Enquête observationnelle sur les variations d'incidence par stade des cancers de la prostate dans la région Nord-Pas-de-Calais entre 1998 et 2004

25 janvier 2008

Auteurs : V. Flamand, L. Zini, J. Salleron, J.-C. Fantoni, J. Biserte, A. Villers
Référence : Prog Urol, 2008, 1, 18, 53-59




 




Introduction


Les caractéristiques épidémiologiques et médicales du cancer de la prostate font de ce cancer une priorité de santé publique dans les pays industrialisés et, en particulier, la France.

Avec 40 309 cas diagnostiqués en 2000, il est le cancer le plus fréquent chez l’homme, chez qui il représente 25 % des cancers incidents. On dénombre, pour la même année, 10 004 décès par cancer de prostate et 9448 en 2003 [1] ; cela représente la deuxième cause de décès par cancer chez l’homme et la quatrième sur l’ensemble de la population [2]. L’incidence a augmenté de 7,9 %, en moyenne par an, entre 1995 et 2000. La diminution de la mortalité par cancer de prostate est probablement due à un diagnostic plus précoce et à une amélioration des traitements. Les résultats de l’enquête du CCAFU-Francim montraient que 60 % des tumeurs étaient cliniquement localisées au diagnostic. Quatre-vingt-quatorze pour cent des patients avaient reçus un traitement la première année, dont 40 % à visée curative [3]. Il n’y a pas de données publiées depuis l’estimation CCAFU-Francim 2000 concernant l’incidence et la répartition des stades au diagnostic en France.

L’Association française d’urologie [4] ainsi que l’HAS [5] recommandent et précisent la pratique du dépistage du cancer de la prostate en France. Celui-ci repose donc sur un dosage du PSA couplé au toucher rectal, tous les ans, chez les hommes de 50 à 75 ans (dès 45 ans, en cas de facteurs de risque) [6]. Les patients doivent êtres informés des risques et bénéfices de cette action de dépistage. Un test positif conduit à la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées pour affirmer le diagnostic de cancer de prostate. L’Association américaine d’urologie, aux États-Unis, recommandent un dépistage systématique du cancer de la prostate avec, comme conséquence observée, une diminution des stades de mauvais pronostic [7].

Actuellement, de larges études sont en cours pour déterminer le bénéfice du dépistage de masse. La France participe ainsi à une étude européenne, ERSPC [8], dont les résultats définitifs seront disponibles en 2008–2010.

Il existe, en France, peu de données disponibles portant sur les années précédant2000 permettant d’évaluer l’impact du dépistage du cancer de la prostate. Les données américaines sur le cancer de la prostate, disponibles par l’intermédiaire du Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER) montrent que l’incidence a augmenté de façon significative entre le début des années 1980 (107,6 pour 100000 hommes) et le début des années 1990 (195,8 pour 100 000 hommes), puis a légèrement régressé en 1995 avant d’augmenter légèrement entre 1995 et 2003 [9]. Les estimations évaluent le nombre de nouveaux cas à 265 681 en 2010 et 495 522 en 2050 [9]. L’étude CaPSURE, étude longitudinale menée aux États-Unis depuis 1995 par 31 centres, ayant inclus plus de 10 000 patients, confirme cette évolution. Elle conclue également à une augmentation des stades de bons pronostic au diagnostic (31 % en 1989, 47 % en 2002) et une diminution des stades de mauvais pronostic (41 % en 1989, 15 % en 2002) [10].

L’objectif de notre étude est d’observer dans une région en France, en fonction du lieu et du temps, les variations de l’incidence par stade tumoral du cancer de la prostate et de permettre d’analyser les effets de la pratique du dépistage du cancer de la prostate.


Matériels et méthode


Il s’agit d’une enquête observationnelle, rétrospective et multicentrique portant sur les années 1998, 2002 et 2004. Elle a été réalisée auprès de huit centres d’urologie, publics et privés, représentatifs des différents bassins de vie et de mode d’exercice de la région Nord-Pas-de-Calais (Tableau 1). Cinq centres ont accepté de répondre en 1998 et 2002 et 2004. Ont été inclus, pour chaque centre et par année, les 25 premiers patients chez qui le diagnostic histologique d’adénocarcinome prostatique (carottes de biopsies prostatiques et/ou copeaux de résection) avait été posé. Ces cas étaient identifiés à partir des données informatisées des laboratoires d’anatomopathologie. Le recul pour chaque patient était d’au moins un an. Une fiche de recueil informatisée a été élaborée, comprenant les caractéristiques du patient, les circonstances de diagnostic, la valeur de PSA, le stade de la maladie (selon la classification TNM 97), la prise en charge initiale et secondaire et l’évolution à distance. La norme du PSA retenue était une valeur inférieur à 4ng/ml. Le stade métastatique (M) était diagnostiqué sur une scintigraphie osseuse pathologique ou suspecte avec des lésions confirmées par des radiographies standard. L’envahissement métastatique (N) était établi sur la présence d’adénopathie(s) détectée(s) sur le scanner abdominopelvien et/ou sur l’IRM prostatique. La base de donnée a été élaborée sur le logiciel FileMakerPro7®.

Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel SAS (SAS, Institute Inc., Cary, NC 25 513). Tous les tests ont été effectués au niveau de signification 5 %. Pour les variables qualitatives, les résultats sont exprimés en pourcentage. Les variables numériques ont été décrites par leur moyenne et leur déviation standard.

L’effet centre a été testé, pour les paramètres qualitatifs, par le test du Khi-deux ou du Fisher exact (selon la taille des échantillons) et par l’analyse de la variance pour les paramètres numériques.

L’effet centre étant significatif, toutes les comparaisons selon les années (1998, 2002 et 2004) ont été effectuées en tenant compte de cet effet. Les paramètres numériques ont été comparées selon les trois années en utilisant le modèle linéaire mixte. Le modèle linéaire mixte est une extension de l’analyse de la variance classique qui permet de prendre en compte, à la fois, des effets fixes (comme l’année dans cette étude) et des effets aléatoires comme le centre. Cette distinction entre effets fixes et effets aléatoires permet d’effectuer des inférences plus précises.

Pour les paramètres qualitatifs, l’effet centre a été pris en compte en utilisant le test de Cochran Mantel Haenszel.


Résultats


L’étude a porté sur 442 patients, 123 en 1998, 124 en 2002 et 125 en 2004. L’âge moyen au diagnostic en 1998, 2002 et 2004 était, respectivement, de 71,1±0,66, 70,2±0,72 et 68,9±0,96 ans. La différence n’est pas significative entre les années (p =0,0543 entre 1998 et 2004).

La valeur du PSA avant le diagnostic histologique était disponible selon les années, respectivement, chez 87, 95,2 et 98,4 % des patients. Le Tableau 2 montre les patients selon la valeur du PSA au moment du diagnostic histologique. Il existe une différence significative entre le taux de PSA au diagnostic de 1998 et 2004 (p =0,0196) mais pas entre celui de 2002 et 2004 (p =0,0972). La différence de répartition est significative entre les trois années (p =0,002). Ainsi, près de un patients sur deux avait un PSA inférieur à 10ng/ml en 2004 contre un sur cinq en 1998.

Le Tableau 3 classe les patients selon le score de Gleason au diagnostic. Deux groupes ont été individualisés selon le risque de progression du cancer : risque faible de progression (Gleason<7) ou élevé (Gleason7). Il n’existe pas de différence significative entre les différentes années (p =0,1145).

Le Tableau 4 classe les patients en fonction de l’existence ou non de métastases (M) détectées au diagnostic. La diminution du nombre de patients métastatiques au diagnostic sur les trois années est significative (p =0,0025).

Les patients qui ont eu une scintigraphie osseuse avaient un PSA supérieur ou égal à dix dans respectivement 83,4, 67 et 66,2 % des cas. En 1998, 4,88 % des patients présentaient un envahissement ganglionnaire (N>1), en 2002 8,06 %, en 2004 11,80 % (p <0,0001). (Tableau 5).

Le Tableau 6 décrit trois groupes de patients :

un groupe avec un stade localisé (N0, M0 et PSA<20ng/ml) ;
un groupe au stade localement avancé (N0,M0 et PSA entre 20 et 50ng/ml) ;
un groupe avec une tumeur avec extension extraprostatique, régionale ou à distance (N1et/ou M1et/ou avec un PSA50ng/ml).

La proportion de ce dernier groupe de patients est passée de 28,46 à 23,4 %, puis 22,4 % sur les trois années d’étude (p =0,0167). Le tableau donne la moyenne d’âge et la médiane de PSA pour chacun des groupes. Le Tableau 1 précise, par centre d’investigation, la répartition des patients dans ces trois groupes en 2004. Pour le groupe N>1et/ou M1et/ou avec un PSA50ng/ml, les extrêmes étaient de 12 à 32 %.

