Embolisation préventive et en urgence des angiomyolipomes : notre expérience

25 septembre 2011

Auteurs : G. Stoica, C. Kheir, A. Schöenig, P. Chabrot, L. Cassagnes, A. Ravel, J.-P. Boiteux, L. Guy, L. Boyer
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 514-520
But

Présenter notre expérience de l’embolisation en urgence ou programmée des angiomyolipomes.

Patients et méthodes

Étude rétrospective (1999–2009) incluant 20 patients, parmi lesquels cinq avaient une hypothyroïdie.

Groupe I

Embolisation en urgence : 11 patients agés de 61,4±15,6ans ; AML de 8,2±2,8cm présentant une hémorragie rétropéritonéale par rupture spontanée étaient traités par embolisation. Deux étaient en choc hémorragique. Une transfusion de 3,4 culots/patient a été faite chez cinq patients. Groupe II, embolisation préventive : neuf patients, âgés de 58,3±15,2ans, tous asymptomatiques, ayant des AML de 5,2±2,2cm traités par embolisation unilatérale.

Résultats

Groupe I : l’embolisation a été efficace chez 100 % des patients. Aucun incident peropératoire. À un mois, la réduction du volume tumoral était de 40 %. À huit mois, un patient a subi une néphrectomie à cause d’une nouvelle rupture, et un autre, une deuxième embolisation à 14 mois. Le résultat technique était maintenu après 18 mois dans 83 % des cas. Deux patients ont développé une HTA contrôlée par monothérapie et cinq avaient des séquelles rénales ischémiques limitées. Groupe II : aucun incident peropératoire et aucune complication postopératoire. Un mois après embolisation, la réduction du volume tumoral était de 23 %. Après 24 mois, les patients étaient asymptomatiques. Une seule ré-embolisation a été faite à 20 mois (duplicité artérielle). Des séquelles rénales ischémiques limitées ont été rapportées chez un seul patient, mais aucune insuffisance rénale.

Conclusions

L’embolisation de nécessité restait la méthode de choix en urgence avec d’excellents résultats et peu de complications à distance. L’embolisation programmée prévenait efficacement le risque hémorragique, sans impact sur la fonction rénale, avec un coût économique faible par rapport à une hospitalisation et une prise en charge en urgence. La signification de l’association AML–hypothyroïdie observée dans notre série nécessite une confrontation à des cohortes plus importantes.




 




Introduction


L'angiomyolipome rénal (AML), tumeur bénigne hamartomateuse représente 1 à 3 % des tumeurs solides du rein, étant unique dans 80 % des cas est plus fréquente chez la femme [1, 2].


La multiplicité et la bilatéralité dans 20 % est très volontiers associée aux phacomatoses, en particulier la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) [1].


Le développement tumoral habituel est exorénal, non encapsulé, non infiltrant, mais expansif, avec trois composantes (vaisseaux anormaux, muscle lisse, graisse) représentées en proportion variable, le contingent graisseux étant souvent le plus important. Cependant, dans 5 à 15 % des cas, la graisse manque à l'analyse histologique [2].


Les AML ont tendance à saigner ; la taille, la multifocalité et les anomalies vasculaires sont les principaux facteurs de risque, ainsi que l'association à un traumatisme rénal. Le risque hémorragique est directement proportionnel à la taille de la tumeur et étroitement lié aux anomalies histologique (malformations artérioveineuses, shunts) [1, 2].


Un traitement actif sera proposé aux patients porteurs d'un AML de plus de 4cm asymptomatique, ainsi qu'aux AML symptomatiques, quelle que soit leur taille [1, 3].


Nous avons souhaité dans cet article d'évaluer la place et notre expérience de dix ans de l'embolisation artérielle des AML en urgence et programmée.


Patients et méthodes


Étude rétrospective sur dix ans (1999–2009) a inclus 20 patients (18 F, 2 H) porteurs d' AML.


