Embolisation artérielle des reins polykystiques en alternative à la néphrectomie ergonomique en pré greffe rénale. Étude monocentrique rétrospective sur 15 cas

25 septembre 2019

Auteurs : R. Saljoghi, A. Le Vourch, B. Renard, A. Villers, S. Bouyé
Référence : Prog Urol, 2019, 10, 29, 482-489
Introduction

Le but de cette étude était d’évaluer rétrospectivement la décroissance du volume rénal total après embolisation de l’artère rénale (EAR) dans une cohorte de patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante en contre-indication temporaire de greffe pour des raisons ergonomiques.

Matériel et méthode

Entre novembre 2014 et mars 2017, 15 patients (11 hommes, 4 femmes) ont bénéficié d’une EAR dans un contexte de préparation à la greffe. Tous les patients étaient atteints de polykystose autosomique dominante (PKRAD) en insuffisance rénale sévère ou terminale.

Résultats

Le volume rénal total (VRT) moyen initial était de 25506 cm3±1771 (1102 cm3–7310 cm3). Le VRT moyen à 3 mois était de 1684 cm3±1539 (648 cm3–6930 cm3) avec une réduction moyenne de 33 % du volume (5,2 %–83,9 %) (IC95 % 0,229–0,436) (p <0,01), et de 1632±1743 (599 cm3–6758 cm3) à 6 mois avec une réduction moyenne de 40,7 % (7,6 %–64,1 %) (IC95 % 0,306–0,508) (p <0,01). Sur 15 patients, 13 (86,6 %) ont vu leur contre-indication ergonomique levée, et 7 (46,6 %) ont été greffés sans difficultés à ce jour. Un échec résultait d’un volume initial très élevé (7310 cm3) et nécessitait une néphrectomie secondaire. Aucun syndrome post embolisation n’a été relevé, 2 complications mineures sont survenues (13 %) avec une reprise difficile du transit et un cas d’hématurie.

Conclusion

L’EAR est une procédure mini invasive qui doit avoir sa place dans la stratégie ergonomique pré-transplantation chez les sujets atteints de PKRAD, avec un faible taux de complications et une efficacité élevée. Les indications de la néphrectomie pré greffe doivent donc être reconsidérées en raison d’un risque postopératoire important. Nos résultats confirment ceux retrouvés dans les plus grandes cohortes. Néanmoins ils nécessitent d’être confirmés par une étude prospective randomisée de grande ampleur.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD) est l'une des maladies génétiques les plus répandues dans le monde avec 4 à 6 millions de personnes touchées. En France, elle touche plus d'une personne sur mille et serait responsable de 7 à 10 % [1, 2] des recours à l'hémodialyse. Une mutation dans un des deux gènes (PKD1 et PKD2) en est la cause. Elle représente, le troisième motif de transplantation rénale avec environ 15 % des patients en attente de transplantation rénale en France en 2013. Chez ces patients, une transplantation rénale peut être compromise par la taille des kystes. Il est donc nécessaire d'envisager une solution pour créer de l'espace dans le pelvis afin de réduire le risque de perte du greffon lié à des phénomènes compressifs [3]. Un accès sans difficulté aux vaisseaux iliaques est aussi primordial au bon déroulement de l'intervention [4]. La néphrectomie sur rein natif, en pré greffe rénale est historiquement souvent proposée. Cependant, les complications liées à la chirurgie sont nombreuses, et certaines alternatives paraîtraient moins invasives. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer la perte du volume rénal total (VRT) à court terme (3 et 6 mois) dans une population de patients sur liste d'attente de transplantation rénale et atteints de PKRAD. Le critère de jugement principal était la levée de la contre-indication temporaire à 6 mois.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective d'une série continue d'un service hospitalier universitaire (CHRU Lille) sur 2 ans. Nous avons inclus une série continue de 15 patients (11 hommes, 4 femmes) PKRAD en attente d'une première ou deuxième transplantation rénale d'un donneur cadavérique. 13 patients sur 15 étaient dialysés (1 en dialyse péritonéale et 12 en hémodialyse), 2 étaient sur liste d'attente de manière préemptive (insuffisance rénale sévère). Tous étaient atteints de PKRAD (Tableau 1, Tableau 2).


