radicale (1, 23). L'existence des facteurs de risque de progression ainsi établis et qui sont ceux habituellement analysés lors de l'étude de la pièce de prostatectomie radicale pourraient permettre de mieux préciser la modalité de ces traitements complémentaires.

Conclusion

Les tumeurs prostatiques envahissant les vésicules séminales sont des tumeurs à haut risque de progression après prostatectomie radicale. Un taux de PSA préopératoire inférieur à 10 ng/ml, un score de Gleason de la pièce opératoire inférieur à 7 et le franchissement de la capsule prostatique permettent de sélectionner une sous-population de patients à meilleur pronostic.

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