Doit on proposer une rééducation érectile après prostatectomie radicale ? Revue de la littérature du CAMS de l’AFU

25 décembre 2014

Auteurs : J.-E. Terrier, L. Ferretti, N. Morel Journel, K. Ben-Naoum, J.-P. Graziana, E. Huyghe, F. Marcelli, C. Methorst, O. Montaigne, L. Savareux, A. Faix
Référence : Prog Urol, 2014, 16, 24, 1043-1049
Introduction

La prostatectomie radicale a beaucoup évolué durant les 20 dernières années avec, d’une part, une connaissance approfondie de l’anatomie de la prostate, et d’autre part, l’avènement de nouvelles techniques de conservation des bandelettes neuro-vasculaires. Malgré ces progrès, le taux de dysfonction érectile post-prostatectomie varie entre 30 et 90 % selon les séries et c’est l’élément impactant la qualité de vie le plus souvent altérée après prostatectomie radicale. L’objectif de ce travail était d’effectuer une revue de la littérature évaluant les différents protocoles de rééducation érectile post-prostatectomie radicale.

Patients et méthodes

Une revue systématique de la littérature à partir de la base de recherche PubMed a été effectuée de 1995 à 2013 en utilisant les mots clés suivants : therapy erectile dysfunction, radical prostatectomy, penile rehabilitation, phosphodiesterase 5 inhibitor, intracavernous injection .

Résultats

L’analyse critique des études sélectionnées met en évidence l’absence de protocole standard établi de rééducation érectile précoce post-prostatectomie radicale. Ces études ont démontré qu’une prise en charge précoce, par injections intra-caverneuses ou par IPDE5, améliorait la récupération des érections tel que le recommande l’Association française d’urologie.

Conclusion

La prise en charge des troubles de la sexualité post-prostatectomie radicale est essentielle, elle doit s’organiser dans un protocole bien établi alliant l’aide pharmacologique et l’éducation thérapeutique délivrée par des praticiens ou des infirmières formées. Il serait nécessaire d’élaborer au sein d’un essai clinique un protocole standard de prise en charge.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le carcinome le plus fréquemment diagnostiqué chez les hommes occidentaux. Aux États-Unis, 186 320 nouveaux cas et 28 660 décès ont été identifiés en 2007. En France, 65 862 nouveaux cas et 9932 décès ont été identifiés en 2010 [1], L'incidence du cancer de la prostate est en augmentation dans tous les pays européens, et la France présente le plus fort taux d'incidence aux alentours de 200/100 000 en 2010 [2].


En 2012, 21 000 actes de prostatectomie radicale ont été pratiqués, actuellement ce chiffre est en légère baisse par rapport à 2010 où nous avions 22 000 prostatectomies radicales et 2007 où le pic de procédure atteignait 26 500.


En ce qui concerne la radiothérapie, 6700 traitements ont été réalisés en 2012.


Ces traitements à visée curative présentent des effets secondaires fonctionnels majeurs, dont les troubles sexuels et plus particulièrement la dysfonction érectile.


Troubles sexuels post-prostatectomie radicale


La prostatectomie radicale a beaucoup évolué durant les 20 dernières années avec, d'une part, une connaissance approfondie de l'anatomie de la prostate [3], et d'autre part, l'avènement de nouvelles techniques de conservation des bandelettes neuro-vasculaires [4].


Malgré ces progrès, le taux de dysfonction érectile post-prostatectomie varie entre 30 et 90 % selon les séries [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12] et c'est l'élément impactant la qualité de vie le plus souvent altérée après prostatectomie radicale [6]. Les résultats sont très disparates car ils dépendent de la qualité du geste opératoire et de la fonction érectile pré-thérapeutique du malade.


Le temps de récupération des érections après conservation des bandelettes est très variable et peut être de plus de deux ans [13].


