Enquête nationale prospective sur la qualité chirurgicale des greffons rénaux en France. Etude du Comité de Transplantation de l'Association Française d'Urologie

24 mars 2007

Mots clés : Transplantation, traumatisme, Rein, artère, veine, Uretère, prélèvement
Auteurs : VERHOEST G., SALOMON L., BARROU B., BENSALAH K., GUILLE F., LOBEL B., PETIT J., BOUTIN J.M., DESCOTES J.L., DORE B., STAERMAN F., BENOIT G., BADET L.,HUBERT J., LECHEVALLIER E., PATARD J.J.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 54-59
But de l'étude : L'objectif de cette étude prospective a été de donner une description de la nature des lésions observées au cours des prélèvements de rein en France, sur donneurs cadavériques, en état de mort encéphalique ; en second lieu d'identifier les facteurs prédictifs favorisant ces lésions.
Matériel et méthodes : Un questionnaire élaboré par le Comité de Transplantation de l'AFU, relatif à la qualité des reins prélevés sur donneurs décédés a été adressé à tous les centres faisant de la transplantation rénale en France durant l'année 2000. Il s'agissait d'une étude prospective, se déroulant sur une durée de 1 an, et portant sur le déroulement global des prélèvements multi-organes (PMO), toutes les données relatives au parenchyme rénal, aux caractéristiques artério-veineuses et urétérales, et à l'évolution des transplants.
Résultats : 12 centres auront répondu à l'enquête, permettant ainsi d'analyser les données de 201 reins prélevés. 91% des préleveurs étaient des Urologues. Onze pour cent d'incidents furent signalés au cours des PMO, mais 1/3 des anomalies n'avaient pas été relevées par le préleveur. Le prélèvement de reins seuls est apparu comme étant un facteur de risque (20% vs 8,6%). Le taux d'anomalies parenchymateuses étaient de 50%, dont 2/3 liées à un mauvais dégraissage des reins. L'athérome était un facteur favorisant les lésions artérielles lors des PMO (21% vs 6,5%). Sur le plan veineux, 9% d'anomalies étaient relevées, dont 89% dues au PMO, et 59% non identifiées par le préleveur. Le fait de ne pas être transplanteur était un facteur favorisant des lésions veineuses (21,9% vs 6,5%). Il y avait 4% de lésions urétérales, sans conséquence pour le devenir du greffon.
Conclusion : Le dégraissage des reins avant conditionnement n'est pas acquis. Les prélèvements de rein seul et l'athérome favorisent les lésions parenchymateuses et artérielles respectivement. Les anomalies de prélèvement veineux sont plus fréquentes chez les non transplanteurs.

En 2000, 1066 donneurs en état de mort cérébral ont été prélevés en France, permettant de réaliser 1924 transplantations rénales à partir de reins cadavériques, dont 101 à partir de donneurs vivants. En 2004, cette activité était pour la première fois en hausse de près de 16%, avec un taux de prélèvement proche de 21 par million d'habitants. Il en résultait 1290 prélèvements multi-organes (PMO) permettant de réaliser 2421 transplantations rénales, dont 164 à partir de donneurs vivants [1].

Bien codifié par des règles établies par les différents acteurs de cette intervention, le PMO ne reste malgré tout pas à l'abri des complications inhérentes à toute chirurgie [2] ; en particulier sur le territoire où il existe une hétérogénéité d'organisation des prélèvements, ceux-ci n'étant pas toujours réalisés par les urologues transplanteurs [3]. Différents spécialistes chirurgicaux peuvent intervenir et l'impact de cette hétérogénéité sur la qualité des greffons est à ce jour inconnu. Par ailleurs, si l'impact des caractéristiques des donneurs sur la qualité fonctionnelle des greffons a été étudié, peu d'éléments sont disponibles sur l'impact du donneur, du préleveur, du type de prélèvement, du déroulement du prélèvement sur la qualité chirurgicale des greffons. De plus, un certain nombre de règles ont été établies en France ces dernières années afin d'optimiser la technique et d'obtenir des greffons de qualité. A ce jour, l'impact de cet enseignement sur les pratiques n'a pas été évalué.

L'objectif de cette étude prospective a été de donner une description de la nature des lésions observées au cours des prélèvements de rein en France, sur donneurs cadavériques, en état de mort encéphalique; en second lieu d'identifier les facteurs prédictifs favorisant ces lésions. De ceci pourrait découler un renforcement de la définition des bonnes pratiques au cours du PMO.

