Discours inaugural au 94è Congrès Français d'Urologie

14 mai 2002

Mots clés : Discours congrès AFU
Auteurs : Buzelin JM
Référence : Prog Urol, 2001, 11, 155-161

Présider un congrès est un privilège qu'on doit à l'âge et à l'amitié, plutôt qu'à ses mérites. Je remercie le Conseil d'Administration que je présidais à l'époque de m'avoir ainsi privilégié, tout en regrettant de n'avoir pas profité de mes pouvoirs pour abolir ce discours inaugural tant redouté. C'est, en effet, un exercice périlleux de parler de soi avec modestie, de ses maïtres avec reconnaissance, et de l'urologie avec clairvoyance.

J'essaierai de le faire avec sincérité, à défaut d'éloquence, à travers ma propre expérience, que je diviserai en 3 périodes de durées très inégales.

La première période fut celle de la vocation. J'avais 5 ans. Nous sortions tout juste de la guerre, après avoir échappé de justesse aux bombardements dont je n'ai gardé qu'un souvenir très précis et tenace, celui d'un plat royal, dans cette période de restriction : 'les tomates farcies'. Pardonnez cet aveux tardif et incongru : mais j'avais bel et bien décidé d'être fabriquant de tomates farcies... J'ai, de cette période d'autres souvenirs gustatifs et olfactifs : ceux du chewing gum, du chocolat et des cigarettes blondes qui débarquaient avec les troupes canadiennes. C'est probablement l'origine de mon attachement pour ce pays et ses habitants qui, définitivement, ont pour moi ces saveurs.

Qu'est ce qui me fit trahir mon destin ? Sûrement pas les gènes familiaux, mais le hasard des rencontres et des évènements. Simplement, il s'est trouvé sur mon chemin plus d'urologues que de marchands de tomates farcies. En fait, deux seulement, Marc Nédélec et Jean Auvigne, bien différents de tempérament, mais tous deux hommes de qualité pour lesquels j'ai gardé beaucoup d'estime et d'affection. Rassurez-vous, monsieur Auvigne, je n'en dirai pas plus pour ne pas heurter votre pudeur et votre modestie ; mais il m'arrive d'être jaloux du souvenir que vous avez laissé à vos élèves.

Pourtant, nos rapports avaient mal commencé. J'avais à peine pris mes fonctions de chef de clinique, que vous m'avez annoncé : 'Buzelin, vous devriez vous mettre à l'andrologie ou à la neuro-urologie, il y a peut être un avenir dans cette direction'. J'ai cru un instant que vous cherchiez à vous débarrasser de ma personne. Mais j'ai obéi, et comme on aborde toujours les choses nouvelles parce qu'elles ont de plus fascinant, je suis allé, sur les conseils de Jean Pierre Archimbaud, à Sherbrooke voir le pape de l'électrostimulation. J'y fis la connaissance d'un brillant jeune homme, Mostafa Elhilali, et d'un personnage passionné, un peu marginal, mais d'une grande créativité : Jacques Susset. Bien sûr il avait totalement oublié la lettre lui annonçant ma venue. Mais, dès mon arrivée, il s'occupa de m'héberger, et presque tous les soirs il m'invitait à discuter urodynamique et neuro-urologie. Nous nous installions au bord de sa piscine pour manger quelques plats exotiques que nous venions d'acheter chez le traiteur chinois. Pourtant ce ne sont pas les souvenirs gastronomiques qui, pour cette fois, m'ont le plus marqué, mais la simplicité de cet accueil, moi qui n'était qu'un jeune chef de clinique. Un bel exemple d'enseignement 'de proximité'.

La seconde période est celle de l'agrégation. J'ai eu la chance d'être nommé tôt, à 33 ans ; c'était encore relativement courant à l'époque, et en province. Je paraissais beaucoup plus jeune que maintenant ce qui devait certainement dérouter mes patients dont certains me demandaient : 'comment doit-on vous appeler : 'docteur ou professeur?'. C'est là que j'ai pris conscience de ce que représentait à leurs yeux un professeur : un homme de science ou de savoir, mais pas un enseignant. Or c'est le goût de l'enseignement qui m'avait poussé à préférer l'hôpital à la clinique mutualiste où ma place était réservée.

Quelqu'un, dont je tairai le nom, a déclaré : "ce que tu sais faire, fais le ; ce que tu ne sais pas faire, enseignes le ; ce que tu ne sais pas enseigner, évalues le". C'est une boutade évidemment...Mais, comme j'ai la possibilité en tant qu'hospitalo-universitaire de pouvoir soigner, enseigner et même évaluer, je vais me permettre de limiter mon allocution au second aspect : celui de l'enseignement, en m'adressant spécialement aux plus jeunes qui s'engagent dans la profession. J'aurais bien aimé intituler mon propos : 'à l'urologue qui n'est pas encore né', mais mon invité, Albert Jacquard, avait déjà pris le titre.

