Efficacité de la bandelette sous urétrale TVT en cas d'incontinence urinaire d'effort associée à une insuffisance sphinctérienne sévère. A propos de 22 cas

26 mars 2003

Mots clés : incontinence urinaire, TVT, insuffisance sphinctérienne.
Auteurs : DJELOUAT T., AVANCES C., DUBON O., VIALE S., BOUKARAM M., COSTA P.
Référence : Prog Urol, 2002, 12, 1251-1255
Introduction: Le système TVT® a révolutionné la prise en charge de l'incontinences urinaires d'effort (IUE) de la femme. Les résultats les moins favorables ont été observés en cas d'incontinences urinaires associées à une pression de clôture maximale (PCUM) abaissée. L'objectif de cette étude prospective est d'évaluer l'efficacité du TVT® dans cette situation. Matériel et Méthode: D'Octobre 99 à Juin 01, 22 patientes âgées de 53 à 84 ans (médiane: 66,7 ans) ont été opérées d'une IUE avec PCUM < 25 cm H2O (moyenne : 17,6 H2O, extrêmes: 6 à 22 cm H2O) évoluant depuis plus de 8 mois (extrêmes : 8 à 48 mois). Trois patientes présentaient une impériosité mictionnelle associée. La manoeuvre d'Ulmstem était positive dans tous les cas. La manoeuvre de Bonney était positive chez 19 patientes. Chez deux patientes, la pose du TVT® était associée à une promontofixation. Le succès thérapeutique était défini par l'absence totale de fuite et de troubles mictionnels après l'intervention.
Résultats : Une patiente a été perdue de vue. Le suivi médian était de 7.5 mois (extrêmes : 3 à 27 mois). La durée moyenne de sondage vésical était de 1,3 jour (1 à 5 jours). Quinze patientes étaient totalement corrigées par l'implantation du TVT ®(71,4%). Dans ces cas, la débitmétrie et le volume post mictionnel n'étaient pas affectés par l'intervention. Le traitement a été inefficace chez 6 patientes (4 fuites insensibles, une incontinence par impériosité de novo, une dysurie post opératoire avec résidu post mictionnel de 120 ml).
Conclusion : Le système TVT apparaît comme une méthode thérapeutique efficace chez la plupart des patientes présentant une IUE associée à une insuffisance sphinctérienne manométrique sévère. Cependant, ces résultats favorables méritent d'être confirmés par un suivi à plus long terme.



L'incontinence urinaire est définie par une perte involontaire d'urines socialement invalidante ou à l'origine de problèmes d'hygiène [1]. L'importance du support urétral dans l'incontinence urinaire d'effort a été illustrée par les travaux de De Lancey en 1994 [6]. Parallèlement, Ulmsten [17] décrivait la théorie du soutènement "dynamisé" de l'urètre qui fut à l'origine de la technique TVT (Tension free Vaginal Tape) aujourd'hui considérée comme une référence thérapeutique. Néanmoins, les résultats les plus favorables ont été observés dans les cas d'IUE sans insuffisance sphinctérienne manométrique [7, 18].

L'objectif de l'étude est d'évaluer les résultats du TVT implanté en première intention chez des patientes incontinentes à l'effort et présentant une insuffisance sphinctérienne manométrique sévère (pression de clôture urétrale maximum ou PCUM inférieure à 25 cm H2O) en fonction des résultats de l'examen clinique (manoeuvre de Bonney et manoeuvre d'Ulmsten [8]) et urodynamiques.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Vingt deux patientes qui ont été opérées entre Octobre 1999 et Juin 2001 d'une incontinence urinaire d'effort associée à une PCUM inférieure à 25 cm H2O par la technique TVT ont été suivies de façon prospective. Les patientes atteintes de troubles neurologiques étaient exclues de l'étude. L'âge moyen de la population était de 66,7 ans (extrêmes : 53 à 84 ans). Les fuites urinaires évoluaient depuis 18 mois en moyenne (extrêmes : 8 à 48 mois). Treize patientes (59%) avaient déjà été opérées d'une hystérectomie, 3 d'une promontofixation et une d'une cervicocystopexie. Trois patientes présentaient des impériosités mictionnelles pré-opératoires non traitées à l'inclusion. Le port d'au moins 2 protections par jour était jugé nécessaire par 11 patientes. Deux patientes portaient des protections diurnes et nocturnes. La réalisation d'un "pad test" n'a pas été considéré comme utile à la prise en charge thérapeutique. Une hyper mobilité cervico urétrale était constatée chez 21 patientes. Une seule avait un urètre fixe. La manoeuvre de Bonney était positive chez 19 patientes et négative chez 3 autres. Par contre, la manoeuvre d'Ulmsten était positive dans tous les cas.

