Distribution extraparenchymateuse et accessibilité au clampage sélectif des artères rénales segmentaires au cours de la néphrectomie partielle : à propos de la dissection de 30 reins de cadavres frais non formolés

25 février 2009

Auteurs : F.A. Kabore, P.A. Fall, B. Diao, B. Fall, Y. Sow, A. Slimani, A.K. Ndoye, A. Ndiaye, B.A. Diagne
Référence : Prog Urol, 2009, 2, 19, 101-106
Objectif

Évaluer la faisabilité du clampage sélectif des artères rénales segmentaires au cours de la néphrectomie partielle.

Matériels et méthodes

L’étude a portée sur 30 reins de cadavres frais non formolés. Une dissection précise in situ de l’artère rénale et de ses branches de division extraparenchymateuses a été réalisée pour chaque rein. Les mensurations des artères, leurs distributions, leurs accessibilités ainsi que les incidents et accidents peropératoires ont été pris en compte. Tous les reins ont été abordés par lombotomie.

Résultats

La majorité des reins disséqués présentaient une artère rénale unique (96,66 % des cas). Le nombre d’artères segmentaires était de zéro, deux, trois, quatre ou cinq pour chaque unité rénale ; soit respectivement 16,66 % (cinq cas), 13,33 % (quatre cas), 3 % (un cas), 50 % (15 cas), 16,66 % (cinq cas). Les artères segmentaires postérieures et inférieures étaient les plus accessibles au clampage isolé avec des ratios respectifs de 94 et 100 % au niveau segmentaire. Les artères segmentaires apicales et moyennes étaient les moins accessibles avec des taux respectifs de 73 et 80 %. La majorité des accidents provoqués au cours des dissections étaient tributaires de la dissection de l’artère segmentaire moyenne (62,5 % des lésions vasculaires).

Conclusion

Dans ce travail de dissection anatomique sur cadavres, le clampage sélectif des artères rénales segmentaires est possible dans la majorité des cas. Les néphrectomies partielles pour des tumeurs rénales siégeant sur le segment postérieur ou le pôle inférieur sont les plus indiquées à l’utilisation de cette technique.




 




Introduction


Les artères rénales représentent les artères les plus variables de l'organisme humain [1, 2, 3]. Cette réalité impose aux chirurgiens une maîtrise des différentes variations anatomiques de ces vaisseaux afin d'éviter des accidents hémorragiques peropératoires parfois dramatiques.

La chirurgie rénale est marquée de nos jours par le développement de la chirurgie conservatrice (néphrectomie partielle) dans le traitement des tumeurs rénales. Cette technique est essentiellement indiquée pour les tumeurs rénales localisées de taille inférieure à 4cm et celles pour lesquelles la néphrectomie totale rendrait les patients anéphrotiques. La néphrectomie partielle nécessite habituellement un clampage temporaire et atraumatique de l'artère rénale. Ce geste permet une bonne visibilité du champ opératoire en diminuant l'hémorragie peropératoire lors de la section parenchymateuse. Cependant, l'occlusion de l'artère rénale expose l'ensemble du rein aux accidents ischémiques pouvant compromettre la fonction rénale ultérieure. Il est donc nécessaire de recourir à des moyens et méthodes de luttes contre l'ischémie rénale [2]. Notre travail avait pour objectif d'évaluer la faisabilité de la dissection et du clampage sélectif des artères rénales segmentaires au cours de la néphrectomie partielle. Pour ce faire, nous avons réalisé des dissections anatomiques du pédicule rénal sur des cadavres frais non formolés.