On apprend tous les jours de sa vie, et chaque nouvelle acquisition n'est possible que parce qu'elle s'appuie sur les précédentes, jusqu'à ce qu'il ne reste plus assez de neurones disponibles pour en engranger de nouvelles.

Il y a des étapes, bien sûr, mais elles s'inscrivent dans un continuum. L'enseignement scolaire aide l'enfant, puis l'adolescent à maïtriser les outils de la connaissance (lire, écrire, compter...), et à acquérir les fondements de son savoir...Il lui permet surtout de devenir un être unique par sa personnalité, sa sensibilité, ses talents. Ceux qui ont aidé à cette mutation sont de vrais professeurs, à temps plein, formés à la pédagogie, cette 'science de l'éducation des enfants'.

Le jeune homme (ou plus souvent maintenant la jeune fille) qui s'inscrit à la faculté de médecine a donc déjà un savoir et une personnalité qui vont fortement influencer cette nouvelle étape d'une formation professionnelle, initiée à l'université et poursuivie toute sa vie durant. Sans doute, la formation initiale et la formation continue ont elles des objectifs différents ; la première est un apprentissage, la seconde une réactualisation permanente des connaissances. Mais sans bonne formation initiale, il n'y a pas de bonne formation continue. Toutes deux empruntent les mêmes principes de la pédagogie adaptée à l'adulte (que l'on devrait appeler 'andragogie', un terme heureusement peu utilisé., car il sonne bien mal).

Je n'aurai pas le temps de retracer l'histoire de l'enseignement de la médecine, qui débute au 13ème siècle avec la création des premières universités et l'installation d'un corps professoral dédié exclusivement à cette fonction. Michel Le Guillou et Alain Le Duc s'en sont chargés avant moi...et il y a déjà tant à dire sur le présent.

Un présent qui commence le 30 décembre 1958 avec la parution d'une ordonnance (je cite) 'relative à la création des Centres Hospitalo-Universitaires, à la réforme de l'enseignement médical et au développement de la recherche médicale'

Avec les C.H.U. naissait un nouveau corps, 'temps plein', de Professeurs des Universités - Praticiens des Hôpitaux, chargés d'une triple mission de soins, d'enseignement et de recherche. Le regroupement des fonctions sur la même personne et des locaux hospitalo-universitaires sur le même site devait créer les conditions propices à l'intégration de l'enseignement théorique et de l'enseignement appliqué au lit du malade.

Les réformes ultérieures, notamment la célèbre loi d'orientation, votée sous la pression des événements de mai 1968, n'ont pas fondamentalement changé cette situation. Mais, en près d'un demi siècle, les conditions de la pratique médicale ont beaucoup changé, et le constat brutal est que la faculté n'a pas su s'adapter à cette mutation.

La principale évolution a été l'explosion exponentielle des connaissances qui a eu plusieurs conséquences.

* D'abord, le morcellement puis la recomposition des spécialités. La plupart des spécialités d'organes existent depuis le début du siècle (souvenez-vous que nous avons fêté le centenaire de l'urologie il n'y a pas si longtemps). Dans les années cinquante, beaucoup de chirurgiens généralistes pratiquaient encore des interventions urologiques comme l'adénomectomie, l'ablation des calcul, la néphrectomie. C'est sans doute l'avènement de l'endo-urologie, réduite à l'époque à la résection transuréthrale, qui a vraiment individualisé la chirurgie urologique. Mais à peine constituée dans son unité, voilà qu'elle se divise en sous-spécialités centrées, non plus sur un organe, mais sur une fonction ou une pathologie, par exemple d'andrologie, la neuro-urologie, l'urologie pédiatrique... Ce redécoupage des spécialités est inéluctable et salutaire ; en revendiquer l'exclusivité est un combat d'arrière garde, et qui, (quoi qu'on en dise), est rarement mené dans l'intérêt des malades. Toujours est-il qu'il devient difficile à l'urologue de tout maïtriser au meilleur niveau, ce qui a deux conséquences : d'une part, la constitution d'équipes urologiques pluri-compétentes où chaque équipier à une expertise dans un domaine particulier ; d'autre part, l'organisation d'activités multidisciplinaires qui apprend beaucoup, à commencer par estimer ceux qui ne sont pas de votre clan.