Un examen urodynamique a été réalisé chez toute les patientes avant d'envisager une prise en charge chirurgicale. Aucun cas d'instabilité vésicale n'a été diagnostiqué. La capacité vésicale moyenne était de 410 ml (extrêmes : 345 à 480 ml). La pression maximale de clôture urétrale (PCUM) était mesurée en moyenne à 17,6 cm H2O (extrêmes : 6 à 22 cm H2O). Le débit moyen était de 28 ml/ sec (extrêmes : 6 à 65 ml/sec) et le résidu post mictionnel moyen pré-opératoire était de 21,3 ml (extrêmes : 0 à 100 ml). Dix patientes avaient un débit maximum inférieur à 20 ml/sec.

Le mode d'anesthésie (rachi-anesthésie ou anesthésie générale) était choisi en fonction du désir de la patiente et de l'éventuelle indication d'une promonto-fixation qui était nécessaire chez 3 patientes (2 hystéro vaginopexies conventionnelles, une cure de prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie associée à une Douglassectomie). Au total, 14 patientes étaient opérées sous rachi-anesthésie, les 8 autres sous anesthésie générale.

La bandelette TVT était posée sous l'urètre par un seul opérateur selon la technique décrite par Ulmsten [17] mais sans effectuer de test de toux. Un espace de sécurité était ménagé entre la bandelette et l'urètre lors du dégagement des gaines plastifiées en interposant la lame des ciseaux. L'absence de perforation vésicale était vérifié par cystoscopie. La durée opératoire variait entre 20 et 140 minutes (durée moyenne : 37,3 minutes). Aucune complication per opératoire n'est survenue. Une sonde vésicale a été mise en place pour une durée moyenne de 1,3 jours (extrêmes : 1 à 5 jours).

Le résidu post mictionnel a été systématiquement évalué le jour de l'ablation de la sonde par sondage ou échographie sus pubienne, ainsi que lors de la visite du 3 ème mois où la mesure était systématiquement couplée à une débitmétrie. Un succès thérapeutique était alors défini par une absence totale de fuites urinaires décrites par la patiente et constatées à l'examen clinique vessie pleine. Les autres cas de figure étaient considérés comme des échecs thérapeutiques (persistance des fuites urinaires à l'effort ou au repos, impériosités de novo ou dysurie).

Résultats

Les patientes ont été suivies pendant une durée moyenne de 7,5 mois (extrêmes : 3 à 27 mois). Une seule patiente a été perdue de vue. Toutes les patientes ont repris une miction à l'ablation de la sonde urinaire avec un résidu post mictionnel moyen de 48,7 ml (extrêmes: 0 à 200 ml). La débitmétrie moyenne post opératoire était mesurée à 23,5 ml/sec (extrêmes : 13 à 32,5 ml/sec).

Au 3 ème mois post opératoire, 15 patientes (71,4 %) étaient totalement sèches à l'interrogatoire et à l'examen clinique vessie pleine (Tableau I). Deux patientes qui avaient un résidu post mictionnel de 80 et 200 ml immédiatement après désondage ne présentaient plus de résidu mesurable à distance.

Les résultats étaient défavorables pour 6 patientes (Tableau I). Quatre d'entre elles présentaient des fuites urinaires insensibles, une était incontinente par impériosités de novo, une autre était dysurique et urinait avec effort de poussée abdominale (Qmax : 13,7 ml/sec, résidu post mictionnel : 120 ml). Trois des patientes qui présentaient des fuites insensibles avaient des antécédents d'hystérectomie, le TVT ayant été implanté dans le même temps opératoire qu'une hystéropexie chez la quatrième. Deux des 3 patientes qui avaient des impériosités pré opératoires étaient en situation d'échec thérapeutique (une patiente avec impériosités persistantes avec fuites, une autre avec fuites urinaires insensibles). Les fuites urinaires de la patiente qui avait un urètre fixe à l'examen clinique pré-opératoire et une manoeuvre de Bonney négative n'ont pas été corrigées par l'intervention. Une section trans vaginale de la bandelette a été réalisée chez la patiente dysurique et a permis une résolution de la symptomatologie obstructive sans entraïner une réapparition des fuites.

Discussion

L'incontinence urinaire d'effort de la femme est une pathologie fréquente qui affecte 10 à 30% de la population entre 15 et 64 ans [5]. Elle est la conséquence d'altérations musculaires, neurologiques et conjonctives des éléments du plancher pelvien dont la résultante est un défaut de soutènement urétral, pouvant être associé à une insuffisance sphinctérienne. Les résultats thérapeutiques les plus probants ont été observés après cervico cystopexie ou fronde sous cervicale [11]. Ces différentes techniques visent à restaurer le soutènement cervico- urétral afin de permettre à la berge antérieure du col vésical de s'écraser sur la berge postérieure et ainsi occlure sa lumière [5]. Les travaux de Petros et Ulmstem [11, 17] ont été à l'origine de la bandelette TVT dont l'objectif est de renforcer le support urétral défaillant en se substituant aux ligaments pubo-urétraux. Cette technique a révolutionné la prise en charge de l'IUE en raison de la simplification du geste opératoire, de la faible morbidité (DMS < 3 jours) [16] et surtout de son efficacité (Tableau II).