Matériels et méthodes


Notre étude s'est déroulée en salle de nécropsie du laboratoire d'anatomie pathologique du CHU Aristide-Le-Dantec de Dakar (Sénégal). Nous avons disséqué 30 reins (15 droits et 15 gauches) provenant de 15 cadavres d'inconnus d'âge adulte, de sexe masculin (14 cadavres) et de sexe féminin (un cadavre). Il s'agissait de sujets mélanodermes frais (en bon état de conservation et non formolés) dont les reins ne présentaient aucune anomalie macroscopique (traumatique ou autre). Nous n'avions aucune information sur l'état civil et les causes de décès des sujets étudiés. Il s'agissait de personnes non identifiées et dont les corps avaient été déposés à la morgue.

Une dissection anatomique prudente des pédicules rénaux a été réalisée. Tous les reins ont été abordés par une lombotomie dans le 11e espace intercostal (avec ou sans résection de la côte) ou centrée sur la 11e côte (avec résection costale).

Les artères rénales présegmentaires (branches de l'artère rénale se divisant en artères segmentaires) et segmentaires (branches artérielles pénétrant le parenchyme rénal) ont été individualisées. Leurs distributions, leurs mensurations et leurs accessibilités ont été prises en compte. La distribution des artères rénales segmentaires a été déterminée en utilisant le schéma de la segmentation artérielle rénale proposé par Graves [4] (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Segments du rein (vue antérieure schématique) d'après Kamina et Di Marino [8].




L'accessibilité au clampage chirurgical des artères segmentaires et présegmentaires était déterminée sur la base de leur longueur et de leur situation au niveau du pédicule rénal. Le taux d'accessibilité au clampage d'une branche artérielle segmentaire était calculé en divisant le nombre d'artères segmentaires accessibles par le nombre total de branches segmentaires. Le ratio d'accessibilité des branches présegmentaires correspondait au nombre d'artères segmentaires provenant d'une artère présegmentaire clampable divisé par le nombre total d'artères segmentaires. L'accessibilité totale au clampage était définie comme le pourcentage d'artères segmentaires clampables soit au niveau présegmentaire, soit au niveau segmentaire.

Les difficultés rencontrées lors des dissections ainsi que les incidents et accidents ont été relevés. Toutes les étapes des dissections ont été fixées grâce à un appareil photo numérique de marque Olympus, model D-540 ZOOM 3,2 mégapixels.


Résultats


Sur les 30 reins disséqués, 17 soit 56,66 % ont été abordés par lombotomie dans le 11e espace intercostal avec résection de la 11e côte (sept fois : trois à gauche et quatre à droite) ou sans résection costale (dix fois : cinq à droite et cinq à gauche). La lombotomie sur la 11e côte avec résection costale a été réalisée pour aborder 13 reins (43,33 %). Elle a concerné sept fois un rein gauche et six fois un rein droit.

Une artère rénale principale unique, née de l'aorte, était retrouvée 29 fois (96,66 % des cas). Le diamètre moyen des artères rénales principales était de 8mm (extrêmes de 4 et 8mm) pour une longueur moyenne de 42mm (extrêmes de 40 et 74mm).

Une artère polaire (artère née directement de l'aorte, se terminant au niveau du rein à distance du hile et destinée à la vascularisation d'un des pôles du rein) existait sur quatre corps, soit 13,33 % des cas. Elle était supérieure dans trois cas et inférieure dans un cas.

Des artères présegmentaires existaient dans 24 cas (80 %). Vingt des 30 reins étudiés avaient deux artères présegmentaires (66,66 % des cas, avec des distributions antérieure et postérieure). Les artères présegmentaires manquaient dans six cas (20 %) et étaient uniques dans quatre cas (13,33 %).

Le nombre des branches segmentaires par unité rénale était de zéro, deux, trois, quatre ou encore cinq artères avec respectivement 16,66 % (cinq cas), 13,33 % (quatre cas), 3 % (un cas), 50 % (15 cas), 16,66 % (cinq cas).

