Enquête de prévalence sur le sondage vésical dans un centre hospitalo-universitaire

25 avril 2017

Auteurs : J. Carrouget, C. Legeay, A. Poirier, A.-R. Azzouzi, J.-R. Zahar, P. Bigot
Référence : Prog Urol, 2017, 5, 27, 305-311
Introduction

Le sondage vésical est le principal facteur d’infection urinaire nosocomiale. Nous avons évalué, au sein de notre institution, les pratiques liées au sondage vésical (SV).

Matériels et méthodes

Nous avons effectué une enquête transversale du SV pendant une semaine en septembre 2014 dans tous les services adultes de notre institution. Nous avons relevé la prévalence de patients sondés, les indications, la durée, la gestion du SV et les infections urinaires symptomatiques.

Résultats

Sur 1046 patients audités, 125 (12 %) étaient sondés. L’âge moyen était de 72 ans (64,8–79,2). La prévalence du SV était plus fréquente en réanimation chirurgicale (88 %), réanimation médicale (87 %), urologie (50 %), gériatrie (18 %) et soins de suite (18 %). La durée moyenne de SV était de 7,8jours (3,8–11,8). Elle était plus courte en chirurgie qu’en médecine (3,6 vs 9,7jours ; p <0,001). Le SV était présent depuis plus de 4jours dans 60 % des cas. La rétention aiguë d’urine était l’indication la plus fréquente (59 %), significativement plus en service médical que chirurgical (75 % vs 26 %). Les autres motifs étaient le périopératoire (17 %), la quantification de diurèse (12 %), l’immobilisation stricte (4 %) et les indications non reconnues ou pose pour confort du personnel (4 %). Une infection urinaire symptomatique était présente dans 10 % des cas, majoritairement en médecine (30 % vs 8 %).

Conclusion

La prévalence de notre centre est supérieure à la prévalence nationale (8,1 %), restant cependant en-dessous de la moyenne européenne (17,2 %). La maîtrise du risque d’infection passe par le respect des indications de pose et la réduction des durées de sondage.

Niveau de preuve

4.




 




Abréviations


APIC : association for professionals in infection control and epidemiology
InVS : Institut national de veille sanitaire
IUN : infection urinaire nosocomiale
SSR : soins de suites et réadaptation
SV : sondage vésical
UPLIN : unité de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales


Introduction


La prévalence des infections associées aux soins est estimée à 5 % des patients hospitalisés. Parmi ces dernières, l'infection urinaire en est la première cause (1,5 % des patients) [1]. Le sondage vésical (SV) et sa durée sont les principaux facteurs associés aux infections urinaires nosocomiales (IUN) [1]. La compréhension des facteurs de risque d'infection urinaire chez les patients sondés a encouragé de nombreuses équipes à améliorer la gestion de ces patients [2]. Réduire le nombre de patients sondés et la durée des sondages sont les deux mesures principales de lutte contre les infections urinaires associées aux soins. Des recommandations formalisées d'expert récentes ont permis de re-définir les indications du sondage urinaire en milieu hospitalier [3]. Dans le cadre d'un programme d'amélioration des pratiques dans notre centre hospitalier, nous avons évalué les conduites liées au SV. L'objectif principal de notre travail était d'évaluer la prévalence de patients sondés par service. Nous avons également évalué les indications initiales du SV et de son maintien, la durée de SV, la gestion du SV et l'existence d'au moins un épisode d'infection urinaire symptomatique.


Matériels et méthode


Une enquête de prévalence monocentrique transversale des patients sondés et des indications de SV a été effectuée sur une durée d'une semaine en septembre 2014 dans l'ensemble des services adultes de notre institution. Tous les services adultes de notre institution ont été contactés pour connaître le nombre de patients porteurs d'un système de SV. Tous les patients ayant une sonde urétrale ou cathéter sus-pubien ont été inclus. Un membre de l'équipe (étudiant en médecine ou infirmière) de l'unité de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales (UPLIN) s'est déplacé pour compléter les données à recueillir auprès de l'équipe paramédicale et notamment constater la gestion du sondage urinaire (système déclive, respect du système clos, attache) ; nous nous sommes déplacés dans tous les services sauf dans le service de soins de suites et réadaptation (SSR) qui était hors secteur géographique (pour lequel les informations ont été récupérées par téléphone auprès d'un référent local).