Les résultats les plus favorables ont été rapportés pour des patientes présentant une IUE pure avec hyper mobilité du col sans insuffisance sphinctérienne associée (VLPP> 60 cm H2O) [6]. Par contre, et comme pour d'autres techniques chirurgicales [3], le taux de succès semble être moins bon pour des patientes qui présentent une PCUM abaissée [15]. La mise en place de fronde sous cervicale et réputée efficace dans cette situation clinique (jusqu'à 75% de succès) [9], mais elle expose le sujet à la rétention urinaire chronique et présente de désavantage de ne pouvoir être réalisée qu'en chirurgie "ouverte". Les injections sous muqueuses de collagène, de graisse autologue ou de Téflon ont quant à elles un succès limité à long terme [2, 13]. Enfin, l'implantation d'un sphincter urinaire artificiel est efficace dans plus de 85% des cas, mais la morbidité opératoire de cette intervention ne paraït pas être négligeable, avec notamment un risque d'éventration estimé à 7% [5]. Par conséquent, il nous est apparu intéressant d'évaluer l'efficacité du TVT dans cette situation clinique, puisqu'il s'agissait d'une technique simple, rapide et peu morbide [16]. Il est à noter qu'un TVT n'était implanté que si la manoeuvre d'Ulmsten [8] était positive, l'indication d'un sphincter urinaire artificiel étant réservée en cas de négativité du test. Il apparaît clairement que des résultats favorables (absence totale de fuites urinaires) peuvent être obtenus même en cas d'insuffisance sphinctérienne manométrique sévère (PC moyenne : 17,6 cm H2O). En effet, 15 patientes (71,4%) ont été corrigées par l'implantation de la bandelette TVT avec un recul moyen de 7,5 mois. Ces résultats sont en accord avec ceux rapportés dans la littérature (Tableau III).

Bien que Villet rapporte une absence de détérioration des résultats précoces dans le temps [19], il importe que nos résultats soient confirmés par un suivi à plus long terme.

Malgré la positivité constante de la manoeuvre d'Ulmsten dans notre série, 3 patientes présentaient encore des fuites urinaires après l'intervention. L'échec thérapeutique a toujours été constaté en post opératoire immédiat. Par conséquence, la manoeuvre d'Ulmsten est certes informative sur le succès de la technique, mais il ne faut pas méconnaïtre l'existence de faux positif, probablement imputables à des excès de compression urétrale. De ce fait, plusieurs autres facteurs pronostiques péjoratifs doivent être pris en compte lors de l'évaluation initiale, comme l'âge avancé (> 70 ans), la PCUM < 10 cm H2O [15] ou encore la fixité urétrale [16, 17]. Dans notre série, une seule patiente présentait un urètre figé : elle n'a pas été corrigée par la mise en place du dispositif. De même, l'existence d'impériosités mictionnelles pré opératoires doit être considérée comme un facteur défavorable. Deux des 3 patientes qui avaient des impériosités mictionnelles pré opératoires ont été opérées sans succès.

Afin d'éviter une dysurie post opératoire ou une rétention urinaire chronique, la bandelette était simplement posée sous l'urètre sans tension, avec interposition transitoire des ciseaux entre l'urètre et la bandelette lors du dégagement des gaines plastifiées afin de limiter le risque de rétraction prothétique. Aucun test de toux n'était effectué. Malgré cette précaution, une de nos patientes a développé une dysurie de novo invalidante, nécessitant une poussée per mictionnelle, et responsable d'un résidu chronique estimé à 120 ml trois mois après l'intervention. La striction urétrale, secondaire à une rétraction de la bandelette, était authentifiée par un ressaut rétro méatique. Comme le recommande Klutke [10], la bandelette a été sectionnée par voie trans vaginale. La patiente a repris des mictions normales et sans résidu dès ablation de la sonde et n'a pas récidivé son incontinence urinaire. Par conséquent, il est prudent de ne pas rechercher une compensation de la déficience sphinctérienne par un excès de tension de la bandelette. Un ajustement différé de la tension a été proposé par Champetier [4] au prix d'une morbidité faible et sans détérioration apparente des résultats. Pour cet auteur, cet artifice technique serait d'autant plus justifié qu'il existe une insuffisance sphinctérienne et que la vessie est de grande capacité, mais ces résultats méritent encore confirmation.

Au terme de ce travail, il apparaît que le TVT peut être proposé en première intention même en cas d'insuffisance sphinctérienne manométrique sévère. Cependant, la durabilité de ces résultats favorables doit être confirmée par une réévaluation à plus long terme.

Conclusion

La bandelette TVT peut être proposée en première intention chez des patientes présentant une IUE associée à une insuffisance sphinctérienne sévère. Ce dispositif permet de corriger les fuites urinaires chez 71,4% des patientes. Les éléments de mauvais pronostic sont la fixité urétrale et l'existence d'impériosités mictionnelles associées à l'IUE. La compensation de la déficience sphinctérienne ne doit pas être recherchée par un excès de tension de la bandelette qui expose la patiente à une rétention urinaire chronique. Cependant, ces résultats favorables doivent être confirmés par un suivi à plus long terme.

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