Embolisation sélective pré-opératoire d'un angiomyolipome rénal permettant une chirurgie conservatrice

25 avril 2006

Mots clés : Embolisation artérielle percutanée, Néphrectomie partielle, Rein, angiomyolipome.
Auteurs : MIGNON F., DUFOUR C., BOIDART F
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 78-81
Il s'agit de démontrer l'intérêt de l'embolisation pré-opératoire à visée hémostatique permettant une néphrectomie partielle par présentation de l'observation d'une patiente de 42 ans, admise pour masse de l'hypocondre gauche. L'échographie, le scanner hélicoidal et l'imagerie par résonance magnétique ont montré que la volumineuse masse (30 cm de hauteur) était développée au dépend du rein gauche. Cette masse avait des caractéristiques en faveur d'une lésion essentiellement graisseuse compatible avec un angiomyolipome ayant une alimentation vasculaire par une grosse artère médio-rénale trans-capsulaire. Une embolisation rénale sélective partielle proximale à visée hémostatique à l'aide de coils métalliques a été réalisée immédiatement suivie du geste chirurgical. L'embolisation pré-opératoire a permis de réaliser rapidement l'exérèse complète de la tumeur. L'examen anatomo-pathologique a confirmé le diagnostic d'angiomyolipome.
Ce cas illustre la place de l'embolisation préalable, facilitant un geste chirurgical à visée conservatrice d'une volumineuse tumeur bénigne.



L'angiomyolipome géant à développement péri-rénal est une tumeur du rein dont le diagnostic peut être différencié des liposarcomes péri-rénaux par des caractéristiques en imagerie [9]. Cette précision permet la planification d'une stratégie radiologique et chirurgicale en vue d'un traitement conservateur. Nous rapportons une observation d'angiomyolipome qui met en valeur la place de l'embolisation sélective des branches de l'artère rénale préalable à la néphrectomie partielle d'une tumeur bénigne.

Cas clinique

Une femme de 42 ans, sans antécédent médical, familial connu (pas de sclérose tubéreuse de Bourneville (STB)) ni chirurgical, ni traumatique, présentait des douleurs abdominales aspécifiques. L'examen clinique retrouvait une masse palpable, molle débordant l'auvent costal gauche et descendant jusqu'au pelvis, sans autre anomalie. L'ensemble du bilan biologique était normal. L'échographie constatait une volumineuse masse située dans l'hypocondre gauche. Sa structure était hétérogène, à prédominance échogène. Cette masse refoulait la rate vers le diaphragme. Le reste de l'examen était sans particularité. Le scanner hélicoidal confirmait la présence d'une masse graisseuse (-60 UH), et démontrait l'absence d'envahissement locorégional par ses contours nets et bien limités et par le refoulement harmonieux des structures adjacentes (la rate en haut, refoulant vers le côté droit l'estomac et l'angle colique gauche au delà de la ligne médiane (Figure 1).

Figure 1 : Tomodensitométrie hélicoïdale avec injection. Coupe axiale au temps précoce : volumineuse masse rénale, essentiellement graisseuse (densité négative) avec volumineuse structure vasculaire (artère ? veine ?) issue du rein.

Après injection au temps précoce, des structures internes vasculaires anévrysmales étaient objectivées. L'imagerie par résonance magnétique (IRM), indiquée comme complément anatomique, retrouvait la présence d'un hypersignal T1 spontané global de la masse confirmant sa nature graisseuse (Figure 2).

Figure 2 : Imagerie par résonance magnétique. Coupe coronale en écho de gradient T1 sans injection montrant dans ce plan l'étendue en hauteur de la masse rénale gauche en hypersignal spontané témoignant de son caractère graisseux. Pour mémoire, kyste hépatique banal.

