Enseignement et perception de l'urologie à la fin du deuxième cycle des études médicales : état des lieux

25 mai 2010

Auteurs : P. Bigot, B. Campillo, M. Orsat, J.-C. Bernhard, R. Mathieu, N. Koutlidis, S. Lebdai, E. Xylinas, S. Beley, I. Richard, J.-P. Saint-André, A.-R. Azzouzi, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2010, 5, 20, 375-381




 




Introduction


L’urologie couvre un champ de pathologies et d’affections auxquelles la plupart des médecins peuvent être confrontés et ce, quelle que soit leur discipline d’exercice. Pour autant, le volume horaire moyen des enseignements consacrés à cette discipline dans les facultés françaises durant les quatre années du deuxième cycle des études médicales (DCEM) se situe aux alentours de dix heures. Par ailleurs, le programme officiel des Épreuves classantes nationales (ECN) ne contient qu’une vingtaine d’items consacrés à l’urologie sur un total de 345, dont certains sont en réalité transversaux (infectiologie, néphrologie, psychiatrie…) [1]. De plus, seul un quart des étudiants français accède à un stage dans un service d’urologie au cours de son externat, alors qu’il s’agit du support d’enseignement de l’urologie le plus performant [2, 3]. L’urologie demeure une spécialité chirurgicale méconnue des étudiants en fin de DCEM, alors qu’ils s’apprêtent à procéder à leur choix d’affectation, ce qui influencera leur carrière professionnelle future [4]. Ainsi, Beley et al. rapportaient, en 2004, qu’une présentation complète et une courte initiation à la chirurgie urologique des jeunes internes de chirurgie parisiens permettaient de doubler le nombre de candidats potentiels à une carrière d’urologue [5]. Par ailleurs, les supports d’apprentissage utilisés par les étudiants pour préparer la discipline urologie aux ECN sont très variés : cours magistraux, enseignements dirigés, conférences d’internat, polycopié national du collège d’enseignants, polycopiés, recommandations de sociétés savantes ou d’autorités, e-learning…

Cinq ans après le remplacement du concours de l’internat par les ECN, l’objectif de cette étude était d’établir un état des lieux sur les connaissances en urologie des étudiants en fin de DCEM et sur leur perception de cette discipline.


Matériel et méthodes


Enquête


Au cours du deuxième semestre de l’année universitaire 2008–2009, un questionnaire évaluant la perception de l’urologie par les étudiants et leurs supports de travail de cette discipline a été soumis à 1600 étudiants en fin de sixième année de médecine (quatrième année du deuxième cycle des études médicales, DCEM4) sous format papier ou mail. Ces étudiants étaient issus de dix unités de formation et de recherche (UFR) de médecine françaises : Paris, Bordeaux, Angers, Rennes, Amiens, Nancy, Dijon, Strasbourg, Reims, Limoges. Le questionnaire évaluait la façon dont l’étudiant percevait l’urologie, la spécialité à laquelle il se destinait, sa participation à des conférences d’internat privées, les outils qu’il utilisait pour préparer les items d’urologie du programme des ECN. Des questions d’autoévaluation sur la connaissance des affections les plus courantes en urologie étaient soumises à l’étudiant. La réalisation d’un stage dans un service d’urologie au cours du DCEM était également relevée, ainsi que l’UFR d’origine et le sexe. Enfin, il était demandé à l’étudiant de se prononcer sur la possibilité de ne pas enseigner l’urologie dans le DCEM.


Analyse statistique


Les données ont été recueillies sous EPI data et les statistiques réalisées sous SPSS 13.0. Les tests statistiques effectués pour les variables qualitatives étudiées étaient des tests du χ2 de Pearson. Ces tests étaient bilatéraux avec un seuil de significativité (p ) fixé à 0,05.


