Élargir les indications de la néphrectomie partielle induit-il un surcroît de morbidité ? : Une étude multicentrique française

25 avril 2008

Auteurs : G. Verhoest, M. Crepel, J.-C. Bernhard, L. Bellec, B. Albouy, D. Lopes, B. Lacroix, A. De La Taille, L. Salomon, C. Pfister, M. Soulié, J. Tostain, J.-M. Ferrière, C.C. Abbou, M. Colombel, S. Vincendeau, K. Bensalah, A. Manunta, F. Guillé, J.-J. Patard
Référence : Prog Urol, 2008, 4, 18, 207-213




 




Introduction


Historiquement, la néphrectomie partielle (NP) était une intervention réservée aux patients pour lesquels la néphrectomie radicale aurait eu pour conséquence une insuffisance rénale chronique terminale : rein unique fonctionnel, tumeurs rénales bilatérales ou unilatérale avec un rein controlatéral compromis [1, 2]. Devant l’utilisation grandissante des moyens modernes d’imagerie en routine clinique, de nombreuses tumeurs de petite taille sont désormais découvertes de manière fortuite, plaçant la NP comme le traitement de choix pour ce type de tumeurs [3, 4]. Il a été largement démontré que pour les tumeurs de moins de 4cm, la NP offrait une survie comparable à la néphrectomie radicale [5]. Cependant, certaines études ont montré une survie supérieure chez des patients opérés par NP pour des tumeurs de moins de 4cm, comparée à celle de ceux opérés par NP pour des tumeurs de plus de 4cm [6, 7]. La limite chirurgicale des 4cm a donc été jusqu’à il y a peu la référence pour les lésions pouvant être traitées de façon élective.

Récemment, deux études ont montré des résultats équivalents dans le contrôle carcinologique concernant des patients opérés pour des tumeurs T1b par chirurgie radicale ou NP, suggérant la possibilité d’une extension des indications de la NP de 4 à 7cm [8, 9]. Néanmoins, la NP reste une intervention techniquement délicate, rendant le geste potentiellement plus à risque pour des tumeurs plus volumineuses. On peut ainsi légitimement craindre qu’un élargissement des indications de la NP résulte en une morbidité accrue faisant éventuellement perdre les avantages de la chirurgie conservatrice. L’objectif principal de notre étude a donc été d’analyser au travers d’une étude multicentrique française, la morbidité de la NP en rapport avec la taille de la tumeur et les indications chirurgicales.


Matériels et méthodes


Recueil des données


Cette étude multicentrique, rétrospective inclue les données de sept centres universitaires français : Rennes, Toulouse, Rouen, Créteil, Bordeaux, Saint-Étienne et Lyon. Les NP ont été réalisées entre 1984 et 2005. La NP représentait au moins 30 % des indications de chirurgie rénale dans chaque centre. Les données suivantes étaient notées : âge, sexe, stade TNM, taille tumorale, grade de Fuhrman, Eastern Cooperative Oncology Group–Performance Status (ECOG-PS), signes cliniques lors du diagnostic, histologie définitive. Les données spécifiquement collectées pour l’étude étaient : le score de ASA, le taux de complications médicales et chirurgicales, les pertes sanguines, la nécessité d’un clampage vasculaire et de réparation des voies urinaires, le taux de transfusion et la durée d’hospitalisation. Le dosage de la créatininémie réalisé en pré et postopératoire était également colligé quand disponible.

La NP était dite élective lorsque le rein controlatéral était anatomiquement normal, avec une fonction rénale estimée normale. L’indication de nécessité était retenue en cas de : rein unique anatomique ou fonctionnel, tumeur bilatérale ou situation à risque de faire basculer le patient vers l’insuffisance rénale terminale en cas de néphrectomie élargie.

Le stade tumoral était déterminé selon la classification TNM de l’UICC révisée en 2002 [10]. Le type histologique pour les tumeurs malignes était déterminé selon la classification de Heidelberg et le grade selon la classification de Fuhrman [11, 12]. L’ECOG-PS était déterminé selon les critères originaux de Oken et al. [13] et le score ASA selon la classification de l’American Society of Anesthesiology [14].


Analyse statistique


Les différentes variables qualitatives et quantitatives ont été analysées à l’aide du test de χ 2 (test de Fischer plus précisément), et du test-t de Student respectivement. Un p <0,05 était considéré comme significatif. Toutes les données ont été analysées à l’aide du logiciel de statistique SPSS 13.0 (Chicago, IL).


