Écologie bactérienne et profils de résistance aux antibiotiques chez les patients avec hyperactivité du détrusor d’origine neurologique, traités par injections de toxine botulique intradétrusoriennes

25 octobre 2014

Auteurs : J. Levy, F. Le Breton, M. Jousse, R. Haddad, D. Verollet, A. Guinet-Lacoste, G. Amarenco
Référence : Prog Urol, 2014, 12, 24, 744-749
Introduction

Depuis une dizaine d’années, la toxine botulique de type A (BoNT-A) s’est imposée comme un traitement de référence de l’hyperactivité du détrusor neurologique. Chez ces malades dont le mode mictionnel est l’autosondage propre intermittent, les colonisations sont fréquentes et l’injection intradétrusorienne présente un risque septique.

Objectif

L’objectif principal de l’étude était d’étudier la prévalence des différents germes et leurs profils de résistance aux différentes classes d’antibiotique, dans une population de patients neurologiques, dont l’hyperactivité détrusorienne est traitée par injections endovésicales de BoNT-A.

Méthode

Cette étude épidémiologique prospective s’est déroulée de septembre à octobre 2012 dans un service de neuro-urologie et urodynamique. Quatre-vingts patients dont l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) pré-intervention était valide selon le protocole du service ont été inclus.

Résultats

Quarante-quatre ECBU étaient positifs avec 45 germes identifiés. Un Escherichia coli était isolé dans 42,5 % des cas, 7,5 % de Klebsiella pneumoniae , 2,5 % de Citrobacter freundii et entérocoques et 1,25 % de Staphylococcus aureus . Une résistance aux pénicillines était mise en évidence dans 51,11 % des cas, aux céphalosporines de troisième génération dans 8,89 %, aux fluoroquinolones dans 28,89 % et aux sulfamides dans 24,44 %. Il n’existait pas de résistance à la fosfomycine.

Conclusion

Le germe le plus fréquent était l’E.  coli. Tous les germes isolés étaient sensibles à la fosfomycine.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


La toxine botulique de type A (BoNT-A) est étudiée et utilisée depuis plus de 10ans pour le traitement de l'hyperactivité du détrusor d'origine neurologique [1].


Elle permet de retarder la survenue de contractions non inhibées du détrusor, d'en diminuer la fréquence et leur amplitude. Cela a pour conséquence de diminuer la fréquence des infections urinaires chez ces malades et d'améliorer leur qualité de vie en diminuant sensiblement les fuites urinaires liées à cette hyperactivité. Elle s'est ainsi imposée comme un traitement de choix de l'hyperactivité neurogène du détrusor [2, 3, 4, 5, 6, 7].


Les injections de BoNT-A dans le détrusor ont pour principal effet secondaire de majorer le résidu post-mictionnel et la rétention urinaire, imposant chez ces patients l'autosondage propre intermittent comme mode mictionnel [5]. L'autosondage est à ce jour le seul traitement efficace de la rétention chronique et permet d'en diminuer les complications notamment infectieuses. Toutefois, il persiste bien souvent chez ces patients une bactériurie asymptomatique, témoin d'une colonisation chronique [8].


Dans ce contexte, la réalisation d'injections intravésicales de toxine botulique sous cystoscopie rigide sans antibioprophylaxie préalable est à risque de complications infectieuses non négligeable, de 7,1 % [9].


La toxine botulique de type A (Botox® - Allergan, Irvine, CA, États-Unis) a reçu en juin 2011 l'autorisation de mise sur le marché sous l'indication suivante : « traitement de l'hyperactivité détrusorienne d'origine neurologique chez les patients blessés médullaires et sclérose en plaques ayant recours à l'autosondage propre intermittent comme mode mictionnel. » Un examen cytobactériologique urinaire (ECBU) doit être réalisé dans la semaine précédant le geste et toute colonisation bactérienne doit être traitée par une antibiothérapie adaptée pendant les 3 à 5jours encadrant les injections. Le laboratoire suggère également le traitement prophylactique probabiliste des ECBU stériles avant le geste [10].


L'objectif principal de cette étude était d'étudier la prévalence des différents germes et leurs profils de résistance aux différentes classes d'antibiotique, dans une population de patients neurologiques, dont l'hyperactivité détrusorienne est traitée par injections endovésicales de Botox.