Résultats


Population


Au total, 590 questionnaires (36,9 %) ont été analysés. Les étudiants se répartissaient ainsi entre les dix UFR : Amiens (n =36), Angers (n =66), Bordeaux (n =258), Dijon (n =19), Limoges (n =5), Nancy (n =27), Reims (n =12), Rennes (n =38), Strasbourg (n =19) et de Paris (toutes UFR confondues, n =110). Les femmes représentaient 70,2 % (n =414) de cette population. Le rapport homme–femme était de 0,3. Concernant la ou les spécialités que les étudiants envisageaient de choisir, plusieurs réponses étaient autorisées. Les résultats sont présentés dans la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Spécialités envisagées par les étudiants.




Perception de l’urologie


L’urologie était considérée comme une discipline médicochirurgicale par 342 étudiants (58,3 %), comme une discipline chirurgicale par 223 étudiants (38 %) et médicale par 22 étudiants (3,7 %). Elle apparaissait comme une discipline très importante pour 30 étudiants (5,1 %), importante pour 321 étudiants (54,8 %), peu importante pour 221 étudiants (37,7 %) et pas importante pour 14 étudiants (2,4 %).


Apprentissage de l’urologie


Cent quarante étudiants (24,2 %) ont effectué un stage en urologie au cours de leur DCEM. Vingt-cinq étudiants (4,3 %) considéraient non nécessaire l’enseignement de l’urologie à la faculté. Les principaux supports d’apprentissage théorique de l’urologie en vue des ECN sont présentés dans la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Supports d’apprentissage théorique de l’urologie utilisés par les étudiants en fin de DCEM.




Évaluation des connaissances


Parmi les étudiants, 83,6 % des étudiants sondés jugeaient leurs connaissances en urologie suffisantes pour passer les ECN et 64 % pour commencer leur pratique d’interne (quelle que soit la spécialité envisagée). Concernant les grands thèmes au programme du DCEM, respectivement 86,3 %, 77,3 %, 56,7 %, 35 % et 28 % des étudiants déclaraient posséder des connaissances suffisantes sur les pathologies lithiasiques, les troubles urinaires du bas appareil (Tuba), les cancers urologiques, la dysfonction érectile et l’infertilité masculine, et la transplantation rénale. Aucune différence entre étudiants de sexe féminin et masculin n’apparaissait significative pour ces items (Tableau 1).

Une analyse en sous-groupe a été réalisée en fonction de la spécialité souhaitée par les étudiants. Les étudiants se destinant à la médecine générale déclaraient moins bien maîtriser les pathologies lithiasiques et les dysfonctions érectiles/infertilité masculine que les autres (respectivement 83,2 % vs 91,7 % avec p =0,004 et 29,2 % vs 38,5 % avec p =0,023). Les étudiants désirant s’orienter vers les spécialités médicales semblaient mieux maîtriser les cancers urologiques que les autres : 65,7 % vs 54 % (p =0,016).

Les étudiants ayant fait un stage en urologie étaient significativement plus nombreux à considérer qu’ils maîtrisaient cette discipline pour prendre leurs fonctions d’interne, puisqu’ils étaient 75,9 % à répondre positivement contre 60,9 % parmi ceux n’ayant pas réalisé de stage en urologie (p =0,001). Ils étaient également 85 % à considérer leurs connaissances suffisantes sur les Tuba et 35,5 % sur la transplantation rénale contre, respectivement 74,8 % (p =0,012) et 25,7 % (p =0,024) parmi ceux n’ayant pas réalisé de stage en urologie (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Autoévaluation des connaissances en urologies par les étudiants en fin de DCEM en fonction de la réalisation d’un stage dans un service d’urologie.




L’utilisation du polycopié du collège universitaire des enseignants d’urologie ne modifiait pas significativement la maîtrise des cancers urologiques, des Tuba, de la dysfonction érectile et de l’infertilité, et de la transplantation rénale (Tableau 1).