Nous avons analysé séparément deux groupes : embolisation d'urgence pour complication hémorragique (groupe I) et embolisation préventive (groupe II). Deux tiers des AML étaient localisés au niveau du rein gauche et un tiers au niveau du rein droit. La localisation polaire supérieure gauche était prépondérante, avec dix patients sur 13.


Groupe I


Les 11 patients (10 F, 1 H) ayant un AML compliqué spontanément d'une hémorragie rétropéritonéale se sont présentés aux urgences suite à des douleurs d'apparition brutale au niveau de la fosse lombaire gauche dans huit cas et droite dans trois cas.


L'âge d'apparition de la rupture était de 61,4±15,6ans et la taille de 8,2±2,8cm. La créatinine sanguine 97,8±19,7mmol/L, l'hémoglobine 9,1±3g/dL et deux patients associaient un choc hémorragique corrigé en urgence. Quatre des 11 patients ont nécessité des transfusions de deux à cinq culots, avec une moyenne de 3,4 culots par patient transfusé.


Le traitement d'urgence comportait initialement une équilibration hémodynamique et une embolisation en radiologie interventionnelle après diagnostic scanographique.


Dans ce groupe, les 11 patients qui avaient une hémorragie rétropéritonéale par rupture spontanée, dont trois suivaient un traitement anticoagulant, ont été embolisés.


Cette technique thérapeutique était proposée dans notre centre en première intention. Pendant cette période, un seul patient affecté d'une STB avait des lésions bilatérales et a nécessité d'emblée une néphrectomie unilatérale d'hémostase en urgence à cause d'une instabilité hémodynamique incontrôlable par les moyens classiques ; tous les autres patients ont été embolisés.


L'embolisation sélective a été réalisée sous anesthésie locale et le diagnostic de rupture a été posé chez tous les patients sur un examen scannographique.


L'artériographie, suivie dans le même temps d'une embolisation, a été réalisée par abord fémoral selon Seldinger, après mise en place d'un introducteur artériel de 4 ou 5 - French. Une aortographie globale de repérage était suivie d'un cathétérisme rénal sélectif et d'une étude attentive de la vascularisation rénale et tumorale, avec cathétérisme supra sélectif afin de préserver le maximum de capital néphronique. L'agent d'embolisation utilisé consistait en des coils (Target®), des microparticules (Embosphere®, Ivalon®, Contours®) de différents calibres, ainsi que de la gélatine résorbable (Curaspon®), utilisés en différentes combinaisons et tailles en fonction de la présentation des lésions : coils excluant les micro anévrismes, particules excluant un lit artériel tumoral hypervascularisé, complément d'occlusion par gélatine résorbable.


Différents paramètres clinicobiologiques (hémodynamique, Hb, culots transfusés, créatinine pré- et postembolisation à j7) morphologiques et radiologiques interventionnels (taille tumorale, vascularisation, agent emboligene, incidents) ont été recueillis pour comparaison.


Un suivi clinique et radiologique a été fait chez tous les patients par scanner de contrôle durant la première semaine pour suivi de l'hématome rétropéritonéal, et après un mois, afin d'évaluer le parenchyme rénal viable, ainsi que le résidu tumoral. Un seul patient a subi un contrôle par IRM en raison d'une perturbation de son bilan rénal et le volume de l'AML a été estimé sur les scanners pré- et postembolisation en utilisant trois dimensions mesurées.


Groupe II


Parmi les neuf patients (8 F, 1 H) pris en charge pour embolisation préventive, la découverte de leur masse rénale était fortuite. L'âge était de 58,3±15,2ans, avec cinq lésions au niveau rénal gauche et quatre à droite et une taille de 5,2±2,2cm. La créatininémie pré-geste avait une valeur de 80,4±17,9mmol/L, et le délai moyen entre le diagnostic radiologique et l'embolisation était de 1,3 mois. La technique endovasculaire décrite précédemment était la même, de mise en œuvre réglée.


Tous les patients ayant eu un suivi clinicobiologique et radiologique par scanner à un mois, afin d'évaluer le résidu tumoral et les séquelles (Tableau 1).


