Dispositif intra-utérin migré dans la vessie

27 février 2002

Mots clés : Dispositif intra-utérin, migration trans-utéro-vésicale, calcul vésical
Auteurs : BACHA K, BEN AMNA M., BEN HASSINE L., GHADDAB S., AYED M.
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 1289-1291
But: L'objectif de cette étude a été d'apprécier le devenir à long terme des fistules artério-veineuses (FAV) chez les transplantés rénaux, de discuter les mécanismes affectant leur fonctionnement et de la stratégie chirurgicale en vue de préserver au mieux le capital veineux dans l'hypothèse d'un retour en dialyse.
Matériels et méthodes : 160 patients transplantés rénaux âgés en moyenne de 47 ans ont été revus. Les FAV étaient constituées au poignet dans 85% des cas et au pli du coude dans 13% des cas. La FAV avait été créée en moyenne 29 mois avant la greffe.
Résultats : 62% des FAV avec un recul moyen de 69 mois par rapport à la transplantation et de 95 mois par rapport à leur constitution étaient jugées fonctionnelles. Les thromboses per opératoires, précoces et tardives étaient respectivement de : 6%, 7,5% et 17%. L'abord vasculaire de 12 patients a été fermé à distance (7,5%).
Conclusion : Les abords vasculaires natifs distaux bien que non utilisés après la transplantation rénale ont des survies prolongées. Le risque évolutif principal est la thrombose qui peut être prévenu en per et péri-opératoire. Ces résultats nous incitent à proposer une attitude conservatrice pour tous les abords vasculaires bien tolérés. But: L'objectif de cette étude a été d'apprécier le devenir à long terme des fistules artério-veineuses (FAV) chez les transplantés rénaux, de discuter les mécanismes affectant leur fonctionnement et de la stratégie chirurgicale en vue de préserver au mieux le capital veineux dans l'hypothèse d'un retour en dialyse.
Matériels et méthodes : 160 patients transplantés rénaux âgés en moyenne de 47 ans ont été revus. Les FAV étaient constituées au poignet dans 85% des cas et au pli du coude dans 13% des cas. La FAV avait été créée en moyenne 29 mois avant la greffe.
Résultats : 62% des FAV avec un recul moyen de 69 mois par rapport à la transplantation et de 95 mois par rapport à leur constitution étaient jugées fonctionnelles. Les thromboses per opératoires, précoces et tardives étaient respectivement de : 6%, 7,5% et 17%. L'abord vasculaire de 12 patients a été fermé à distance (7,5%).
Conclusion : Les abords vasculaires natifs distaux bien que non utilisés après la transplantation rénale ont des survies prolongées. Le risque évolutif principal est la thrombose qui peut être prévenu en per et péri-opératoire. Ces résultats nous incitent à proposer une attitude conservatrice pour tous les abords vasculaires bien tolérés.
La migration trans-utérine d'un dispositif intra-utérin (DIU) est une complication rare. Nous rapportons un cas de stérilet qui a migré dans la vessie et qui s'est calcifié secondairement.
Il s'agit d'une femme de 34 ans porteuse d'un stérilet depuis 4 ans. Elle a eu une grossesse non désirée et elle a présenté en fin de grossesse des signes de cystite invalidante. Le diagnostic de DIU migré dans la vessie et calcifié secondairement a été évoqué sur l'arbre urinaire sans préparation et à l'échographie, puis confirmé à la cystoscopie.
Une lithotritie balistique du calcul avec extraction du stérilet par voie endoscopique a été réalisée.



La migration extra-utérine est une des complications des dispositifs intra-utérins.

La localisation secondaire du dispositif intra-utérin (DIU) au niveau de la vessie ou en intra-abdominal a été rapportée. La formation d'un calcul sur le DIU est la conséquence la plus fréquente en cas de migration vésicale. Par ailleurs, des fistules vésico-vaginales et des infections pseudo-tumorales type actinomycose ont été également décrites. Nous rapportons un cas de migration trans-utéro-vésicale d'un DIU.

Cas clinique

Mme K.Y. âgée de 34 ans, d'origine rurale, ayant dans ses antécédents 5 grossesses et 5 accouchements par voie basse, est porteuse d'un dispositif intra-utérin type 'Multiload' qui a été mis en place depuis 4 ans par une sage femme.

Durant cette période, la patiente a présenté plusieurs infections génitales basses qui ont été traitées par une antibiothérapie locale.

En juillet 1999, la patiente a eu une grossesse non désirée. Cette grossesse n'a jamais été suivie médicalement, mais d'après la malade, elle s'est déroulée sans incident gynécologique. Elle a accouché à domicile, d'un enfant en bonne santé.