La séquence avec injection de gadolinium au temps précoce permettait d'objectiver une néo-vascularisation issue d'une volumineuse artère de la partie moyenne du rein. Du fait du volume de la masse et du risque de rupture hémorragique, l'indication d'une exérèse chirurgicale était posée. En raison de la détection d'une volumineuse artère anévrysmale trans-capsulaire qui risquait d'entraïner une néphrectomie totale, malgré l'abord pédiculaire, une embolisation pré-opératoire de l'artère principale était requise. L'artériographie sélective réaffirmait les éléments structurels de la vascularisation de la masse, mettant en évidence une néo-vascularisation en blush tumoral, naissant d'une branche médiane du rein (Figures 3a, 3b).

Figure 3 : Artériographie digitalisée. a) Aortographie. Présence d'une volumineuse artère centrale ectasique de la partie médiane du rein et d'artères capsulaires sinueuses.
Figure 3 : Artériographie digitalisée. b) Cathétérisme sélectif démontrant la néo-vascularisation de la lésion à développement extra rénal à partir de l'artère médio-rénale anévrysmale.

Une artère accessoire polaire supérieure naissait directement de l'aorte. L'embolisation était réalisée par une occlusion vasculaire proximale à l'aide de coils métalliques de 5 et de 8 mm de diamètre dans la branche médiane du rein, interrompant la néo-vascularisation en respectant les branches restantes du rein (Figure 3c).

Figure 3 : Artériographie digitalisée. c) Contrôle après embolisation sélective par un coil. La partie inférieure du rein n'est pas opacifiée du fait d'une division précoce de la branche inférieure. L'interruption de la vascularisation tumorale est complète.

L'abord chirurgical, réalisé au décours immédiat, par voie sous costale, retrouvait une volumineuse tumeur occupant la totalité de l'hypocondre gauche. L'exploration chirurgicale montrait qu'il n'existait aucun signe macroscopique en faveur d'une tumeur maligne. Devant cette tumeur graisseuse, aucun examen extemporané n'était réalisé, la vraisemblance de distinguer un liposarcome bien différencié d'un angiomyolipome étant faible. Le temps chirurgical était sans autre particularité qu'un temps de clampage artériel de 20 minutes. L'examen anatomo-pathologique authentifiait qu'il s'agissait bien d'un angiomyolipome. Les suites opératoires étaient simples. Le contrôle scanographique réalisé à trois semaines montrait un aspect post thérapeutique du rein. Il existait une encoche triangulaire médio-rénale à base périphérique et dont le sommet était le coil laissé en place (Figure 4).

Figure 4 : Tomodensitométrie hélicoïdale avec injection post-opératoire. Encoche hypodense d'infarctus triangulaire à base corticale et au sommet centré sur le coil. Le reste du parenchyme est conservé. Pour mémoire, clips hyperdenses chirurgicaux périrénaux.

Discussion

Les angiomyolipomes (AML) du rein sont des tumeurs caractérisées par un mélange en diverses proportions de contingents de tissu adipeux différencié, de tissu musculaire lisse et de vaisseaux sanguins à parois épaisses. Les AML sont caractérisés en scanner ou en IRM par la détection du contingent graisseux dans ces tumeurs rénales, bien qu'il existe d'exceptionnels carcinomes rénaux contenant de la graisse dans la littérature [3]. Les AML ayant une propension à se rompre, et à saigner sont généralement supérieurs à 4 cm ou évolutifs sur deux examens successifs d'imagerie [1]. La taille des anévrysmes intra-tumoraux est un autre facteur prédictif d'hémorragie lorsque l'anévrysme dépasse 5 mm [9]. Le scanner et l'IRM permettent le diagnostic radiologique différentiel des AML péri-rénaux avec les liposarcomes rétro-péritonéaux de la capsule rénale dont les principaux signes sont résumés dans le Tableau I [4].

Tableau I : Signes distinctifs des tumeurs graisseuses péri-rénales.

