Diverticule congénital de l'urèthre chez l'adulte

29 juin 2004

Mots clés : Homme - Urèthre - Diverticule congénital.
Auteurs : BENJELLOUN M., KENTAOUI H., MOUSSAOUI A., BENLEMLIH A., ABOUTAIEB A., MEZIANE F
Référence : Prog Urol, 2004, 14, 90-92
Le diverticule de l'urèthre est une pathologie peu fréquente chez l'homme. Le plus souvent, il est d'origine acquise. Les auteurs rapportent un cas de diverticule de l'urèthre congénital au niveau de l'urèthre antérieur qui a été confirmé à l'examen clinique et à l'uréthrocystographie. Le traitement a été basé sur la résection du diverticule et urétrographie. Les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette affection sont discutés.

INTRODUCTION

Le diverticule de l'urèthre est une entité rare chez l'homme. Il réalise une poche épithélialisée, appendue à l'urètre, d'origine le plus souvent acquise. La forme congénitale reste exceptionnelle une pathologie rare [9]. A travers une observation d'un diverticule congénital de l'urèthre, les aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques de cette rare affection seront discutés.

Observation

Monsieur M A., âgé de 17 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, qui a présenté depuis son très jeune âge un écoulement urinaire post-mictionnel avec des brûlures mictionnelles et pyurie itératives, sans épisode rétention vésicale complète ni de dysurie. Par ailleurs, le patient a aussi rapporté l'apparition d'une masse pénienne qui a augmenté de volume de façon intermittente et qui était réductible à la pression manuelle. L'examen clinique a objectivé une masse de consistance liquidienne sur la face ventrale de la verge en regard de l'urètre (Figure1). La pression manuelle de cette masse a donné un affaissement de celle-ci avec issue d'urine par le méat urèthral. Le reste de l'examen clinique était sans particularités, notamment pas de malformation urogénitale associée. L'urèthrocystographie rétrograde avec des clichés mictionnels a révélé l'existence d'un gros diverticule urèthral antérieur à collet large (Figures 2, 3). L'ECBU était stérile. Après bilan préopératoire, le patient a subi une résection du diverticule urèthral, après abord sur le lit de celui ci sur le raphé médian (Figure 4). Ceci a été suivie d'une urèthrographie, sur 4 centimètres environ, au niveau du collet. Cette urèthrographie a été réalisée au fil à résorption prolongée 000 sur sonde vésicale transurèthrale de drainage CH 16. Les suites post-opératoires étaient sans particularité. Après ablation de la sonde vésicale à 10 jours du postopératoire, la miction du patient était normale sans écoulement postmictionnel ni dysurie.

Figure 1 : Aspect clinique d'un diverticule congénital de l'urèthre antérieur.
Figure 2 : Diverticule congénital de l'urèthre à l'uréthrographique
Figure 3 : Diverticule congénital de l'urèthre vu à la cystographiemictionnelle
Figure 4 : Aspect peropératoire d'un diverticule congénital de l'urèthre antérieur.

Discussion

Le diverticule de l'urèthre ou urèthrocèle chez l'homme est une affection rare. Son incidence est variable entre 0,5% et 6%, avec une nette prédominance chez la femme [7, 8, 11]. La forme acquise est de loin la plus fréquente. Le diverticule primitif congénital est beaucoup moins fréquent. Son étiopathogénie repose sur des théories diverses dont celle de Hancen, qui rapporte la possibilité de survenue du diverticule de l'urèthre par des dilatations kystiques des canalicules des glandes de Cowper ; ou la syringocèle de Maizel [8]. Pour d'autres, le diverticule congénital représente l'expression d'une anomalie embryologique par anomalie de développement de la plaque urèthrale et de la fusion des replis génitaux. Il peut être à localisation urèthrale postérieure ou antérieure, mais l'atteinte de la portion antérieure de l'urèthre reste un siège de prédilection comme le cas de notre observation.

Les formes acquises sont secondaires en général à une effraction de la paroi urèthrale lors d'un traumatisme pelvien [7]. D'autres mécanismes étiopathogéniques peuvent être en cause, en particuliers, les manipulations instrumentales, les suppurations périuréthrales, les lithiases uréthrales, après le port d'une sonde urinaire pendant longtemps (paraplégiques en particulier) et après uréthroplastie dans 1,5% à 18% des cas. Leur localisation préférentielle reste l'angle péno-scrotal [2, 4, 11].