Résultats


Groupe I


Lors de l'embolisation, aucun incident per procédure n'a été déploré et le résultat technique immédiat a été de 100 % de succès. La créatinine à j7 postembolisation était de 75,3±17,3mmol/L, avec une variation absolue moyenne de 20,4 %.


Le volume initial des AML mesurait 440±41,9cm3,et à un mois après l'embolisation, il était réduit à 176±26,5cm3, cela représentant une variation du volume tumoral de 40 %. Deux des 11 patients ont développé une HTA modérée contrôlée par un seul antihypertenseur. Un seul patient a eu une récidive hémorragique après huit mois, imposant la néphrectomie sans nouvelle tentative d'embolisation ; pour un autre, une ré-embolisation a pu être réalisée après 14 mois à cause de la découverte d'une augmentation de taille de l'AML.


Enfin, des séquelles rénales ischémiques, correspondant à une régression du volume du parenchyme rénal fonctionnel, inférieures à 10 % ont été rapportées lors du suivi radiologique chez cinq des 11 patients embolisés (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Patient, 76ans, bon état général, pas d'antécédent particulier ; douleur brutale violente du flanc droit sans prodrome, s'accompagnant d'un collapsus compensé et amenant à une hospitalisation en urgence A : hématome sous capsulaire rénal droit et rétropéritonéal, angiomyolipome jusque là asymptomatique ; B, C, D : cathétérisme sélectif de l'artère rénale droite : opacification aux temps artériel (B) parenchymateux (C), puis plus tardivement (D). À côté d'un néphrogramme normal est développé un contingent vascularisé de façon hétérogène correspondant à l'angiomyolipome ; E : contrôle artériographique après exclusion particulaire, distale ayant permis de conserver l'essentiel du parenchyme fonctionnel ; F : contrôle TDM après un mois : régression de l'hématome sous-capsulaire et périrénal ; minimes séquelles parenchymateuses postembolisation.




Groupe II


Suite au geste endovasculaire, aucun incident intraopératoire et aucune complication postopératoire n'ont été signalés. La créatininémie à un mois postembolisation était de 75±17,3mmol/L, avec une variation absolue moyenne de 16,1 %. Le volume initial des AML mesurait 109±20,8cm3 et à un mois, il était réduit à 84±18,3cm3, cela représentant une variation du volume de 23 %. Après 24 mois, tous les patients sont restés sans hémorragie spontanée, geste chirurgical ou HTA. Une seule patiente a dû être ré-embolisée après 20 mois devant l'augmentation de la taille au contrôle, et la présence de deux artères qui alimentaient l'AML, dont une restait encore perméable ; ce second geste s'est déroulé sans difficulté avec suites simples.


Des régressions de volume séquellaires rénales ischémiques inférieures à 5 % ont été rapportées chez un seul patient sur les neuf embolisés (Tableau 2) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Patiente, 21ans, sclérose tubéreuse de Bourneville, dont le suivi a fait constater la présence d'angiomyolipomes multiples bilatéraux. A : AML du pôle inférieur du rein droit mesure plus de 8cm et AML du pôle supérieur du rein gauche de 7cm ; B, C : artériographie sélective droite (B) et gauche (C) qui objectivent au temps parenchymateux l'opacification hétérogène du pôle inférieur du rein droit et du pôle supérieur du rein gauche, avec des vaisseaux anarchiques de calibre irrégulier, correspondant aux tumeurs mises en évidence par la TDM ; D, E ; opacifications artérielles sélectives de contrôle après exclusion par particules et coils des territoires tumoraux.





Discussions


Les AML sont des tumeurs issues des cellules périvasculaires épithélioïdes (PECOME), pouvant être découverts suite à des douleurs (50 %), une masse palpable dans le flanc (10 %), une hématurie (20 %), une HTA ou une fièvre [4, 5, 6].