Nous avons évalué la prévalence des patients sondés par service (répartis en secteur chirurgical ou médical), les indications initiales du SV et de son maintien, la durée de SV (depuis la pose du cathéter et/ou du dernier changement de SV si sondage à demeure), la gestion du SV (système déclive : collecteur au-dessous du niveau de la vessie, respect du système clos, attache) et l'existence d'au moins un épisode d'infection urinaire symptomatique.


Nous avons considéré les indications de sondages suivantes selon les recommandations du groupe association for professionals in infection control and epidemiology (APIC) [4] : rétention aiguë d'urine/obstacle, surveillance de diurèse, gestion périopératoire, plaie périnéale, soins palliatifs, immobilisation stricte/coma, autres indications non reconnues. Nous avons considéré une rupture du système clos en cas de rupture de la bague de protection garantissant le système clos ; en l'absence de bague de protection (sondages réalisés en urologie et réanimation), l'existence d'au moins un épisode de désolidarisation du sac de recueil et de la sonde après la pose de la sonde vésicale constituait une rupture du système clos. Les infections urinaires symptomatiques étaient définies par l'association de fièvre (>38,5°) ou hypothermie (<36°) et d'une bactériurie sur sonde (>105 ufc/mL), en l'absence d'autres points d'appel infectieux et au moins 48h après la pose du SV [5, 6].


Analyses statistiques : le site BiostatTGV a été utilisé pour les analyses statistiques. Les valeurs quantitatives sont représentées en moyenne±écart-type et ces données ont été analysées pat test t de Student. Les données qualitatives étaient représentées en pourcentage et analysées par un test exact de Fisher. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative.


Résultats


Parmi les 1046 patients hospitalisés et audités, 125 (12 %) étaient sondés. Le Tableau 1 rapporte les caractéristiques épidémiologiques des patients sondés par service. L'âge moyen des patients était de 72 ans [64,8-79,2]. Trois patients sondés ont été exclus car absents au moment du passage de notre équipe avec défaut de données notamment concernant la gestion du cathéter urinaire. Le système de drainage vésical était en place avant l'hospitalisation pour 39 patients (sondage à demeure), principalement en soins de suite et réadaptation (SSR). Les services dans lesquels la prévalence du SV était la plus importante étaient la réanimation chirurgicale (88 %), la réanimation médicale (87 %), l'urologie (50 %), la gériatrie (18 %) et les SSR (18 %). La durée moyenne du sondage vésical actuel était de 7,8jours (3,8-11,8) et était plus courte en chirurgie qu'en médecine (3,6 vs 9,7jours ; p <0,001) ; la sonde vésicale était présente depuis plus de 4jours dans 60 % des cas. En considérant la totalité de la durée du sondage urinaire, la durée moyenne de SV en SSR était de 184,3jours (45,6-323).


La Figure 1 rapporte la répartition des indications initiales de SV. La rétention aiguë d'urine était l'indication la plus fréquente (59 %), significativement plus importante en service de médecine que de chirurgie (75 % vs 26 %, p <0,0001). Le SV a été remis en cause (et considéré comme n'étant plus indiqué) lors du passage de notre équipe dans 1 cas en chirurgie (2,5 %) et 6 cas en médecine (7,2 %).


Figure 1
Figure 1. 

Indications initiales de sondage urinaire.




Dans le groupe des patients sondés pour RAU, 68 % (49/72) avaient un système de drainage depuis plus de 4jours ; parmi ces patients seulement 39 % (19/49) avaient eu une tentative de sevrage du cathéter vésical.


En excluant les patients présentant une sonde à demeure, le SV concernait 64 % d'homme (53/83), l'âge moyen était de 69,6 ans (61,5-77,7) et la durée moyenne de sondage vésical était de 4,9jours (2,2-7,6). L'indication de SV était par ordre de fréquence : RAU (37/83, 45 %), périopératoire (19/83, 23 %), surveillance de diurèse (15/83, 18 %), immobilisation/coma (5/83, 6 %), autres indications non reconnues (4/83, 5 %), palliatif (2/83, 2 %) et plaie périnéale (1/83, 1 %). Le système de drainage était en place depuis plus de 4jours dans 45 % des cas (37/83), dont seulement 16 % ont eu une tentative de sevrage de sonde vésical.