Matériel et méthode


Schéma d'étude


Il s'agit d'une étude épidémiologique, descriptive et prospective. Elle a été menée aux mois de septembre et octobre 2012 au sein d'une unité spécialisée en neuro-urologie et explorations périnéales, en Île-de-France.


Population


Tous les patients suivis dans le service pour le traitement d'une hyperactivité détrusorienne par injections intravésicales de toxine botulique de type A, et convoqués pour leur injection sur la période considérée étaient éligibles. Nous avons inclus les patients blessés médullaires et ceux atteints de sclérose en plaques (SEP). Les hyperactivités non neurologiques, les patients ne se présentant pas à leur rendez-vous, les patients rapportant des signes cliniques d'infection urinaire, ou les ECBU incomplets (flore polymorphe et/ou absence d'antibiogramme) ou antérieurs à 10jours ont été exclus.


Déroulement de l'étude


Les patients convoqués pour leur injection habituelle de toxine se voyaient prescrire un ECBU à réaliser une semaine avant le geste, conformément aux recommandations et protocole du service. Les résultats (germe identifié et antibiogramme) étaient recueillis le jour de l'injection. Pour les ECBU stériles, une bandelette urinaire à la recherche d'une leucocyturie et d'une nitriturie était réalisée le jour de l'injection. Notre pratique habituelle n'était pas l'administration systématique d'une prophylaxie pré-interventionnelle dans les cas d'ECBU stérile à bandelette négative.


Critères de jugement


Le critère principal de jugement était le germe identifié et l'existence ou non d'une résistance à un ou plusieurs antibiotiques des classes suivantes : pénicillines, céphalosporines de troisième génération, fluoroquinolones, fosfomycine et sulfamides. Les associations de pénicilline et inhibiteur de pénicillinase (acide clavulanique) n'ont pas été considérées.


Pour chaque patient ont été relevés rétrospectivement le nombre de sondages effectués quotidiennement, l'ancienneté de la pathologie neurologique, la présence de troubles ano-rectaux, le nombre annuel d'infections urinaires, la persistance d'une hyperactivité du détrusor en urodynamique chez les patients traités par injections itératives et l'existence d'un régime de hautes pressions endovésicales (défini comme une pression supérieure ou égale à 40cmH2 O). Pour les patients SEP, le score EDSS (Expanded Disability Status Scale) était évalué.


Analyse statistique


Nous avons calculé, pour le critère principal, la prévalence de chaque germe mis en évidence sur les ECBU des patients inclus, ainsi que le taux de résistance à chaque classe d'antibiotique. Une association statistique entre la positivité de l'examen bactériologique et les différents critères secondaires était recherchée par les tests de Chi2 et de Fisher pour les variables nominales, et de Spearman pour les variables continues, avec un seuil de significativité de 5 %. Les calculs étaient réalisés avec le logiciel en ligne biostatgv® (biostatgv/ ; université Pierre-et-Marie-Curie, Paris, France).


Nous avons reçu l'accord du comité de protection des personnes de Paris X - hôpital R.-Ballanger. Une note d'information concernant l'utilisation, sauf refus de leur part, de données anonymisées du dossier médical était délivrée à chaque patient.


Résultats


Du 5 septembre au 29 octobre 2012, 80 patients atteints de SEP ou blessés médullaires, dont l'ECBU était valide selon le protocole du service avant injection de toxine botulique A intradétrusorienne, ont été inclus pour analyse. Les caractéristiques de la population de l'étude sont rapportées dans le Tableau 1.


Population générale


Quarante-quatre ECBU étaient positifs, avec 45 germes identifiés, soit un taux de colonisation bactérienne de 55 % dans cette population de patients pratiquant l'autosondage comme mode mictionnel. Un Escherichia coli était mis en évidence chez 34 patients (42,5 %), une Klebsiella pneumoniae chez 6 (7,5 %), un patient était colonisé par les deux germes. Deux Citrobacter freundii , 2 entérocoques et 1 Staphylococcus aureus étaient isolés parmi la population étudiée (respectivement 2,5 %, 2,5 % et 1,25 %) (Tableau 2). Sur les 45 germes isolés dans notre population, 23 étaient résistants aux pénicillines (51,11 %), 4 aux céphalosporines de troisième génération (8,89 %), 13 aux fluoroquinolones (28,89 %) et 11 aux sulfamides, représentés par le cotrimoxazole (24,44 %). Aucun germe isolé sur les ECBU analysés n'était résistant à la fosfomycine (Tableau 3).