Le diagnostic était généralement établi sur des critères d'imagerie [5]. Tous étaient inscrits sur liste d'attente de transplantation rénale, et en contre-indication temporaire. La greffe était considérée comme difficile lorsque le pôle inférieur du rein était en dessous de la ligne bi-iliaque en imagerie. La décision d'embolisation était prise par le chirurgien. Il s'agissait d'une décision clinique, aidée par l'imagerie. La palpation des fosses iliaques permettait de poser l'indication. Il était alors proposé systématiquement deux possibilités, une néphrectomie ergonomique, ou une embolisation artérielle rénale. Le geste n'était programmé qu'après l'initiation de l'épuration extra rénale afin d'éviter de précipiter le patient vers une insuffisance terminale de manière prématurée. Le côté de l'embolisation était déterminé par le chirurgien en fonction du volume des reins natifs, de l'état des axes artériels iliaques, des antécédents médicaux chirurgicaux, notamment de greffe rénale antérieure. Une évaluation clinique et la relecture du scanner étaient réalisées systématiquement. Les patients étaient placés sur la liste de contre-indication temporaire à la greffe en raison du volume des reins natifs. Le choix du côté embolisé était fait en fonction des antécédents médicaux chirurgicaux du patient, du volume rénal initial, des douleurs chroniques, des antécédents d'infection de kyste afin de ne pas laisser de foyers infectieux. Toutes les procédures étaient réalisées selon le même protocole décrit par l'équipe de Grenier et al. [6] sur la même unité d'angiographie (GE Healthcare®). Les matériaux d'embolisations étaient choisis au cours de la procédure à la discrétion du radiologue interventionnel. Une artériographie rénale complète était effectuée. L'intervention était considérée comme techniquement satisfaisante lorsque le flux sanguin du ou des artères rénales proximales était interrompu à la fin de la procédure. L'attention était portée sur la minimisation du risque de syndrome post embolisation (SPE), complication fréquente dans la littérature. Ce syndrome comprend une association de fièvre, nausées/vomissements, et douleurs lombaires. Pour le prévenir, notre protocole nécessitait une hospitalisation la veille. Deux heures avant l'embolisation, en intra veineux, étaient réalisées une injection de methylprednisolone, de paracetamol, d'esomeprazole, ainsi qu'une antibioprophylaxie par céphazoline. Sous anesthésie générale, pendant l'embolisation, était administré du kétoprofène en intraveineux. Après l'embolisation, une analgésie contrôlée par PCA de sufenta-droleptant était initiée ainsi qu'une corticothérapie intraveineuse pendant huit heures. Les complications étaient classées selon Clavien et Dindo [7]. L'évaluation visuelle analogique de la douleur était réalisée à j0, j2 et à la sortie. Chaque patient bénéficiait d'une consultation à 3 et 6 mois, dans les suites des imageries de contrôles. Toutes les données ont été traitées rétrospectivement par un seul radiologue à partir des images scanographiques. Les données médicales ont été recueillies par un seul chirurgien sénior. Le critère de jugement principal était la levée de la contre-indication temporaire à 6 mois de l'embolisation. Les analyses statistiques ont été réalisés grâce au logiciel SPSS® (IBM v24.0, Chicago, États-Unis). Les résultats sont exprimés comme moyenne±écart-type. La comparaison des valeurs avant et après embolisation a été réalisée à l'aide d'une analyse de variance non paramétrique type Kruskal-Wallis rank sum test (Kruskal-Wallis Chi-squared=9,6425, df=2, valeur de p =0,008057). Les différences à p <0,05 ont été considérées comme significatives. Les données volumétriques avant et après ont été comparées par une analyse de variables non paramétriques type Wilcoxon.