Résultats


Patients et tumeurs


Au total, 691 NP ont été réalisée dans les sept centres universitaires participant à l’étude. Le nombre de NP par centre était de : 104 (15.1 %) pour Rennes, 59 (8,5 %) pour Toulouse, 74 (10,7 %) pour Rouen, 79 (11,4 %) pour Créteil, 195 (28,2 %) pour Bordeaux, 53 (7,7 %) pour Saint-Étienne, et 127 (18,4 %) pour Lyon. Les hommes représentaient 459 patients (66,4 %) et l’âge médian au diagnostic était de 59 ans [19–90]. La taille médiane de la tumeur était de 3cm [0,4–18]. La majorité des tumeurs était découverte de manière fortuite (80,7 %) et étaient malignes (80,8 %). Un ECOG-PS de bon pronostic (<1) était noté dans 88,7 % des cas. Une NP était réalisée pour des raisons de nécessité dans 205 cas (29,7 %), dont 73 patients en raison d’un rein unique (10,6 %). Les caractéristiques tumorales concernant le stade TNM, le grade et l’histologie définitive sont présentées dans le Tableau 1.


Procédures et morbidité


La durée opératoire moyenne était de 151,2±55,4min. Un clampage pédiculaire était réalisé dans 61,8 % des interventions, durant en moyenne 19,8±11,8min. Le nombre respectif de complications médicales et chirurgicales était de 14,3 et 14,8 %. Le taux de fistules urinaires était de 3,5 %. Le taux de transfusion sanguine était de 11,0 %, pour une perte sanguine moyenne de 502,02±414,4ml. Enfin, la durée moyenne d’hospitalisation était de 9,9±6,2 jours.

Le Tableau 2 montre une association entre la taille tumorale, la créatinine préopératoire (p  = 0,04), les symptômes et le grade de Fuhrman (p  = 0,0001). Cela était lié à une proportion plus élevée de tumeurs supérieures à 4cm dans les indications de nécessité. C’est pourquoi afin de mieux mesurer l’impact de la taille tumorale sur la morbidité, nous nous sommes ensuite intéressés spécifiquement à la morbidité dans les NP électives. Quatre cent quatre-vingt-six NP d’indication élective ont ainsi été analysées, dont 68 pour des tumeurs supérieures à 4cm. Les résultats sont décrits dans le Tableau 3. La durée opératoire moyenne (p  = 0,03), les pertes sanguines moyennes (p  = 0,04), la nécessité de réparer les voies excrétrices (p  = 0,0001) et le taux de fistules urinaires (p  = 0,01) étaient significativement augmentés pour les tumeurs de plus grand volume, avec une tendance à un taux de transfusion plus élevé mais non significatif (p  = 0,09). Cependant, ces résultats ne se traduisaient pas par un taux accru de complications médicales (p  = 0,7), chirurgicales (p  = 0,2) ou par une durée d’hospitalisation plus longue (p  = 0,4).

Comme on pouvait s’y attendre, la morbidité était significativement accrue pour les indications de nécessité. Le Tableau 4 décrit ces différences. Logiquement, l’ECOG-PS et le score ASA étaient significativement altérés dans les indications de nécessité (p  = 0,0001). De même la durée opératoire moyenne, les pertes sanguines, le taux de transfusion sanguine, les complications médicales (p  = 0,0001), chirurgicales (p  = 0,02), et la durée moyenne d’hospitalisation étaient trouvées plus élevées dans ce groupe (p  = 0,0001). Concernant les fistules urinaires, on notait une tendance plus importante pour les indications de nécessité, mais non significative (p  = 0,07).


Discussion


La NP s’est maintenant imposée comme le traitement de choix des tumeurs du rein de petite taille. La limite des 4cm de diamètre est considérée à l’heure actuelle comme le seuil pour décider d’une chirurgie partielle ou radicale. Cette limite a été déterminée selon l’hypothèse qu’il existait un risque accru de récidive et de progression passé ce seuil de 4cm [6, 7]. Cependant, il a été récemment démontré dans plusieurs études, que ce risque accru de décès pour des tumeurs de plus de 4cm était comparable pour la NP et la chirurgie radicale. Les auteurs suggéraient ainsi que la biologie tumorale et l’histologie finale étaient plus importants pour le pronostic que la technique chirurgicale. D’où la possibilité selon eux, d’étendre les indications de NP de 4 à 7cm [8, 9]. Plus récemment, plusieurs séries sont venues confirmer de manière claire l’absence d’infériorité de la NP en terme de contrôle oncologique dans les tumeurs pT1b [15, 16, 17, 18].

