Énucléation prostatique au laser Holmium : analyse des complications précoces. Sélection des patients pour l’ambulatoire

25 février 2020

Auteurs : M. Mouton, C. Michel, A. Bourgi, H. Baumert
Référence : Prog Urol, 2020, 2, 30, 89-96
Objectifs

L’objectif de cette étude était d’évaluer les complications et leurs facteurs de risques de l’énucléation prostatique au LASER Holmium (HoLEP) et de proposer des critères de sélection à une prise en charge ambulatoire.

Patients et méthodes

Nous avons étudié rétrospectivement l’ensemble des procédures monocentriques par HoLEP entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2016. Les caractéristiques préopératoires des patients (âge, IMC, score ASA, volume prostatique estimé, présence d’une sonde en préopératoire, indication opératoire, prise d’antiagrégant plaquettaire ou d’anticoagulant) et les données périopératoires (durée d’intervention, de cathétérisme, d’hospitalisation, le recours à la transfusion, les résultats anatomopathologiques, les complications à 30jours postopératoires selon la classification de Clavien-Dindo, la présence d’une sonde à la sortie, l’expérience du chirurgien) ont été recueillies. La recherche des facteurs de risque de complications a été étudiée en analyse univariée puis multivariée.

Résultats

Mille deux cent un patients ont été inclus. Le taux de complications était de 19,15 %. Le taux de transfusion était de 3,7 %. L’âge (p =0,019), le score ASA>2 (p =0,0019), le volume prostatique (p =0,011), la prise d’anticoagulant (p <0,0001), la faible expérience de l’opérateur (p =0,048) et une durée d’intervention prolongée (p =0,0144) ont été identifiés comme facteurs de risque de complications.

Conclusion

L’identification de facteurs de risque de complication postopératoire après HoLEP pourrait permettre de mieux sélectionner les patients à qui l’on propose une prise en charge ambulatoire et d’en minimiser le risque d’échec ou de réadmission précoce.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP) est recommandée en première intention pour traiter l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) depuis 2013, comme alternative à la résection trans-urétrale de la prostate (RTUP) ou à l'adénomectomie par voie sus-pubienne (AVH) [1]. En effet, de nombreuses études randomisées ont démontré une morbidité réduite [2]. Depuis plusieurs années, cette technique se développe en France, du fait de meilleurs résultats en terme de durées de sondage postopératoire et d'hospitalisation [3]. Le traitement par HoLEP connaît, par ailleurs, un essor important en chirurgie ambulatoire [4, 5] et il nous a paru intéressant d'en connaître les facteurs de risque de complications précoces, afin de mieux sélectionner les patients éligibles.


L'objectif était d'évaluer les complications précoces et les facteurs de risque de l'énucléation prostatique au LASER Holmium (HoLEP) afin de mieux sélectionner les patients pouvant relever d'une prise en charge ambulatoire.


Méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique observationnelle réalisée entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2016. Tous les patients traités par HoLEP ont été inclus avec pour indication : une HBP symptomatique malgré un traitement médical ou compliquée, ou une obstruction sous-vésicale dans le cadre d'un adénocarcinome prostatique. Les interventions ont été réalisées par 10 chirurgiens (7 adjoints et 3 assistants) à des stades différents de leur courbe d'apprentissage. Les caractéristiques préopératoires des patients (âge, IMC, score ASA, volume prostatique estimé par échographie sus-pubienne ou par voie endorectale [Nous avons postulé une équivalence entre les deux techniques], présence d'un drainage vésical en préopératoire, indication opératoire, prise d'antiagrégant plaquettaire [AAP] ou d'anticoagulant [AC]) et les données périopératoires (durée d'intervention, de cathétérisme, d'hospitalisation, le recours à la transfusion, les résultats anatomopathologiques, les complications postopératoires survenues dans les 30jours, la présence d'une sonde à la sortie) ont été recueillies à l'aide du logiciel FilemakerPro sur un fichier dédié. Toutes les complications survenant dans les 30jours postopératoires ont été classées à l'aide du score de Clavien-Dindo [6]. Une analyse secondaire a été menée en fonction de la courbe d'apprentissage, avec comme limite retenue le 50e patient, correspondant à la borne haute des études sur la courbe d'apprentissage [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Les variables continues ont été caractérisées, en fonction de leur distribution, par leur moyenne (±écart-type) et comparées par un test de Wilcoxon. Les variables qualitatives ont été résumées par des pourcentages et les analyses comparatives entre groupes ont été effectuées en utilisant le test du Chi2. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.