La présence de calcifications, très rares dans les AML, n'est pas discriminante, et doit faire suspecter le carcinome rénal atypique [2, 8]. L'artériographie était utilisée comme outil de cartographie mais s'emploie désormais comme moyen thérapeutique soit seul, soit avant chirurgie [7]. L'embolisation artérielle participe pleinement au traitement des AML symptomatiques en préservant le parenchyme rénal. Elle a bénéficié de progrès technologiques significatifs (améliorations des cathéters, des matériaux d'embolisation) et des qualifications des radiologistes interventionnels [5]. A la phase aiguë, en période hémorragique, la chirurgie partielle ou totale ne devrait être maintenue que si l'embolisation n'est pas immédiatement réalisable ou ne contrôle pas les saignements [6]. L'embolisation en période "froide" peut être aussi utile en empêchant la croissance et la rupture spontanée des AML non rompus [9]. Dans le cas de notre lésion rénale, il s'agit d'une autre indication, la chirurgie étant obligatoire du fait du volume tumoral majeur occupant la partie gauche de l'abdomen. La présence de vaisseaux anévrysmaux a été un facteur déterminant du choix thérapeutique. Le but de l'embolisation était de tenter de réduire le flux sanguin, pour diminuer les pertes sanguines éventuelles, et de faciliter le geste chirurgical, en remplaçant le clampage sélectif des branches artérielles, réduisant d'autant le temps d'intervention. Notre article a cependant des limites. Il ne peut pas apporter d'élément consensuel : la place des examens radiologiques interventionnels dans les tumeurs du rein volumineuses est reconnue dans la pratique courante mais l'embolisation n'a pas fait l'objet d'étude comparative en termes de bénéfices/ risques par rapport à l'absence d'embolisation. D'autre part, il existe d'autres alternatives thérapeutiques dans la chirurgie conservatrice des volumineuses masses rénales avec en particulier les techniques d'auto-transplantation, avec refroidissement du rein.

Conclusion

Ce cas illustre l'intérêt d'organiser une embolisation préalable préparatrice, facilitant un geste chirurgical à visée conservatrice des volumineuses lésions bénignes.

Références

1. Dickinson M., Ruckle H., Beaghler M., Hadley H.R. : Renal angiomyolipoma : optimal treatment based on size and symptoms. Clin. Nephrol., 1998 ; 49 : 281-286.

2. Hammadeh M.Y. : Calcification within angiomyolipoma. Radiographics 1998 ; 18 : 4.

3. Hélénon O., Merran S., Paraf F., MELKI P., CORREAS J.M., CHRETIEN Y., MOREAU J.F. Unusual fat-containing tumors of the kidney : a diagnostic dilemma. Radiographics 1997 ; 17 : 129-144.

4. Israel G.M., Bosniak M.A., Slywotzky C.M., Rosen R.J. : CT differentiation of large exophytic renal angiomyolipomas and perirenal liposarcomas. AJR 2002 ; 179 : 769-773.

5. Mourikis D., Chatziioannou A., Antoniou A., Kehagias D., Gikas D., Vlahos L. : Selective arterial embolization in the management of symptomatic renal angiomyolipomas. Eur. J. Radiol., 1999 ; 32 : 153-159.

6. Murphy D.P., Glazier D.B., Chenven E.S. et al : Extrarenal retroperitoneal angiomyolipoma: nonoperative management. J. Urol. 2000 ; 163: 234-235.

7. Roy C., Tuchmann C., Morel M., Saussine C., Jacqmin D., Tongio J. : Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions ? Eur. Radiol., 1999 ; 9 : 329-335.

8. Wang L.J., Wong Y.C., Chen C.J., See L.C. : Computerized tomography characteristics that differentiate angiomyolipomas from liposarcomas in the perinephric space. J. Urol., 2002 ; 167 : 490-493.

9. Yamakado K., Tanaka N., Nakagawa T., KOBAYASMIS, YANAGAWA M., TAKEDA K. Renal Angiomyolipoma: Relationships between Tumor Size, Aneurysm Formation, and Rupture. Radiology, 2002 ; 225 : 78-82.