Un premier élément important confirmé par notre étude est que dans les NP pour indication de nécessité, la morbidité était significativement augmentée comparée aux indications électives. Mais ces tumeurs apparaissaient volontiers de plus grande taille, survenant chez des patients avec un état général altéré et présentant plusieurs facteurs de comorbidité. Ainsi, les taux de saignement et de fistules urinaires s’avéraient pratiquement doublés dans le groupe de nécessité. Le taux de transfusion sanguine était également sept fois plus élevé que dans les indications électives. Ces données sont conformes avec celles de deux grandes séries sur la NP dans les indications de nécessité. Fergany et al. rapportent dans une série de 400 patients avec un rein unique, un taux de fistules urinaires de 9 % [19]. De même, Ghavamian et al. trouvent un taux de complications précoce et à distance de 23,8 et 27%, respectivement [20]. Ce qui est comparable à nos taux de 19,5 et 24,9 % de complications chirurgicales et médicales. Parallèlement, Pasticier et al. notent 49,1 % de complications dans les indications de nécessité, contre 17,6 % dans les indications électives [21].

Nous confirmons également dans notre série que la NP pour les tumeurs de petite taille est associée à une faible morbidité. En analysant les 418 tumeurs mesurant moins de 4cm, et présentant un rein controlatéral et une fonction rénale normale, on retrouve un taux moyen de pertes sanguines de 341,5ml, avec 10,0 et 12,0 % de complications médicales et chirurgicales respectivement. Une fistule urinaire était retrouvée dans seulement 1,9 % des cas. Bien que ces données soient peu surprenantes, il a été récemment montré que la NP ne tenait toujours pas la place qu’elle méritait comparée à la néphrectomie radicale, même pour les tumeurs de petite taille [22]. On peut suspecter que cela soit dû en parti à une crainte de la morbidité associée à ce type d’intervention.

Nous savons d’autre part qu’il existe une morbidité accrue de la NP dans les indications de nécessité. Malheureusement, peu de thérapeutiques alternatives s’offrent à nous dans de pareilles situations. Il n’en est pas de même pour les tumeurs T1b chez les patients présentant un rein controlatéral sain ou la néphrectomie radicale cœlioscopique est une option efficace et potentiellement moins morbide [23, 24, 25]. Plusieurs études ont déjà mis en exergue la morbidité de la chirurgie partielle en fonction de la technique utilisée ou de la période [26, 27]. Nous avons démontré que la morbidité per- et périopératoire, tenant compte des pertes sanguines, du taux de fistules urinaires et de transfusion sanguine, était significativement augmentée dans les tumeurs de plus de 4cm ; tout en notant cependant que le taux global de complications médicochirurgicales et la durée d’hospitalisation n’étaient pas significativement différents. Ce qui signifie en d’autres termes que ces complications restent acceptables et ne modifient pas notablement le déroulement de la période post opératoire. De plus, les taux obtenus de 17,6 et 8,8 % de complications chirurgicales et médicales, ainsi que de 7,4 % de fistules urinaires pour les tumeurs de plus de 4cm sont relativement comparables aux séries publiées pour la population générale des NP. Dans une revue de la littérature compulsant 1129 patients, Uzzo et al. rapporte un taux moyen de complications chirurgicales majeures de 13,7 % (4–30 %), avec un taux moyen de fistules urinaires de 7,4 % [28]. De même dans une large série contemporaine, Stephenson et al. note un taux de complication globale de 19 % de la NP [29]. Enfin, Thompson et al. rapporte récemment les complications de la NP en fonction de la période de l’intervention [27]. Parallèlement à un taux de complications qui décroît avec le temps, les auteurs trouvent un saignement peropératoire moyen de 483ml pour les patients opérés récemment. Ce qui n’apparaît pas si éloigné des 612ml de pertes sanguines que l’on relève dans notre étude pour les tumeurs de plus de 4cm. De manière intéressante dans notre étude, le fait d’opérer de plus volumineuses tumeurs par NP ne se traduit pas par une augmentation du taux de clampage pédiculaire, ni en l’augmentation du temps d’ischémie chaude ; probablement en raison d’une bonne sélection des patients opérés. On peut donc penser que pour des tumeurs T1b bien sélectionnées, ce temps d’ischémie chaude n’étant pas augmenté, la NP permet une bonne préservation de la fonction rénale. Ce qui représente un argument majeur pour préférer cette approche à une néphrectomie élargie laparoscopique. En résumé, bien que significativement augmentée, la morbidité reste acceptable et peu différente de celles rapportée dans les séries les plus récentes pour la technique de NP dans son ensemble.

