Efficacité à moyen terme du traitement de l'incontinence urinaire d'effort masculine par bandelette prothétique sous-urétrale à ancrage osseux type InVance™

25 octobre 2011

Auteurs : P. Claudon, R. Spie, M. Bats, F. Saint, J. Petit
Référence : Prog Urol, 2011, 9, 21, 625-630
Objectif

Analyser les résultats fonctionnels et urodynamiques du système de compression sous-urétral à ancrage osseux type InVance™.

Méthodes

Cent six patients successifs ont été opérés avec ce système entre août 2004 et mars 2009. L’incontinence urinaire était classée en fonction du nombre de protections quotidiennes. Tous les patients ont eu une évaluation clinique, endoscopique et urodynamique. Les résultats étaient répartis dans quatre groupes, à trois mois et à un an, selon que les patients étaient secs (A), très améliorés (B), peu améliorés (C), ou sans amélioration (D).

Résultats

L’âge moyen des patients lors de la pose de la bandelette était de 67,4ans (46-82). À trois mois, le taux de patients secs (A) ou très améliorés (B) était de 81,2 % (A=75,5 % ; B=5,7 %), et à un an : 75,5 % (A=61 % ; B=14,5 %). À trois mois, le taux de patients peu améliorés (C) ou non améliorés (D) était de 18,8 % (C=16 % ; D=2,8 %), et à un an : 24,5 % (C=20,3 % ; D=4,2 %). Les résultats s’altéraient en fonction du grade initial de l’incontinence. Six patients (5,7 %) ont été explantés en raison d’une infection péri-prothétique avec un délai moyen de neuf mois (3-18). La survenue d’une infection était favorisée par la durée de l’intervention (p =0,02), et l’âge des patients (NS). Aucune ostéite ni érosion urétrale n’a été constaté. Il existait une élévation significative des pressions de clôture maximale au repos et des pressions urétrales maximales en retenue (p =0,01). À un an, le score ICIQ-UI SF global diminuait de 7,1 points.

Conclusion

Les résultats à moyen terme du soutènement sous-urétral avec ancrage osseux InVance™ étaient très encourageants. Cette technique a eu une morbidité acceptable et une bonne tolérance. Elle pouvait être proposée en première intention pour une incontinence urinaire quel que soit le grade, même si son efficacité était moindre dans les incontinences de grade III.




 




Introduction


Après une chirurgie prostatique, l'incontinence urinaire est une complication possible, souvent transitoire, dont la pérennité est toujours invalidante. De nombreux traitements ont été proposés après échec de la rééducation. Ils ont été classés en deux catégories [1] :

les systèmes de compression passifs représentés par les agents de comblement, les ballons ajustables et les bandelettes sous-urétrales ;
un système de compression dynamique : le sphincter artificiel, qui reste la référence en matière de traitement de l'incontinence urinaire après prostatectomie totale pour l'Organisation mondiale de la Santé [2].


Le premier système de compression passif sous-urétrale implanté a été développé par Berry en 1961 avec une prothèse en acrylique. Puis Kaufmann a décrit plusieurs prothèses, la dernière supportant un coussin ajustable rempli de gel de silicone, avec des résultats décevants. Parallèlement, grâce à ses bons résultats, le sphincter artificiel s'est placé au premier rang des traitements de l'incontinence urinaire moyenne et sévère, mais présente un coût élevé et la nécessité parfois d'avoir recours à des interventions de révision [3].


Depuis une dizaine d'année, l'incidence de l'incontinence urinaire masculine post-chirurgicale est en constante augmentation. Des solutions thérapeutiques alternatives au sphincter artificiel, efficaces et médico-économiquement acceptables, ont été développées avec un regain d'intérêt pour les systèmes de compression passifs : les agents de comblement n'ont pas eu les résultats escomptés [4, 5, 6], les ballons ajustables sont en évaluation [2], et les différents types de bandelettes sous-urétrales ont des résultats discordants, bien que leurs indications se soient précisées pour l'incontinence urinaire d'effort légère et modérée.


L'objectif de notre étude était d'analyser les résultats fonctionnels et urodynamiques du système de compression sous-urétral à ancrage osseux type InVanceâ„¢.


