Énucléation endoscopique de la prostate : indications, techniques et résultats

25 novembre 2017

Auteurs : T. Marquette, V. Comat, G. Robert
Référence : Prog Urol, 2017, 14, 27, 836-840
Introduction

L’énucléation endoscopique de la prostate est une technique chirurgicale utilisée de plus en plus fréquemment en urologie. Elle s’inscrit comme une alternative aux deux techniques conventionnelles que sont la résection trans-urétrale de prostate (RTUP) et l’adénectomie voie haute (AVH)

Matériel et méthodes

Une revue de la littérature de janvier 1995 à juin 2017 a été réalisée à partir des bases de données Medline et Embase en utilisant les mots clés suivants : Holmium ; Thulium ; Greenlight ; Laser ; Prostate ; Enucleation ; Benign prostatic obstruction ; Surgical technique.

Résultats

Pour la technique HoLEP la durée de sondage varie de 17,7 à 46,4heures avec une durée d’hospitalisation de 2,2 à 2,6jours. Pour la technique ThuLEP, la durée de sondage variant de 2 à 2,5jours pour une durée d’hospitalisation allant de 2,15 à 6,5jours. Pour la technique GreenLEP la durée de sondage est de 2jours pour une durée d’hospitalisation également de 2jours. La réduction du score IPSS à un an varie de 12,7 à 19,1 points selon les études.

Conclusion

Les résultats probants de l’énucléation endoscopique de prostate en font une alternative aux techniques conventionnelles.




 




Introduction


L'énucléation endoscopique de la prostate est une technique chirurgicale de prise en charge de l'obstruction sous-vésicale (OSV) liée à une hyperplasie bénigne de prostate (HBP). Elle représente aujourd'hui, selon les recommandations françaises et européennes, une alternative aux techniques chirurgicales conventionnelles : la résection transuréthrale de prostate (RTUP) monopolaire et l'adénomectomie voie haute (AVH) [1, 2]. L'énucléation laser présente comme principaux avantages une réduction de la durée de séjour et de la durée de sondage, une diminution des complications hémorragiques et l'absence de syndrome de résorption de liquide d'irrigation [3, 4].


Nous aborderons dans cet article les indications d'énucléation endoscopique de la prostate, la technique chirurgicale et les résultats de cette chirurgie.


Matériels et méthodes


Une revue de la littérature a été réalisée à partir des bases de données Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/). Les mots clés utilisés pour la recherche étaient les suivants : Holmium ; Thulium ; Greenlight ; Laser ; Prostate ; Enucleation ; Benign prostatic obstruction ; Surgical technique. Les articles publiés de janvier 1995 à juin 2017 ont par la suite été sélectionnés en fonction de leur méthodologie et de leur pertinence.


Les indications d'énucléation endoscopique de prostate sont multiples. L'énucléation endoscopique peut être réaliser sur des prostates de tout volume et s'adresse de manière préférentielle aux patients à risque hémorragique.


La chirurgie est recommandée d'emblée [2] en cas d'HBP responsable :

d'une insuffisance rénale obstructive ;
d'une rétention aiguë récidivante malgré un traitement alpha-bloquant ;
d'une rétention aiguë d'urine avec échec de sevrage de drainage vésicale ;
d'une hématurie macroscopique récidivante ;
d'infections urinaires récidivantes ;
d'une lithiase vésicale ;
d'une incontinence urinaire par regorgement.


Un premier épisode de rétention aiguë d'urine avec sevrage de sonde, d'hématurie ou d'infection urinaire ne constitue pas une indication chirurgicale formelle.


La simple présence de diverticules vésicaux ne constitue pas une indication chirurgicale, sauf si leur présence entraîne des infections urinaires à répétition. De même, les signes morphologiques de vessie de lutte ou la présence d'un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à eux seuls des indications chirurgicales.


La chirurgie peut être proposée en seconde intention aux patients ayant des SBAU liés à une HBP gênants et pour lesquels le traitement médical bien conduit est soit insuffisamment efficace, soit mal toléré.


La technique chirurgicale d'énucléation endoscopique de prostate est rendu possible grâce à l'utilisation de l'énergie Laser. Le terme Laser est l'acronyme de « light amplification by stimulated emission of radiation » (amplification de lumière par émission stimulée de rayonnement). Il s'agit d'une onde électromagnétique caractérisée par sa longueur d'onde et son amplitude.


Dans le cadre de l'énucléation endoscopique de prostate trois lasers sont désormais utilisés en pratique courante :

laser Holmium - technique HoLEP ;
laser Greenlight - technique GreenLEP ;
laser Thulium - technique ThuLEP.


La technique d'énucléation prostatique endoscopique réalise une dissection des plans chirurgicaux, similaire à l'adénomectomie par voie chirurgicale.


La technique d'énucléation prostatique en 3 lobes, décrite pour la première fois par Gilling en 1998, consiste à réaliser tout d'abord deux incisions cervicoprostatiques, puis à énucléer successivement le lobe médian puis les lobes latéraux. Concernant la technique opératoire, la réalisation première des incisions cervicoprostatiques à 5 et 7heures, permet de délimiter le lobe médian, et d'apercevoir le plan capsulaire, qui sera suivi pour l'énucléation des lobes latéraux. Les apex sont contournés en prolongeant ces incisions jusqu'à 1 et 11heures. L'énucléation des lobes se fait de façon antégrade, afin de les basculer progressivement les lobes prostatiques dans la vessie. Une fois libéré, le tissu prostatique est extrait par morcellation [5]. Cette technique est illustrée Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Principes de l'énucléation prostatique en 3 lobes de Gilling : a : incision cervicoprostatique à 5 et 7heures ; b : réunion des deux incisions cervicoprostatiques et énucléations du lobe médian ; c et d : contournement de l'apex du lobe droit et prolongement de l'incision jusqu'à 1 heure ; e : ouverture antérieure du col vésical et décollement des attaches antérieures ; f : luxation du lobe prostatique dans la vessie et section des dernières attaches prostatiques ; g : coagulation de la capsule prostatique et morcellation endoscopique des lobes prostatiques [24].