Matériels et méthodes

A l'initiative du Comité de Transplantation de l'Association Française d'Urologie, un questionnaire relatif à la qualité des reins prélevés sur donneurs décédés a été adressé à tous les centres faisant de la transplantation rénale en France durant l'année 2000. Il s'agissait d'une étude prospective, se déroulant sur une durée de 1 an.

Tous ces paramètres étaient notés par le transplanteur sur une fiche standardisée (Figure 1) lors de la préparation du greffon, en fonction de ses constatations propres confrontées à la fiche de liaison établie par le préleveur. Trois centres (La Pitié-Salpêtrière, Henri Mondor et Rennes) ont centralisé les fiches, et la saisie finale a été réalisée dans une base de donnée construite pour cette étude (File Maker Pro 4.1). Le test Chi-2 de Pearson a été utilisé pour comparer les variables qualitatives, et un p <0,05 a été considéré comme statistiquement significatif. Le traitement final de l'ensemble des données a été faite au CHU de Rennes, à l'aide du logiciel statistique SPSS 10.

Figure 1 : Fiche de renseignements remplie par le transplanteur.

Résultats

Centres participants, préleveurs et types de prélèvements

Au total, 12 centres français auront répondu à l'enquête (Amiens, Grenoble, Henri Mondor, Le Kremlin Bicêtre, Lyon, Marseille, Nancy, La Pitié-Salpêtrière, Poitiers, Reims, Rennes, Tours), permettant ainsi de colliger les données de 201 reins prélevés durant l'année 2000.

La répartition des transplants analysés dans les différentes régions est montrée par la Figure 2. Quatre-vingt onze pourcent des préleveurs de reins dans cette étude étaient des Urologues, et sur l'ensemble des chirurgiens, 16% n'étaient pas transplanteurs. Dans 80,6% des cas, il s'agissait de PMO et une fois sur 5, il s'agissait de prélèvements de reins "seuls". Soixante quatre pourcent des prélèvements étaient "locaux".

Figure 2 : Origine géographique des greffons.

Incidents signalés lors du prélèvement

Sur l'ensemble des PMO, le nombre d'incidents signalés s'élevait à 11%. Plusieurs incidents pouvant être signalés par PMO, avec parfois des lésions multiples. Toutes exprimées par rapport au nombre d'anomalies, cela explique un total qui peut être supérieur à 100%. Le seul facteur favorisant identifié était le prélèvement de reins seuls à hauteur de 20% vs 8,6% (p : 0,04). Ces incidents et leur fréquence sont décrits dans la Figure 3. Le fait de ne pas être Urologue, de ne pas transplanter, que ce soit le rein droit ou le gauche, ou que ce soit un prélèvement local ou non n'apparaissaient pas être des facteurs de risques.

Lésions observées lors de la préparation du rein

Les lésions ou anomalies parenchymateuses, avec une définition large, s'élevaient à 48%. Un tiers de l'ensemble des greffons étaient mal dégraissés, 2% mal conditionnés, et 12% comportaient des anomalies parenchymateuses dont 54% étaient liées au PMO. Ces anomalies ainsi que les facteurs favorisants sont détaillées dans le Tableau I, plusieurs lésions pouvant être observées par greffon. Le seul facteur de risque retrouvé pour l'ensemble des anomalies parenchymateuses était à nouveau le prélèvement de rein seul. A noter qu'un tiers de ces problèmes n'avait pas été identifié par le préleveur. Il en résultait 29% de reins non transplantés, et 1 rein dé transplanté dans un contexte de décapsulation et d'hémostase impossible. Pour 7 organes, un geste spécifique a du être entrepris (relavage, résection de kyste, filet de vicryl).

Figure 3 : Incidents signalés lors des PMO.

Les lésions ou anomalies artérielles

11% des artères présentaient une lésion traumatique liée au prélèvement, dont un tiers n'avait pas été identifié par le préleveur. Les données artérielles sont résumées dans le Tableau II, plusieurs lésions pouvant être observées par greffon.

Le patch aortique n'était pas de bonne qualité dans 10,4% des cas dont 81% pour cause d'athérome. Sur l'ensemble des lésions artérielles observées, l'athérome coexistait dans 59% des cas. Celui-ci apparaissant alors comme le seul facteur favorisant les traumatismes artériels lors des PMO (21% vs 6,5%, p : 0,003).

Les réparations consistaient en : la fixation de la plaque d'athérome, une anastomose directe sans patch, création d'un néo patch, anastomose termino-terminale sur l'artère iliaque interne, ou en l'utilisation d'un greffon veineux. Il en résultait 3 reins non greffés, 2 dé transplantés pour cause vasculaire, et une complication imputable à la réparation réalisée.