Matériel et méthodes


Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective sur cent six patients successifs opérés avec ce système entre août 2004 et mars 2009. L'incontinence urinaire était classée en fonction du nombre de protections quotidiennes en grade I (un à deux protections), II (trois à quatre protections), ou III (plus de quatre protections ou collecteur pénien).


Les patients ont tous eu une évaluation clinique complète, avec interrogatoire détaillé sur les circonstances de survenue des fuites, une quantification du nombre de protection et un test de compression manuelle périnéale. Un auto-questionnaire ICIQ UI a été remis pour apprécier l'impact de l'incontinence sur la qualité de vie. Une endoscopie urétro-vésicale était systématiquement réalisée pour apprécier la contractilité du sphincter strié, la qualité du réservoir vésical et éliminer d'autres pathologies urétro-vésicales.


Un bilan urodynamique a été réalisé en préopératoire chez tous les patients pour évaluer le degré d'insuffisance sphinctérienne. Ils avaient tous été effectués et interprétés par le même praticien sur la chaîne d'urodynamique Ascend de la société Laborie Medical France.


La bandelette InVanceâ„¢ était une bandelette en polyester recouverte de silicone placée en tension sous l'urètre bulbaire et fixée aux branches ischio-pubiennes par l'intermédiaire de six vis en titane. L'intervention était réalisée toujours selon la même technique : sondage dans le champ opératoire, par une sonde Ch 18 ; abord périnéal par une incision verticale de 3 à 5cm sur le raphé médian ; dissection latérale respectant les muscles bulbo spongieux entourant l'urètre. La bandelette prothétique InVanceâ„¢ (American Medical System, États-Unis) était amarrée par 3 vis en titane sur chaque branche ischio-pubienne dépériostée en dedans des corps caverneux. La bandelette était tendue à son maximum (Figure 1). La fermeture était effectuée en plusieurs plans sans drainage.


Figure 1
Figure 1. 

Bandelette in situ, tendue au maximum.




L'évaluation de la procédure était réalisée par un examen clinique à trois et six mois de l'intervention, un bilan urodynamique à six mois, puis par auto-questionnaire ICIQ-UI à un an (Annexe) et examen clinique. Les résultats étaient répartis dans quatre groupes selon que les patients étaient secs (A), très améliorés (B), peu améliorés (C), ou sans amélioration (D), à trois mois (n =106) et à un an (n =69).


Étaient considérés comme ayant de bons résultats les patients avec une continence parfaite ou compatible avec une vie sociale correspondant aux patients des groupes A et B de l'étude.


Les patients de notre série aux antécédents d'irradiation pelvienne ont part ailleurs fait l'objet d'une analyse et d'une publication à part.


L'ensemble des données a été compilé par deux investigateurs dans une base de données ACCESS® de la société Microsoft. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du test t de Student et du Chi2.


Résultats


L'âge moyen des patients était de 67,4ans (46-82). Le délai moyen entre la chirurgie prostatique et l'implantation était de 45,7 mois (9-257). Le suivi postopératoire moyen était de 13,7 mois (8-45,6).


Dans 94,1 % des cas, l'incontinence urinaire était secondaire à une prostatectomie totale, 3,9 % des cas étaient secondaires à une adénomectomie et 2 % des cas séquellaires d'un traitement par HIFU Ablathermâ„¢.


La durée opératoire moyenne était de 75minutes (35-180), la durée du cathétérisme vésical était en moyenne de un jour, et la sortie d'hospitalisation se faisait à j1.


À trois mois, le taux de patients secs (A) ou très améliorés (B) était de 81,2 % (A=75,5 % ; B=5,7 %), et à un an : 75,5 % (A=61 % ; B=14,5 %).


À trois mois, le taux de patients peu améliorés (C) ou non améliorés (D) était de 18,8 % (C=16 % ; D=2,8 %), et à un an : 24,5 % (C=20,3 % ; D=4,2 %) (Tableau 1). Ces résultats s'altéraient en fonction du grade initial de l'incontinence I, II, et III.


L'étude urodynamique à six mois postopératoires (n =69) mettait en évidence une élévation moyenne significative des pressions de clôture maximale au repos de 18±46,9cm d'eau et des pressions urétrales maximales en retenue 25,3±93,7cm d'eau (p =0,01) par rapport aux valeurs relevées en préopératoire.