Choix de carrière


Après dépouillement, 43 étudiants de fin de DCEM (7,5 %) ont répondu qu’ils souhaitaient devenir urologue. Seize virgule neuf pour cent des étudiants ayant réalisé un stage en urologie souhaitaient s’orienter vers cette spécialité, contre 4,6 % de ceux qui n’y étaient pas passés (p <0,0001). Ce choix d’orientation était celui de 5,9 % des femmes et de 11,2 % des hommes (p =0,027) (Tableau 2).


Discussion


Cette étude permet d’appréhender la perception de l’urologie par les étudiants en fin de DCEM et leurs supports d’enseignement pour cette discipline. Ainsi, l’urologie est relativement bien considérée par les étudiants avec plus de la moitié d’entre eux qui la perçoivent comme une discipline importante à très importante et 7,5 % d’entre eux qui expriment la possibilité d’être urologue. Pourtant, l’urologie est peu représentée au sein des disciplines enseignées à l’ECN. Ce qui représenterait au moins 50 internes d’urologie à former chaque année. Cette première constatation confirme les données d’une étude récente sur la démographie des internes d’urologie et la nécessité de mettre en place des flux de régulations pour l’entrée dans le Diplôme d’études spécialisées complémentaire (DESC) d’urologie [6]. L’urologie est également bien perçue comme une discipline médicochirurgicale ou chirurgicale et ce, alors que le terme « chirurgie » n’apparaît pas dans l’intitulé de son nom, à l’inverse d’autres disciplines telles que la chirurgie vasculaire, orthopédique ou viscérale.

Si l’on s’intéresse aux supports d’apprentissage de l’urologie, on constate que le polycopié du collège des enseignants est cité comme support d’apprentissage par 38 % d’étudiants, ce qui est conforme à une étude antérieure [7]. Alors que cet outil pédagogique est rédigé par les experts nationaux et qu’il est un document de référence, près de deux tiers des étudiants ne l’utilisent pas, préférant pour l’essentiel les autres polycopiés disponibles dans le commerce. Or Thibault et al. soulignaient que l’un des principaux critères de choix d’un support écrit était son style de présentation et de rédaction [7]. L’éloignement sur ce point entre les attentes des étudiants et l’offre du polycopié national explique probablement qu’un tel document de référence soit mis en concurrence avec des documents plus synthétiques. Notre étude met ensuite en évidence qu’un quart seulement des étudiants se réfère aux conférences de consensus pour l’apprentissage de l’urologie. Ces conférences de consensus sont pourtant un outil pertinent, actualisé et consensuel, utilisé pour la réalisation des grilles de notation des ECN et cautionné par la Haute Autorité de santé sur sa page consacré à l’ECN (www.has-sante.fr/). Intégrer ces conférences de consensus aux chapitres correspondants dans le polycopié national, tel que certains auteurs d’autres polycopiés le font, et renvoyer le lecteur vers le site de la Haute Autorité de santé dans sa section spécialement dédiée à la préparation des ECN nous semble une stratégie à même d’augmenter la proportion d’étudiants familiers de ces recommandations. Une autre enquête sur la connaissance de ces conférences de consensus et l’utilisation qu’en font les étudiants pourrait d’ailleurs s’avérer intéressante.

L’Evidence-Based Medicine (EBM) n’est pas un concept familier dans la culture médicale des étudiants français au moment de leur formation initiale [8]. Dans cet esprit, 0,5 % seulement des étudiants déclare que leur apprentissage de l’urologie a pu passer par l’utilisation de la littérature scientifique via une base internet de recherche médicale (PubMed). On peut y voir une critique du modèle d’enseignement de l’ECN qui incite à un apprentissage orienté vers une restitution artificielle de cas cliniques. Les étudiants ont une méthode de travail centrée sur la rentabilité gain de points/temps de travail au détriment de connaissances solides construites sur la compréhension des mécanismes physiopathologiques, le raisonnement scientifique et qui servent de base à la construction de connaissances fondées sur l’EBM. Une évolution progressive vers l’apprentissage de l’EBM a tout de même été prévue avec l’introduction de la Lecture critique d’article dès cette année.