Résultats


11 hommes, 4 femmes, étaient inclus dans l'étude. L'âge moyen était de 54 ans (min 32-max 71 ans). La durée moyenne de la procédure était de 70minutes (57-98), sous anesthésie générale. L'embolisation rénale a été considérée comme un succès dans (13/15) soit 86,6 % des reins embolisés. À noter un patient en contre-indication pour raison carcinologique, mais pour lequel l'objectif principal de l'étude était atteint. La contre-indication temporaire a donc été levée à 6 mois pour 14 patients. Le volume rénal total (VRT) moyen initial était de 2550,6 cc±1771 (1102 cc-7310 cc). Le VRT moyen à 3 mois était de 1684 cc±1539 (648 cc-6930 cc) avec une réduction moyenne de 33 % du volume (5,2 %-83,9 %) (IC95 % 0,229-0,436) (p <0,01), et de 1632±1743 (599 cc-6758 cc) à 6 mois avec une réduction moyenne de 40,7 % (7,6 %-64,1 %) (IC95 % 0,306-0,508) (p <0,01). Un échec résultait d'un volume initial très élevé (7310 cm3) et nécessitait une néphrectomie secondaire. Aucun syndrome post embolisation n'a été relevé dans notre étude. Deux hématuries macroscopiques ne nécessitant pas de prise en charge particulière ont été relevées en postopératoire et deux ré-hospitalisations pour des complications de type I selon la classification de Clavien. Il s'agissait pour l'un d'une reprise difficile du transit, et pour l'autre de douleurs abdominales non spécifiques. La réduction du volume était évaluée par scanner non injecté avant, à 3 et 6 mois. Le traitement était bien toléré pour tous les sujets sans exception sans complications immédiates ou différées. L'évaluation de la douleur se faisait par échelle visuelle analogique (EVA). L'EVA moyen à j0 était à 3 (0-7), 4 à j2 (0-10), et 1 à la sortie. 1 seul patient était sorti sous pallier 3. Les autres nécessitaient, pour 6 patients la prescription d'un pallier 1 et pour 8 d'un pallier 1+2. La durée de séjour moyen était de 4,2jours. Aucune complication postopératoire liée au geste ne fut retrouvée. Aucun patient ne dut bénéficier de transfusion en postopératoire. Aucun des patients n'a développé de surinfection de kyste rénal au cours du suivi. Le délai d'attente moyen pour une transplantation était de 14,3 mois dans notre série, à partir de la date d'embolisation (Figure 1, Figure 2, Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

Imagerie pré embolisation.




Figure 2
Figure 2. 

Imagerie post embolisation (6 mois).




Figure 3
Figure 3. 

Box plot et courbe temps.





