Endométriose et douleurs pelvipérinéales chroniques

25 novembre 2010

Auteurs : H. Roman, N. Bourdel, J. Rigaud, D. Delavierre, J.-J. Labat, L. Sibert
Référence : Prog Urol, 2010, 12, 20, 1010-1018

But

Analyser la physiopathologie et les expressions cliniques des douleurs pelvipérinéales chroniques en rapport avec une endométriose ainsi que leurs prises en charge.

Matériel et méthode

Revue des articles et des conférences de consensus publiés sur le sujet dans la base de données Medline® (PubMed®).

Résultats

Il existe une certaine corrélation entre l’importance des lésions d’endométriose et la sévérité des douleurs pelviennes. Cependant, en cas de douleurs chroniques, les lésions d’endométriose retrouvées ne sont pas toujours la seule étiologie. Le bilan d’imagerie fait appel principalement à l’échographie transvaginale et à l’IRM. Les patientes présentant une endométriose douloureuse doivent être traitées. Le traitement médical hormonal visant à obtenir une aménorrhée est recommandé pour améliorer les dysménorrhées, les dyspareunies et les douleurs chroniques. L’endométriose doit autant que possible être confirmée histologiquement ou chirurgicalement avant un traitement prolongé. L’aménorrhée thérapeutique postopératoire prolongée réduit de manière significative les récidives des lésions et celles des douleurs. Le traitement chirurgical est efficace sur les symptômes douloureux et est recommandé en cas d’endométriose douloureuse. Sa réalisation est recommandée sous réserve d’un rapport bénéfice/risque individuel favorable.

Conclusion

Le traitement chirurgical doit viser l’amélioration des symptômes plutôt que l’exérèse systématique de toutes les lésions d’endométriose à n’importe quel prix. Le diagnostic précoce de l’endométriose représente un enjeu de santé publique.

   
 
 

 

 

Physiopathologie de l'endométriose

Les lésions d'endométriose peuvent être classées en trois types principaux comme suit.

 

Les lésions péritonéales

Les lésions péritonéales sont les plus fréquentes. Elles sont constituées d'îlots d'endomètre glandulaire et de stroma, entourés par un réseau de néovaisseaux développés à partir du péritoine sous-jacent [1

Cliquez ici pour aller à la section Références] L'implantation péritonéale des fragments d'endomètre ferait suite au reflux tubaire du sang menstruel [1

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Les localisations ovariennes

Les localisations ovariennes sont représentées par les endométriomes (Figure 1) qui sont des kystes pratiquement extraovariens. Deux théories physiopathologiques ont été avancées pour expliquer leur formation :

ces endométriomes seraient développés à partir des implants superficiels du péritoine des fossettes ovariennes, dont les adhérences avec l'ovaire créeraient un espace fermé à l'intérieur duquel les microhémorragies cycliques conduisent à l'accumulation progressive de sang et au refoulement du parenchyme ovarien [2]. Il en résulterait une invagination progressive à l'intérieur de l'ovaire d'un pseudokyste tapissé par un revêtement fibreux recouvert en partie par un épithélium glandulaire ;
d'après une théorie physiopathologique plus récente, les endométriomes sont dus à des invaginations du mésothélium situé à la surface des ovaires, suivies par une métaplasie cœlomique du tissu invaginé [1].

 
Figure 1
Figure 1. 

Endométriome ovariens : endométriomes ovariens, fixés au niveau des fossettes ovariennes.

Les deux théories ont un point commun essentiel pour les chirurgiens : la paroi d'un endométriome est représentée par une couche de tissu fibreux tapissé par un épithélium et un stroma endométriaux, et elle n'est jamais complètement entourée par le parenchyme ovarien. Par conséquent, la chirurgie des endométriomes est complètement différente de celle des autres kystes ovariens, car l'incision de l'ovaire est dans ce cas aussi délétère qu'inutile [3

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Les lésions sous-péritonéales profondes

Les lésions sous-péritonéales profondes sont des lésions infiltrantes d'au moins 5mm de profondeur à partir de la surface du péritoine [4

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elles se développent sous la forme de nodules de consistance fibreuse, mal limités, au niveau du cul-de-sac de Douglas, de la cloison rectovaginale sous-jacente, des ligaments utérosacrés, de la cloison vésicovaginale, des faces antérieures et latérales du rectum et du sigmoïde, de l'uretère pelvien ou du dôme vésical (Figure 2). Leurs caractéristiques histologiques sont différentes de celles de l'endométriose péritonéale superficielle et des endométriomes, car à l'intérieur des nodules, l'épithélium glandulaire et son stroma représentent globalement moins de 25 %, tandis que le tissu fibroconjonctif et les fibres musculaires lisses constituent 75 % du volume du nodule [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En raison de leur développement sous-péritonéal, les nodules d'endométriose peuvent passer complètement inaperçus lors d'une laparoscopie.