En préopératoire, deux patients présentaient une hyperactivité détrusorienne dont une persistait à six mois postopératoires. Quatre patients avaient une hyperactivité détrusorienne de novo à six mois postopératoires.


Le résidu post-mictionnel n'augmentait pas de manière significative en postopératoire. Onze patients (10,3 %) avaient un résidu supérieur à 150mL à six mois.


Trois patients ont eu une plicature de la bandelette pour récidive précoce de l'incontinence avec une amélioration nette de la continence pour deux d'entre eux (Tableau 2).


Cinq patients (4,7 %) ont eu une implantation itérative après échec : deux avec repose d'une prothèse InVanceâ„¢ (un succès et un échec), et trois patients avec pose d'un sphincter AMS 800® (deux succès et un échec).


Neuf patients (8,4 %) ont eu une rétention aigue postopératoire :

cinq patients ont été sevrés rapidement de leur sonde vésicale.
quatre (3,7 %) ont été repris sans délai : la bandelette était sectionnée médialement et ajustée à l'aide d'un patch prothétique à l'aide d'une seconde bandelette InVanceâ„¢. Trois patients ont évolué favorablement, le dernier a été explanté pour cause d'infection à six mois.


Au total six patients (5,7 %) ont été explantés en raison d'une infection péri prothétique avec un délai moyen de neuf mois (3-18). Deux patients ont reçu une irradiation pelvienne.


Deux patients ont gardé une bonne continence après explantation dont un patient irradié.


Aucune ostéite ou ostéomyélite n'a été constatée.


La durée des six interventions compliquées d'infection était en moyenne significativement plus longue de 66minutes (140± 36,1minutes ; p =0,02), et leur âge était en moyenne supérieur de 5,5ans (72,5± 7,8ans ; NS). Les contrôles endoscopiques n'ont révélé aucune érosion urétrale.


Les douleurs périnéales postopératoires concernaient 17 patients (26 %), mais l'évolution à six mois était favorable pour l'ensemble des patients. Aucune explantation n'a été réalisée à visée antalgique.


Aucune influence significative de la radiothérapie pelvienne n'a été mise en évidence dans notre série tant sur la continence à court et moyen terme, que sur la survenue de complications postopératoires.


À un an, le score ICIQ-UI SF diminuait globalement de 7,1 points (n =34) comparé au score préopératoire. Cette diminution était de respectivement 14,4 ; 8,8 ; 4,6 et 0,6 points pour les groupes A, B, C, et D.


Discussion


L'incontinence urinaire est l'effet secondaire le plus fréquent après chirurgie prostatique, (de 3 à 60 % des cas après prostatectomie totale) [7, 8], mais également celui dont les répercussions sur la qualité de vie sont les plus importantes [2, 4, 8, 9]. L'évaluation du degré d'incontinence initiale était un élément clé dans le choix parmi les différentes thérapeutiques à notre disposition et pour juger de l'efficacité du traitement. Le recueil par auto-questionnaire validé était celui qui estimait le mieux le grade d'incontinence et le taux de succès d'une technique [8, 10]. L'interrogatoire précis, le nombre de protections quotidiennes, ou encore le Pad Test étaient des moyens simples mais relativement peu fiables pour évaluer le grade de l'incontinence initiale et post-thérapeutique.


Dans notre série, la définition de bon résultat postopératoire incluait les patients continents et ceux qui portaient une protection quotidienne. À un an, l'évaluation par l'auto-questionnaire ICIQ-UI SF montrait une satisfaction des patients considérés comme continents ou porteurs d'une protection.


Comme cela a été rapporté par plusieurs auteurs, nous avons observé à un an, tous grades confondus, une altération des excellents résultats observés au troisième mois postopératoire [11]. Cependant Stern et al. mettaient en évidence une tendance à la stabilisation des résultats après la première année [12]. Ainsi à un an, nos pourcentages de bons résultats pour les grades d'incontinence faible à modérée étaient comparables à ceux publiés par Fassi-Ferhi [13]. En revanche, il existait une moindre dégradation de nos résultats à un an pour les incontinences sévères, puisque 33 % étaient très améliorés et 44 % étaient continents. (Tableau 3).