Un épisode d'infection urinaire symptomatique a concerné 22,9 % des patients (28/122), majoritairement en service de médecine par rapport aux services de chirurgie (30 % vs 7,7 %, p =0,006). En excluant les patients sondés à demeure, le taux de patient ayant présenté un épisode d'infection urinaire symptomatique était de 8 % (7/83) dont l'âge moyen était de 67,9 ans (62,1-73,7) et 57 % étaient des hommes. Le SV était en place depuis 6,1jours (3,15-9,05). Le système de drainage n'était pas attaché dans 29 % des cas (2/7) et le système clos avait été rompu dans 29 % des cas (2/7). Nous n'avons retrouvé aucuns facteurs associés aux infections urinaires (Annexe 1).


Discussion


La prévalence du nombre de patients sondés de notre centre, évaluée à 12 %, est supérieure à la prévalence nationale (8,1 %) [1]. Elle reste cependant en-dessous de la moyenne européenne (17,2 %) [7].


Le principal risque du cathétérisme vésical est l'IUN. Dans notre étude, nous avons relevé un taux élevé d'infection urinaire symptomatique sur SV de 23 % ; en excluant les sondages à demeure, cette prévalence était de 8 %. Dans deux récentes études, la prévalence d'infection urinaire sur SV variait de 2,6 à 6,2 % [8, 9].


Les facteurs de risque reconnus d'IU nosocomiales sur SV sont la durée de sondage (≥4jours), le sexe féminin, l'âge et la rupture du système clos [8, 10]. Dans notre étude, la durée de sondage moyenne était de 7,8jours. Cette durée de sondage était plus longue en service de médecine qu'en service de chirurgie. Par ailleurs, une rupture du système clos ainsi qu'un système de drainage non attaché ont été relevés dans 29 % de patients ayant présenté une infection urinaire symptomatique. Ces chiffres peuvent expliquer notre taux élevé d'infection urinaire symptomatique. La durée de sondage et la rupture du système clos sont deux facteurs de risque modifiables [6].


De nombreux auteurs se sont intéressés aux mesures à entreprendre pour diminuer le nombre de SV et d'infection urinaire nosocomiale associée. Des études avant-après interventions ont pu montrer une diminution du taux de sondage inapproprié notamment par une diminution des sondages sans prescription médicale et une diminution des indications inutiles [11, 12, 13, 14, 15].


Les indications reconnues de sondage sont actuellement bien définies [2, 3, 4]. Parmi nos patients, seulement 4 % étaient sondés pour une indication non reconnue et 5,7 % n'avait plus d'indication de sondage lors du passage. Ces chiffres sont très nettement en dessous de ce qui est habituellement rapporté dans la littérature : un système de SV est décrit comme non nécessaire dans 21-55,7 % des cas selon les études [3, 12, 16, 17, 18, 19], voire considéré comme oublié [20].


La collaboration avec les équipes infirmières est primordiale pour éviter les sondages inutiles, oubliés ou sans prescription médicale. L'autonomisation des équipes soignantes peut être bénéfique dans la lutte contre les sondages urinaires inappropriés avec notamment la mise en place de protocole adéquat et standardisé pour permettre le rappel de la présence du système de SV et réaliser le sevrage de la sonde. Parry et al. ont pu montrer une diminution de 58 % du SV et 36 % des IUN sur une période de 36 mois grâce à ce type de protocole infirmier [9].


Une meilleure gestion du cathétérisme urinaire permet une diminution des IUN. Le taux d'infection urinaire nosocomiale était ainsi diminué de 25 à 50 % selon les études après mise en place de protocole de prévention/amélioration des systèmes de gestion de SV [2, 21, 22, 23]. Ces mesures permettent, outre la diminution des IUN, un net bénéfice économique [24].


Cependant, dans une étude de 2013, Krein et al. ont retrouvé 3 freins au bon usage de l'utilisation des SV et des protocoles de gestion de SV : l'investissement des équipes soignantes, le souhait des patients et/ou de leur famille, les habitudes de service et notamment du service des urgences [25].


Les limites de notre étude sont l'absence de possibilité de déplacement dans le centre de SSR qui empute notre population d'étude notamment sur les données de gestion des SV au long cours. Par ailleurs, ce recueil de données transversal peut potentiellement être source d'un biais de sélection et d'information. Le passage au sein des services a dû être réparti sur plusieurs jours après un premier contact téléphonique, ce qui explique que 3 patients aient été exclus car n'ayant pas pu être vus lors du passage de notre équipe. L'analyse des facteurs associés aux infections urinaires n'était certainement pas contributive du fait de notre faible échantillon de patients. Par ailleurs, compte tenu de l'absence de suivi de notre population, le taux d'infection urinaire associé au sondage vésical a très probablement été sous-estimé.