 
Figure 2
Figure 2. 

Nodule d'endométriose du dôme vésical : vue opératoire après taille vésicale et avant exérèse.

Les caractéristiques des trois types de lésions d'endométriose expliquent aussi bien les types de douleurs qui leur sont associées, que leurs aspects observés en imagerie et leurs réponses différentes aux thérapies hormonales.

 

Physiopathologie des douleurs

Dans un premier stade, les lésions d'endométriose donnent naissance à une maladie “uniquement si elles saignent” [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ensuite, trois mécanismes principaux sont impliqués dans l'apparition des douleurs.

 

L'inflammation

Les hémorragies au niveau des implants déclenchent une réaction inflammatoire qui débute par l'augmentation de la concentration en macrophages et lymphocytes, puis libération de quantités importantes de facteurs de croissance et cytokines [6

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au niveau des lésions d'endométriose profonde, les hémorragies conduisent à l'apparition de microkystes, surtout lorsque les parois vaginale et rectale sont atteintes [6

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L'infiltration nerveuse

Les phénomènes inflammatoires répétés conduisent à un tissu cicatriciel de développement sous-péritonéal, capable de réaliser des infiltrations et des encapsulements péri- et endonerveux qui sont responsables de douleurs profondes chroniques [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De plus, le développement anormal de terminaisons nerveuses au niveau des implants endométriaux ectopiques réalise la connexion des implants au système nerveux central, source d'interactions neuronales responsables de phénomènes d'hypersensibilisation viscérale [9

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Les adhérences

Les poussées inflammatoires au niveau des implants d'endométriose et les défauts péritonéaux dus à l'exérèse chirurgicale des implants favorisent la formation d'adhérences denses et vasculaires qui participent aux phénomènes douloureux chroniques [11

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De plus, l'interprétation et la prise en charge des douleurs sont rendues difficiles par le fait que les lésions endométriosiques ne représentent pas la seule cause de douleurs chroniques chez les patientes atteintes. Dans des populations de femmes présentant des douleurs chroniques et des lésions d'endométriose retrouvées lors d'une laparoscopie, les douleurs pouvaient être attribuées aux implants dans seulement 50–80 % des cas [7

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Symptomatologie clinique

L'endométriose peut entraîner plusieurs types de douleur : dysménorrhées, dyspareunies, douleurs intermenstruelles (ou chroniques) de localisations variables [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'intensité et le type des douleurs dépendent du type, du nombre, de la localisation des implants et de la profondeur de l'infiltration sous-péritonéale.

 

Les dysménorrhées

Les dysménorrhées inaugurent souvent la maladie. Elles débutent souvent dès les premières règles et sont incomplètement soulagées par la prise des contraceptifs oraux [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'arrêt de la contraception pour un désir de grossesse ou suite au choix d'une contraception locale, entraîne souvent la reprise et l'aggravation des dysménorrhées. Une particularité importante des dysménorrhées est leur caractère progressif, avec l'aggravation de l'intensité des douleurs et le prolongement de la période douloureuse avant et après les règles.

 

Les dyspareunies

Les dyspareunies sont toujours profondes, déclenchées par la pénétration [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Elles sont le plus souvent associées aux atteintes des ligaments utérosacrés, du fornix vaginal ou du cul-de-sac de Douglas. Elles sont provoquées par le toucher du cul-de-sac postérieur du vagin lors de l'examen gynécologique.

 

Association type de douleurs et lésions anatomiques

Il existe une association entre les nodules de la paroi postérieure du vagin et les douleurs de défécation cataméniales, entre les nodules digestifs, les constipations et les diarrhées cataméniales, et entre les lésions d'endométriose vésicale et les symptômes urinaires [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le nombre d'implants péritonéaux est associé à l'intensité des dysménorrhées et des douleurs intermenstruelles diffuses [18

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le degré de la profondeur de l'infiltration est lié à l'intensité des douleurs, surtout en cas d'endométriose profonde [19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les adhérences développées au niveau du cul-de-sac de Douglas sont liées à l'intensité des dysménorrhées et dyspareunies [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'intensité de la douleur dépend également de certaines particularités cellulaires, comme l'expression des récepteurs pour le nerve growth factor (NGF) à la surface des cellules présentes dans les lésions d'endométriose profonde [8

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Les données concernant la corrélation directe entre la sévérité de l'endométriose évaluée par la classification AFSr sont contradictoires [7

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Cliquez ici pour aller à la section Références], probablement en raison du fait que la classification AFSr est avant tout prédictive pour la fertilité et non pas pour les douleurs.