Les tumeurs de petite taille sont asymptomatiques dans trois cas sur quatre, mais au delà de 4cm, plus de la moitié des AML devient symptomatiques, nécessitant une prise en charge. La vitesse de croissance n'est pas prévisible justifiant la surveillance semestrielle. [1, 6, 7, 8].


La grossesse stimule la croissance d'un AML : certaines femmes peuvent devenir symptomatiques pendant cette période [6].


Les remaniements hémorragiques observés au sein de l'AML sont fréquents : les structures vasculaires sont anormales, avec les parois vasculaires épaisses sans composante élastique et une prolifération musculaire lisse, leur donnant un aspect histologique de veines artérialisées semblables aux malformations artérioveineuses et aux shunts. Ces anomalies prédisposent à la formation d'anévrismes et expliquent le caractère fortement hémorragique de ces tumeurs [2].


Dans la série de 35 patients de Dabbeche et al., les formations anévrismales variaient entre 63 à 87 % des cas [7].


Aussi, sur une grande série de 62 AML, Tsai et al., décrivait le risque de rupture spontanée estimé à 14,5 %, mais d'autres l'évaluait plus élevé, de 50 à 60 % [9, 10].


Les hémorragies rétropéritonéales spontanées d'origine rénale de diagnostic TDM nécessitent une prise en charge rapide étiologique et thérapeutique, révélant dans plus de 90 % des cas une pathologie rénale, mais la survenue sur rein normal étant possible dans 10 % [11].


Les étiologies les plus fréquentes sont les tumeurs bénignes et malignes, les maladies vasculaires et notamment la périartérite noueuse, ainsi que les causes infectieuses [11].


En cas de chirurgie d'urgence pour hémorragie incontrôlable, le risque théorique de plaie splénique et de splénectomie de nécessité varie dans la littérature entre 1,4 à 24 %, la néphrectomie gauche représentant la seconde ou la troisième cause de splénectomie iatrogène [12].


La localisation des AML dans notre série était de 65 % au niveau du rein gauche, dont 80 % au niveau polaire supérieur. L'état hémodynamique était précaire chez deux patients, nécessitant une correction en urgence et l'anémie grave et modérée a été corrigée aussi, utilisant en moyenne 3,4 culots par patient transfusé. Aucune complication due à l'état de choc ou à l'anémie grave n'a été enregistrée, et l'embolisation sélective dans les 24 à 48 premières heures a permis le traitement en urgence des hémorragies hémodynamiquement instables, évitant ainsi la chirurgie [13].


Dans le groupe I, une embolisation a été effectuée, efficace chez tous les patients à court terme, et chez 83 % des patients à longue terme. Une nouvelle séance d'embolisation à froid a été faite chez un patient à cause d'une augmentation de la taille tumorale, et un seul patient qui a récidivé à distance la rupture de son AML a subi une néphrectomie totale.


Dans la littérature l'efficacité de l'embolisation en urgence était d'environ 80 % [7].


Les produits utilisés par les differentes équipes pour embolisation ont été : ethylene vinyl alcohol copolymer (ONYX), polyvinyl alcohol particles (PVA), bead block , coils [7, 14, 15].


L'embolisation chez nos patients a été faite sans recourir aux colles ou à l'alcool, dont le maniement est délicat et aucune complication n'a été décrite. Avec le PVA, des ruptures d'anévrismes ont été signalées dans les embolisations en urgences ou électives [15].


Vis-à-vis des micro anévrismes, nous n'avons pas utilisé de particules préférant les micro coils.


Généralement, la réduction de la taille des AML est proportionnelle au pourcentage des composantes vasculaire et musculaire, étant donné que celles-ci sont les plus influencées par l'hypovascularisation et les AML avec contingent graisseux prédominant sont moins sensibles, une nécrose de liquéfaction pouvant s'installer [7].


En cas d'apparition d'un abcès rénal après embolisation, un drainage percutané ou chirurgical s'impose, cette éventualité justifiant de vérifier avant chaque geste d'embolisation réglée la stérilité des urines et instituer un traitement actif en cas de positivité [16].


