Diverticule de l'urètre féminin contenant de multiples calculs

25 mars 2011

Auteurs : I. Diabate, I. Sow
Référence : Prog Urol, 2011, 3, 21, 229-232

Le diverticule de l’urètre féminin est une pathologie rare, souvent découverte à l’occasion de complications. Nous rapportons un cas de diverticule de l’urètre féminin contenant de multiples calculs chez une femme de 52ans, multipare, qui a consulté pour dysurie et masse périurétrale dure et douloureuse à la face antérieure du vagin. Le diagnostic a été facilement établi à l’examen puis confirmé par la radiographie sans préparation du bas appareil urinaire et l’échographie endovaginale. La patiente a subi une diverticulectomie avec succès.




 




Introduction


Le diverticule de l'urètre féminin ou poche sous-urétrale se présente sous forme de cul-de-sac bordé de muqueuse à travers la couche musculeuse de l'urètre. Il constitue ainsi un site de stase, d'infection urinaire, de formation de calcul voire de tumeur maligne [1, 2, 3]. Son incidence dans la population féminine est estimée entre 0,6 % et 6 % [4, 5]. Sa symptomatologie est polymorphe et non spécifique d'où sa découverte parfois à des stades de complications à type de fistule urétrovaginale par rupture diverticulaire [6], de calculs [1, 4, 7, 8] ou de tumeur intradiverticulaire [1, 2, 3]. Depuis peu, l'utilisation de l'imagerie par résonance magnétique dans l'exploration des symptômes du bas appareil urinaire féminin a permis la découverte de plus en plus de diverticules urétraux, souvent assymptomatiques et de petite taille. Cet examen s'est donc imposé comme examen de référence en cas de suspicion de diverticule urétral [5].

Nous rapportons un cas de diverticule de l'urètre féminin contenant de multiples calculs.

L'objectif de ce travail est de sensibiliser à la recherche systématique de cette pathologie devant les troubles du bas appareil urinaire, d'insister sur l'examen clinique et la diverticulectomie qui est le traitement de référence [1, 2].


Observation


Il s'agit d'une femme de 52 ans, dix gestes, dix parités, qui a consulté pour dysurie évoluant depuis trois ans. L'interrogatoire a révélé deux épisodes d'infection urinaire basse traités au cours des deux années écoulées.

L'examen urogénital a révélé un méat urétral partiellement sténosé et une masse périurétrale de 4,5cm sur 4cm à la face antérieure du vagin (Figure 1). La palpation de cette masse était douloureuse et a permis la perception d'un crissement en faveur de plusieurs calculs ensachés. La radiographie sans préparation du bas appareil urinaire a objectivé la présence de plusieurs calculs radio-opaques du tiers moyen de l'urètre (Figure 2) et confirmé à l'échographie endovaginale. L'examen cytobactérilogique des urines a mis en évidence une infection urinaire à klebsiella pneumoniae . Après une antibiothérapie, la patiente a subi une diverticulectomie totale associée à une méatotomie par voie transvaginale de la façon suivante :

la dissection d'un lambeau de muqueuse vaginale en U inversé ;
l'incision transversale et dissection du fascia périurétrale, exposition et ouverture du diverticule (Figure 3A), ablation des calculs (Figure 3B) ;
l'excision des parois et du collet du diverticule, sur sonde urétrale charrière 16 mise après méatotomie (Figure 4) ;
la fermeture en trois plans de surjet au fil résorbable, polyglactin 910 : l'urètre étant fermé longitudinalement au fil 4/0, le fascia périurétral transversalement au 3/0 et la muqueuse vaginale au 3/0 suivant sa ligne d'incision.


Figure 1
Figure 1. 

Diverticule urétral se présentant sous forme de masse périurétrale à la face antérieure du vagin.




Figure 2
Figure 2. 

Radiographie sans préparation montrant de multiples calculs intradiverticulaires.




Figure 3
Figure 3. 

A. Ouverture du diverticule mettant en évidence les calculs. B. Calculs extirpés du diverticule.




Figure 4
Figure 4. 

Sonde de foley dans l'urètre et début d'excision du diverticule.




Les suites opératoires ont été simples et la sonde a été retirée après dix jours. L'examen anatomopathologique du diverticule réséqué n'a révélé aucune lésion maligne. La patiente a été régulièrement revue pendant 18mois sans aucune plainte et récidive, avec des urines stériles.


Discussion


L'incidence du diverticule urétral dans la population féminine est de l'ordre de 0,6 % à 6 % [4, 5, 7]. Des cas de diverticules congénitaux de l'urètre ont déjà été rapportés chez le nouveau-né et la petite fille [1, 2, 5] mais la grande majorité des diverticules sont d'origine acquise et surviennent entre la troisième et la cinquième décades voire plus [1, 2, 4, 7, 8]. Les facteurs incriminés dans la genèse de ces diverticules acquis sont :

l'infection, l'abcédation et la fistulisation des glandes périurétrales dans la lumière urétrale [1, 2, 4, 5, 6] : c'est la théorie la plus admise ;
les traumatismes obstétricaux et urétraux iatrogènes [1, 4, 5, 6] ;
l'obstruction de l'urètre distal [2].