Sur le plan clinique, l'expression du diverticule congénital dépend fondamentalement de la taille du diverticule chez l'enfant. Chez l'adulte, la symptomatologie est variable et polymorphe. Il est parfois asymptomatique, et parfois il s'accompagne d'une dysurie, d'une pollakiurie, d'une miction en deux temps, d'une infection urinaire voire d'une rétention vésicale complète. Mais l'élément important est l'absence de traumatisme du bassin avec uréthrorragie dans les antécédents et surtout la présence d'un écoulement urinaire post-mictionnel qui traduit la vidange de la poche sous urèthrale remplie durant la miction [2, 5]. Cette expression clinique dépend, en fait,

de la taille de l'uréthrocèle et de l'existence ou non d'une infection [9, 11]. L'examen clinique peut retrouver une tuméfaction habituellement souple, sensible, de siège souvent péno-scrotal, et dont la pression laisse sourdre un écoulement mucineux ou purulent à travers le méat urèthral [8, 9].

Dans notre cas, l'expression clinique était significative par l'existence d'une poche sous urèthrale palpable qui se vide à la pression. L'examen cytobactériologique des urines est souvent positif, retrouvant des bacilles gram négatif et surtout l'Echerichia coli [2, 5]. Cet examen est encore plus souvent positif lorsque le prélèvement est réalisé de façon sélective au niveau du diverticule [3, 5]. Le diagnostic du diverticule congénital de l'urèthre repose sur son opacification radiologique au cours de l'urèthrographie rétrograde et mictionnelle. Cette dernière reste, le plus souvent, suffisante pour poser le diagnostic. Le diverticule urèthral apparaît comme une image d'addition ovalaire appendue à l'urèthre de taille variable [13].

L'échographie permet de visualiser le diverticule et aussi d'étudier finement les parois de l'urètre [3, 9, 13]. L'uréthroscopie permet de visualiser le diverticule et surtout la taille de son collet [5]. En l'absence de traitement du diverticule, il peut apparaître plusieurs complications. Celles-ci sont dominées par la suppuration diverticulaire qui se manifeste par une douleur urétrale et une dysurie, pouvant aller jusqu'à la rétention vésicale complète. L'examen objective, alors, une masse inflammatoire dont l'expression provoque l'issue de pus. D'autres complications sont possibles, représentées par les fistules pouvant entraïner un abcès périnéal ou un phlegmon qui risque d'égarer le diagnostic [3, 6]. Ailleurs, les diverticules urèthraux peuvent se compliquer de lithiases, voire de tumeurs. Ces complications justifient la résection de tout diverticule urèthral symptomatique et son étude anatomopathologique systématique [3, 5, 6, 10, 11].

Sur le plan thérapeutique, la cure du diverticule antérieur est bien codifiée [1, 3]. En cas de collet étroit sur urèthre intact, la résection du diverticule au niveau du collet avec urèthrographie en un seul temps reste la meilleure attitude. Par contre en cas de collet large et urèthre de mauvaise qualité, on réalise une mise à plat ; la reconstitution urèthrale se faisant dans un deuxième temps après 3 à 6 mois [1, 3, 5].

Le traitement du diverticule de l'urèthre postérieur est plus délicat du fait de l'abord difficile. Il repose sur la résection du diverticule par voie périnéale ou par voie prépubienne [1, 3, 9, 12].

Le traitement endoscopique est indiqué en cas de petit diverticule avec un corps spongieux et un support musculaire péridiverticulaire intacts. Le geste consiste en une résection endoscopique. Elle reste surtout indiquée chez les enfants [12].

La chirurgie du diverticule urèthral, à priori simple, peut être décevante. L'évolution peut se faire vers l'installation de fistules par nécrose des berges, lâchage de suture et par suppuration locale [9, 11, 12]. Elle peut aussi se compliquer de sténose urèthrale ou de récidives ; d'où la nécessité de traiter que les diverticules urèthraux symptomatiques et/ou de grandes tailles. Le geste opératoire devra donc prendre en considération la situation du diverticule, la taille du collet et qualité des tissus [5]. Pour les formes asymptomatiques, le traitement repose uniquement sur la réalisation d'une pression manuelle de l'urèthre au niveau du diverticule en fin de miction et l'utilisation d'une antibioprophylaxie périodique pour prévenir les infections [3, 12]. Dans notre cas, le traitement a été basé sur une résection du diverticule et urèthrographie en un seul temps.

Conclusion

Le diverticule congénital urèthral est une pathologie rare, il se caractérise par un polymorphisme clinique. Le diagnostic repose sur l'urèthrographie mictionnelle. Le traitement est le plus souvent chirurgical. L'évolution sous traitement reste favorable.

Références

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5. EL MRINI M., BENNANI S., ABOUTAIEB R., JOUAL A., BENJELLOUN S. : L'urétrhrocèle chez l'homme. J. Chir. (Paris), 1993 ; 130 : 371-373.

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