Physiopathologie de la dysfonction érectile après prostatectomie radicale


L'érection survient après relaxation des cellules musculaires lisses des corps caverneux, le monoxyde d'azote (NO) étant le principal neuro médiateur de cette relaxation [14]. Le NO est libéré par les nerfs caverneux, entraînant la relaxation des cellules musculaires lisses et un afflux de sang dans les corps caverneux, initiant et maintenant le phénomène érectile. Le retour aux érections sans apport médicamenteux ne peut donc être obtenu qu'en cas de conservation des nerfs caverneux. Même en cas de conservation nerveuse, il a été démontré (sur le modèle animal) que survenait une neurapraxie des nerfs caverneux entraînant une diminution de libération du NO ayant pour conséquence le développement d'une fibrose et une destruction des cellules musculaires lisses des corps caverneux [15, 16, 17]. Cette physiopathologie est à la base du concept de rééducation érectile post-prostatectomie, ayant pour but de maintenir des érections afin de limiter la fibrose post-opératoire.


Concept de la rééducation érectile précoce (réhabilitation précoce)


Les objectifs de la réhabilitation précoce post-prostatectomie radicale sont les suivants [18, 19] :

limiter la fibrose ;
limiter la rétraction de la verge et la perte de taille ;
oxygéner les corps caverneux ;
préserver la structure endothéliale ;
préserver la structure des cellules musculaires lisses.


Les traitements utilisés sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase de Type 5 (tadalafil, vardénafil, sildénafil), les injections intra-caverneuses de prostaglandines et le vacuum.


L'objectif


L'objectif de notre travail était d'effectuer une revue de la littérature évaluant les différents protocoles de rééducation érectile post-prostatectomie radicale, et de déterminer si une rééducation érectile post-prostatectomie radicale pouvait être recommandée à l'heure actuelle.


Matériels et méthodes


Le groupe de travail était composé de trois membres du Comité andrologique et de médecine sexuelle (CAMS) de l'Association française d'urologie (AFU).


Stratégie de recherche bibliographique


Bases des données utilisées


La recherche d'articles originaux a été réalisée grâce à la base de données MEDLINE (Pubmed), avec utilisation de mots clés appartenant à l'arborescence Mesh. Nous avons étendu notre recherche à partir des références des articles pertinents et par l'utilisation de la fonction « article lié » de Pubmed.


La recherche de recommandations d'experts, de conférences de consensus et d'autres guides de pratiques a impliqué la consultation du site internet de la Haute Autorité de santé, et des Sociétés d'urologie américaines, françaises et européennes.


Mots clés utilisés


Le choix des mots clés a été basé sur l'observation de l'arborescence Mesh pour les principaux thèmes et sur l'analyse des mots clés utilisés dans les articles de référence sur le sujet.


Les associations de mots clés suivantes ont été considérées :

therapy erectile dysfunction and radical prostatectomy ;
penile rehabilitation and radical prostatectomy ;
phosphodiesterase 5 inhibitor and radical prostatectomy ;
intracavernous injection and radical prostatectomy .


Modalités de sélection


Une première sélection a été réalisée au vu des titres et des résumés des publications. Dans un deuxième temps, une lecture approfondie des publications retenues a permis l'exclusion des publications ne répondant pas strictement aux critères de sélection. Nous n'avons gardé que les essais cliniques randomisés.


Nous avons choisi la grille de lecture globale, critical appraisal worksheet [20].


Cette grille comporte huit critères d'évaluation : l'objectif de l'étude, le type de protocole utilisé, le facteur étudié, les critères de jugement, la population source et les sujets étudiés, les facteurs de confusion potentiels et les biais, les analyses statistiques et les conclusions des auteurs. Trois types de questions sont appliqués à ces huit critères :

y a-t-il dans l'article l'information pour le critère ?
la façon dont le critère a été abordé est-elle correcte ?
si la façon d'aborder le critère est incorrecte, cela menace-t-il la validité de l'étude ?


Devant le faible nombre d'éssais cliniques prospéctifs se rapportant à notre sujet, la grille ne nous a pas servi à réaliser une sélection mais à réaliser une lecture critique standardisée de l'ensemble des études.