Lésions ou anomalies veineuses

L'existence de 2 veines rénales était notée dans 5% des cas. Dans 9% des cas des anomalies étaient relevées (Tableau II), dont 89% étaient dues au prélèvement. Parmi celles-ci, 59% n'étaient pas identifiées par le préleveur. Le fait d'être identifié ou non comme transplanteur était un facteur favorisant les lésions veineuses (6,5% vs 21,9%, p: 0.001). Les "lésions" veineuses n'ont pas induit de conséquences fonctionnelles pour les transplants.

Tableau 1 : Anomalies parenchymateuses et facteurs favorisantes.
Tableau 2 : Problèmes artériels et veineux rencontrés sur les greffons.

Lésions ou anomalies urétérales

Concernant l'uretère, les lésions étaient rares, retrouvées pour 4% des greffons. Il s'agissait d'uretères trop courts, trop disséqués, dilatés, ou d'un hématome péri urétéral. Il n'en a résulté aucune conséquence pour le devenir de la transplantation. Une endoprothèse urétérale de type JJ a été mise de principe dans 52% des cas.

Discussion

Bien que la technique chirurgicale de prélèvement rénal de donneur cadavérique soit aujourd'hui bien codifiée [2], on ignore la réalité du taux d'anomalies anatomiques constatées et surtout le taux de complications survenant au cours de cette intervention, source d'organes potentiellement de mauvaise qualité chirurgicale. En effet, nous n'avons retrouvé dans la littérature aucune étude prospective évaluant l'incidence des anomalies anatomiques ou des lésions dues au prélèvement, des facteurs favorisants et enfin des conséquences sur le transplant. Notre étude répond donc à un besoin. Elle permet de souligner les points clés de la technique, et d'éviter un certain nombre d'organes de mauvaise qualité, avec dans certains cas des conséquences désastreuses pour le transplant.

Une première notion issue de cette étude a été que les Urologues sont apparus comme les principaux acteurs du prélèvement de reins en France. Si, parmi l'ensemble des préleveurs, 16% n'était pas transplanteurs ceci n'est apparu comme un facteur favorisant que pour les anomalies de prélèvement veineux, notamment du prélèvement correct d'un patch de VCI avec la VRD. D'autre part, il est important de souligner que le prélèvement de reins seuls est apparu être un facteur de risque significatif notamment pour les incidents per-opératoires et les anomalies parenchymateuses. Ceci peut s'expliquer par un biais de sélection de donneurs avec des terrains chirurgicaux difficiles mais aussi par l'absence de coopération chirurgicale dans le cas du rein seul qui peut être précieuse entre différents spécialistes (notamment urologues et chirurgien digestif) dans les cas difficiles (obésité, abdomen déjà opéré, patient vasculaire, etc ...). De nouveau, les données de la littérature dans ce domaine spécifique sont pauvres et seule une étude réalisée sur une thématique proche incluant 322 transplantations a comparé l'incidence des complications selon les chirurgiens [4]. Il en ressortait que l'expérience de ce dernier affectait le risque de complications, indépendamment du temps opératoire et de l'heure de la transplantation.

Parmi les anomalies relevées par les transplanteurs, un nombre significatif concernait le parenchyme rénal. Ainsi, 33% des reins apparaissaient mal, voire non dégraissés. Or ce temps permet de vérifier la bonne décoloration de l'organe, mais surtout de s'assurer de l'absence de tumeur qui contre-indiquerait la transplantation de l'ensemble des organes prélevés. Le transplant doit être dégraissé même sommairement avant d'être conditionné. Les conséquences de la découverte tardive d'une tumeur sur un transplant rénal peuvent devenir lourdes pour les receveurs des autres organes. Dans une étude sur 553 donneurs décédés, Carver relevait 0,9% de cancers du rein au moment du prélèvement [5]. Dans notre étude, 2 tumeurs malignes (soit 1% des greffons) ont été identifiées. En 2000, Carver a rapporté la découverte d'une tumeur rénale après que le foie et le rein controlatéral aient déjà été transplantés [6]. Les 2 patients ont été suivis de façon plus rapprochée sur le plan biologique et scannographique. Après 4 ans de suivi, ils étaient indemnes de métastases. Sack [7] a rapporté la découverte d'une tumeur sur un transplant rénal alors que le coeur était en train d'être transplanté. La transplantation cardiaque étant trop avancée pour être interrompue, le patient a été transplanté. 12 mois après, le receveur a eu des métastases de cancer du rein. Dans notre étude, un tiers des lésions parenchymateuses n'étaient pas relevées par le préleveur. Les tumeurs développées secondairement sur greffon peuvent exister, posant la question de l'origine de cette tumeur [8]. Est-elle secondaire à l'immunosuppression, ou existait t'elle auparavant chez le donneur ? Un certain nombre de ces observations circulent sans qu'elles aient été publiées. Il serait intéressant d'en dresser un registre national qui permettrait de clarifier la conduite à tenir. Enfin, l'EAU a récemment édité des recommandations sur la transplantation rénale, soulevant l'importance de la détection des néoplasies chez les donneurs, source d'une importante cause de morbidité et de mortalité chez les patients transplantés [9].