 

Le diagnostic précoce : un enjeu de santé publique

Les premiers symptômes douloureux liés à l'endométriose apparaissent très tôt dans l'adolescence, pratiquement dès les premières règles [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les femmes diagnostiquées dans un stade avancé de la maladie ont un délai plus long entre l'apparition des premiers symptômes et le moment du diagnostic, ce qui prouve l'évolutivité de la maladie, surtout lorsque les symptômes douloureux sont apparus avant l'âge de 20 ans [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le diagnostic des lésions d'endométriose profonde sans atteinte digestive est réalisé en moyenne 11 ans après les premiers symptômes douloureux. Ce délai augmente à environ 20 ans dans le cas des endométrioses avec atteinte rectale [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans plus de 25 % des cas, le diagnostic n'est pas affirmé par un gynécologue, mais par un médecin d'une autre spécialité qui est consulté pour des douleurs abdominales ou pelviennes à caractère cyclique [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les adolescentes présentant des douleurs cycliques dues à l'endométriose attendent en moyenne deux ans avant de demander un avis à leur médecin [24

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les jeunes filles dont les douleurs débutent avant l'âge de 15 ans doivent consulter plus de quatre médecins avant que le diagnostic définitif soit précisé [25

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Au total, il faut souligner qu'un délai trop important entre l'apparition des premiers symptômes et la confirmation diagnostique reporte d'autant la prise en charge de la maladie et favorise l'évolutivité des lésions. Tous les cliniciens qui sont amenés à voir en consultation des jeunes filles avec des douleurs pelviennes doivent savoir évoquer le diagnostic d'endométriose.

 

Bilan d'imagerie

 

Objectifs

Lors d'une suspicion clinique d'endométriose chez une patiente présentant des douleurs pelviennes, un bilan d'imagerie doit être effectué pour deux raisons :

 

préciser la localisation des différentes lésions d'endométriose afin de définir le meilleur traitement à prescrire en première ligne ;
anticiper l'évolution des lésions en fonction de leur taille, de leur localisation, et du profil de la patiente (désir de grossesse, âge, acceptation d'un traitement hormonal prolongé avec suppression des règles).

En effet, l'évolution d'une endométriose est longue et imprévisible jusqu'à la ménopause. L'élaboration d'une stratégie à long terme ne peut se bâtir sans bilan initial détaillé des lésions. Par exemple, le traitement proposé et le pronostic à dix ans d'une femme multipare de 43 ans présentant une endométriose minime algique ne sont pas les mêmes que ceux d'une femme nullipare de 25 ans se plaignant d'une constipation cataméniale due à une endométriose profonde infiltrant le rectum, ou ceux d'une femme primipare de 30 ans présentant une dilatation pyélocalicielle en amont d'une endométriose profonde infiltrant l'uretère pelvien.

 

Les examens d'imagerie à visée diagnostique

Deux examens d'imagerie dont les performances sont opérateurs dépendantes [26

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont fait la preuve de leurs performances dans le diagnostic de l'endométriose pelvienne : l'échographie transvaginale et l'IRM.

 
L'échographie transvaginale

L'échographie transvaginale a été proposée en tant qu'examen d'imagerie de première ligne devant la suspicion d'une endométriose pelvienne [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sa spécificité pour le diagnostic des endométriomes des ovaires est supérieure à 90 %. Ses performances pour le diagnostic des lésions de la cloison rectovaginale et surtout du fornix vaginal sont comparables à ceux de l'IRM, avec une sensibilité, une spécificité et un rapport de vraisemblance positif variant respectivement de 73 à 97 %, de 83 à 97 % et de 3,8 à 18 [28

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Cliquez ici pour aller à la section Références] (Figure 3). Comparée à l'échographie endorectale, l'échographie transvaginale a des performances comparables pour les nodules d'endométriose rectale [27

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et supérieures pour les autres localisations plus éloignées du rectum [30

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les données actuelles justifient de proposer l'échographie transvaginale comme examen de première ligne en cas de suspicion d'endométriose sous-péritonéale profonde [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, l'échographie pelvienne n'identifie pas les lésions d'endométriose péritonéale, et n'est pas contributive en cas d'endométriose pelvienne minime [26

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Figure 3
Figure 3. 