Discussion


La prise en charge des reins natifs dans la PKRAD reste non consensuelle et souvent controversée. Lorsque l'ablation du rein natif est indiquée, plusieurs risques sont non négligeables. La perte du dernier capital néphronique peut aggraver l'insuffisance rénale, du stade sévère à terminal, nécessitant un recours à la dialyse plus précoce. La première étude publiée sur l'embolisation rénale et polykystose date de 2002, au Japon, par l'équipe d'Ubara et al. [8]. C'est en 2010, que l'équipe de Cornelis décide d'élargir les indications lors d'une étude pilote. On savait déjà que l'EAR avait prouvé son efficacité et sa sécurité dans le traitement des hématuries récurrentes, dans les traumatismes rénaux, et dans les tumeurs rénales inopérables [9, 10, 11]. Rouvière et al. [12] dans un article de 2015, décrivent plusieurs types de complications. Les non spécifiques, liées à la procédure ; comme l'hématome, la dissection artérielle ou la thrombose, le choc anaphylactique ou encore la néphropathie de contraste, et les complications spécifiques, comme l'embolisation d'un territoire adjacent (intestins, moelle ...). Néanmoins la majorité de ces incidents restent anecdotiques. La complication la plus fréquente restait, dans les embolisations proximales, le syndrome post embolisation (SPE) [13]. Ce dernier est caractérisé par une réponse inflammatoire avec fièvre et douleurs lombaires pouvant durer jusqu'à 3jours en moyenne [27]. Chez la majorité des patients, aucune douleur n'est observée après 2 semaines [6]. Selon les auteurs, entre 40 et 90 % des patients développent un SPE. La plus grande cohorte (n =449) de patients ayant bénéficié d'une EAR à ce jour [14] a été menée par Suwabe, en 2015 au Japon. Cette dernière reporte 3 décès associés à la EAR. Dans la deuxième plus grande cohorte, Petitpierre et al. [6], sur 82 procédures d'embolisation de patients PKRAD, retrouvent 11 % (8/82) de complication. Ces chiffres de mortalité et taux de complications sont plus faibles qu'après néphrectomie bilatérale [14], néphrectomie laparoscopique [15] ou voie ouverte [16]. De plus, Petitpierre et al. [6] montrent sur 8 cas d'échec, que la néphrectomie après embolisation n'était pas un chalenge chirurgical. Dans l'étude de Scalabre et al. [15], les auteurs évaluent, à travers la plus grande série publiée, la faisabilité et la morbidité de la néphrectomie laparoscopique chez ces patients. La durée moyenne d'hospitalisation était de 8,3±6,1jours (3-50), le taux de conversion chirurgical à 10 %. Le taux de morbidité globale était de 29 % ; ce dernier étant bien supérieur aux chiffres de nos séries d'embolisation. Benoit et al. [17], comparent en 2015, l'approche laparoscopique rétro et trans péritonéale. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux séries pour le taux de complications (entre 25 % et 33 %), de même pour le taux de transfusions (11,6 % et 20,5 %) et de conversion (4,6 % et 7,7 %). La durée d'hospitalisation était plus courte pour le groupe trans péritonéal (5,3±1,9jours). Dans notre série, on ne retrouvait aucune complication postopératoire liée au geste, et aucun patient ne dut bénéficier de transfusion en postopératoire. Par laparotomie, lombotomie ou voie sous costale, les études retrouvaient des taux de morbidité allant de 14 % pour Fuller [18] à 38 % pour Bennett [19]. La chirurgie expose donc à des complications graves, fréquentes et non prévisibles. Au-delà de la cicatrice et du risque d'occlusion sur bride commun à toutes les chirurgies transpéritonéales, elle expose à un risque élevé d'éventration postopératoire chez cette population à risque. Le saignement per- et postopératoire nécessite souvent le recours à la transfusion, et augmente donc le risque d'allo immunisation. Par ailleurs, on sait aussi que l'alternative chirurgicale expose au risque d'abandon de la voie de dialyse péritonéale. Concernant la réduction du volume rénal total (VRT), un certain temps est nécessaire. Dans la littérature, la majeure partie de la réduction survient à 3-6 mois avec une réduction d'environ 50 % en moyenne. Pour Cornelis et al. [20], sur une cohorte de 25 patients, la réduction du VRT était de 42 % à 3 mois, et de 54 % à 6 mois. Il n'y avait aucune douleur résiduelle au bout de 2 semaines, et aucune transfusion nécessaire. Une levée de contre-indication à 6 mois était effective pour 84 % des patients. Plus récemment en 2015, Petitpierre et al. [6] réalisaient 82 EAR, sur 76 reins chez 73 patients. L'intervention était un succès dans 89,5 % des cas, avec une levée de contre-indication pour 65 patients. Le volume de réduction moyen était de 40 % à 3 mois, et de 59 % à 6 mois. Le taux de complication majeur était de 4,9 %. Concernant le VRT, la réduction était de 26 % à 3 mois et de 38 % à 6 mois. La survenue d'évènements néoplasiques est une cause majeure de morbi-mortalité dans la population des patients transplantés. Les facteurs de risque sont multiples : durée de dialyse, immunosuppression, infections virales, modulés par les risques traditionnels (exposition solaire, tabac, âge). La majorité des cancers rénaux chez le transplanté survenaient sur rein natif (90 %), alors que 10 % survenaient sur le greffon [21]. L'avantage évident de la néphrectomie, serait de s'affranchir de ce risque. Le rôle de cette maladie, comme facteur de risque bien défini de néoplasie rénal n'a pas clairement été établi. Plusieurs études sur pièces de néphrectomies rapportent une incidence plus élevée de cancer du rein chez les patients PKRAD transplantés rénaux [22, 23]. Néanmoins, plusieurs facteurs confondants existent. En effet, l'insuffisance rénale terminale, est un facteur de risque reconnu de survenue de cancer du rein [24, 25]. En 2014, Wetmore et al. [26] dérivent, sur une cohorte de 100 000 patients greffés, que les patients PKRAD avaient 16 % moins de risque de développer un cancer en général. La différence était majeure pour le cancer rénal. Ces éléments sont à nuancer et peuvent s'expliquer par la grande prévalence de patients PKRAD néphrectomisés. On ne retrouve pas dans la littérature de données concernant le risque néoplasique rénal chez les patients embolisés. L'occlusion artérielle serait un frein au développement de processus tumoraux, mécanisme est déjà utilisé pour le carcinome hépatocellulaire. L'objectif principal de notre étude était atteint pour 13 des 15 patients suivis soit 86 % des patients. Cornelis en 2010 retrouve une réduction moyenne de volume du rein embolisé de 42 %±18 % à 3 mois et 54 %±17 % à 6 mois (p =0,001) sur 25 patients [20] avec un risque d'échec pour les reins de taille supérieure à 5000 cm3. Dans notre étude, nous constatons un cas d'échec. Il s'agissait d'un rein de très grande taille (7310 cm3). Ces chiffres laissent à penser que les résultats de notre étude sont liés au faible nombre de patients, au caractère rétrospectif et à l'absence d'imagerie injectée de contrôle en cas d'échec. Dans notre série, le risque d'allo-immunisation HLA est faible. L'hyper immunisation est responsable d'un allongement de la durée d'attente, de difficultés particulières de choix d'un donneur compatible et expose à un risque de rejet du greffon plus élevé [28, 27]. Selon l'agence de biomédecine, en 2015, parmi les nouveaux inscrits sur liste d'attente, 13,3 % étaient hyper immunisés avec un taux de greffons incompatibles supérieur à 85 %. Le délai d'attente moyen était de 14,3 mois avec une durée médiane à 15, à partir de l'embolisation. La durée médiane en France était de 18,4 mois pour les inscrits entre 2003 et 2008. Il n'y avait donc pas de retard à la prise en charge. À ce jour, les études se sont concentrées sur deux principaux centres, un en France et un au Japon. Aucun essai randomisé n'a encore été réalisé. L'intérêt serait de comparer l'EAR à la néphrectomie mais aussi à la régression spontanée après le début de la dialyse.