Près de la moitié des patients inclus avaient une hyperactivité du détrusor au contrôle urodynamique avant injection, qu'il s'agisse d'une première injection ou d'injections itératives. Pour 18 patients (22,5 %) il existait, au bilan urodynamique avant injection, des hautes pressions endovésicales. La majorité des patients (61,25 %) rapportait des troubles ano-rectaux non équilibrés.


Le sexe féminin était directement corrélé avec la présence d'une colonisation bactérienne, p =0,005.


Il n'existait pas d'association statistiquement significative entre la présence d'un germe urinaire et les autres facteurs étudiés (existence ou persistance d'une hyperactivité du détrusor avant toxine, p =0,18 ; régime de hautes pressions endovésicales, p =0,82 ; troubles ano-rectaux non équilibrés, p =0,24 ; nombre de sondages quotidiens, p =0,43 et r =−0,0887, ou ancienneté de la pathologie neurologique, p =0,21 et r =0,141). Parmi les 44 patients atteints de SEP, l'EDSS avait été évalué chez 38, il n'existait pas non plus d'association statistiquement significative avec les résultats de l'ECBU (p =0,53 et r =0,1045).


Groupe SEP


Vingt-quatre des 44 patients atteints de SEP de notre étude avaient un ECBU positif, soit 54,54 %. Un E. coli était identifié chez 17 patients (38,63 %), une K. pneumoniae chez 5 (11,36 %), un entérocoque chez 2 (4,54 %) et un S. aureus (2,27 %) (Tableau 2). Sur les 25 germes isolés, 13 étaient résistants aux pénicillines (52 %), 1 aux C3G (4 %), 8 aux fluoroquinolones (32 %), et 7 au cotrimoxazole (28 %). Aucun germe n'était résistant à la fosfomycine (Tableau 3).


Il existait une association statistique entre l'existence (ou persistance) d'une hyperactivité du détrusor en urodynamique et la positivité de l'ECBU (p =0,03). Le sexe féminin n'était pas associé à la présence d'une colonisation bactérienne, p =0,06. Il n'y avait pas de corrélation statistiquement significative avec les autres variables étudiées.


Groupe blessés médullaires


Vingt des 36 patients ayant une atteinte médullaire avaient un ECBU positif, soit 55,56 %. Un E. coli était identifié chez 17 patients (47,22 %), une K. pneumoniae chez 1 (2,78 %) et un C. freundii chez 2 (5,56 %) (Tableau 2). Sur les 20 germes isolés, 10 étaient résistants aux pénicillines (50 %), 3 aux C3G (15 %), 5 aux fluoroquinolones (25 %) et 4 au cotrimoxazole (20 %). Aucun germe n'était résistant à la fosfomycine (Tableau 3).


Le sexe féminin était associé à la présence d'une colonisation bactérienne, p =0,017.


Il n'y avait pas d'association statistiquement significative avec le reste des variables étudiées.


Discussion


Cette étude visait à déterminer sur un échantillon de population de patients neurologiques, la prévalence des différentes espèces bactériennes et leur profil de résistance. Une meilleure connaissance de l'écologie bactérienne chez ces patients permettrait alors de proposer une antibioprophylaxie probabiliste adaptée aux patients dont l'ECBU est stérile avant injection de toxine dans le détrusor, tel que le laboratoire commercialisant la toxine le suggère.


Ainsi dans notre étude, les germes identifiés étaient tous des germes digestifs, commensaux ou pathogènes. Le germe le plus fréquent était l'E. coli , suivi par K. pneumoniae . Un important taux de résistance aux pénicillines et C3G, respectivement près de 51 % et 9 %, était mis en évidence dans l'échantillon de population globale. Il n'y avait pas de germe multirésistant. La résistance aux C3G atteignait même dans le sous-groupe BM 15 %. Le rapport de l'InVS (Institut national de veille sanitaire) concernant les résistances aux antibiotiques des E. coli en 2011 faisait état en population générale de résistances aux pénicillines de 32 à 83 %, et de 5 % aux C3G [11]. Un quart à un tiers des germes isolés était résistant aux fluoroquinolones et au cotrimoxazole, antibiotiques fréquemment utilisés dans le traitement des infections urinaires de l'adulte. Si les taux de résistances aux amino-pénicillines, fluoroquinolones et sulfamides étaient similaires à la population générale, le niveau de résistance aux céphalosporines de troisième génération était supérieur aux données rapportées par l'InVS, suggérant une plus forte utilisation de cette classe chez les malades neurologiques. Dans l'étude il n'était pas fait de différence entre quinolone de première génération et fluoroquinolone, les premières n'étant plus utilisées ni recommandées dans la prise en charge ambulatoire des infections urinaires. Enfin, tous les germes isolés étaient sensibles à la fosfomycine. Les résultats dans les 2 sous-groupes étaient comparables.