Échographie endovaginale : endométriose infiltrant la tunique musculaire de la face antérieure du rectum, mise en évidence par échographie endovaginale sous la forme d'un épaississement hypoéchogène de la paroi rectale.

Au total, chez une femme présentant un tableau clinique évocateur d'endométriose, un aspect normal du pelvis à l'échographie permet toujours d'éliminer une localisation ovarienne, parfois une localisation profonde, mais ne peut pas infirmer la suspicion d'endométriose péritonéale.

 
L'Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

C'est probablement l'examen de choix dans l'endométriose pelvienne, en raison de sa sensibilité et spécificité pour les lésions ovariennes, profondes et même pour certaines lésions péritonéales :

les endométriomes ovariens ou les microkystes présents dans les nodules d'endométriose profonde, remplis de sang et entourés d'épithélium endométriosique actif, apparaissent de manière caractéristique en hypersignal en séquences T2 et surtout T1 sans ou avec saturation de graisse (Figure 4). Les lésions kystiques peuvent encore se présenter en hyposignal en T2, phénomène appelé shading et lié à la forte concentration en protéines et en produits de dégradation de l'hémoglobine secondaires aux saignements récurrents [31] ;
la sensibilité et la spécificité de l'IRM pour le diagnostic des lésions profondes sous-péritonéales sont de 80 à 90 % et 85 à 99 %, respectivement [32]. Ces lésions d'endométriose sous-péritonéale peuvent prendre un aspect linéaire, nodulaire ou de masse de contours irréguliers et spiculés, avec parfois un effet de rétraction sur les structures anatomiques qui les entourent. Elles présentent un iso- ou hyposignal en séquences T1 et surtout T2 en rapport avec la présence de l'hyperplasie fibromusculaire (Figure 5) ;
l'IRM permet une cartographie exhaustive des lésions superficielles et ovariennes d'endométriose pelvienne, et identifie l'adénomyose associée qui pourrait justifier chez certaines femmes la réalisation d'une hystérectomie dans le même temps opératoire. L'IRM peut parfois mettre en évidence des lésions digestives situées en amont du côlon sigmoïde, notamment au niveau du cæcum et de l'iléon. Chez les patientes précédemment opérées et susceptibles de présenter une fibrose postopératoire, l'IRM permet d'orienter vers la nature endométriosique des lésions ;
il est à souligner que l'identification en IRM des nodules d'endométriose profonde peut s'avérer extrêmement difficile. L'interprétation des images nécessite un niveau d'expertise élevée.

 
Figure 4
Figure 4. 

IRM pelvienne, coupe axiale, séquence T1 avec saturation de graisse : nodule spiculé d'endométriose profonde postérieure infiltrant la face antérieure du rectum, contenant des kystes de sang responsables d'un hypersignal intense.

 
Figure 5
Figure 5. 

IRM pelvienne, coupe axiale, séquence T2 : nodule spiculé d'endométriose profonde postérieure infiltrant la face antérieure du rectum, contenant des kystes de sang responsables d'un faible hypersignal.

 
Les examens d'imagerie à visée préopératoire

Pour le bilan préopératoire d'une endométriose profonde postérieure, les chirurgiens préconisent une écho-endoscopie rectale ou un coloscanner avec coloscopie virtuelle. Pour l'endométriose profonde avec suspicion de compression ou de sténose urétérale, l'uroscanner, l'uroIRM ou l'urographie intraveineuse sont réalisées dans le but de préciser le degré de l'atteinte urétérale et le retentissement sur les cavités pyélocalicielles.

 

Prise en charge thérapeutique

 

Traitement médical

Les indications et l'efficacité des traitements médicaux de l'endométriose douloureuse ont fait l'objet de recommandations élaborées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) en 2005 [33

Cliquez ici pour aller à la section Références] et par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français en 2006 [34

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Le traitement des dysménorrhées

Le traitement des dysménorrhées peut faire appel aux contraceptifs oraux estroprogestatifs monophasiques en administration continue (COP), aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), aux progestatifs en administration continue, aux analogues de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH), au danazol [35

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'efficacité des analogues de la GnRH, du danazol et des progestatifs en administration continue sur les douleurs d'endométriose a été prouvée par rapport au placebo [38

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Concernant les dyspareunies

Concernant les dyspareunies, le traitement médical seul a un effet plus modeste sur les dyspareunies [38

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'amélioration clinique persiste généralement six à 12 mois après l'arrêt du traitement, ensuite les douleurs réapparaissent chez plus de 50 % des patientes [36

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une réapparition des symptômes douloureux peut survenir même sous traitement médical, surtout dans les formes d'endométriose profonde du vagin ou du rectum, en relation avec les nodules fibreux hormonorésistants.