Conclusion


L'EAR est une procédure simple, mini invasive courte et à faible risque de complications. Les séries actuelles nous montrent avec un recul suffisant, que l'EAR pourrait être considérée comme une alternative efficace à la néphrectomie sur rein natif. Sur le plan radiologique, malgré un taux de succès satisfaisant, une réflexion sur les matériaux d'embolisation ainsi qu'une attitude consensuelle permettraient d'augmenter le taux de succès technique. Enfin, même si les arguments sont forts, aucune étude prospective randomisée, en comparaison avec la néphrectomie ipsilatérale et la régression du VRT après initiation de la dialyse n'a été réalisée. Cette étude préliminaire s'inscrit dans le cadre d'un programme hospitalier multicentrique de recherche clinique national, comparant l'embolisation à la chirurgie.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Population.
Effectif   15 
Nombre de procédures   15 
Dialysés   13 
Mode    
Hémodialyse n (%)  12 (80) 
Dialyse péritonéale n (%)  1 (6,7) 
Sexe    
Hommes n (%)  11 (73,3) 
Femmes n (%)  4 (26,7) 
Âge (écart-type)   54 (32-71) 
Indication    
1re greffe n (%)  12 (80) 
2e greffe n (%)  3 (20) 
Côté   
Droit n (%)  11 (73,3) 
Gauche n (%)  4 (26,7) 
Nombre d'artères embolisées    
À droite   
1 artère n (%)  7 (46,7) 
2 artères n (%)  2 (13,3) 
3 artères n (%)  2 (13,3) 
À gauche   
1 artère n (%)  4 (26,7) 
2 artères n (%)  0 (0) 
3 artères n (%)  0 (0) 
Rang de la greffe    
1ren (%)  12 (80) 
2en (%)  3 (20) 





Tableau 2 - Caractéristiques volumétriques.
Patient  Volume rein embolisé  Volume à 3 mois (cm3 Réduction à 3 mois (%)  Volume à 6 mois (cm3 Réduction à 6 mois (%) 
1563  764  52  599  62 
1991  1378  30,8  1025  48,6 
1172  847  27,8  690  41,2 
7310  6930  5,2  6758  7,6 
2600  1999  23,2  1493  42,6 
1402  1129  19,5  1023  27,1 
1870  898  52  673  64,1 
2004  1770  11,7  1391  30,6 
2359  1232  47,8  997  57,8 
10  2968  2188  26,3  1778  40,1 
11  1102  648  41,2 
12  1400  760  45,8 
13  2081  1736  16,6  1529  26,6 
14  2401  2018  16 
15  6036  977  83,9 




Références



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