Résultats de la recherche


Résultats quantitatifs


La recherche d'articles à partir des associations de mots clés considérées a permis d'identifier environ 1000 articles.


Résultats qualitatifs


Parmi ces articles, nous avons dans un premier temps sélectionné les articles originaux et exclus les publications ne se rapportant pas à notre problématique.


Seuls les articles publiés en langue anglaise ont été sélectionnés.


Les articles publiés avant 1995 ont été exclus, nous n'avons gardé que les essais cliniques prospectifs.


Cette sélection a permis de retenir 6 essais cliniques prospéctifs.


L'ensemble des résultats est reporté dans le Tableau 1.


Discussion


L'analyse critique de ces études met en évidence l'absence de protocole standard établi de rééducation érectile précoce post-prostatectomie radicale.


Ces études ont démontré qu'une prise en charge précoce, par injections intra-caverneuses ou par IPDE5 améliorait, la récupération des érections tel que le recommande l'Association française d'urologie [28].


L'atrophie musculaire lisse et la fibrose de corps caverneux débutent dès le deuxième mois post-opératoire, ce qui suggère de débuter au plus vite une rééducation afin de limiter ce développement [29].


Il n'existe pas à l'heure actuelle d'IPDE5 recommandé en post-opératoire, quels que soient la molécule, le dosage ou la fréquence d'administration.


L'étude la plus récente était celle de Montorsi et al., elle visait à étudier l'intérêt d'un IPDE5 en prise quotidienne (tadalafil 5mg) versus placebo pendant 9 semaines en post-opératoire d'une prostatectomie radicale avec conservation bilatérale des bandelettes vasculo-nerveuses. L'objectif principal n'était pas atteint, l'IPDE5 en quotidien et en initiation précoce n'amélioraient pas la dysfonction érectile post-prostatectomie dans cette étude.


Le tadalafil minimisait la rétraction pénienne post-prostatectomie, il y avait une différence de rétraction moyenne de 4,1mm entre le groupe TQ et placebo ([95 % CI, 0,4-7,8], p =0,032) [27]. La perte de taille, après prostatectomie varie entre 1 et 3cm selon les études [30, 31]. L'utilisation précoce du vacuum en post-opératoire semblerait également diminuer la perte de taille [32].


Les IPDE5 en dose quotidienne n'ont pas démontré leur supériorité dans le cadre de la réhabilitation précoce comparés aux IPDE5 à la demande.


Le mécanisme d'action des IPDE5 en post-prostatectomie radicale n'est pas totalement compris, une des hypothèses est que les IPDE5 par l'intermédiaire du monoxyde d'azote ont une action anti-fibrosante [33, 34]. Cela peut-être également en lien avec la relaxation des cellules musculaires lisses, insuffisante pour produire une érection mais suffisante pour assurer un flux vasculaire et l'oxygénation des tissus nécessaire à la production de monoxyde d'azote et limitant la production de collagène.


Des études sur l'animal ont montré que l'administration d'IPDE5 permettait de conserver les cellules musculaires lisses et de diminuer la formation de fibrose, après destruction bilatérale des nerfs cavernaux, en modulant l'expression de gènes impliqués dans la production de facteurs de croissance [35]. De même, également chez la souris, il a été montré que l'administration chronique d'IPDE5 diminuait l'apoptose des cellules musculaires lisses [36].


Les injections intra-caverneuses et l'utilisation du vacuum pour provoquer des érections ont pour objectif d'apporter du sang suffisamment riche en oxygène pour permettre la production de monoxyde d'azote, la saturation en oxygène doit pour cela avoisiner les 80 % [21, 37]. L'utilisation des injections de prostaglandines permet d'obtenir un pourcentage de saturation suffisant, les données sont plus controversées concernant l'utilisation du vacuum. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure actuellement sur l'utilité du vacuum dans le cadre de la réhabilitation précoce post-prostatectomie [37, 38].