Pour l'évaluation des facteurs de risque de complication, toutes les variables pré-opératoires ont été incluses en analyse univariée. Une analyse multivariée a ensuite été conduite, selon la méthode d'élimination progressive, en incluant toutes les variables explicatives sélectionnées après analyse univariées et dont le degré de significativité était égal ou inférieur à 0,20. Les analyses statistiques ont été conduites avec le logiciel JMP, SAS Institute, Release 13.1.


Résultats


Les caractéristiques des 1201 patients inclus ont été reportées dans le Tableau 1. Le volume de la prostate estimé était en moyenne de 88,8cc dont la distribution est rapportée dans la Figure 1. Les 88 patients (7,3 %) qui avaient déjà subi une intervention pour obstruction sous-vésicale sont rapportés dans le Tableau 2. Six cent sept patients (50,5 %) avaient eu une ou plusieurs complications liées directement à l'HBP : 459 rétentions aiguës d'urine, 160 infections uro-génitales fébriles, 49 infections non fébriles, 58 hématuries macroscopiques, 21 insuffisances rénales, 20 lithiases intra-vésicales, 18 étaient considérés comme en rétention chronique et 6 patients présentaient une dilatation urétéro-pyélo-calicielle. Soixante-quinze patients ont été traités alors qu'ils recevaient une thérapie anticoagulante (Tableau 3).


Figure 1
Figure 1. 

Distribution du volume prostatique.




Trois opérateurs ont effectué plus de 100 procédures, en totalisant 727, soit 63 % de la totalité de la cohorte.


Sept autres opérateurs ont pratiqué entre 30 et 97 procédures complétant la série. Il y a eu 139 interventions associées chez 134 patients (lithotritie endoscopique LASER pour calcul intra vésical, biopsies de prostate, urétrotomie interne, résection trans-urétrale de vessie, incision de collet diverticulaire, chirurgie des organes génitaux). La durée opératoire moyenne était de 108minutes (min) (±53,2). Le poids de la pièce opératoire, pesé par les anatomopathologistes, était en moyenne de 45,6grammes (±31,1). Un adénocarcinome prostatique a été retrouvé chez 103 patients (8,3 %).


La durée moyenne de l'hospitalisation, du jour de l'intervention au jour de sortie, était de 1,71jours (±1,54). Quarante-cinq patients (3,7 %) sont sortis en ambulatoire et 661 patients (55 %) sont sortis à J1, 330 patients (27 %) à J2, 76 patients (6 %) à J3 et 89 patients (7 %) plus tard. Parmi les 48 patients traités en ambulatoire, 3 ont été hospitalisés de manière conventionnelle, en raison de la nécessité d'irrigation prolongée, ou d'un passage tardif au bloc opératoire.


La durée moyenne de sondage vésical postopératoire était de 1,97jours (±2,11) : 706 patients (59 %) ont été sevrés du drainage à J1, 263 patients (22 %) à J2, 44 patients (4 %) à J3, et 188 patients (15 %) ont été sevrés au-delà de J3. Au 7e jour, 98 % des patients étaient sevrés de leur sonde et 100 % des patients avant le 25e jour. Sur les 1201 interventions, 230 patients (19,15 %) ont présenté 299 complications postopératoires résumées dans le Tableau 4 selon la classification de Clavien-Dindo, 207 patients (90 % des patients présentant une complication) avaient une ou plusieurs complications postopératoires mineures, classées Clavien I-II et 23 patients ont présenté une complication postopératoire majeure classée Clavien III-IV-V. En cas de survenue de complications postopératoires, la durée d'hospitalisation était significativement plus longue qu'en leur absence (2,94 jours vs 1,42 jours, p <0,05).


Après la sortie, 32 patients ont eu une rétention aiguë d'urine secondaire après avoir repris des mictions satisfaisantes, en raison d'une hématurie, d'une infection ou spontanément. Parmi les patients traités en ambulatoire 6 (12,5 %) ont eu une rétention d'urine dans les 30jours postopératoires : 2 échecs de sevrage de sonde liés à une hématurie et 4 rétentions secondaires. Une transfusion de concentrés érythrocytaires a concerné 45 patients (3,7 %). Parmi eux, 64 % étaient sous AAP ou AC au moment de la procédure avec un taux de transfusion évalué à 5,9 % dans la population sous AAP et à 17 % sous AC ; chez les patients ne prenant aucun de ces traitements le taux de transfusion était évalué à 1,7 %. Des complications majeures ont été rapportées chez 23 patients (1,9 %) : 18 patients (1,5 %) ont été repris au bloc opératoire, 15 pour un geste d'hémostase (dont 1 patient deux fois), 3 pour une morcellation complémentaire et un pour la mise en place d'endoprothèse urétérale pour un calcul urétéral. Deux patients ont été hospitalisés en réanimation : un pour choc hémorragique et pour un choc septique secondaire à une prostatite.