Si les connaissances semblent acquises sur l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et la pathologie lithiasique, elles ne le sont pas pour une grande majorité des étudiants sur la dysfonction érectile et l’infertilité masculine, et la transplantation rénale. Ce sont des pathologies pourtant fréquentes qu’une majorité d’étudiants ayant répondu au questionnaire (futurs médecins généralistes, spécialistes médicaux) rencontreront et seront appelés à traiter. De la même façon, nous avions constaté précédemment qu’une minorité d’étudiants maîtrisaient le sondage urinaire en fin de second cycle [2]. La plupart du temps, le choix de l’urologie se fait au décours d’un contact pratique avec cette spécialité et l’accès à un stage d’urologie au cours du DCEM ne concerne qu’un quart des étudiants [9, 10, 11]. Augmenter cette proportion et compléter la présence en stage d’un enseignement basé sur la pratique pourraient permettre d’optimiser les connaissances. Le stage doit aussi permettre d’éveiller les étudiants à l’EBM par l’intermédiaire de présentation d’articles, de participations à des séances de bibliographie et éventuellement, de rédaction d’articles médicaux pour compléter ainsi la formation médicale au cours du DCEM [12, 13]. Donner un accès à un terrain de stage d’urologie pour une plus grande proportion d’externes semble un objectif pertinent et réalisable.


Conclusion


L’urologie est considérée comme une discipline médicochirurgicale importante par la moitié des étudiants en fin de DCEM. Un tiers d’entre eux utilise le polycopié national d’urologie et un quart réalise un stage en urologie au cours de leur DCEM. Certains des domaines importants de la discipline, comme la dysfonction érectile et la transplantation rénale sont mal maîtrisés par les futurs médecins.


Conflit d’intérêt


Aucun.



Annexe A. Matériel complémentaire


(330 Ko)
  



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Autoévaluation des connaissances en urologie en fonction du support d’enseignement utilisé.
Considérez-vous vos connaissances en urologie suffisantes ? (% de oui)  Ensemble de la population (% de oui)  Utilisation du polycopié du collège des enseignants      Stage en urologie      Participation à des conférences privées d’internat     
    Oui (%)  Non (%)  p value  Oui (%)  Non (%)  p value  Oui (%)  Non (%)  p value 
Pour passer les ECN  83,6  86,7  81,7  0,107  88  82,2  0,101  84,8  80,1  0,177 
Pour commencer l’internat  64  62,2  65,1  0,509  75,9  60,9  0,001  64,9  61,9  0,514 
Pour l’exercice de votre future spécialisation  59,1  60,7  58,1  0,54  62,9  58,1  0,317  58,1  62,2  0,371 
Sur les cancers urologiques  56,7  54,6  58,1  0,414  62,4  54,8  0,113  57,3  54,5  0,538 
Sur les troubles du bas appareil urinaire  77,3  78,2  76,8  0,68  85  74,8  0,012  77  77,9  0,814 
Sur la DE et l’infertilité masculine  35  39,1  32,5  0,103  35,5  34,8  0,88  37,6  28,4  0,039 
Sur les pathologies lithiasiques  86,3  82,2  88,9  0,023  87,2  86  0,705  86,2  86,5  0,934 
Sur la transplantation rénale  28  31  26,1  0,202  35,5  25,7  0,024  28,9  25,8  0,462 



Légende :
ECN : Épreuves classantes nationales ; DE : dysfonction érectile.



Tableau 2 - Facteurs influençant le souhait d’être urologue.
Souhaiteriez vous devenir urologue ?  % de oui  p value 
Stage d’urologie pendant l’externat  16,9  <10−3 
Pas de stage d’urologie pendant l’externat  4,6   
Étudiant à Bordeaux  4,7  <10−3 
Étudiant à Paris  17   
Étudiant dans une autre ville  6,1   
Femme  5,9  0,027 
Homme  11,2   
Participe à des conférences privées  7,8  0,613 
Ne participe pas à des conférences privées  6,6   




Références



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