En cas de préservation nerveuse, il semble logique de proposer en première intention les IPDE5, dans le mois suivant la prostatectomie radicale, l'objectif étant d'obtenir une érection complète 2 à 3 fois par semaine. En cas d'inefficacité des IPDE5, les injections de prostaglandines seront instituées à raison de deux ou trois injections par semaine [37].


Même si aucun protocole n'est valide, les urologues pratiquent largement cette rééducation, une étude de Mulhall et al. sur les pratiques de 618 urologues américains retrouvait que 43 % d'entre eux réhabilitaient tous les malades, 57 % les malades selectionnés et 87 % utilisaient les IPDE5 en première intention [5].


Ce que veulent les hommes


Giuliano et al. ont réalisé une étude de pratique sur la prise en charge de la dysfonction érectile post-prostatectomie [39]. Quatre-vingt pour cent des urologues évoquaient la fonction sexuelle avant prostatectomie mais seulement 38 % proposaient systématiquement une prise en charge post-traitement. Parmi les 535 urologues ayant participé à l'étude, 96,8 % prenaient en charge eux même la dysfonction érectile et ne référaient pas le malade à un confrère spécialiste. Parmi les patients opérés et suivis par les urologues interrogés, 92 % souffraient de dysfonction érectile. Environ un tiers des patients avaient un traitement pour la dysfonction érectile à 1-2 mois et 50 % à partir de 3 mois et plus.


Les associations de malade, notamment l'Association nationale des malades du cancer de la prosatate (ANAMACAP), ont une demande très forte sur la prise en charge des dysfonctions sexuelles post-traitement. Ils attendent des urologues une information détaillée sur les effets secondaires et également que leur soient présentées toutes les possibilités thérapeutiques dans des délais courts (IPDE5, IIC, Vacuum, Implant pénien...). L'ANAMACAP, en collaboration avec l'AFU, a réalisé en 2013 une enquête sur 250 malades, 30 % des malades considéraient l'information reçue sur les conséquences sexuelles comme complète, 29,1 % comme presque complète, 20,9 % incomplète, 11,8 % très incomplète et 8 % comme nulle (Droupy et al., 2013).


Une des problématiques pour les hommes est également d'aller chercher de l'aide pour des problématiques personnelles, notamment dans le cadre de troubles de la sexualité ou psychologique, en effet des études ont montré que cette demande d'aide rentrée en conflit avec les normes culturelles en vigueur dans le groupe social masculin [40, 41].


D'un point de vue générale, le cancer a des répercutions importantes sur la qualité de vie sexuelle du couple, 65 % des hommes et des femmes déclarent un impact négatif du cancer sur leur vie sexuelle et une information dans ce domaine insuffisante (« la vie deux ans après le cancer » 2006 rapport Inserm).


Le développement du programme d'education patient (PEP) de la rééducation sexuelle post-prostatectomie radicale


L'ensemble de la littérature s'intéresse principalement à la rééducation érectile dans une sous-population de patients chez qui l'on a conservé les bandelettes neuro-vasculaires sans réellement se soucier de la prise en charge globale de la sexualité des malades. Ces programmes de « rééducation » tels qu'ils ont été décrits ne répondent pas aux exigences des programmes d'éducation thérapeutique.


Les programmes d'éducation thérapeutique ont pour objectifs essentiels d'améliorer l'état de santé et d'améliorer la qualité de vie des patients, sur le long terme [42]. Plus largement, il s'agit aussi de permettre au patient, grâce à un processus d'apprentissage, de négocier ses priorités, ses préférences, pour devenir un acteur légitime de sa santé et développer des compétences personnelles à mettre en Å“uvre pour faire face à la maladie [43, 44]. Ces principes seraient tout à fait adaptés à une situation où l'objectif est une amélioration pérenne de la qualité de vie du patient, vis-à-vis de sa vie sexuelle. Un travail éducatif en profondeur est une condition sine qua non pour espérer modifier le comportement du patient, sur ces thématiques, sur le long terme.