Au dernier trimestre de gestation, la malade a rapporté des troubles mictionnels à type de pollakiurie et de brûlures mictionnelles avec une dysurie qui ont été mis sur le compte de la grossesse. Après l'accouchement, la symptomatologie urinaire s'est exacerbée pour devenir invalidante. La patiente a signalé lors des efforts mictionnels l'issue par le méat urétral d'un fil de nylon. Par ailleurs, elle n'a jamais signalé de fuite urinaire. Un examen gynécologique spécialisé a objectivé un utérus rétro-versé sans plus. La patiente a été alors adressée en urologie. L'examen urologique a été normal.

L'examen cytobactériologique des urines a été négatif.

Sur l'arbre urinaire sans préparation (AUSP), nous avons mis en évidence une image du stérilet englobé dans une opacité de tonalité calcique de 3 cm de diamètre se projetant sur l'aire vésicale (Figure 1).

Figure 1 : Arbre urinaire sans préparation montrant le DIU avec sa tonalité métallique entouré par le calcul.

A l'échographie pelvienne, nous avons objectivé une lithiase vésicale de 3 cm de diamètre (Figure 2). Le stérilet n'a pas été retrouvé dans l'utérus.

Figure 2 : Cliché d'échographie montrant le calcul en intra-vésical.

La cystographie pratiquée à la recherche d'une fistule vésico-utérine a été normale.

A la cystoscopie diagnostique, nous avons retrouvé le stérilet entouré d'une masse calculeuse avec un fil nu ballottant dans la lumière vésicale. La muqueuse vésicale a été saine.

La patiente a eu, dans le même temps opératoire, une lithotritie balistique du calcul par voie endoscopique permettant de dénuder le DIU puis de l'extraire par une pince à corps étranger.

Les suites opératoires ont été simples. Sur l'AUSP postopératoire, nous n'avons pas retrouvé de calcul résiduel.

Discussion

Le DIU constitue un des moyens de choix pour la contraception non définitive. Il est largement utilisé dans les pays en voie de développement et en particulier dans les zones rurales. Comme tout corps étranger, il est souvent associé à des complications non négligeables s'il est mal suivi. Si les infections gynécologiques passent au premier plan [5], sa migration trans-utérine, bien que rare, doit être toujours présente à l'esprit. L'explication physio-pathologique de l'action contraceptive du DIU est liée à l'importance de l'inflammation endométriale qu'entraïne ce corps étranger empêchant alors la nidation. Cette inflammation recherchée est une arme à double tranchant. En effet, l'importance des réactions inflammatoires entraïnent une accumulation non négligeable d'enzymes et de substances lytiques lysosomiales favorisant la destruction endométriale et la migration du DIU [4].

La migration trans-utérine des DIU négligés pendant des années (jusqu'à 36 ans [4] ), peut prendre plusieurs directions pour se localiser soit dans l'abdomen [4] soit dans la vessie [1, 2, 3, 5], comme c'est le cas de notre patiente, soit dans l'espace pelvien extra-vesical [4,7]. Dans la littérature nous avons dénombré 140 cas de migration intra-abdominale, 40 cas de migration intra-vésicale; les migrations pelviennes extra-vésicales sont exceptionnelles [4]. La localisation intra-vésicale d'un DIU n'est pas toujours synonyme de migration trans-utéro-vésicale. Chez certaines malades, on a incriminé une faute technique d'insertion du dispositif. En effet, le DIU peut être placé accidentellement en intra-vésical par voie trans-urethrale, surtout s'il est mis en place par un personnel para-medical non expérimenté [7]. Cet incident est surtout l'apanage des femmes issues d'un milieu rural où l'accès à une consultation médicale spécialisée est difficile. Cette éventualité a été suspectée chez notre malade, mais l'interrogatoire orienté et répété ainsi que l'efficacité de la contraception durant les trois premières années confirment que le DIU était au départ en intra-utérin.

Les conséquences de la migration du DIU en trans-utéro-vésicale sont variables. La formation d'un calcul sur le DIU reste l'éventualité la plus fréquente [3, 7, 10, 11, 14]. Par ailleurs, il peut s'agir soit d'une fistule vésico-utérine [6, 9, 12] soit d'une actinomycose pelvienne englobant la vessie [2, 13].

La symptomatologie est souvent urinaire faite de pollakiurie, de brûlures mictionnelles et d'une dysurie plus ou moins invalidante qui est souvent mise sur le compte d'une cystite banale et traitée comme telle à plusieurs reprises sans explorations radiologiques [11]. Cette symptomatologie a été retrouvée chez notre malade. Une hématurie terminale peut être parfois associée à cette symptomatologie urinaire. Elle a dans ce cas le mérite d'alarmer davantage le médecin. Parfois cette migration intravésicale est totalement asymptomatique et le diagnostic est fait d'une façon fortuite lors d'un examen radiologique pour une autre raison [3].

Dans la migration trans-utéro-vésicale du DIU l'examen urologique est souvent pauvre. Rarement, il peut objectiver l'issue du fil du DIU à travers le méat lors des efforts mictionnels. Chez notre malade, cette notion a été retrouvée à l'interrogatoire mais non confirmée à l'examen clinique. Ce dernier permet également de chercher une fistule urinaire associée à l'épreuve de remplissage vésical par le bleu de méthylène. Cette éventualité n'a pas été retrouvée chez notre patiente.