 
L'administration des analogues de la GnRH

L'administration des analogues de la GnRH doit toujours être associée à une add back thérapie par estrogènes [34

Cliquez ici pour aller à la section Références], de préférence administrés par voie cutanée. En l'absence de l'add back thérapie, les analogues de la GnRH ne devraient pas être prescrits au-delà d'un an [33

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L'utilisation d'un dispositif intra-utérin

L'utilisation d'un dispositif intra-utérin avec libération quotidienne de levonorgestrel permet une amélioration des dysménorrhées et des douleurs chroniques, une régression du stade AFSr après six mois de traitement et une diminution du taux de récidives des dysménorrhées après un traitement chirurgical conservateur [40

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Cliquez ici pour aller à la section Références], mais d'autres études sont nécessaires pour comparer son efficacité à celle des traitements précédents.

 
L'aménorrhée induite par le traitement médical

L'aménorrhée induite par le traitement médical est associée à l'amélioration des symptômes douloureux [6

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'effet potentiellement réversible du traitement médical sur la douleur est expliqué par son effet suppressif et non pas curatif sur les implants d'endométriose [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'effet suppressif est maintenu principalement pendant la durée du traitement, et les symptômes douloureux peuvent réapparaître dans les mois suivants l'arrêt du traitement [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce phénomène a été clairement démontré dans le cas des nodules profonds, dont le diamètre mesuré par les examens d'imagerie diminue d'environ 15 % après six mois d'aménorrhée thérapeutique, pour revenir à la valeur initiale dans les six mois après l'arrêt du traitement [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'efficacité sur les douleurs suit une courbe comparable, avec une diminution du score des douleurs sous traitement et un retour aux valeurs préthérapeutiques au cours des six mois suivant le traitement [49

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces données montrent que, chez les femmes non opérées ou dont la résection des lésions d'endométriose a été incomplète, les séquences de traitement médical de courte durée (trois à six mois) n'ont aucun sens, et que l'objectif d'une aménorrhée thérapeutique prolongée devrait être privilégié.

 
Traitement des récidives postopératoires

Il est démontré que l'administration postopératoire pendant six mois d'analogues de la GnRH ou de danazol réduit le taux de récidives des douleurs à 12 et 24 mois [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un essai randomisé récent, incluant des femmes ayant bénéficié d'une kystectomie pour endométriomes des ovaires, a prouvé que l'aménorrhée postopératoire prolongée, obtenue par l'administration d'une pilule contraceptive en continu, sans pause, réduit de plus de trois fois le taux de récidives des endométriomes, diminue de manière significative les taux de récidives de dysménorrhées, et ralentit l'aggravation dans le temps des douleurs cycliques et non cycliques [50

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces dernières données confirment qu'une aménorrhée thérapeutique prolongée permet de prévenir un événement fréquent et difficile à contrôler : la récidive postopératoire.

 

Traitement chirurgical

 
L'efficacité de la chirurgie d'exérèse des lésions d'endométriose péritonéale

L'efficacité de la chirurgie d'exérèse des lésions d'endométriose péritonéale a été démontrée par deux études randomisées où la chirurgie curative était comparée à l'attitude expectative [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le taux d'amélioration des douleurs à six mois est globalement trois fois supérieur en cas d'exérèse chirurgicale par rapport à une simple cœlioscopie diagnostique [12

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 52

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans les deux essais, la cœlioscopie de contrôle montrait une aggravation des lésions laissées en place chez plus d'un tiers des témoins, ce qui démontre le caractère évolutif de la maladie.

 
Le bénéfice d'un traitement chirurgical

Le bénéfice d'un traitement chirurgical est d'autant plus marqué que l'intensité des douleurs et l'altération de la qualité de vie sont importantes avant l'intervention. Le bénéfice d'une résection macroscopiquement complète des lésions d'endométriose profonde est supérieur à celui des excisions ou des destructions des implants péritonéaux chez une femme atteinte d'endométriose stade minime étendue.