Les différents modes de distribution de l'artère rénale étaient les suivants :

le schéma le plus fréquent comportait deux artères présegmentaires, l'une antérieure et prépyélique, l'autre postérieure et rétropyélique, se divisant en quatre branches segmentaires. Ce schéma existait 13 fois sur les 30 cadavres disséqués, soit 43,33 %. Les branches segmentaires supérieure, moyenne, inférieure et postérieure étaient les plus fréquemment retrouvées (huit fois, soit 26,66 % des cas). La branche postérieure était la plus constante. Elle n'était absente que dans un cas sur les 13 ;
les quatre cas d'artères présegmentaires uniques comportaient soit une trifurcation, soit une bifurcation en artères segmentaires. La trifurcation était toujours constituée par des artères segmentaires inférieures, moyennes et postérieures. Une artère segmentaire supérieure et une artère segmentaire inférieure formaient la bifurcation dans tous les cas ;
la description classique de la vascularisation artérielle rénale faite par Graves [4] comportant une artère prépyélique et une artère rétropyélique avec cinq branches segmentaires était retrouvée dans cinq cadavres, soit 16,66 % des cas (Figure 2) ;
quatre des reins disséqués n'avaient ni artères segmentaires, ni artères présegmentaires. L'artère rénale principale pénétrait directement le hile et se divisait vraisemblablement dans le parenchyme rénal ;
enfin, la configuration artérielle consistant en une artère rénale se ramifiant directement en artères segmentaires était retrouvée dans quatre cas (13,33 %). Les trois premiers cas avaient trois artères segmentaires constituées uniquement des branches supérieure, inférieure et postérieure (Figure 3). Le quatrième cas était une bifurcation de l'artère rénale en deux branches segmentaires : l'une inférieure et l'autre postérieure (Figure 4).


Figure 2
Figure 2. 

Vue postérieure du rein : schéma artériel à cinq branches segmentaires.




Figure 3
Figure 3. 

Vue antérieure du rein : absence d'artère présegmentaire avec trois artères segmentaires.




Figure 4
Figure 4. 

Vue antérieure du rein : bifurcation de l'artère rénale en deux artères segmentaires.




La longueur moyenne des vaisseaux artériels segmentaires clampables était de 19,41mm (extrêmes de 10 et 65mm, écart-type : 4,79mm). En revanche, les artères segmentaires inaccessibles avaient une longueur moyenne de 9,3mm (extrêmes de 5 et 12mm).

Les artères présegmentaires clampables avaient une longueur moyenne de 17,75mm. Les branches antérieures avaient une longueur moyenne de 17,42mm (extrêmes de 10 et 32mm) contre 18,13mm (extrêmes de 11mm et 32mm) pour les branches postérieures. Les rameaux artériels présegmentaires non accessibles au clampage mesuraient en moyenne 7mm (extrêmes de 5mm et 10mm).

Toutes les artères segmentaires inférieures disséquées dans le cadre de notre étude étaient accessibles au clampage (Tableau 1) (Figure 5). Les artères segmentaires postérieure et supérieure avaient des taux d'accessibilité élevés avec respectivement 94 % (longueur moyenne : 26,2mm) et 81 % (longueur moyenne : 12,5mm). Les ratios d'accessibilité les plus faibles ont été notés pour les branches apicale et moyenne, soit respectivement 63 % (longueur moyenne : 22,7mm) et 78 % (longueur moyenne : 15,2 %). L'accessibilité moyenne globale au clampage de toutes les branches segmentaires au niveau présegmentaire était de 44 %. La branche segmentaire inférieure était la plus accessible à cet étage avec un taux de 62 %, tandis que les artères segmentaires moyennes et supérieures étaient les moins accessibles au clampage avec 36 et 30 % respectivement (Tableau 1) (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Comparaison de l'accessibilité des artères segmentaires en fonction du niveau de clampage.




