Élaboration d'un indice de qualité anatomopathologique des biopsies prostatiques

25 février 2009

Auteurs : F. Mondet, J.-H. Oddou, C. Boyer, L. Corsois, D. Collomb
Référence : Prog Urol, 2009, 2, 19, 107-111
Objectif

Élaborer un indice permettant au pathologiste de rendre compte objectivement de la qualité globale du matériel issu d’un protocole de biopsies prostatiques standardisé.

Matériels et méthode

Étude prospective monocentrique portant sur 339 protocoles consécutifs à dix biopsies prostatiques (BP) (PSA<10ng/ml). Les comptes rendus sont standardisés et informatisés. La conclusion des comptes rendus comprend une évaluation de la qualité globale des dix BP selon trois items permettant de répartir les protocoles en trois groupes : protocoles de « bonne » (groupe 1), « moyenne » (groupe 2), « mauvaise » (groupe 3) qualité. L’indice (IGap) est calculé automatiquement à partir de trois critères objectifs figurant également dans la conclusion du compte rendu : la longueur moyenne (LM) des dix biopsies, le nombre de biopsies sur lesquelles des éléments capsulaires et/ou péricapsulaires sont identifiables (BCI), le nombre moyen de fragments par biopsie (Fm). L’IGap est compris entre 0 et 1. L’IGap moyen des trois groupes est calculé. Le test t est utilisé.

Résultats

L’IGap moyen des groupes 1, 2 et 3 est respectivement de 0,65 (0,37–0,89 ; n =250), 0,52 (0,36–0,71 ; n =69) et 0,43 (0,22–0,6 ; n =20), (p <0,001).

Conclusions

L’IGap est un indice pertinent rendant compte objectivement de la qualité globale du matériel issu d’un protocole à dix BP. Un IGap proche de 1 traduit une bonne qualité des dix BP. Un IGap proche de 0 traduit une mauvaise qualité des dix BP.




 




Introduction


La biopsie prostatique (BP) est l'examen par lequel est affirmé le diagnostic de cancer de la prostate. Il s'agit d'un acte invasif ayant une morbidité globale comprise entre 3 et 23 % et une mortalité exceptionnelle mais non nulle [1, 2, 3]. Cependant, sa sensibilité n'est pas de 100 %. La constante augmentation de l'incidence du cancer de prostate [4] va de pair avec une constante augmentation du nombre de BP. Ces raisons expliquent que l'Association française d'urologie (AFU) s'est fixée comme objectif d'harmoniser la qualité des pratiques concernant les BP [3, 5]. Les objectifs de l'évaluation des pratiques professionnelles (EPP), fixés par le décret du 14avril2005 [6] sont l'amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. L'EPP vise à promouvoir la qualité, la sécurité et l'efficience des soins. Le référentiel d'auto-évaluation des pratiques en urologie, disponible sur le site Internet d'Urofrance (referentiel-complet-epp-afu-pbp.pdf) décrit la BP comme étant une procédure divisée en trois étapes : une phase de préparation, une phase opératoire et une phase de suivi. Pour chacun des aspects visés par l'EPP, cette démarche d'évaluation nécessite le développement d'outils spécifiques. En ce qui concerne le volet sécurité et encadrement des BP, l'AFU propose la prise en charge du risque lié aux BP comme l'une des actions d'EPP continue. L'aspect sécurité et conditions de réalisation des BP apparaissent donc encadrés par cette démarche. Les conditions de rédaction du compte rendu de BP, qui conditionnent la qualité de la transmission des informations attendues de l'examen, sont quant à elles précisées par les recommandations relatives à l'utilisation du compte rendu standardisé (CRFS) en pathologie cancérologique urologique [7]. Actuellement, on peut donc considérer que ces deux volets de l'examen que sont les conditions de réalisation et la qualité des comptes rendus, sont bien encadrés.