Le stade a été établi en fonction des données cliniques (toucher rectal) et du bilan d’extension en s’appuyant sur la classification TNM 97. Le Tableau 7 indique la répartition des patients par stade au diagnostic selon l’année. L’augmentation des stades localisés (T1 et T2) au détriment des stades localement avancés (T3 et T4) entre 1998 et 2004 n’est pas statistiquement significative (p =0,8244).

Nous ne disposions pas de l’incidence annuelle de survenue de ce cancer dans cette étude. Pour approcher l’incidence, nous avons étudié la proportion des 25 patients chez qui le diagnostic avait été posé au 31 janvier de chaque année. Cette proportion était, respectivement, de 20, 51 et 63,2 % en 1998, 2002, 2004 (p <0,0001).

Le diagnostic histologique du cancer de la prostate s’est fait par l’analyse histologique, soit des biopsies prostatiques, soit des copeaux de résection prostatique. Le principal mode de diagnostic est fait par biopsies prostatiques et cette tendance augmente au fil des années d’étude pour atteindre près de 93 % des cas en 2004 (87 % en 1998 et 90 % en 2002 ; p <0,0001).

En 1998, 2002 et 2004, 30,08, 48,39 et 55,20 % des patients, respectivement, ont bénéficié d’un traitement à visée curative isolé par chirurgie ou irradiation externe (p =0,0002) [Tableau 8]. En 2004, un patient sur deux a eu une prostatectomie au cours de la prise en charge, seule ou en association dans 10 % des cas. Le Tableau 9 récapitule l’âge et le PSA moyen des patients en fonction du traitement reçu et des années.


Discussion


Cette enquête observationnelle, menée en population générale, est un outil d’aide à l’observation de la pratique médicale. Il s’agit d’un des moyens d’étude de l’impact du dépistage du cancer de la prostate dans la population. Elle complète les données des séries hospitalières dont l’analyse comporte des biais de recrutement. Nous ne disposons, actuellement, d’aucune étude permettant de juger des effets des recommandations concernant le dépistage du cancer de la prostate dans une région en France. L’étude a été menée dans huit centres de la région Nord-Pas-de-Calais choisis en fonction des bassins de vie et des modes d’exercice pour être représentative.

La diffusion auprès des médecins et de la population de la région du dépistage annuel, tel qu’il est actuellement recommandé par l’AFU, a permis de changer les caractéristiques des cancers dépistés en faveur des stades localisés. Le pourcentage de patients qui présentaient un stade métastatique régional ou à distance (N1/M1 et/ou PSA>50ng/ml) a ainsi diminué d’un facteur 1,3 entre 1998 et 2004 (29,30 à 22,40 %). Aus et al., sur l’analyse de la branche suédoise de l’ERSPC, confirment la diminution du taux de patients métastatiques dans le groupe dépistage par rapport au groupe témoins (diminution de 48,9 % du risque) [11]. Cette évolution est également retrouvée aux États-Unis où avec l’introduction du dépistage de masse du cancer de la prostate a conduit à une baisse du nombre de patients métastatiques [12]. La proportion était de 17 % à la fin des années 1980 et de 4 % au milieu des années 1990 [13]. Les données de notre étude confirment une évolution similaire avec 16,3 % de patients métastatiques en 1998 et 3,6 % en 2004.

Le risque d’avoir un cancer localement avancé (T3 ou T4) a également baissé de 45,4 % entre 1998 et 2002, avec comme corollaire une augmentation des stades infracliniques (T1c) de 27 %. Cette migration vers des stades localisés est confirmé par l’observation de la population de l’étude menée dans le Tyrol chez qui un dépistage a été organisé et où le taux de cancer de prostate localisé était de 28,7 % en 1993 et de 65,7 % en 1997 [14]. Des études américaines confirment également cette évolution vers des stades localisés [15, 16]. De même, l’analyse de la branche de Rotterdam de l’ERSPC décrit une augmentation des stades T1c et T2 qui étaient, respectivement, 5,8 et 6,2 fois plus fréquemment diagnostiqués dans le groupe dépistage que dans le groupe témoin [17].