Plusieurs hypothèses ont été proposées pour expliquer cette dégradation initiale : le désancrage de vis, l'atrophie des tissus péri-urétraux comprimés, ou l'évolution spontanée [11].


Pour la première hypothèse, le désancrage n'a pas été systématiquement recherché, et un seul patient avait été opéré pour réancrage d'une vis, avec un retour du gain initial sur la continence. L'altération de la qualité de l'ancrage osseux chez des patients âgés, ou sur un os ostéoporotique, en particulier secondaire à l'hormonothérapie adjuvante, pourrait être un facteur favorisant [14].


Dans l'hypothèse d'une atrophie ischémique tissulaire [7], l'atrophie tissulaire n'intéressait que le segment ventral de l'urètre, puisque la compression s'exerçait par l'intermédiaire d'une bandelette sous-urétrale large et non circonférentielle, expliquant la stabilisation de la dégradation de la continence à moyen terme.


Par ailleurs, nous n'avons observé ni érosion urétrale ni sténose urétrale, ce qui va dans le sens de la bonne tolérance de la prothèse par l'urètre [9].


De notre point de vue, le maintien d'une résistance urétrale optimale, en dépit de cette fibrose, passait par une mise en tension maximale de la prothèse, sans nécessité de mesure per-opératoire des pressions urétrales [7, 15], afin de créer un « second plancher » périnéal rigide et large. Ce choix technique permettait d'obtenir un effet chicane sur le trajet de l'urètre bulbaire. Trois échecs précoces étaient à mettre en relation avec un défaut de tension sous-urétrale. Deux ont été immédiatement améliorés après la plicature.


Comme l'a observé Migliari et al., il n'y avait pas de dégradation du réservoir vésical, en dépit de l'augmentation significative des résistances urétrales. La miction s'effectuait sans obstruction, avec des pressions détrusoriennes de l'ordre de 70 à 80cm H2O, et cette étude vidéo urodynamique mettait en évidence une empreinte sur la face ventrale de l'urètre bulbaire correspondant à la bandelette. Deux cas d'instabilité détrusorienne de novo ont été contrôlés par un traitement anticholinérgique [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. L'instabilité détrusorienne préopératoire était retenue comme prédictive d'un échec par Lanoe et al., comme la radiothérapie associé à la prostatectomie totale ou l'incontinence sévère [17].


Nous avons constaté l'apparition d'un résidu post-mictionnel chez 11 patients (10,3 %) sans que celui-ci n'excède les 150mL. Neuf patients (8,4 %) ont présenté une rétention aigue d'urine postopératoire immédiate, résolue pour cinq d'entre eux par des hétérosondages et un traitement anti-inflammatoire de 48heures. Les quatre patients non sevrés de leur sonde vésicale ont été repris chirurgicalement avec mise en place d'un patch prothétique médian, efficace dans 75 % des cas.


Une des hypothèses évoquées par Sénéchal pour expliquer la proportion importante des douleurs périnéales était la lésion du nerf pudendal superficiel ou de ces branches terminales lors de la dissection latérale vers les branches ischio-pubiennes, et en particulier lors du dépériostage préalable au vissage des six ancrages osseux [18]. La mise en tension des ancrages pouvait également être à l'origine de ces douleurs transitoires.


Nous n'avions pas eu de complications infectieuses postopératoires immédiates et le taux d'infection sur prothèse de 5,7 % était comparable à celui d'autres séries de prothèses sous-urétrales (0 à 10 %) [9, 13, 16], comparable également au taux d'infection des sphincters artificiels (0 à 6,6 %) [19].


Ces bons résultats étaient à mettre en rapport avec la bonne tolérance de cette prothèse et le respect le plus strict des règles d'asepsie au court de l'implantation prothétique. Chez les six patients explantés de notre série, deux ont eu une radiothérapie externe sans que l'on puisse mettre en évidence une augmentation significative du risque infectieux dans cette population, contrairement à Mouracade et al. [11]. Deux cas d'ostéomyélite après implantation de prothèse ont été décrits, sur terrain débilité et irradié pour le premier, ou suite à la persistance d'une vis après exérèse de la bandelette pour le second [20]. L'absence d'ostéite ou d'ostéomyélite dans notre série était certainement en rapport avec l'exérèse complète du matériel incluant les ancrages osseux.