Un patient est décédé à J6 postopératoire d'un choc cardiogénique sur trouble du rythme. En analyse univariée (Tableau 5), la survenue des complications était significativement associée à un âge avancé, un score ASA≥3, une prise d'AC, un volume prostatique estimé en préopératoire élevé, une durée opératoire prolongée et à une expertise chirurgicale inférieure à 50 patients. L'analyse multivariée n'a retrouvé aucun facteur de risque significatif de morbidité. Parmi les 174 patients âgés de plus de 80 ans, le taux de complications était plus important (27 %) comprenant un taux de transfusion de 6,8 % et une durée d'hospitalisation plus longue (2,2jours). En ce qui concerne les 428 patients entre 70 et 79 ans, le taux de complications était proche du taux de la totalité de la série avec 19,3 % de complications dont 4,4 % de transfusion et une durée d'hospitalisation proche de la moyenne (1,8jours) (Figure 2a).


Figure 2
Figure 2. 

Représentation du taux de complication et de transfusion. a : par âge ; b : par score ASA ; c : par prise d'anticoagulant ou antiagrégant plaquetaire ; d : par volume prostatique.




Dans notre étude, le taux de complication chez les 270 patients ASA≥3 était de 27,3 % avec un taux de transfusion évaluée à 6,5 % contre respectivement 16,9 % et 3 % chez les 931 patients classés ASA 1 et 2. (Figure 2b). Le taux de complications était de 48 % chez les 75 patients sous AC, 21,1 % chez les 269 patients sous AAP et 15,9 % sans aucun de ces traitements. Le taux de transfusion était de 17,3 % chez les patients sous AC, 5,9 % chez les patients sous AAP et 1,8 % sans aucun de ces traitement (Figure 2c). La durée de sondage vésical et la durée d'hospitalisation étaient plus longues que chez les patients ne recevant aucun traitement (respectivement 2,32 j et 2,18j vs 1,83j et 1,53j).


Le taux de complications et de transfusions étaient pour les prostates de plus de 200 grammes (n =35) de 31,4 % et 14,2 %, pour les prostates entre 100 et 200grammes (n =395) de 21,5 % et 5,3 % alors qu'il n'était que de 17,4 % et 2,3 % pour les prostates évaluées à moins de 100grammes (n =771) (Figure 2d). Lors de l'analyse des résultats en fonction de la courbe d'apprentissage, le taux de complications postopératoires diminue avec l'expérience du chirurgien, avec des taux de 22 % avant la 50e procédure contre 17,3 % après (p <0,05). Il a été observé des disparités en fonction de l'expérience de l'opérateur passant d'environ 30 % de complications en début d'expérience, à environ 12 % chez un opérateur expérimenté. La durée de sondage vésical postopératoire était significativement plus importante au cours des 50 premiers patients (p <0,05), avec une part plus importante de patients sortis avec une sonde vésicale, mais avec une durée d'hospitalisation similaire (1,71 vs 1,73jours, p =0,82). Le taux de transfusion et de rétention aiguë d'urine postopératoire ne diminuaient pas de manière significative (p =0,13 et 0,25).


Discussion


L'âge, le score ASA, la prise d'anti-coagulant, le volume prostatique, l'expérience de l'opérateur et le temps opératoire sont apparus comme des facteurs de risque de complications précoces et donc favorisent l'échec d'une prise en charge ambulatoire.


Contrairement à cette étude, deux auteurs ont effectué des analyses stratifiées sur l'âge et aucune différence concernant les complications n'a été mise en évidence de manière significative [13, 14]. Cela peut s'expliquer par l'existence de nombreux facteurs de confusion concernant l'analyse des patients âgés, puisque ceux-ci ont en moyenne des prostates plus volumineuses, des comorbidités plus importantes, un score ASA plus élevé d'où un recours plus fréquent aux anticoagulants. À noter également que ces patients sont plus souvent porteurs d'un drainage vésical. La durée d'intervention, la durée d'énucléation, la durée de morcellation (en rapport avec le volume prostatique plus élevé), ainsi que la durée d'hospitalisation et la durée de sondage étaient significativement plus longues après 80 ans [13, 14].