Malgré tout, il reste que la NP peut s’avérer particulièrement agressive chez des patients âgés ou présentant d’importants facteurs de comorbidités. Cela est particulièrement vrai pour des tumeurs de localisation intraparenchymateuse ou proche du pédicule, pour lesquelles la néphrectomie radicale cœlioscopique reste préférable. Par ailleurs, on sait que les patients âgés, présentant diabète ou hypertension, ont un risque plus élevé d’altération de la fonction rénale. La chirurgie conservatrice dans de telles situations peut alors se positionner comme une alternative et la décision doit être finalement prise de façon individuelle en pesant les avantages et les inconvénients au cas par cas. D’autant plus que les traitements mini invasifs tels que la cryothérapie ou la radiofréquence ont une efficacité limitée dans ces tumeurs plus volumineuses [30].

Il existe cependant des limites à notre étude. Tout d’abord, compte tenu du caractère rétrospectif, certaines données sont manquantes dans le recueil des complications. Nous n’étions par exemple pas en mesure de pouvoir grader les complications en fonction de leur gravité. Notre série est par ailleurs basée sur des expériences de plusieurs centres, et sur une longue période. En fonction des équipes et des habitudes propres à chaque chirurgien, différentes techniques chirurgicales ont pu être utilisées. L’appréciation des complications est également propre à chaque centre, selon une période donnée. Il existe aussi une hétérogénéité quant à l’impact de la NP sur la morbidité, en fonction des chirurgiens et de l’importance du recrutement de l’équipe. Ces données ne sont manifestement pas uniformes dans notre étude, mais nous n’étions pas en mesure de prendre en compte ces variables. Enfin, comme nous l’avons déjà suggéré, l’expérience de ce type de chirurgie grandissant avec le temps, le taux de complications a très certainement diminué avec les années, même dans les cas les plus difficiles. Ce paramètre n’a pas été étudié dans cette série. Néanmoins, nous pensons qu’elle reflète tout de même bien la réalité de cette chirurgie.


Conclusions


Lorsque l’on évoque les résultats de la NP, il est maintenant clair que les indications de nécessité doivent être individualisées des indications dites électives. La NP en dessous de 4cm est particulièrement peu morbide et son utilisation devrait donc toujours être considérée comme la première option dans ces situations. Étendre les indications de 4 à 7cm dans la NP résulte en une morbidité augmentée, mais qui reste acceptable. Face à ces risques désormais connus, le patient doit être informé pour pouvoir faire son choix entre une chirurgie radicale et une chirurgie conservatrice. Chez les personnes âgées ou celles présentant d’importants facteurs de comorbidités, cette notion doit être particulièrement prise en compte.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Population générale et caractéristiques tumorales des 691 NP incluant 558 pour tumeurs malignes.
Âge médian (ans)  59 ans (19–90) 
Taille tumorale médiane (cm)  3,4cm (0,4–18) 
Sexe masculin (%)  459 (66,7) 
Tumeurs de taille4cm (%)  537 (77,7) 
Tumeurs incidentales, n =503 (%)  407 (80,7) 
Score ASA<3, n =560 (%)  426 (76,1) 
ECOG-PS=0, n =231 (%)  205 (88,7) 
Tumeurs bénignes (%)  133 (19,2) 
Indications électives (%)  486 (70,3) 
Rein unique (%)  73 (10,6) 
Tumeurs bilatérales (synchrones et asynchrones) (%)  128 (18,5) 
Multifocalité, n =684 (%)  82 (12) 
 
Type histologique  : n =539 (%) 
Carcinome à cellules claires  405 (75,1) 
Carcinomes Papillaires  106 (19,7) 
Carcinomes Chromophobes  28 (5,2) 
 