Dans notre étude, le PSA médian a diminué en six ans de 18 à 10,8ng/ml ; il en est de même pour la proportion de patients avec un PSA élevé. Ainsi, en 2004, 76 % des patients avaient un PSA inférieur à 20ng/ml contre 46,4 % en 1998. La répartition des valeurs de PSA de notre étude pour l’année 1998 est comparable à celle retrouvée dans l’étude de Soulié et al. menée en 1998, sur 803 cancers de prostate tirés au sort parmis quatre registres français (Bas-Rhin, Calvados, Isère et Tarn) [3] [Tableau 10]. Horninger rapporte également une diminution de la médiane de PSA lors du diagnostic de cancer de la prostate après l’introduction du dépistage par PSA [18].

L’âge moyen des patients au diagnostic était, respectivement, de 71,1, 70,2 et 68,9 ans. Ces chiffres sont comparables aux autres séries réalisées aux mêmes années [3, 9, 15, 19]. La pratique du dépistage systématique a donc eu comme effet une diminution significative de l’âge au moment du diagnostic. Cette évolution vers un diagnostic de cancer de prostate à des stades précoces et pour des patients plus jeunes a comme conséquence un changement de prise en charge thérapeutique. Ainsi, alors qu’en 1998 un patient sur trois bénéficiait d’un traitement curatif exclusif (prostatectomie totale ou radiothérapie externe conformationnelle), la proportion est passée à un patient sur deux en 2004. La prise en charge thérapeutique en 1998 est comparable aux résultats de l’étude de Bauvin et al., réalisé dans quatre départements français [20]. Les patients concernés présentaient globalement une valeur de PSA et un âge au diagnostic plus bas (Tableau 9). De même, un traitement a été plus fréquemment proposé, puisque 8 % des patients relevaient d’une surveillance seule en 1998 contre 3 % en 2004. La prostatectomie était réalisée chez un patient sur deux en 2004, seule ou en association avec d’autres traitements (9,6 %).

Le diagnostic a été fait dans près de 93 % des cas par la réalisation de biopsies prostatiques, en 2004, contre seulement 87 % en 1998. En 1995, selon l’étude du CCAFU-FRANCIM [3], le diagnostic était fait dans 63 % des cas par biopsies et dans 32 % par RTUP (5 % inconnu).

Cette étude a permis, par ailleurs, d’observer la variabilité de répartition des patients en fonction des centres d’investigation (Tableau 1). Une des explication à cette variabilité peut-être la différence d’accès aux soins liée au niveau socioéconomique des populations en fonction de la zone de vie.

Cette étude a été menée avec un recueil rétrospectif des données sur une population non exhaustive des patients diagnostiqués pour cancer de prostate. Cependant, le nombre de patients par années et le nombre de centre d’études permettent de comparer les populations entre les différentes années. Les données de 2002 de notre série sur le CHRU de Lille sont comparables (pas de différence significative) à celles publiées par Villers et al. pour l’ensemble des cancers de prostate pris en charge au cours de la même année (Tableau 10) [10]. Il n’est, en revanche, pas possible de mesurer l’incidence de la maladie dans cette population. Elle est décrite par le réseau des registres Francim.

Notre étude ne peut répondre à l’intérêt d’un dépistage à un stade plus précoce. Elle vient donc en complément de larges études internationales comme l’ERSPC en Europe [8] ou PLCO en Amérique du Nord [21] dont le but est de rechercher une différence de mortalité avec le dépistage systématique du cancer de la prostate.

La réalisation d’enquête observationnelle de ce type est donc une façon efficace de contrôler l’efficacité d’une politique de dépistage dans une population donnée. Sa mise en œuvre est aisée et l’analyse des résultats rapides. En revanche, elle ne permet pas la rigueur des contrôles de l’enregistrement de l’incidence des registres. Cependant, notre méthodologie de recueil a été identique à celle de l’étude de Bauvin (même questionnaire) et les enquêteurs étaient des médecins. Un des avantages est également représenté par la possibilité de comparer les populations entre les différents bassins de vie et, ainsi, d’adapter les efforts en matière de dépistage et de moyens alloués.


Conclusion


Entre 1998 et 2004, il existait une variation de l’incidence par stade qui s’abaissait de façon significative au profit des stades localisés. L’augmentation de la pratique des tests de dépistage et de diagnostic expliquait cette variation. Les enquêtes de routine permettent de mesurer les tendances et l’amplitude des variations de l’incidence dans la population d’une région. Une enquête représentative de centres sur l’ensemble du territoire national permettrait une évaluation des tendances nationales entre deux publications des résultats d’incidence par stade des registres français.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Variabilité selon les centres d’urologie de la répartition des patients en fonction du stade pour l’année 2004.
  N0 M0 PSA<20 (%)  N0 M0 PSA20-50 (%)  N1 M1 PSA50(%) 
Henin Beaumont  84  12 
Calais  76  12  12 
Valencienne  64  28 
CHU Lille  56  12  32 
Lille  56  16  28 



Légende :
Les extrêmes des résultats pour chaque colonne sont soulignés.