La présence de calculs dans un diverticule de l'urètre féminin est une complication dont la fréquence atteint 10 % selon les séries [1, 4, 5, 7]. La stagnation des urines infectées dans le diverticule, la desquamation épithéliale et la précipitation des éléments minéraux contenus dans les urines sont les conditions favorables à la formation des calculs intradiverticulaires [7]. Beatrice J. et Strebel [4], Martinez-Maestre et al. [7] de même que Suzuki Y. et al. [8] ont rapporté des cas de diverticule urétral à contenu lithiasique mais il s'agissait dans tous ces cas d'un calcul unique par diverticule contrairement au cas que nous rapportons. Il ressort des observations de ces auteurs [4, 7, 8] que la symptomatologie de cette pathologie est polymorphe, dominée par des symptômes du bas appareil urinaire et des infections urinaires récidivantes tout comme nous l'avons constatés dans notre cas. Leur examen respectif a mis en évidence une masse périurétrale dure à la paroi antérieure du vagin et la confirmation du diagnostic leur a été apportée par une radiographie sans préparation du bas appareil urinaire, une échographie endovaginale ou endorectale, une urétrocystoscopie et une urétrocystographie rétrograde. D'ailleurs, Martinez-Maestre et al. [7] dans leur cas n'ont posé leur diagnostic de diverticule lithiasique de l'urètre qu'en peropératoire. Les éléments nouveaux que notre observation apporte au regard de celles de Martinez-Maestre et al., de Beatrice J. et Strebel, de Suzuki Y. et al. sont la sténose du méat urétral déjà décrite comme facteur favorisant et le crissement perçu à la palpation de la masse vaginale périurétrale. Ce crissement est dû aux frictions entre les nombreux calculs contenus dans un même diverticule. Pour la confirmation de notre diagnostic, nous n'avons eu recours qu'à une radiographie sans préparation du bas appareil urinaire et une échographie endovaginale, contrairement aux autres auteurs [4, 7, 8] qui ont réalisé des examens invasifs qui ne garantissent pas à coup sûr le diagnostic. Martinez-Maestre et al. [7] préfèrent l'échographie endorectale à l'échographie endovaginale. Selon leur expérience [7], l'urétrocystoscopie ne montre le collet du diverticule que chez 30 % des patients. Quant à l'urétrocystographie rétrograde, elle peut ne pas apporter le diagnostic si le calcul oblitère tout le sac diverticulaire et son collet. Cela empêche le remplissage du diverticule par le produit de contraste. De nos jours, l'imagerie par résonance magnétique est devenue l'examen de référence dans la détection des diverticules urétraux comme l'atteste la pratique de Hosseinzadeh et al. [5].

Au plan thérapeutique, nombreux auteurs [1, 2, 7] sont unanimes que la diverticulectomie totale par voie vaginale est le traitement de choix des diverticules urétraux compliqués de calculs, cela explique notre choix de cette technique. La diverticulectomie permet l'ablation aisée du ou des calculs mais également l'obtention de tissu de la paroi diverticulaire pour l'examen anatomopathologique car des cas de tumeurs intradiverticulaires ont déjà été rapportés [1, 2, 3, 5]. Dans le cas de notre patiente, la diverticulectomie a été complétée par une méatotomie en raison de la sténose du méat urétral. Suzuki Y. et al. [8] dans le traitement de leur cas ont pratiqué une méatotomie de l'orifice externe de l'urètre pour extraire un calcul de dimensions : 34mm, 28mm et 30mm. Ils n'ont pas réalisé l'exérèse du diverticule trouvé sur place parce qu'étant insignifiant. Dans ce cas, nous pensons que le risque de récidive est élevé.

Les complications de la diverticulectomie à redouter sont : la récidive, l'incontinence urinaire d'effort, la fistule urétrovaginale, la sténose urétrale [5]. Elles peuvent être évitées par une technique chirurgicale précise. Dans le cas de notre patiente, nous avons obtenu un bon résultat fonctionnel au même titre que d'autres auteurs [1, 2, 7].


Conclusion


Le diverticule de l'urètre féminin à contenu lithiasique est une affection rare, de diagnostic facile. Il doit être suspecté devant des troubles du bas appareil urinaire associés à une masse périurétrale dure et douloureuse de la face antérieure du vagin, donnant ou non un crissement à la palpation. La radiographie sans préparation du bas appareil urinaire et l'échographie endovaginale suffisent pour la confirmation du diagnostic. La diverticulectomie totale est le traitement de référence car il permet de rétablir une anatomie urétrale normale.


Conflit d'intérêt


Il n'existe aucun conflit d'intérêt concernant cet article.



Références



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Beatrice J., Strebel R.T. Giant calculi in urethral diverticula CMAJ 2008 ;  178 : 994
Hosseinzadeh K., Furlan A., Torabi M. Pre- and postoperative evaluation of urethral diverticulum AJR 2008 ;  190 : 165-172 [cross-ref]
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Martinez-Maestre A., Gonzalez-Cejudo C., Canada-Pulido E., Garcias-Marcias J.M. Giant calculus in a female urethral diverticulum Int Urogynecol J 2000 ;  11 : 45-47 [cross-ref]
Suzuki Y., Ishigooka M., Hayami S. A case of primary giant calculus in female urethra Int Urol Nephrol 1997 ;  29 (2) : 237-239






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