En 2012, Romero-Culleres et al. mettaient en évidence chez 106 patients présentant une lésion neurologique, 67 % de cultures urinaires positives, en majorité à E. coli , avec un taux élevé de résistance à l'ampicilline, et un taux faible de résistance à la nitrofurantoïne ou à la fosfomycine [12]. Ce taux plus élevé peut s'expliquer dans cette population par le fait que la population sélectionnée était indifféremment hospitalisée ou ambulatoire, quand notre population d'étude était constituée de patients ambulatoires uniquement.


Nous n'avons pas considéré la nitrofurantoïne dans notre étude. En raison de son faible pouvoir bactéricide et du risque d'effets indésirables hépatiques et pulmonaires, son utilisation n'est plus recommandée en première intention dans le traitement ou la prophylaxie des infections urinaires [13].


Dans une cohorte de 170 patients pratiquant l'autosondage et suivis pendant 6ans, une colonisation était mise en évidence dans 61 % des cas, majoritairement à E. coli . Dans cette étude, tous les patients n'étaient pas neurologiques et un tiers d'entre eux rapportaient des symptômes d'infection urinaire au moment du prélèvement [14]. Tous les patients inclus dans notre étude étaient asymptomatiques.


Le taux plus faible de colonisation bactérienne dans notre étude peut s'expliquer par le caractère strictement ambulatoire et asymptomatique de nos patients, et la pratique stricte de l'autosondage 5 à 6 fois par jour.


Nous pouvions également émettre l'hypothèse d'une action antimicrobienne directe de la toxine botulique sur les germes urinaires. Cette hypothèse avait déjà été avancée par Wöllner et al. L'éventuel pouvoir bactéricide de la BoNT-A était testé par des techniques de diffusion sur agar et de microdilution, similaire à celles de l'étude d'antibiogrammes en routine en bactériologie. Il n'y avait pas de différence significative entre les germes testés et le contrôle. Les auteurs concluaient à l'absence de pouvoir bactéricide direct de la toxine botulique, mais soumettaient l'hypothèse d'une action in vivo sur l'adhérence des bactéries entre elles [15]. Cette hypothèse n'a à notre connaissance pas été testée jusqu'alors.


Tous les patients de l'étude pratiquaient les autosondages propres intermittents comme mode mictionnel. Un patient a été exclus de l'analyse car ayant subi une incontinentation et appareillé par des étuis péniens, en raison de troubles cognitifs compromettant leur réalisation. Chez ce patient, le recueil urinaire compromettait la qualité de l'analyse bactériologique.


Les modalités de pratique du sondage peuvent être des facteurs prédictifs d'infections urinaires. Ainsi l'utilisation de sondes stériles hydrophiles à usage unique réduit le risque infectieux par rapport à la réutilisation de sondes sèches propres [16]. Le nombre de sondages quotidiens et le volume par sondage sont fréquemment associés soit à la survenue d'infections urinaires symptomatiques, soit à une colonisation bactérienne [14, 17, 18]. Il n'existait pas de telles associations statistiques, ce qui peut s'expliquer par une certaine homogénéité de la population, et un design d'étude inapproprié pour l'étude de facteurs de risque. Ainsi, le nombre moyen de sondages quotidiens était de 5,69 quand les pratiques habituelles sont de recommander 5 à 6 sondages par jour pour minimiser les complications infectieuses[17]. Seulement 15 de nos 80 patients réalisaient 7 sondages ou plus. D'autre part, la population de l'étude était strictement ambulatoire, avec pour les patients SEP un EDSS moyen inférieur à 6. En revanche, nous mettions en évidence une association statistique entre le sexe féminin et la présence d'une colonisation, suggérant un sur-risque chez les femmes neurologiques dont le mode mictionnel était l'autosondage. Le sexe féminin est un facteur de risque bien connu d'infection urinaire tant chez les patients neurologiques que non. En revanche son implication comme facteur de risque de colonisation n'a précédemment pas été identifié [18]. Si nous mettions en évidence cette association dans la population globale de l'étude, elle ne l'était pas dans le sous-groupe SEP. Ce qui pouvait s'expliquer par le petit nombre de patient dans cette analyse en sous-groupe et un schéma d'étude inapproprié.