Tableau 2 - Caractéristique du PSA au diagnostic et répartition des patients en fonction de la valeur du PSA.
  PSA moyen (ng/ml)  PSA médian (ng/ml)  PSA<10 (%)  PSA 10 à 20 (%)  PSA 20 à 50 (%)  PSA>50 (%)  PSA inconnu (%) 
1998  98,2  18,0  22,8  23,6  19,5  21,1  13 
2002  71,4  11,0  42,7  23,4  12,9  16,1   
2004  25,92  10,8  44,8  29,6  12,8  11,2  1,6 





Tableau 3 - Répartition des patients selon le score de Gleason sur biopsies ou adénomectomie au moment du diagnostic.
  1998 (%)  2002 (%)  2004 (%) 
<7  56,1  68,5  56,8 
≥7  42,3  31,5  40,8 
Inconnu  1,6  0,0  2,4 





Tableau 4 - Atteinte métastatique osseuse au diagnostic.
  % de patients ayant eu une scintigraphie osseuse dans le bilan d’extension  % de Scintigraphies osseuses positives  Total des patients métastatiques osseux (%) 
1998  60  27  16,30 
2002  60  14,60  8,90 
2004  71,2  6,75  4,8 





Tableau 5 - Atteinte métastatique ganglionnaire au diagnostic.
  % de patients ayant eu une IRM et/ou un scanner dans le bilan d’extension  % d’examens positifs  Total des patients N+ pelviens (%) 
1998  39,8  10,2  4,9 
2002  50,0  12,8  8,0 
2004  75,20  14,8  11,8 





Tableau 6 - Variations de l’âge moyen, du PSA médian et de l’incidence des stades localisés et métastatiques entre 1998 et 2004 en fonction des différentes valeurs de PSA.
  N0 M0 et PSA<20  NO MO et PSA20-50  N1,M1 ou PSA50  PSA - TNM inconnu 
1998 
Pourcentage  45,5  17,1  28,4  8,9 
PSA median (ng/ml)  10  27  105   
Âge moyen (an)  69,4  71,5  73   
 
2002 
Pourcentage  61  11,4  23,6  4,8 
PSA median (ng/ml)  31,1  79,9   
Âge moyen (an)  69,5  77  68,7   
 
2004 
Pourcentage.  66,4  9,6  22,4  1,6 
PSA median (ng/ml)  33  49   
Âge moyen (an)  68,3  67,4  71,6   





Tableau 7 - Répartitions par stade selon l’année de diagnostic.
  T1 (%)  T2 (%)  T3, T4 (%)  Tx (%) 
1998  37,4  51,2  10,6  0,8 
2002  40,3  46,8  8,9  4,0 
2004  48  40,8  3,2 





Tableau 8 - Traitement réalisé dans la première année suivant le diagnostic.
  Prostatectomie seule/traitement associéa (%)  Radiothérapie seule (%)  Hormonothérapie seule (%)  Hormonoradiothérapie (%)  Abstention surveilance (%)  Non-connu (%) 
1998  17/6  13  37  17 
2002  27/3  23  24  12 
2004  34,4/9,6  21  16  14,4  1,6 



[a] 
Association avec hormonothérapie et/ou radiothérapie.


Tableau 9 - Moyenne d’âge (année) et du PSA (ng/ml) en fonction du traitement curatif par prostatectomie ou radiothérapie isolée et de l’année.
  Âge, traitement curatif  Âge, autres traitement  PSA, traitement curatif  PSA, autres traitement 
1998  67,7±0,7  72,6±0,9  13,4±1,4  114,9±24,9 
2002  67,8±0,7  72,6±1,2  11,8±1,7  115,8±36,4 
2004  67,86±0,8  70,28±1,1  9,5±0,5  46,2±9,3 





Tableau 10 - Comparaison du pourcentage des patients par stade au diagnostic entre les différentes séries.
  Nombre patients  N0 M0 PSA<20  N0 M0 PSA20-50  N1 M1 PSA50 
CC AFU FRANCIM 1995 [3 798  53  24  23 
Villers 2002–2003 [22 351  80  14 
Série 2004  125  66,4  9,6  22,4 
Série CHU Lille 2002  25  76  12  12 




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