Il reste à évaluer la qualité de l'échantillonnage histopathologique de la prostate. Cet aspect qualitatif des BP regroupe deux volets distincts : le respect d'une cartographie prostatique pertinente prédéfinie et la qualité du matériel prélevé soumis à l'expertise du pathologiste. Évaluer la qualité de l'échantillonnage nécessite donc des outils permettant d'évaluer spécifiquement chacun de ces deux volets. Il n'existe pas de critère permettant d'évaluer directement le premier [8]. On peut toutefois l'appréhender par la connaissance du volume prostatique associé au respect des dernières recommandations en vigueur qui préconisent [5], en l'absence d'anomalie au toucher rectal la réalisation d'un protocole à 12 biopsies transrectales échoguidées. Les techniques récentes de fusion d'image [9] devraient à l'avenir permettre de s'assurer du respect d'une cartographie de biopsie prédéterminée. Concernant la qualité du matériel prélevé, il est admis que « la qualité du matériel de biopsie comporte l'évaluation des critères suivants : la taille, la fragmentation des biopsies, la présence ou l'absence de tissu conjonctif capsulaire et de tissu fibreux et adipeux péricapsulaires, de filets nerveux et de structures histologiques appartenant aux vésicules séminales » [10]. Sachant que la qualité du matériel de biopsie influence la qualité de l'analyse du pathologiste (erreurs de grading...) [11], il paraît important d'interpréter les conclusions d'un CRFS de BP en fonction de la qualité du tissu prostatique prélevé. Mais, il n'existe pas à notre connaissance, d'outil permettant au pathologiste de rendre compte simplement et objectivement dans son CRFS, de la qualité globale du matériel prélevé au cours d'un protocole de BP. Il a cependant été montré que la longueur moyenne des BP (LM) effectuée lors d'un protocole standardisé à dix biopsies pouvait être utilisée comme un critère de qualité objectif du matériel prélevé [8]. À antigène prostatique spécifique (PSA) et TR équivalents, il paraît en effet raisonnable de ne pas attribuer la même valeur diagnostique à deux protocoles de BP n'identifiant pas de carcinome et dont le premier a une LM de 6mm alors que le second a une LM de 14mm. Il semble toutefois difficile de réduire la qualité globale du matériel prélevé au cours d'un protocole de BP à la seule LM des biopsies. On ne peut, en effet, pas évaluer avec la même rigueur le stade « T » d'un carcinome de prostate identifié lors d'un protocole de BP où aucun élément capsulaire ou péricapsulaire ne peut être identifié (T2 ou T3 ?) et le stade « T » d'un carcinome identifié sur des biopsies où ces éléments sont bien caractérisés. L'objectif de ce travail est donc d'élaborer un indice numérique (IGap) qui résulte de la combinaison de critères de qualité des BP retenus par les standards, options et recommandation (SOR) [10]. Cet indice a pour vocation de permettre au pathologiste de rendre compte objectivement à l'urologue, dans la conclusion du CRFS, de la qualité globale du matériel qu'il a expertisé.


Matériel et méthode


Il s'agit d'une étude prospective monocentrique portant sur 339 protocoles standardisés à dix BP effectuées par deux urologues. L'étude s'étale sur une période de 22mois (de juin 2005 à avril 2007). L'indication des BP est une augmentation du PSA inférieure à dix avec un toucher rectal anormal ou non.

Le protocole de BP utilisé est un protocole standardisé à dix BP [six BP périphériques ou externes (bases, milieu, apex)+4 BP centrales ou internes (bases, milieu)]. Un lavement au Normacol® est administré la veille au soir et le matin. Un comprimé d'Uniflox® est pris deux heures avant.

Le matériel utilisé est une console d'échographie avec une sonde de 6,5Mhz, un pistolet à déclenchement manuel et une aiguille à biopsie de 18G avec une gorge de prélèvement de 19mm. Chaque biopsie est immédiatement immergée dans un flacon individuel contenant du formol.

Le compte rendu utilisé est une fiche standardisée (CRFS) (Figure 1) élaborée d'après les recommandations [8] à partir de celles disponibles sur le site Internet de la Société française de pathologie (AC1222.pdf). Ce CRFS est informatisé. Il permet des calculs automatisés. En raison de l'absence, à notre connaissance de critère validé permettant au pathologiste d'évaluer objectivement la qualité globale des dix biopsies dont il fait l'expertise, nous avons choisi de nous référer à un critère qualitatif subjectif. La conclusion du CRFS comprend donc un critère qualitatif subjectif par lequel le pathologiste résume la qualité globale des dix BP selon trois items qui permettent de répartir les protocoles en trois groupes : protocoles que le pathologiste juge globalement de « bonne » (groupe 1), de « moyenne » (groupe 2) et de « mauvaise » (groupe 3) qualité. Dans la conclusion du CRFS, on trouve également trois critères quantitatifs, déterminés à partir de ceux retenus par les SOR [10] et calculés automatiquement : la LM des dix BP, le nombre de biopsies présentant des éléments capsulaires ou péricapsulaires identifiables (BCI) et le nombre moyen de fragments par biopsie (Fm).