La fonction rénale de nos patients est restée stable après embolisation, et la réduction du volume des AML était de 40 %, données comparables avec les autres séries. À distance, cinq patient étaient porteurs de séquelles rénales ischémiques inférieures à 10 %.


L'étude de Lee et al., incluant 25 patients qui évaluait la fonction rénale pré- et postembolisation d'un AML chez des insuffisants rénaux, ne signalait pas de différence statistiquement significative [17, 18].


En revanche, chez les insuffisants rénaux ayant eu une embolisation suivie de néphrectomie totale ou partielle, la modification de la fonction rénale était statistiquement significative [17].


L'embolisation préventive était plus facile a gérer à cause du caractère non urgent de la procédure et des conditions de réalisation technique plus favorables. Celle-ci a pu initialement être faite en un temps chez tous nos patients, avec un résultat technique à un mois de 100 %, et une variation de volume de 23 %, une seule patiente étant ré-embolisée à 20 mois à cause d'un flux artériel présent sur duplicité vasculaire négligée au départ.


Nos données étaient conformes à la littérature : lors de l'embolisation préventive, une séance suffisait habituellement chez tous les auteurs, avec une confirmation de réduction du volume tumoral en moyenne de 30 % [7].


Nous n'avons pas observé d'aggravation de la fonction rénale dans le groupe II et aucun patient n'a développé de l'hypertension.


Par rapport au groupe I, dans le groupe II, un seul patient avait des séquelles rénales ischémiques à distance, inférieures à 5 %, expliquées par une meilleure sélectivité de l'embolisation quand elle s'effectuait en dehors d'une période hémorragique.


Plus récemment, l'association embolisation artérielle – radio fréquence percutanée a été proposée [19].


Nous avons constaté dans notre série que cinq des 20 patients avaient une hypothyroïdie associée, traitée par lévothyroxine, l'association AML et hypothyroïdie, à notre connaissance, n'a pas été rapportée dans la littérature urologique. L'association entre angiomes hépatiques et l'hypothyroïdie était connue, et chez les enfants, l'involution des angiomes s'accompagnait d'une diminution de l'hypothyroïdie [4, 20].


Cette constatation suggérait une étude prospective de la fonction thyroïdienne pre- et post-thérapeutique chez les porteurs d'AML.


Conclusions


L'embolisation des AML non hémorragiques permettait d'arrêter la croissance tumorale et réduisait le risque de rupture spontanée.


En cas de rupture spontanée, l'embolisation supra-sélective assurait un traitement mini invasif efficace sans impact sur la fonction rénale.


La constatation de l'association non décrite jusque là AML–hypothyroïdie suggérait un bilan thyroïdien en cas d'AML pour évaluation du caractère fortuit ou non de cette association.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Patients – caractéristiques.
  Groupe I  Groupe II 
Femme  10 
Homme 
Âge (ans)  61,4±15,6  58,3±15,2 
Taille AML (cm)  8,2±2,8  5,2±2,2 
Rein gauche 
Rein droit 
Hémoglobine (g/dL)  9,1± 12,3±3,5 
Créatinine (mmol/L)  97,8±19,7  80,4±17,9 





Tableau 2 - Résultats de l'embolisation.
  Groupe I  Groupe II 
Volume initial AML (cm3 440±41,9  109±20,8 
Volume AML à un mois (cm3 176±26,5  84±18,3 
Variation volume  40 %  23 % 
Variation absolue créatinine  16,1 %  20,4 % 
HTA post embolisation 
Séquelles rénales 