Dans le cas des lésions sous-péritonéales profondes, la résection mascroscopiquement ne conduit pas toujours à la disparition des douleurs. À travers différentes séries rétrospectives, le score postopératoire des douleurs et celui de la qualité de vie sont significativement diminués par rapport à ceux préopératoires, mais les cas des femmes complètement asymptomatiques restent plutôt rares [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La persistance d'un certain degré de dysménorrhées est probablement due à la persistance d'implants minimes d'endométriose, surtout au niveau péritonéal, qui continue leur évolution cyclique dès la reprise des règles, ou bien à l'existence d'une adénomyose associée. La persistance des dyspareunies peut être due à l'excision incomplète des implants vaginaux ou du cul-de-sac de Douglas [54

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les symptômes digestifs peuvent être dus aux microhémorragies et aux inflammations cycliques qui persistent au niveau des foyers minimes d'endométriose colorectale, restés en place en dehors des limites des résections colorectales [55

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. D'autres douleurs pelviennes chroniques postopératoires peuvent être dues à la formation ou à la reformation des adhérences, mais également aux complications postopératoires ou aux conséquences fonctionnelles des procédures chirurgicales lourdes (résections rectales suivies par anastomoses colorectales ou colo-anales, résections urétérales suivies par anastomoses urétérales ou réimplantations urétérovésicales, cystectomies partielles).

Le traitement chirurgical de l'endométriose, et surtout des formes sévères profondes avec atteintes digestives ou urinaires, le choix des procédures chirurgicales à proposer aux femmes jeunes et souvent nullipares, les séquences idéales du traitement chirurgical et de la thérapie hormonale, représentent autant de sujets à débattre au cours des prochaines années. Le traitement chirurgical peut apporter une amélioration de la qualité de vie et des douleurs, mais il doit être adapté afin de réduire au minimum le risque de complications postopératoires et de conséquences fonctionnelles défavorables des gestes opératoires [57

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 60

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'endométriose, même dans ses formes les plus douloureuses, reste une pathologie fonctionnelle et non pas un cancer. Nous pourrions, pour certaines femmes, choisir de pratiquer une résection moins radicale, mais également moins morbide, et d'anéantir le risque de récidive par un traitement hormonal ininterrompu jusqu'à la ménopause [57

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les douleurs seraient ainsi améliorées, et la qualité de la vie préservée. Néanmoins, nous manquons à ce jour d'études randomisées capables d'apporter une réponse argumentée à ces interrogations, par conséquent la prise en charge de l'endométriose douloureuse doit être le résultat d'une réflexion au cas par cas prenant en compte les types de plaintes des patientes, leur désir de grossesse, leur adhésion au projet d'un traitement hormonal prolongé et l'estimation aussi précise que possible de la balance bénéfice-risque des gestes chirurgicaux proposés.

 

Conclusions

Les lésions d'endométriose peuvent être responsables de symptômes douloureux divers.

Il existe une certaine corrélation entre l'importance des lésions et la sévérité des douleurs. Dans le cas des femmes présentant des douleurs chroniques, les lésions d'endométriose retrouvées ne sont pas toujours la seule étiologie des douleurs.

Le bilan d'imagerie recommandé fait appel à l'échographie transvaginale et à l'IRM. Les autres examens seront prescrits en fonction de la localisation des lésions.

Un traitement doit être proposé aux patientes présentant une endométriose douloureuse.

Chez les patientes présentant des douleurs d'endométriose, le traitement médical hormonal visant à obtenir une aménorrhée (contraceptifs estroprogestatifs, progestatifs, danazol ou analogues de la GnRH) est recommandé pour améliorer les dysménorrhées, les dyspareunies et les douleurs chroniques.

Le diagnostic d'endométriose doit autant que possible être confirmé histologiquement ou chirurgicalement avant de mettre en œuvre un traitement prolongé (accord professionnel).

Le traitement médical a un effet suppressif sur les douleurs.

L'aménorrhée thérapeutique postopératoire prolongée réduit de manière significative les récidives des lésions et celles des douleurs.

La chirurgie est efficace sur les symptômes douloureux et est recommandée en cas d'endométriose douloureuse. Sa réalisation est recommandée sous réserve d'un rapport bénéfice/risque individuel favorable.

 

Conflit d'intérêt

Aucun.

 
Remerciements

Les auteurs remercient le Dr Emeric Lacarrière pour son aide à la traduction en anglais du résumé.

   

 

 
 
 

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