Les incidents et accidents les plus fréquemment rencontrés étaient : les plaies vasculaires (neuf cas, soit 30 % des reins disséqués), les brèches pleurales (11 cas, soit 36,66 %) et les brèches péritonéales (huit cas, soit 26,66 %) (Tableau 2). La dissection des artères segmentaires moyennes a occasionnée 62,5 % des plaies vasculaires. Aucune lésion vasculaire n'est survenue au cours de la dissection des artères segmentaires supérieures et apicales.


Commentaires


Le contrôle vasculaire est un temps essentiel au cours de la néphrectomie partielle. Il est habituellement réalisé par clampage temporaire et atraumatique de l'artère rénale seule ou du pédicule rénal. Cette étape permet de réaliser le geste chirurgical dans un champ opératoire sans hémorragie [4, 5, 6]. Cependant, cette technique expose l'ensemble du rein aux accidents ischémiques [7, 8]. Il est donc nécessaire de recourir à des moyens et méthodes de luttes contre l'ischémie rénale (réfrigération rénale, méthodes mini-invasives). Les difficultés à réaliser la réfrigération rénale par laparoscopie et le souci de limiter les accidents ischémiques rénaux peropératoires ont motivé les études sur la faisabilité du clampage sélectif des artères rénales segmentaires. La réalisation d'une telle technique nécessite une bonne connaissance de la ramescence artérielle rénale extraparenchymateuse et de ses variations.

Une grande variabilité de la distribution des branches de l'artère rénale est notée. La description classique de la vascularisation artérielle rénale n'est retrouvée que dans 16 % des cas. Cela rend compte des variations anatomiques importantes des artères rénales et de la difficulté à proposer une classification univoque. En outre, faute de n'avoir pas réalisé une injection corrosion ou une artériographie des artères disséquées, notre travail ne permet pas d'avoir la confirmation de la destination parenchymateuse réelle des artères segmentaires. Cependant, cette situation est plus proche de la réalité chirurgicale telle que le perçoit le chirurgien en cours d'intervention.

La longueur des artères était l'élément statistique le plus significatif dans la détermination de l'accessibilité au clampage des différentes artères segmentaires. D'autres facteurs plus subjectifs (voie d'abord, position des artères au niveau du hile, importance de la graisse périhilaire) influençaient l'accessibilité au clampage des artères segmentaires. Ces facteurs subjectifs étaient plus marqués pour la dissection de l'artère segmentaire moyenne du fait de sa position antérieure par rapport à la voie d'abord (lombotomie) et de sa situation centrale au niveau du hile rénal. L'expérience acquise au fur et à mesure des dissections nous a permis de les contourner.

La totalité des artères segmentaires inférieures disséquées dans notre série est accessible au clampage. Cela s'explique par la position périphérique de ces artères (à distance du hile rénal), d'où leur longueur moyenne élevée (20,45mm). Cela est d'autant plus vrai que l'artère est polaire. Bien qu'il y ait parfois une interposition veineuse ou pyélique, cette longueur permet l'accessibilité de ce type d'artère par simple réclinement de ces éléments anatomiques.

Tout comme l'artère segmentaire inférieure, la postérieure a un taux d'accessibilité total de 100 %. Cela est dû à la position postérieure de ce vaisseau qui facilite son exposition par un abord postérieur tel que la lombotomie réalisée au cours de nos dissections. En outre, elle a toujours une position rétropyélique et en arrière du réseau veineux. Ce qui l'éloigne des éléments anatomiques susceptibles de gêner sa dissection puis son clampage. Le second facteur expliquant l'accessibilité élevée de la segmentaire postérieure est la longueur moyenne de ce vaisseau. En effet, dans notre série, cette artère a la plus grande longueur moyenne globale (24,5mm) mais également la plus grande longueur moyenne des branches artérielles segmentaires clampables (26,2mm).