Le diagnostic est souvent évoqué sur l'AUSP qui montre le DIU avec sa tonalité métallique englobé dans une opacité de tonalité calcique. Le diagnostic reste difficile si le DIU n'est pas associé à une lithiase vésicale.

L'échographie permet de confirmer la localisation intra-vésicale du DIU avec ou sans calcul associé. En cas de DIU complètement masqué par le calcul, son absence en intra-utérin associée aux constatations de l'AUSP permet de confirmer le diagnostic, comme c'est le cas de notre patiente.

La cystoscopie reste le moyen diagnostic le plus fiable. Elle constitue le premier temps d'un traitement endoscopique.

L'extraction du DIU peut se faire soit par voie endoscopique [14] comme nous avons procédé dans notre travail, ou par une taille vésicale [11,10]. En cas de perforation partielle de la paroi vésicale, une extraction par voie laparoscopique a été décrite par

Kriplani

[9]. En cas de fistule vésico-utérine, la cure chirurgicale est souvent la règle [6, 12]. Le traitement conservateur par drainage vésical prolongé est rarement efficace [12]. En cas d'actinomycose associée, le traitement est souvent double associant une exérèse chirurgicale et une antibiothérapie prolongée à base de pénicilline [7, 13]. La durée du traitement est variable de 3 à 12 mois. L'évolution est souvent favorable et le taux de récidive est nul [7, 13].

Conclusion

La migration trans-utéro-vésicale est une complication rare du DIU. Elle est souvent la conséquence d'un mauvais suivi de ce moyen contraceptif. L'évolution vers la formation d'un calcul vésical est la règle. L'extraction du DIU par voie endoscopique en est le traitement.

Références

1. ATAD J., HALLAK M., SHARON A., KITZES R., KELNER Y., ABRAMOVIC H. Pelvic actinomycosis. Is long term antibiotic therapy is necessary? J. Reprod. Med., 1999, 44, 939-44.

2. BUCHLEY P., MCINERNEY P. D., STEPHENSON T. P. Actinomycotic vesico-uterine fistula from a wishbone pessary contraceptive device. Br. J. Urol., 1991, 68, 206-207.

3. CASPI B., RABINERSON D., APPELMAN Z., KAPLAN B. Penetration of the bladder by a perforating intrauterin contraceptive device : a sonographic diagnosis. Ultrasound Obstet. Gynecol., 1996, 7, 458-460.

4. CHANG C.H., CHOU C.Y., LEE W. I.., TZENG C.C, LIU C.H. Pelvic actinomycosis with colo-ileo-vesical fistula formation : report of case. J. Formos Med. Assoc., 1992, 91, 342-345.

5. DEREVIANKO I.M., DEREVIANKO T.I.., RIZHAKOV V.V. The urological complications using intrauterine coils. Urol. Nephrol. (Mosk), 1997, 5 : 27-30.

6. GRODY M.H., NYIRJESY P., CHATWANI A. Intravesical foreign body and vesicovaginal fistula : a rare complication of a neglected pessery. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor dysfunct., 1999, 10, 407-408.

7. HERNANDEZ-VALENCIA M., CARILLO PACHERO A. Intravesical translocation of an intrauterine device, report of case. Gynecol. Obstet. Mex., 1998, 66, 290-292.

8. KASSAB B., AUDRA P. The migrating intrauterine device. Case report and review of the literature. Contracept. Fertil. Sex, 1999, 27, 696-700.

9. KRIPLANI A., BANERJEE N., HEMAL A.K., TAKKAR D. Partial perforation of bladder by multiload. Aust. NZJ Obstet. Gynaycol., 1999, 39, 133-135.

10. MASKEY C.P., RAHMAN M., SIGDAR T.K, JOHNSEN R. vesical calculus around an intrauterine contraceptive device. Br. J. Urol., 1997, 79, 654-655.

11. NOURI M., FASSI M., KOUTANI A., IBN ATTAYA A., HACHIMI A., LAKRISSA A. Migration of an intrauterine device into the bladder. Report of a case. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris), 1999, 28, 1620-1624.

12. SCHARTZWALD D., MOOPPAN U.M., TANCER M.L., GOMEZ-LEON G., KIM H. Vesico-uterin fistula with menouria : a complication from an intrauterine contraceptive device. J. Urol., 1986, 136, 1066-1067.

13. VILLANI U., LEONI S., PASTORELLO M., CASOLARI E., MANFERRARI F. Actinomycosis of bladder and intrauterine devices. Br. J. Urol., 1987, 60, 463-464.

14. YALCIN V., DEMIRKESIN O., ALICI B., ONOL B., SOLOK V. An unusual presentation of a foreign body in the urinary bladder : A migrant intrauterine device. Urol. Int., 1998, 61, 240-242.