L'étude a confirmé que le score ASA était un facteur de risque indépendant de survenue de complications après HoLEP comme pour les autres types de chirurgie [15, 16]. Il est recommandé de ne pas réaliser de chirurgie ambulatoire chez les patients ASA 3 instable ou ASA 4. La prise d'AAP et d'AC en période péri-opératoire est reconnue comme étant un facteur de risque de complications hémorragiques, quel que soit le type de chirurgie. Plusieurs études ont ainsi montré la supériorité de la PVP ou de l'énucléation au LASER par rapport à la RTUP ou l'AVH concernant ces complications [17, 18, 19, 20]. Cinq études ont étudié spécifiquement les suites opératoires après HoLEP chez des patients sous anticoagulants ou sous anti-agrégants plaquettaires en retrouvant un risque significativement majoré de transfusion postopératoire, évalué entre 2,2 et 18,7 % [21, 22, 23, 24].


Les volumes prostatiques importants accroissent la difficulté opératoire lors de l'HoLEP, mais de nombreuses études ont montré qu'elle était réalisable quel que soit le volume estimé ; ainsi l'European Association of Urology la recommande en première intention au même titre que l'AVH [1]. Kuntz et al. ont effectué une étude randomisée chez 120 patients ayant une prostate évaluée à plus de 100grammes entre une prise en charge par HoLEP ou par AVH. Ils ont montré que le temps opératoire était plus long, avec une durée d'hospitalisation plus courte pour le bras HoLEP. Aucune transfusion n'a eu lieu dans le bras HoLEP contre 8 dans le bras AVH [18, 25]. Matalga et al. ont étudié 86 patients, avec une prostate de plus de 125g, ayant subi une HoLEP avec très peu de complications, dont une transfusion et un décaillotage au bloc opératoire [26]. La présence d'un drainage vésical au moment de la chirurgie est réputée pour être un facteur de risque de complications, avec en particulier un risque d'échec de sevrage de la sonde vésicale en postopératoire [27] et un risque accru d'infection postopératoire [28]. Dans notre étude, 350 patients porteurs d'une sonde à demeure ont été opérés avec un taux de complications de 20,8 %, un taux de transfusions à 6,8 % et un taux de rétention en postopératoire de 9,7 % contre respectivement 18,4 %, 2,4 % et 10,8 % pour les patients sans sonde, sans différence significative pour les complications (p =0,33). La pratique d'interventions associées à l'HoLEP pourrait être pourvoyeur de complications supplémentaires. Patel et al. ont étudié la survenue de complications chez 38 patients en stratifiant selon la complexité de la procédure associée et n'ont pas mis en évidence de différence concernant la survenue de complications. Les procédures complexes étaient statistiquement plus longues, ainsi que la durée d'hospitalisation et de cathétérisme [29]. Dans notre série : 139 procédures ont été associées avec un taux de complication précoce de 20,5 % sans différence significative par rapport au reste de la série (p =0,78). La durée d'intervention est apparue comme un facteur de risque de complications qui se majore de manière importante pour un temps opératoire supérieur à 3h. Le plus souvent, il s'agissait de patients opérés au cours de l'apprentissage de l'opérateur. La courbe d'apprentissage est réputée être plus longue pour la technique HoLEP que pour les autres techniques, sans que cela soit démontré par les études faites à ce jour [30, 7, 8, 9, 10, 11, 12].


En effet, elles ont montré un effet plateau, concernant la performance, compris entre 25 et 50 patients opérés, sans que des différences significatives ne soient démontrées sur la survenue de complications lors de la réalisation d'une HoLEP [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Dans notre étude, le taux de complications diminue aussi avec l'expérience du chirurgien avec une différence significative entre les 50 premiers patients et les suivants.


La prise en charge ambulatoire apporte un avantage sur le plan du ressenti des patients et leur qualité de vie ainsi que sur le plan économique mais les expose à des complications parfois sévères dans les jours suivant leur retour au domicile. Nous avons donc émis des critères de sélection des patients pouvant bénéficier de chirurgie par HoLEP en ambulatoire afin d'en minimiser le risque d'échec. Les patients âgés de moins de 80 ans, avec un score ASA inférieur à 3, ne prenant pas d'anticoagulant, ayant un volume prostatique estimé à moins de 150grammes qui ont une HoLEP par un chirurgien avec une expérience minimale de 50 patients, avec une durée opératoire inférieure à 180minutes, semblent les plus appropriés à une telle prise en charge. Dans notre série, 438 patients (36,5 %) correspondent à ces critères avec un taux de complications de 13,5 % et un taux de transfusions inférieur à 1 %. Dans la seule expérience française rapportée par Robert et al. concernant la prise en charge par HoLEP en ambulatoire, une telle prise en charge avait été proposée à 61 % des 211 patients opérés sur la période sans critère de volume prostatique. Quatre-vingt patients (43 %) avaient eu une prise en charge ambulatoire avec un taux d'échec de 20 % qui s'expliquait majoritairement par une hématurie prolongée nécessitant une irrigation vésicale [4]. Les limites de cette étude sont le caractère rétrospectif monocentrique, l'absence de groupe comparatif et l'absence de mise en pratique des critères proposés.