Figure 1
Figure 1. 

Modèle utilisé des comptes rendus fiches standardisées (CRFS). Dans la conclusion du CRFS figure un encart « qualité des biopsies » où l'on trouve : un critère évaluant la qualité globale des dix biopsies selon trois items : bonne, moyenne, mauvaise ; le calcul automatique de la longueur moyenne (LM) des dix biopsies : le nombre de biopsies avec éléments capsulaires ou péricapsulaires identifiables (BCI) ; le calcul automatique du nombre moyen de fragments par biopsie (Fm) ; le calcul automatisé de l'IGap à partir de LM, BCI et Fm et dont le résultat est compris entre 0 et un.




Le cahier des charges de l'indice de qualité (IGap) est le suivant : l'indice doit être une valeur numérique comprise entre une borne inférieure (0) et supérieure (1). Plus l'indice est proche de la borne supérieure, meilleure est la qualité du protocole. Plus l'indice est proche de la borne inférieure, moins bonne est la qualité du protocole. L'indice doit intégrer les critères de qualité des BP retenus dans les SOR (la taille, la fragmentation des biopsies, la présence ou l'absence de tissu conjonctif capsulaire et de tissu fibreux et adipeux péricapsulaires) [9]. L'indice doit être simple d'utilisation : calcul automatisé avec un affichage automatique dans la conclusion du CRFS.

L'IGap est calculé automatiquement à partir des trois critères objectifs (LM, BCI, Fm) figurant dans la conclusion du CRFS selon la formule suivante :

IGap(LM/19*+BCI/10**+1***/Fm)/3

* « 19 » est la longueur maximale d'une biopsie. Cette longueur est déterminée par la longueur de la gorge de prélèvement de l'aiguille ; ** « 10 » représente le nombre de biopsies du protocole, *** « 1 » est le nombre minimal de Fm.

Dans chacun des trois groupes est calculée la moyenne de LM, BCI, Fm et IGap. Le test t de Student est utilisé pour comparer les moyennes.


Résultats


L'âge moyen des patients est de 66ans (40–85). La moyenne de LM est 10,7mm (2,1–15,7, s=2,3) (N=339). La moyenne de BCI est 6,6 biopsies sur dix (0–10, s=2,3) (N=339). La moyenne de Fm est 1,7 fragment (1–3,3, s=0,4) (N=339). Le groupe 1, 2 et 3 représente respectivement 74 % (n =250), 20 % (n =69) et 6 % (n =20). La moyenne de LM dans les groupes 1, 2 et 3 est respectivement de 11,7 (7–15,7 ; s=1,1), 8,5 (5,8–12,8 ; s=1,4), 5,4 (2,1–8,8 ; s=1,6). p inférieur à 0,001 entre les groupes 1 et 2 et entre les groupes 2 et 3. La moyenne de BCI dans les groupes 1, 2 et 3 est respectivement de 7 (1–10 ; s=2,2), 5,4 (1–9 ; s=2) et 4,2 (0–8 ; s=2,1). p inférieur à 0,001 entre les groupes 1 et 2 et p inférieur à 0,05 entre les groupes 2 et 3. La moyenne de Fm dans les groupes 1, 2 et 3 est respectivement de 1,7 (1–3,2 ; s=0,4), 1,8 (1,1–3,3 ; s=0,5) et 1,7 (1,1–2,8 ; s=0,4). L'IGap moyen des groupes 1, 2 et 3 est respectivement de 0,65 (0,37–0,89, s=0,1), 0,52 (0,36–0,71, s=0,07), 0,43 (0,22–0,6, s=0,1). p inférieur à 0,001 entre les groupes 1 et 2 et entre les groupes 2 et 3.