Stade T pour les tumeurs malignes  
T1  497 (89,1) 
T2  18 (3,2) 
T3  43 (7,7) 
Stades N 1-2  9 (1,6) 
Stade M 1  13 (2,3) 
 
Grade de Fuhrman pour les tumeurs malignes, n=550 (%) 
G1  114 (20,7) 
G2  312 (56,7) 
G3  116 (21,1) 
G4  8 (1,5) 





Tableau 2 - Caractéristiques de la population en fonction de la taille tumorale.
  Tumeurs4cm  Tumeurs>4cm  p  
Nombre de patients (%)  534 (77,7)  154 (22,3)   
Âge moyen (ans)  59,0±12,7  56,9±13,3  0,08 
Créatininémie pré-opératoire (μmol/l)  98,3±40,7  106,5±43,1  0,04 
Sexe masculin (%)  361 (67,2)  98 (63,6)  0,4 
Score de ASA3 (n =560) (%)  101 (23,2)  33 (26,6)  0,4 
ECOG-PS1 (n =231)  17 (10,2)  9 (14,1)  0,4 
Tumeurs bénignes (%)  99 (18,4)  34 (22,1)  0,3 
Tumeurs symptomatiques (n =503) (%)  58 (14,5)  38 (36,5)  0,0001 
Grade de Fuhrman3 (n =550) (%)  84 (19,5)  40 (33,6)  0,0001 
NP de nécessité (%)  119 (22,2)  86 (55,8)  0,0001 
Rein unique (%)  40 (7,4)  33 (21,4)  0,0001 





Tableau 3 - Caractéristiques opératoires et morbidité en fonction de la taille tumorale, parmi les 486 NP électives.
  Tumeurs4cm  Tumeurs>4cm  p  
Nombre de patients (%)  418 (86)  68 (14)   
Durée opératoire (min) (n =464)  142,5±48,6min  157,6±65,5min  0,03 
Cas de clampage pédiculaire (n =403) (%)  205 (60,3)  40 (63,5)  0,6 
Temps moyen d’ischémie chaude (min), (n =401)  19,5±11,0min  21,2±14,2min  0,2 
Pertes sanguines (ml) (n =181)  341,5±304,4ml  612,6±463,2ml  0,04 
Transfusions sanguines (n =460) (%)  13 (3,3)  5 (7,6)  0,09 
Réparation voies excrétrices (n =401) (%)  133 (39,2)  39 (62,9)  0,001 
Fistules urinaires (%)  8 (1,9)  5 (7,4)  0,01 
Complications médicales (%)  42 (10,0)  6 (8,8)  0,7 
Complications chirurgicales (%)  50 (12,0)  12 (17,6)  0,2 
Créatininémie post-opératoire (μmol/l), (n =244)  100,6±65,1μmol/l  91,9±21,2μmol/l  0,4 
Durée d’hospitalisation (jours) n =469  8,85±6,1 j  9,4±4,6 j  0,4 





Tableau 4 - Comparaison des données opératoires et de la morbidité des 691 NP en fonction de l’indication chirurgicale.
  NP électives  NP de nécessité  p  
Nombre de patients (%)  486 (70,3)  205 (29,7)   
Âge moyen (ans)  57,8±12,7 ans  60,2±13,0 ans  0,02 
Taille tumorale moyenne (cm)  3,0±1,7cm  4,2±2,6cm  0,0001 
ECOG-PS1 (n =231) (%)  10 (6,4)  16 (21,6)  0,001 
Score de ASA3 (n =560) (%)  80 (19,6)  54 (35,8)  0,0001 
Durée opératoire (min) (n =652)  144,6±51,5min  167,7±61,3min  0,0001 
Pertes sanguines (ml) (n =250)  409,0±334,2ml  646,6±624,6ml  0,0001 
Transfusions sanguines (n =654) (%)  18 (3,9)  54 (27,8)  0,0001 
Complications médicales (%)  48 (9,9)  51 (24,9)  0,0001 
Complications chirurgicales (%)  62 (12,8)  40 (19,5)  0,02 
Fistules urinaires (%)  13 (2,7)  11 (5,4)  0,07 
Créatininémie post-opératoire (μmol/l), (n =344)  99,1±59,9μmol/l  148,7±90,0μmol/l  0,0001 
Durée d’hospitalisation (jours) (n =663)  8,9±5,9 j  12,3±6,5 j  0,0001 




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