Conclusion


L'HoLEP est une technique permettant d'atteindre un taux de complication faible, une durée d'hospitalisation et de cathétérisme court. Cette technique est particulièrement intéressante comme alternative à l'AVH dans la prise en charge des adénomes prostatiques de gros volume. L'âge, le score ASA, le volume prostatique, la prise d'anti-coagulant, le faible expérience de l'opérateur et le temps opératoire sont apparus comme des facteurs de risque de complications précoces. Cette étude a permis de montrer que la prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire pourrait être optimisée si les critères de sélection sont bien définis.


Déclaration de liens d'intérêts


H. Baumert : EDAP TMS et Karl Storz. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires des patients.
Caractéristique  moy ou nb  Écart-type ou % 
Âge  70,3  8,4 
IMC  26,03  3,9 
ASA      
173  14,3 % 
758  63,1 % 
263  21,9 % 
0,6 % 
Prise d'AAP ou AC   344  28,6 % 
AAP  285  23,7 % 
AC  75  6,2 % 
Volume prostate estimé  88,8  43,3 
Intervention antérieure  88  7,3 % 
Complication préopératoire  607  50,5 % 
Présence d'un drainage vésical  350  29,1 % 





Tableau 2 - Intervention antérieures pour obstruction sous vésicale.
Intervention antérieure  n  
Résection trans-urétrale de prostate  47 
Énucléation endoscopique de prostate  16 
Photo vaporisation prostatique 
Stent intra urethral 
Incision cervicoprostatique 
Uretrotomie interne 
Résection prostatique au LASER 
Adénomectomie par voie haute 
Radiofréquence prostatique 
Total  88 





Tableau 3 - Type d'anticoagulation et indication.
  Patients sous anticoagulants (n =75) 
Type d'anticoagulants    
AVK  56 
NACO  14 
HBPM 
 
Pathologie justifiant l'anticoagulation    
Troubles du rythme cardiaque  54 
Cardiomyopathie ischémique  20 
Valve mécanique 
Maladie thromboembolique  17 





Tableau 4 - Complications postopératoires précoces selon Clavien-Dindo.
Complications  n   Clavien-Dindo 
    II  III  IV 
Urologiques              
Hématurie caillotante  84  69    15     
Infection uro-génitale  35  32     
Morcellation complémentaire         
Rétention d'urine  125  125         
Urétéro-hydro-nephrose       
Médicales   45    44     
Anémie nécessitant une transfusion             
Embolie pulmonaire         
Å’dème aiguë pulmonaire         
ACFA         
Décès         
Total des complications  299  197  77  19 
Total des patients  230  207  23 





Tableau 5 - Facteurs de risque de complications postopératoires : analyse univariée.
Caractéristiques  Complications 
p  
  Oui n =230  Non n =971   
Âge  71,5  70,1  <0,05 
IMC  25,84  26,07  0,43 
ASA       <0,01 
24 (11 %)  149 (15,5 %)   
132 (57 %)  626 (64,5 %)   
71 (31 %)  192 (19,6 %)   
3 (1 %)  4 (0,4 %)   
Prise d'AAP ou AC  93 (40,4 %)  251 (25,8 %)   
AAP  62 (27 %)  223 (23 %)  0,21 
AC  36 (15,6 %)  39 (4 %)  <0,01 
Volume prostatique estimé (cc)  95,5  87,2  <0,05 
Intervention antérieure  22 (9,6 %)  66 (6,8 %)  0,28 
Complication préopératoire  112 (48,6 %)  495 (50,9 %)  0,32 
Drainage vésical  73 (31,7 %)  277 (28,5 %)  0,33 
Durée opératoire (min)  119  106  <0,05 
Poids prostatique énucléé (g)  48,18  45,04  0,19 
Intervention associée  27 (11,7 %)  107 (11 %)  0,16 
Chirurgie ambulatoire  8 (3,4 %)  40 (4,1 %)  0,64 
Histologie maligne  24 (10,4 %)  79 (8,1 %)  0,24 
Expérience chirurgicale       <0,05 
<50 patients (n =459)  101(22 %)  358 (78 %)   
>50 patients (n =742)  129 (17,3 %)  613 (82,7 %)   




Références



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