Discussion


Ce travail pose la question de l'évaluation de la qualité de l'échantillonnage histopathologique qui est effectué au cours d'un protocole de BP. Cet échantillonnage dépend de deux facteurs : la qualité et le respect d'une cartographie prostatique pertinente et de la qualité du matériel prélevé. S'il paraît encore difficile d'évaluer le premier en routine [8, 9], ce travail a pour but de développer un outil permettant au pathologiste d'évaluer objectivement la qualité du matériel qu'il lui est demandé d'expertiser. Ce travail confirme les résultats publiés antérieurement [8] à savoir que, bien qu'apparaissant réducteur, la LM des biopsies d'un protocole est un critère objectif de la qualité du matériel prélevé : 11,7mm (7–15,7) pour les protocoles jugés de bonne qualité contre 8,5mm (5,8–12,8) pour ceux jugés de qualité moyenne et 5,4mm (2,1–8,8) pour ceux jugés de mauvaise qualité (différence statistiquement significative). Il apparaît par ailleurs que le nombre de biopsies sur lesquelles le pathologiste peut identifier des éléments capsulaires ou péricapsulaires (BCI) est aussi un critère qualitatif objectif d'un protocole standardisé à dix biopsies : BCI moyen à sept (1–10) pour les protocoles jugés de bonne qualité contre un BCI moyen à 5,4 (1–9) pour ceux jugés de qualité moyenne et à 4,2 (0–8) pour les protocoles de mauvaise qualité (différence statistiquement significative). Le développement d'un indice combinant LM et BCI nous paraît être plus intéressant que l'utilisation seule de LM [8] : si LM renseigne sur un volume échantillonné, élément intéressant en cas d'identification ou non d'un carcinome, BCI renseigne sur la qualité du « staging » en cas de présence de carcinome (T2 ou T3). En revanche, ce travail ne fait pas ressortir la fragmentation comme un critère pénalisant l'analyse du pathologiste : Fm moyen à 1,7 (1–3,2) pour les protocoles jugés de bonne qualité par le pathologiste, à 1,8 (1,1–3,3) pour ceux jugés de qualité moyenne et à 1,7 (1,1–2,8) pour ceux jugés de mauvaise qualité. Les trois critères LM, BCI et Fm ont toutefois été combinés à influence égale dans le calcul de l'IGap. Il serait intéressant de comparer ces résultats avec ceux d'autres équipes de pathologistes. En effet, s'il s'avérait que pour toutes les équipes la fragmentation ne pénalisait pas leur analyse, quel que soit le moment où la fragmentation s'est produite (lors du prélèvement ou lors du technicage), on pourrait éliminer des SOR, le critère « fragmentation » de la liste des critères de qualité pathologiques d'une biopsie [10]. Ce travail montre que l'IGap est un indice qui rend compte objectivement de la qualité globale du matériel soumis à l'expertise du pathologiste : l'IGap moyen des protocoles jugés de bonne qualité est de 0,65 (0,37–0,89) contre 0,52 (0,36–0,71) pour ceux jugés de qualité moyenne et 0,43 (0,22–0,6) pour ceux jugés de mauvaise qualité (différence statistiquement significative). L'IGap nous semble donc être un outil pertinent pouvant légitimement trouver sa place dans le CRFS. L'intérêt d'un tel outil est de permettre à l'urologue de nuancer l'interprétation des résultats d'un protocole de BP en fonction d'un indice objectif de qualité du matériel prélevé lors des BP. En effet dans notre étude, 26 % des protocoles de BP ne sont pas jugés de bonne qualité par le pathologiste. Il paraît donc légitime d'être en mesure d'interpréter les résultats d'un protocole de BP en fonction d'un indice objectif de qualité du matériel expertisé. L'IGap, qui intègre la longueur, l'identification d'éléments capsulaires ou péricapsulaires ainsi que la fragmentation des biopsies, permet de renseigner plus précisément qu'une simple évaluation subjective globale sur la qualité d'un protocoles de BP. Une limite à cet outil est qu'il ne peut s'envisager que dans le cadre d'un CRFS informatisé permettant des calculs automatisés.