L'analyse dans la littérature des résultats des programmes d'éducation thérapeutique menés auprès de patients atteints de cancer permet de définir des critères de réussite de la démarche éducative. Ce sont :

une investigation individualisée des représentations, croyances et besoins spécifiques du patient [45];
une participation active du patient, qui doit développer un véritable « savoir faire » dans la gestion des effets secondaires du traitement. Il s'agit de faire acquérir au patient de nouveaux comportements (savoir reconnaître des symptômes, faire face à une situation d'urgence, savoir quand et qui appeler, où consulter...) [46, 47, 48, 49, 50, 51] ;
une implication de la famille et/ou des proches du patient [45, 46, 52] ;
un travail d'équipe, pluridisciplinaire [45, 49, 51, 53] pouvant éventuellement associer d'anciens patients en rémission de leur maladie[50] ;
l'utilisation de supports conçus avec les patients (entretiens, focus groups ) en collaboration avec l'équipe soignante[51, 54] ;
une évaluation sur des critères de jugement qui peuvent être variés (capacité à communiquer, à décider, modification des attentes ou de la perception des effets secondaires par les patients, modification des comportements, diminution de l'intensité des effets secondaires par rapport à un groupe contrôle, scores de qualité de vie, diminution du taux de réhospitalisation ou de consultation pour effets secondaires) à condition qu'ils soient définis a priori dès la conception du programme éducatif ;
une éducation itérative, pour maintenir et améliorer les compétences préalablement acquises par le patient [45, 49, 53].


La prise en charge des troubles de la sexualité post-prostatectomie radicale est essentielle, elle doit s'organiser dans un protocole bien établi alliant l'aide pharmacologique et l'éducation thérapeutique délivrée par des praticiens ou des infirmières formées.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Article du Comité andrologie et médecine sexuelle de l'AFU.





Tableau 1 - Études de rééducations éréctiles.
Auteur  Année  Nombre de malades  Type d'étude  Protocole  Résultats 
Montorsi et al., [21 1997  27  Mono centrique
Non randomisée
transversale 
Injection Prostaglandine vs placebo  Érection spontanée à 6 mois 67 % IIC vs 20 % (placebo) p <0,01 
Mulhall et al., [22 2005  132  Mono centrique, non randomisée transversale  Rééducation IPDE5 vs pas de rééducation  À 18 mois
Érection naturelle : 52 % vs 19 %
Érection avec IPDE5 : 64 % vs 24 %
Érection avec IIC : 95 % vs 76 % p <0,001 
Padma-Nathan et al., [23 2008  125  Randomisée double insu  3 groupes :
Placebo
Sildénafil 50mg
Sildénafil 100mg 
% d'érections normales à 11 mois :
30% (100mg), 27% (50mg), 4% (placebo)
p =0,0156 
Bannowsky et al., [24 2008  41  Mono centrique, non randomisée  Sildénafil 25mg quotidien vs pas de traitement  Érections permettant la pénétration vaginale à 1 an :
Sans IPDE5 : 47 %(S) vs 28 %(P)
Avec IPDE5 à la demande : 86 %(S) vs 66 %(P) 
Montorsi et al., [25 2008  628  Multi centrique randomisée  3 groupes : Vardénafil à la demande (VD)
Vardénafil quotidien (VQ)
Placebo (P) 
% IIEF≥22
à 9 mois
48,2% (VD)
32% (VQ)
24,8% (P)
p =0,0001 
Mulhall [26 2012  298  Multi centrique randomisée  3 groupes
Avanafil 100mg
Avanafil 200mg
Placebo 
Amélioration du score IIEF à 1 an :
40 % A100mg
55 % A200mg
1 % placebo 
Montorsi et al., [27 2013  433  Multi centrique randomisée  3 groupes :
Tadalafil 5mg quotidien (TQ)
Tadalafil 20mg à la demande (TD)
Placebo (P) 
% IIEF≥22
à 10,5 mois
20,9% (TQ)
16,9% (TD)
19,1% (P)
p 0,675 




Références



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