Références



Spie R., Devevey J.M., Ponnelle T., Michel F. Angiomyolipome à composante épithélioide mimant un adénocarcinome rénal Prog Urol 2005 ;  15 : 322-325
Pfister C., Thoumas D., Fauquet I. Stratégie diagnostique et thérapeutique des angiomyolipomes Prog Urol 2002 ;  12 : 108-113
Berger J., Valgueblasse E., Thereaux J., Plainard X., Bouhlel A., Lanoe M., et al. Facteurs associés à l'échec du diagnostique préopératoire des angiomyolipomes rénaux Prog Urol 2008 ;  19 : 301-306
Lopater J., Daniel L., Akiki A., Boissier R., Lechevallier E., Coulange C. Angiomyolipome épithélioide rénal Prog Urol 2009 ;  19 : 457-461 [inter-ref]
Mourikis D., Chatziioannou A., Antoniou A., Kehagias D., Gikas D., Vlahos L. Selective arterial embolization in the management of symptomatic renal angiomyolipoma Eur J Radiol 1999 ;  32 (3) : 153-159 [cross-ref]
Yigit T., Yigit C., Gulec B., Ozcan A., Kozak O., Pekan M. Abdomen aigu lié à une rupture spontanée d'un angiomyolipome rénal Prog Urol 2004 ;  14 : 207-209
Dabbeche C., Chaker M., Chemali R., Perot V., El Hajj L., Ferriere J.M., et al. Role of embolization in renal angiomyolipomas J Radiol 2006 ;  87 : 1859-1867 [inter-ref]
Mignon A., Dufour C., Boidard F. Embolisation sélective préopératoire d'un angiomyolipome rénal permettant une chirurgie conservatrice Prog Urol 2006 ;  16 : 78-81
Tsai H.N., Chou Y.H., Shen J.T., Huang S.P., Wu W.J., Wang C.J., et al. The management strategy of renal angiomyolipoma J Med Sci 2002 ;  18 : 340-346
Moudouni S.M., En-Nia I., Patard J.J., Lobel B., Guille F. L'embolisation artérielle dans les angiomyolipomes rénaux hémorragiques Prog Urol 2001 ;  11 : 235-238
Dubosq F., Traxer O., Estrade V., Tligui M., Haab F., Thibault P., et al. Hématomes spontanés du rein : conduite à tenir diagnostique et thérapeutique. À propos de 7 cas Prog Urol 2004 ;  14 : 295-301
Lang H. Néphrectomie et splénectomie Prog Urol 2006 ;  16 : 772
Chang Y.H., Wang L.J., Chuang C.K., Wong Y.C., Wu C.T., Hsieh M.L. The efficacy and outcomes of urgent superselective transcatheter arterial embolization of patients with ruptured renal angiomyolipoma J Trauma 2007 ;  62 : 1487-1490 [cross-ref]
Katsanos K., Sabharwal T., Ahmad F., Dourado R., Adam A. Onyx Embolization of Sporadic Angiomyolipoma Cardiovasc Intervent Radiol 2008 ; 13
Lenton J., Kessel D., Watkinson A.F. Embolization of renal angiomyolipoma: immediate complications and long-term outcomes Clin Radiol 2008 ;  63 : 864-870 [cross-ref]
Ozkara H., Ozkan B., Solok V. Management of renal abscess formation after embolization due to renal angiomyolipomas in two cases Int Urol Nephrol 2006 ;  38 : 427-429
Lee S.Y., Hsu H.H., Chen Y.C., Huang C.C., WongYC, Chuang C.K., et al. Evaluation of renal function of angiomyolipoma patients after selective transcatheter arterial embolization Am J Med Sci 2009 ;  337 : 103-108 [cross-ref]
Ramon J., Rimon U., Garniek A., Golan G., Bensaid P., Kitrey N.D., et al. Renal Angiomyolipoma: long-term results following selective arterial embolization Eur Urol 2008 ; 23
Ramon J., Rimon U., Garniek A., Golan G., Bensaid P., Kitrey N., et al. Renal angiomyolipoma: long-term results following selective arterial embolization Eur Urol 2009 ;  5 : 1155-1162 [cross-ref]
Barriol D., Lechevallier E., Andre M., Daniel L., Ortega J.C., Rossi D., et al. Les biopsies percutanées à l'aiguille fine des tumeurs solides du rein sous guidage tomodensitométrique Prog Urol 2000 ;  10 : 1145-1151






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