Ce travail a été effectué avant la publication des dernières recommandations [5] qui préconisent l'utilisation d'un protocole à 12 biopsies ; cela explique que le protocole utilisé pour la présente étude soit un protocole à dix biopsies. Par ailleurs, le logiciel de CRFS utilisé dans l'étude autorise la saisie de deux biopsies additionnelles (une à droite et une à gauche) si besoin (biopsie plus antérieure...). Dans ce cas, le logiciel intègre ces biopsies supplémentaires dans le calcul de l'IGap.

Ce travail répond à un objectif unique, qui est le développement d'un outil objectif d'évaluation de la qualité du matériel de biopsie expertisé par le pathologiste. Cet objectif étant atteint, il serait intéressant d'évaluer lors de travaux futurs, l'influence de cet indice sur la détection du carcinome prostatique ou sur l'évaluation des pratiques professionnelles.


Conclusion


La qualité de l'échantillonnage d'un protocole de BP est difficile à évaluer, tant en ce qui concerne le respect d'une cartographie prostatique pertinente prédéfinie, qu'en ce qui concerne la qualité du matériel prélevé soumis à l'expertise du pathologiste. L'IGap est un indice de qualité calculé automatiquement à partir de la longueur des biopsies, de l'identification d'éléments capsulaires ou péricapsulaires et de la fragmentation des biopsies d'un protocole standardisé. Cet indice permet au pathologiste de rendre compte objectivement à l'urologue de la qualité globale du matériel issu d'un protocole de BP : plus l'IGap est proche de 1, plus grande est la qualité du matériel soumis au pathologiste. Inversement plus l'IGap se rapproche de 0, moins bonne est la qualité du matériel de biopsie. L'IGap apporte ainsi un élément de réponse à l'évaluation de la qualité de l'échantillonnage d'un protocole standardisé de BP. Intégré au CRFS de BP, l'IGap permet à l'urologue d'en interpréter les conclusions en fonction d'un indice objectif qui évalue la qualité du matériel prélevé.



 Niveau de preuve : 3.




Références



Aubert J. Complications des biopsies prostatiques. Analyse d'une série de 4764 biopsies Prog Urol 1992 ;  2 : 484-487
Harris L.F., Jackson R.T., Breslin, Alford R.H. Anaerobic septicemia after transrectal prostatic biopsy Arch Intern Med 1978 ;  138 (3) : 393-395
Villers A., Mouton D., Rebillard X., Chautard D., Ruffion A., Staerman F., et al. Condition de réalisation et schéma de ponctions lors d'une première série de biopsie prostatique Prog Urol 2004 ; 14
Rebillard X., Tretarre B.Groupe Francim Epidemiology of urological cancers in France Rev Prat 2007 ;  57 : 595-602
Soulie M., Beuzeboc P., Cornud F., Eschwege P., Gaschignard N., Grosclaude P., et al. Recommandations 2007 en onco-urologie AFU, SFRO, GETUG, SFP : cancer de la prostate Prog Urol 2007 ;  17 : 1159-1230
Décret no 2005-346 du 14 avril 2005 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles, JORF no 88 p.6730, texte no 4.
de Fromont M., Lesbourd A., Mazerolles C., Molinie V., Voigt J.J., Fromont G., et al. Recommandations 2007 en onco-urologie AFU, SFRO, GETUG, SFP : le compte rendu standardisé en pathologie cancérologique urologique Prog Urol 2007 ;  17 : 1159-1230
Mondet F., Oddou J.H., Boyer C., Collomb D. La longueur moyenne des biopsies prostatiques : un critère de qualité objectif. Commentaire d'Olivier Haillot, service d'urologie, CHU Bretonneau Tours Pro Urol 2006 ; 311-315
Mozer P., Baumann M., Chevreau G., Troccaz J. Fusion d'images : application au contrôle de la distribution des biopsies prostatiques Pro Urol-FMC février 2008 ;  18 : F15-F18
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer et Association française d'urologie Anatomie pathologique, diagnostic préthérapeutique, ponction-biopsies prostatiques Cancer de la prostate non métastatique Montrouge, France: Éditions John Libbey Eurotext (2002). 
49-51
Ruijter E., Van Leenders G., Miller G., Debruyne F., Van De Kaa C. Errors in histological grading by prostatic needele biopsy specimens: frequency and predisposing factors J Pathol 2000 ;  192 : 229-233 [cross-ref]






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