Nous n'avons pas étudié l'influence d'une prise récente d'antibiotique sur la positivité de l'ECBU et le taux de résistance aux différentes classes. Cette donnée, en parallèle des taux de résistance observés dans différentes populations, pourrait faire l'objet d'une étude spécifique. La consommation d'antibiotiques dans une population neurologique pourrait être comparée à la consommation moyenne en population générale afin d'optimiser la stratégie de consommation et de prévention de l'infection urinaire chez ces malades. Des études interventionnelles à grande échelle permettraient notamment de tester des stratégies d'antibioprophylaxie telles que le cycling antibiotique [19].


Enfin, il n'existe pas à ce jour de consensus quant à l'instauration d'une antibioprophylaxie systématique lors de gestes urologiques endoscopiques avec ECBU stérile pré-intervention. Une antibioprophylaxie n'est recommandée qu'en cas de geste prostatique, de résection trans-urétrale de vessie, d'urétrotomie ou de chirurgie de lithiase [20]. Il n'est fait aucune mention des injections par voie endoscopique, moins invasives, et dont le risque infectieux est moins étudié.


Conclusion


Le germe le plus fréquemment isolé dans cette population de patients neurologiques était l'E. coli . Un fort taux de résistance aux pénicillines et au cotrimoxazole était retrouvé. Les C3G et la fosfomycine étaient efficaces sur cette flore urinaire. Toutefois le taux de résistance aux C3G semblait majoré par rapport à la population générale. Des études complémentaires de plus grande envergure permettraient d'affiner ces résultats et de préciser les facteurs prédisposant à une colonisation urinaire. Une meilleure connaissance de l'écologie bactérienne chez ces patients devrait ouvrir la voie à des essais interventionnels testant les effets et l'intérêt d'une antibioprophylaxie avant injection.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques générales de la population.
Nombre de patients inclus  n =80 
Sex-ratio (H/F)  27/53 (1/2) 
Âge moyen (années)  50±16 
Ancienneté de la pathologie (années)  18,76±11,01 
Nombre moyen de sondages quotidiens  5,69±1,75 [2, 3, 4, 5, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
Sclérose en plaques
EDSS moyen 
n =44 (55 %)
5,78±1,33 
Atteinte médullaire  n =35 (43,75 %) 
Traumatisme crânien  n =1 (1,25 %) 
HAD  n =39 
Haute pression  n =18 
Troubles ano-rectaux  n =49 



Légende :
HAD : hyperactivité du détrusor ; EDSS : Expended Disability Status Scale.



Tableau 2 - Prévalence des différents germes.
  E. coli   K. pneumoniae   C. freundii   S. aureus   Entérocoque 
Total n =45  34 (42,5 %)  6 (7,5 %)  2 (2,5 %)  1 (1,25 %)  2 (2,5 %) 
SEP n =25  17 (38,63 %)  5 (11,36 %)  1 (2,27 %)  2 (4,54 %) 
BM n =20  17 (47,22 %)  1 (2,78 %)  2 (5,56 %) 



Légende :
SEP : sclérose en plaques ; BM : blessés médullaires.



Tableau 3 - Taux de résistance aux différentes classes antibiotiques parmi les ECBU positifs.
  Pénicillines  C3G  FQ  Cotrimoxazole  Fosfomycine 
Total n =45  23 (51,11 %)  4 (8,89 %)  13 (28,89 %)  11 (26,09 %) 
SEP n =25  13 (52 %)  1 (4 %)  8 (32 %)  7 (28 %) 
BM n =20  10 (50 %)  3 (15 %)  5 (25 %)  4 (20 %) 



Légende :
C3G : céphalosporine de troisième génération ; FQ : fluoroquinolones ; SEP : sclérose en plaques ; BM : blessés médullaires.


Références



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