Dissection endo-chirurgicale du haut appareil urinaire par voie rétropéritonéale et transpéritonéale : une étude expérimentale chez le cochon et chez le cadavre

16 juillet 2001

Mots clés : chirurgie laparoscopique, voie urinaire supérieure, expérimentation animale
Auteurs : Anidjar M, Delmas V, Villers A, Blanc E, Boccon-Gibod, L, Corring T
Référence : Prog Urol, 1992, 2, 592-603
Afin de définir la meilleure méthode de dissection endo-chirurgicale du haut appareil urinaire, une étude expérimentale comparant les voies rétropéritonéale et transpéritonéale a été réalisée.Entre septembre 1991 et février 1992, 15 cochons femelles et 8 cadavres humains ont subi une dissection endo-chirurgicale du haut appareil urinaire. L'abord rétropéritonéal a été réalisé chez 8 cochons et 5 cadavres. En décubitus latéral, le rétropéritoine a été insufflé au niveau du pôle inférieur du rein, après réalisation d'une incision cutanéo-musculaire de 2 cm, suivie d'une dissection aveugle au doigt afin de créer un espace dans la graisse rétropéritonéale. Quatre trocards ont été mis en place dans l'espace rétropéritonéal, permettant une dissection de l'uretère, du rein et de son pédicule vasculaire. Les vaisseaux rénaux ainsi que l'uretère ont ensuite été clipés ou agrafés à l'endo-GIA puis sectionnés. L'intervention a été réalisée avec succès chez tous les cochons avec une durée opératoire moyenne de 2 heures. Les complications se sont limitées à deux effractions péritonéales. La dissection endo-chirurgicale rétropéritonéale a été beaucoup plus longue et difficile sur le cadavre (durée opératoire moyenne de 3 heures): en raison de l'importance de la graisse rétropéritonéale, un rétropneumopéritoine satisfaisant n'a jamais pu être obtenu; de plus, la proximité de la douzième côte et la crête iliaque postérieure a gêné la mise en place des trocards et rendu la dissection plus difficile. L'abord transpéritonéal a été réalisé chez 7 cochons et trois cadavres. En décubitus latéral, après création d'un pneumopéritoine à l'aide d'une aiguille de Veress, 4 trocards ont été mis en place dans la cavité péritonéale; le fascia de Toldt a été saisi et incisé permettant de refouler le colon vers la ligne médiane, exposant ainsi la loge rénale. L'uretère et les vaisseaux rénaux ont été disséqués. L'artère et la veine rénale ont alors été clipés ou aggrafés à l'endo-GlA puis sectionnées, tandis que l'uretère a été clipé et sectionné. Les complications de la voie transpéritonéale ont été: une plaie de l'intestin grêle lors de la mise en place d'un trocard et une hémorragie par section accidentelle d'une artère rénale polaire inférieure qui a pu être contrôlée par mise en place de clips. La voie transpéritonéale a été, chez le cochon, aussi simple à réaliser que la voie rétropéritonéale et la durée opératoire moyenne a été la même (deux heures). Sur le cadavre, cependant, la voie transpéritonéale bien que nécessitant un décollement pariéto-colique délicat, a été de réalisation plus simple que la voie rétropéritonéale et la durée opératoire moyenne a été plus courte (deux heures trente). La voie rétropéritonéale pour la dissection endochirurgicale du haut appareil urinaire est réalisable de façon simple et efficace chez le cochon. Sur le cadavre humain néanmoins, la voie endochirurgicale transpéritonéale semble préférable essentiellement en raison de l'abondance de la graisse rétropéritonéale qui empêche d'obtenir un rétropneumopéritoine satisfaisant.