Les anomalies vasculaires constatées sont elles aussi nombreuses. Dans la population générale, 25% présentent de multiples artères de façon unilatérale, et 10% de façon bilatérale [10]. Certaines anomalies sont par contre liées au vieillissement de la population. Dans une étude prospective hollandaise, Simons a retrouvé 27% de patients ayant des pathologies artérielles périphériques et asymptomatiques, ainsi que 11% de patients ayant un anévrysme de l'aorte abdominale [11]. Dans notre série, un tiers des greffons avait de l'athérome, dont la majorité se situait sur le patch. Ceci entraïnait dans 1 cas sur 10 un patch de mauvaise qualité. En ce qui concerne les lésions dues au prélèvement en lui-même, un tiers n'était pas identifié ou noté par le préleveur, de même pour 59% des lésions veineuses. Il a été montré par Chopin l'importance de la longueur de la veine rénale, et l'importance de préserver la VCI afin de réaliser un allongement avec plastie de la veine rénale du côté droit [12, 13]. Il est fondamental pour le transplanteur qui reçoit un transplant, de pouvoir anticiper les difficultés vasculaires grâce à la fiche d'information dûment remplie accompagnant le rein. Ces informations pouvant également influencer le choix du receveur. Enfin il faut noter, comme l'a souligné notre étude, que ces anomalies artérielles qui sont logiquement associées à la présence d'athérome peuvent avoir des conséquences délétères sur la fonction primaire du transplant. Concernant la veine, les lésions lors du prélèvement, même si elles sont techniquement parfois gênantes n'ont pas entraïner de conséquences néfastes.

Les lésions urétérales enfin, sont apparues peu fréquentes (4% dans notre étude). Les complications urologiques de la transplantation sont pourtant parmi les plus importantes avec près de 12% en post-opératoire [14], dont 2 à 4,7% de fistules urinaires dans le premier mois malgré l'utilisation des sondes double J et la diminution des doses de corticoides données [15]. Mais la majorité reste représentée par les causes obstructives [16]. Il est bien sûr difficile au travers de ces données de faire la part de ce qui revient à la technique de prélèvement et à la technique de greffe. Dans une étude menée par Karam, une des causes évoquées dans la genèse des fistules urinaires était la section du pédicule moyen et inférieur durant le prélèvement, associée à l'âge du donneur et au délai de reprise de fonction du greffon [15]. Il faut par ailleurs connaïtre la possibilité de malformations comme les duplications urétérales qui représentent 0,6 à 0,8% de la population [17], elles-mêmes source de complications.

Cette étude bien qu'informative mériterait un nombre plus important de transplants pour mieux définir quels sont les facteurs favorisants des lésions rénales, et ainsi être plus représentatif. Les items utilisés dans le questionnaire pourraient être améliorés. Certains sont inutiles, mais d'autres manquent pour pouvoir identifier d'autres facteurs de risques comme : l'âge, le sexe, la cause du décès, le poids et la taille, les co-morbidités des donneurs.

Conclusion

Cette étude nous permet de rappeler des messages importants. A cet égard, les prélèvements de reins seuls sont à risque pour la qualité chirurgicale, comparé au PMO.

Il est important rechercher les tumeurs du rein passées inaperçues à l'échographie rénale, et par conséquent de dégraisser les transplants avant de les conditionner.

Il faut par ailleurs être prudent avec les donneurs vasculaires, source de transplants avec artères de mauvaise qualité et à risque de lésions iatrogènes. Cela peut être à l'origine d'un nombre significatif de perte de greffons.

Il est important de respecter la qualité du prélèvement veineux, et du patch de VCI à prélever pour le rein droit.

Références

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