Devant ces résultats, il semble que la gestion du SV puisse être davantage optimisée. Nous avons instauré un protocole de prévention et d'information ; ce protocole a pour objectif d'améliorer la gestion des SV au sein de notre établissement. Il vise à rappeler l'importance du respect des règles d'hygiènes lors de la pose, des indications reconnues de SV et la réévaluation régulière de la pertinence du sondage vésical. Nous réaliserons une évaluation après la mise en place de ce protocole afin de voir les bénéfices sur la prise en charge de nos patients.


Conclusion


La prévalence de notre centre est supérieure à la prévalence nationale (8,1 %), même s'il reste en-dessous de la moyenne européenne (17,2 %). La maîtrise du risque d'infection passe par le respect des indications de pose et la réduction des durées de sondage. Le respect de ces règles est impératif pour diminuer les infections nosocomiales d'origine urinaire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Annexe 1. Matériel complémentaire







Tableau 1 - Caractéristiques épidémiologiques des patients sondés par service.
Service  Patients  Sondés  Prévalence (%)  Sexe M/F  Âge (ans)  Durée SV actuelle (jours)  Patients sondés à demeure  Indications 
IU  Gestion sonde urinaire : O/N 
                  Attaché  Décline  Système clos 
Chirurgie   340  39  11,5  25/14  70,6 (63,6-77,6)  3,6 (1,8-5,3)  10  16  28/11
(72 %) 
39/0
(100 %) 
37/2
(94,9 %) 
Réanimation  17  15  88  9/6  67,1 (60,4-73,7)  4,1 (2,2-5,9)            15/0  15/0  15/0 
Urologie  20  10  50  8/2  73,1 (68,2-77,9)  1,6 (1,1-1,9)            5/5  10/0  10/0 
Orthopédie  69  10  3/4  81,4 (74,2-89,6)|  4,2 (1,6-6,7)              4/3  7/0  7/0 
Viscérale  45  11  4/1  68,2 (60,3-76,1)  6,4 (3,5-9,3)            2/3  5/0  3/2 
Gynécologiques  86  0/1  45                  1/0  1/0  1/0 
Tete et cou  64  1,6  1/0  62                  1/0  1/0  1/0 
Cardiovasculaire  39                                   
Médecine   706  83  11,8  47/36  72,6 (65,1-80,1)  9,7 (2,6-16,9)  36  62  25  36/15 (71 %)  51/0 (100 %)  46/5 (90,2 %) 
SSR  181  32  18  13/19  76,4 (69,6-83,2)  9,7 (9,5-19,2)  32  27            19  NC  NC  NC 
Réanimation  23  20  87  18/2  62 (54,2-69,8)  5,9 (3,3-8,6)  16              20/0  20/0  20/0 
Neurologie  75  2/3  79,6 (74,9-84,3)  8,2 (4,9-11,4)                  1/4  5/0  5/0 
Gériatrie  22  19  0/4  91,3 (89,1-93,4)  2,5 (14)                1/3  4/0  4/0 
Médecine interne  83  2/3  64,6 (56,6-72,6)  3 (1,9-4,1)            4/1  5/0  5/0 
Post-urgence  21  14  3/0  82,7 (77,6-87,8)  7 (3,4-10,6)              1/2  3/0  2/1 
Cardiopneumologie  79  1/2  79 (74,7-83,3)  5,5 (5,1-5,9)          2/1  3/0  3/0 
Néphrologie  17  12  1/1  86,5 (84-89)  6,5 (2,6-10,4)              2/0  2/0  1/1 
Dermatologie  20  10  1/1  69,5 (55,7-83,3)  4 (1,2-6,8)                1/1  2/0  1/1 
Hématologie  27  2/0  43 (27,4-59,6)  26,5 (26,1-26,8)                  1/1  2/0  2/0 
Maladie infectieuse  86  2/1  71 (62,6-79,4)  10,7 (6,8-14.5)                2/1  3/0  1/2 
HGE-rhumatologie  72    80,5 (73,8-87,2)  9 (6,9-11,1)            1/1  2/0  2/0 
Total   1046  122  11,6  72/50  72 (64,8-79,2)  7,8 (3,8-11,8)  39  72  14  21  28  64/26(71 %)  90/0(100 %)  83/2(92,2 %) 




Références



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