Notre étude était l'une des plus importantes réalisée à ce jour sur la bandelette sous-urétrale InVanceâ„¢. Le caractère rétrospectif et monocentrique de l'étude peut être à l'origine de biais sur le recueil des données et mettre en avant un effet centre. Nos résultats restaient cependant comparables à ceux obtenu par d'autres équipes.


Technique pionnière dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort masculine, la bandelette InVanceâ„¢ a ouvert la voie au développement de nouvelles bandelettes transobturatrices. D'implantation mini-invasive a priori plus reproductible, et moins morbide tant sur les douleurs postopératoires que sur les complications infectieuses, ces bandelettes font l'objet d'innovations successives afin de parfaire les résultats fonctionnels pour les incontinences légères et modérées, notamment pour ce qui est de la solidité de leur ancrage. Dans le cas où les bons résultats initiaux de ces techniques se maintiendraient dans le long terme, elles pourraient à l'avenir s'imposer dans cette indication.


Conclusion


Les résultats à moyen terme du soutènement sous-urétral avec ancrage osseux InVanceâ„¢ ont été encourageants. Cette technique a eu une morbidité acceptable et une bonne tolérance. Elle peut être proposée en première intention pour une incontinence urinaire masculine de grade léger et moyen secondaire à la chirurgie prostatique, et peut être discutée pour certaines formes sévères.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe. Matériel complémentaire


(128 Ko)
  



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Répartition par groupe de continence postopératoire à trois mois et à un an en fonction du grade d'incontinence initial.
    Groupes postopératoires à trois mois (%) 
Grade  Effectifs 
53  44 (83)  3 (5,7)  5 (9,4)  1 (1,9) 
II  35  26 (74,3)  8 (22,8)  1 (2,9) 
III  18  10 (55,5)  3 (16,7)  4 (22,2)  1 (5,6) 
    Groupes postopératoires à un an (%) 
Grade  Effectifs 
40  27 (67,5)  5 (12,5)  6 (15)  2 (5) 
II  20  11 (55)  2 (10)  6 (30)  1 (5) 
III  4 (44,5)  3 (33,3)  2 (22,2) 





Tableau 2 - Complications précoces et tardives.
Complications 
Total=36
34 % 
Prise en charge  Évolution 
Précoces         
  Désancrage  Réancrage  amélioré 
  Défaut de tension  Plicature  1 échec 
  Douleurs  18  Antalgiques  18 améliorés 
  Rétention aigue  Sevrage (5)  0 échec 
      Patch (3)  1 échec (suppuration) 
 
Tardives  Suppuration  Explantation  2 améliorés 
  Ostéite     
  Érosion     





Tableau 3 - Résultats sur la continence et taux d'explantation des bandelettes sous-urétrales InVanceâ„¢.
  Continent (une garniture ) % 
Explantation % 
Séries  Trois mois  Un an   
Mouracade [11 62,5 (29,1 37,5 (41,7 17 
Fassi-Fehri [13 50 (27,7   4,5 
Stern [12 –  (85 9,8 
Lanoe [17   45,2 (26,2  
Claudon  75,5 (5,7 61 (14,5 5,7 