L'énucléation endoscopique prostatique est une technique reproductible quel que soit le type de laser utilisé (Holmium, Thulium ou Greenlight).


À noter que la technique d'énucléation prostatique en « monobloc » (énucléation de l'ensemble de l'adénome prostatique en une pièce) se développe de plus en plus [6, 7].


Il est recommandé d'évaluer, à l'aide des auto-questionnaires standardisés (IPSS, USP, IIEF5), les symptômes du bas appareil urinaire et la sexualité du patient. Cette évaluation devra être réalisée avant la chirurgie mais également lors des consultations de suivi permettant ainsi une comparaison objective.


Une surveillance échographique du résidu post-mictionnel ainsi qu'une débitmétrie peuvent être réalisés lors du suivi.


Les patients sont le plus souvent revu en consultation 1 mois après l'intervention.


Résultats


Après une énucléation endoscopique de la prostate le patient est surveillé cliniquement et biologiquement. À son retour du bloc opératoire le patient est porteur d'une sonde vésicale 3 voies avec irrigation au sérum physiologique en continu.


La surveillance du bon fonctionnement de l'irrigation vésicale est primordiale. Un arrêt de l'écoulement de celle-ci marque l'obstruction de la sonde vésicale par des caillots. Un décaillotage par la sonde vésicale au sérum physiologique, 50cc par 50cc, doit être réalisé jusqu'à obtenir des urines claires.


L'irrigation est maintenue jusqu'à obtention d'un liquide clair permettant l'arrêt des irrigations et l'ablation de la sonde. La sonde vésicale est retirée le plus souvent à j1 ou j2 postopératoire.


Un recueil des urines après desondage doit être réaliser afin de quantifier les volumes mictionnels, de vérifier que les urines sont claires.


Une boisson abondante (2 à 3 litres d'eau par jour) en l'absence de contre-indication est recommandée. La mesure des résidus post-mictionnel (RPM) permet de s'assurer de la bonne reprise mictionnelle avant la sortie d'hospitalisation.


Les résultats de ces méta-analyse [3, 4] ont permis de faire de l'HoLEP une alternative à la RTUP monopolaire et à l'AVH, avec des recommandations de grade A [2].


Pour la technique HoLEP la durée de sondage varie de 17,7 à 46,4heures dans les essais de Gilling et Mavuduru, et une durée d'hospitalisation de 2,2 à 2,6jours pour Ahyai et Eltabey [8, 9, 10, 11].


Pour la technique ThuLEP une revue de la littérature [12] retrouve une durée de sondage variant de 2 à 2,5jours pour une durée d'hospitalisation allant de 2,15 à 6,5jours [13, 14, 15, 16].


Une étude récente [17] comparant HoLEP et GreenLEP retrouve une durée de sondage de 2jours et une durée d'hospitalisation également de 2jours pour la technique GreenLEP.


Les auto-questionnaires standardisés permettant d'évaluer les symptômes du bas appareil urinaire retrouve pour l'HoLEP une réduction du score IPSS à un an de 12,7 pour Elzayat, 17,5 pour Montorsi, 17,8 pour Mavuduru, et de 19,1 points pour Gilling [10, 11, 18, 19].


La réduction du score de qualité de vie (IPSS Q8) varie dans les mêmes études entre 2,2 et 3,2 points à un an. Le débit maximal urinaire (Qmax) à un an de suivi varie entre 21,8 et 27,9ml/s dans la littérature [8, 9].


Discussion


Depuis le début d'utilisation de cette technique, décrite en 1995 par Peter Gilling et Mark Fraundorfer [20], un certain nombre d'axes d'amélioration se sont développés.


Tout d'abord la puissance des Laser à significativement été améliorée permettant de traiter des prostates de plus en plus volumineuses avec un effet de coagulation et des durées opératoires satisfaisantes.


Ensuite l'utilisation de morcellateur plus performant permet d'extraire l'adénome prostatique énucléé rapidement.


La diffusion de la technique d'énucléation endoscopique de prostate est cependant freinée par les difficultés de son apprentissage [21]. Plusieurs travaux ont d'ailleurs mis en évidence une courbe d'apprentissage allant de 20 à 50 procédures [22, 23].


La courbe d'apprentissage semble cependant plus rapide pour la technique GreenLEP que pour l'HoLEP (14 cas consécutifs contre 30).


Malgré le prix élevé des appareils laser les avantages économiques de l'énucléation endoscopique de la prostate par rapport aux techniques classiques proviennent de la diminution de la durée du séjour, de la diminution des soins en postopératoire et des besoins de transfusion moindres.


La technique laser en réduisant les saignements per- et postopératoire a permis l'essor de la chirurgie ambulatoire dans la prise en charge chirurgicale des SBAU.


Conclusion


Le développement et le perfectionnement de l'énergie Laser permet désormais une prise en charge chirurgicale par énucléation endoscopique de l'adénome prostatique. Les résultats probants de cette technique en font une alternative aux techniques conventionnelles. Cette technique a prouvé son efficacité notamment en matière de réduction de durée de séjour, de durée de sondage, et de diminution des complications hémorragiques.


Déclaration de liens d'intérêts


T. Marquette et V. Comat déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.


G. Robert : formateur HoLEP pour EDAP TMS.



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