Le taux d'accessibilité élevé des artères segmentaires supérieures dans notre travail (81 %) rend compte de leurs situations périphériques extrahilaires tout comme l'artère du segment inférieur. Le principal biais à leur exposition est représenté par la voie d'abord. En effet, ces artères sont plus accessibles par une lombotomie sur la 11e côte avec résection costale que par une lombotomie dans le 11e espace intercostal sans résection costale. Cela s'explique par la situation costale haute du pôle supérieur du rein, notamment à gauche. Cependant, cette difficulté peut être surmontée en réalisant un décollement et un abaissement du pôle supérieur du rein.

L'artère du segment apical est la moins accessible au niveau segmentaire dans notre série. Cela s'explique par la proximité et les rapports intimes de cette artère avec son homologue supérieur d'où elle prend souvent son origine. En effet, les artères segmentaires apicales non clampables sont fréquemment sous les artères segmentaires supérieures (Figure 6) qui sont elles-mêmes généralement courtes. Ces rapports anatomiques intimes rendent laborieuse l'exposition de la segmentaire apicale. Lorsqu'on considère l'accessibilité à l'étage présegmentaire, la faisabilité du clampage de la segmentaire apicale s'élève à 81 % en raison de son origine habituelle au niveau de la branche supérieure ou de la branche présegmentaire antérieure qui, tous deux, sont très accessibles au clampage.


Figure 6
Figure 6. 

Vue antérieure du rein droit ex situ montrant une artère segmentaire apicale non clampable en arrière de la segmentaire supérieure.




Le choix du niveau de clampage (segmentaire ou présegmentaire) est guidé par la topographie tumorale (sur un ou deux segments) et par l'accessibilité ou non de l'artère du segment pathologique au clampage. Le clampage de l'artère présegmentaire peut être une option au clampage de l'artère rénale principale et pour les tumeurs non systématisées.

Le risque potentiel de lésions vasculaires (30 % dans notre étude), surtout lors de la dissection de l'artère du segment moyen, souligne la nécessité de réaliser cette technique avec patience, minutie et par des chirurgiens expérimentés rompus à l'art de la dissection.

L'avenir de cette technique est sans doute représenté par la chirurgie laparoscopique car elle permet une meilleure illumination du champ opératoire et autorise un grossissement des structures anatomiques. Toutes choses concourant à une bonne dissection. Les récentes publications sur cette technique nouvelle nous autorisent à l'optimisme [9, 10, 11]. Cependant, les résultats de ce type de chirurgie devraient être améliorés et validés à long terme du fait de la plus grande morbidité s'y rattachant, comparativement à la chirurgie classique à ciel ouvert [5, 10].


Conclusion


La vascularisation artérielle rénale extraparenchymateuse est très variable. La réalisation de la néphrectomie partielle nécessite une bonne connaissance de cette vascularisation. Le clampage sélectif des artères rénales segmentaires est anatomiquement possible au cours de la néphrectomie partielle par lombotomie (surtout pour les tumeurs polaires et les tumeurs postérieures). Cependant, le risque d'accident hémorragique peropératoire nécessite que cette technique soit réalisée par des chirurgiens expérimentés. La chirurgie laparoscopique représente certainement l'avenir de cette technique.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Comparaison entre accessibilité et inaccessibilité des artères rénales segmentaires en fonction de leur longueur.
Artères segmentaires  Accessibles 
Inaccessibles 
Longueur moyenne 
  Nombre (%) 
Nombre (%) 
Accessibles  Inaccessibles 
Apicale  63  37  22,7  8,5 
Supérieure  18  81  19  12,5  7,2 
Moyenne  18  78,2  21,8  15,2  10,5 
Inférieure  24  100  20,45  – 
Postérieure  16  94  26,2  11 





Tableau 2 - Récapitulatif des différents incidents et accidents.
Incidents ou accidents  Nombre  Pourcentage 
Brèche péritonéale  26,66 
Brèche pleurale  11  36,66 
Arrachement veine rénale  3,33 
Plaie artérielle  10 
Plaie veineuse  16,66 
Plaie pyélique  16,66 




Références



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