Références



Triaca V., Twiss C., Raz S Urethral compression for the treatement of postprostatectomy urinary incontinence: Is history repeating itself? Eur Urol 2007 ;  51 : 304-305 [cross-ref]
Trigo-Rocha F., Gomes C.M., Pompeo A.C., Lucon A.M., Arap S. Prospective study evaluating efficacy and safety of adjustable continence therapy (ProACT) for post-radical prostatectomy urinary incontinence Urology 2006 ;  67 : 965-969 [inter-ref]
Kaufman J.J. Surgical treatment of post-prostatectomy incontinence: use of the penile crura to compress the bulbous urethra J Urol 1972 ;  107 : 293-297
Romano S.V., Metreban S.E., Vaz F., Muller V., D'Ancona C.A., Costa de Souza E.A., et al. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial BJU Int 2006 ;  97 : 533-539 [cross-ref]
Gomez C.M., Broderick G.A., Sanchez-Ortiz R.F., Preate D., Rovner E.S., Wein A.J. Artificial urinary sphincter for post-prostatectomy incontinence: impact of prior collagen injection on cost and clinical outcome J Urol 2000 ;  163 : 87-90
Klutke J.J., Subir C., Andriole G., Klutke C.G. Long-term results after antegrade collagen injetion for stress urinary incontinence following radical retropubic prostatectomy Urology 1999 ;  53 : 974-977 [inter-ref]
Migliari R., Pistolesi D., Leone P., Viola D., Trovarelli S. Male bulbourethral sling after radical prostatectomy: intermediate outcomes at 2 to 4-year followup J Urol. 2006 ;  176 : 2114-2118 [cross-ref]
Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, deVere White RW, Stone AR. Post-prostatectomy incontinence and the artificial urinary sphincter: a long-term study of patient satisfaction and criteria for success. J Urol 156:1975-96.
Ullrich N.F., Comiter C.V. The male sling for stress urinary incontinence: 24-month followup with questionnaire based assessment J Urol 2004 ;  172 : 207-209 [cross-ref]
Clemens J., Bushman W., Schaeffer J. Questionnaire based results of the bulbourethral sling procedure J Urol 1999 ;  162 : 1972-1976 [cross-ref]
Mouracade P., Wagner B., Charles T., Lang H., Jacqmin D., Saussine C. Le traitement de l'incontinence urinaire postopératoire de l'homme par la bandelette sous-urétrale à ancrage osseux Prog Urol 2008 ;  18 : 390-394 [inter-ref]
Stern J., Clemens Q., Tiplitsky S., Matschke M., Jain P., Schaeffer A. Long-term results of the bulbourethral sling procedure J Urol 2005 ;  173 : 1654-1656 [cross-ref]
Fassi-Fehri H., Cherasse A., Badet L., Pasticier G., Landry J.L., Martin X., et al. Traitement de l'incontinence urinaire postopératoire de l'homme par la prothèse InVanceâ„¢: résultats préliminaires Prog Urol 2004 ;  14 : 1171-1176
Shahinian V.B., Kuo Y.F., Freeman J.L., Goodwin J.S. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer N Engl J Med 2005 ;  352 : 154-164 [cross-ref]
Comiter C.V. The male sling for stress urinary incontinence: a prospective study J Urol 2002 ;  167 : 597-601 [cross-ref]
Madjar S., Jacoby K., Giberti C., Wald M., Halachmi S., Issaq E., et al. Bone anchored sling for the treatment of post-prostatectomy incontinence J Urol 2001 ;  165 : 72-76 [cross-ref]
Lanoe M., Saussine C., Mouraquade P., Azzouzi A.R., Devonec M., Ruffion A., et al. CTMH-AFU. Facteurs prédictifs d'échec de cure d'incontinence urinaire d'effort masculine par bandelette sous-urétrale à ancrage osseux type InVanceâ„¢ : étude multicentrique du comité des troubles mictionnels de l'homme de l'Association française d'urologie Prog Urol 2009 ;  19 : 839-844 [inter-ref]
Sénéchal C., Limani K., Djeffal C., Paul A., Saint F., Petit J. Les douleurs périnéo-scrotales après soutènement urétral prothétique type InVanceâ„¢ : étude anatomique sur cadavres Prog Urol 2008 ;  18 : 456-461
Fourmarier M., De la Taille A., Azzouzi A.R., Ballereau C., Desgranchamps F., Devonec M., et al. Prise en charge d'une incontinence urinaire masculine après prostatectomie radicale (CTMH AFU 2006-4/5) : place de l'injection intra-urétrale de macroplastique, du sphincter artificiel et des thérapies cellulaires Prog Urol 2008 ;  18 : 85-88 [inter-ref]
Bensouda A., Kulisa M., Poissonnier L., Badet L., Colombel M., Martin X., et al. Bandelette sous-urétrale avec ancrage osseux compliquée d'une ostéomyélite pubienne : à propos de deux cas Prog Urol 2009 ;  19 : 145-148 [cross-ref]






© 2011 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.