* Les supports de l'information se sont multipliés et diversifiés : périodiques, congrès, réseaux informatiques ; les bibliothèques sont devenues des 'banques de données'. Tout le monde doit publier, le scientifique pour la survie de son unité de recherche, le futur professeur pour sa nomination, l'industriel pour faire face à la concurrence. Il s'est développé une industrie du savoir dont les enjeux sont le prestige, l'argent, plutôt que l'enseignement.

* Il y a un demi-siècle, l'enseignement initial suffisait presque pour conduire une carrière honorable, de la faculté à la retraite. Les progrès de plus en plus rapides de la science et de la technologie médicales imposent actuellement une constante réactualisation des connaissances et des pratiques. La formation continue, obligation morale, est devenue, pour tous, une obligation légale, et même, dans un système concurrentiel, une condition de survie.

Ce demi-siècle a connu aussi des bouleversements sociaux qui ont exercé leurs effets sur les conditions de l'exercice médical.

* Le désembourgeoisement de la profession en est un premier exemple. Le système des bourses, introduit dès le XIXè siècle, puis la gratuité des études, a permis l'accès de tous (ou presque) à l'université, alors qu'il était autrefois le privilège de quelques classes aisées. Les grandes dynasties médicales se sont faites plus rares, et des générations spontanées sont apparues. Le futur étudiant médecin, autrefois fils et petit-fils de médecin imprégné dès son enfance de la chose médicale, entend maintenant un tout autre langage en famille. Il était certain d'acquérir, avec la notabilité et la respectabilité, des revenus confortables. Actuellement, si l'image du médecin reste flatteuse, sa position sociale s'est dégradée : déconsidéré par les pouvoirs publics, montré du doigt par la presse à scandale, courtisé par l'industrie de la médecine, ballotté dans le courant des modes, publiquement évalué dans les palmarès, il a beaucoup de mérite à garder le cap et à respecter l'éthique de sa profession.

* Un des plus grands progrès social de l'après-guerre, la sécurité sociale, a lourdement grevé le budget de la nation. Les gestionnaires de santé ont le souci de réduire les dépenses et de les répartir pour couvrir au mieux les besoins de la population. Le médecin y a perdu de son indépendance; il a appris que la santé avait un coût et qu'il en était le principal responsable. Malgré l'injustice d'un tel verdict, il ne peut plus, il ne doit plus, être seulement un clinicien habile et efficace, mais devenir un professionnel économe au service non seulement du malade, mais aussi d'une collectivité. Sa fonction sociale ne se résume plus, comme pour toute profession, aux services rendus par ses compétences; elle doit s'étendre à la gestion des coûts induits par ses propres services.

* La médecine est devenue une profession comme une autre, obéissant aux lois du marché. On exige du médecin une garantie d'efficacité. L'obligation d'accréditation des établissements de santé a fait apparaître un nouveau personnage dans le paysage hospitalier : l'ingénieur qualiticien. La relation médecin-malade est remplacée par la relation client-fournisseur. Nous sommes arrivés au savoir plaire.

* Enfin les patients ont maintenant accès à l'information médicale. On ne peut que s'en réjouir quand il s'agit d'éduquer, notamment dans le domaine de la prévention, ou d'induire de nouvelles exigences sur la compétence des médecins. Mais on peut aussi en redouter les effets pervers quand cette information est mise au profit des professionnels (médecins et industriels) pour assurer leur promotion personnelle ou celle d'un nouveau produit. Que reste-t-il de la liberté de prescription du médecin, quand son patient exige de lui ce dernier traitement miracle, dont on parle dans sa revue préférée, celle qu'il a dans sa poche. Il arrive déjà maintenant que l'indication d'un traitement soit portée par le journaliste...en attendant qu'elle le soit par les compagnies d'assurances.

Voilà les conditions auxquelles il faut préparer le jeune homme (ou la jeune fille) qui prend son inscription à la faculté de médecine. Quels doivent être les objectifs de cette formation initiale ?

Le premier est d'en faire un professionnel. Mais qu'est ce qu'un professionnel ?

La question a été posée aux résidents de deux universités canadiennes distantes de 4000 kilomètres, celle de Laval à Québec, et celle de Calgary en Alberta. Il leur était demandé de lister les 5 mots ou les 5 phrases qui leur semblaient être les mieux en rapport avec la notion de professionnalisme. Plus de 1000 qualificatifs spontanément formulés ont été regroupés en 4 valeurs :

* en première position viennent les qualificatifs se rapportant à la compétence médicale, la qualité du jugement clinique et une bonne organisation, correspondent à l'image d'un expert médical qui prend des décisions.

* en deuxième position, les qualificatifs de respect, de confidentialité, de courtoisie et de bonne relation, se réfèrent à la notion de communicabilité et de relation patient-malade.

* en troisième position, l'honnêteté, l'intégrité, la responsabilité, la collégialité, l'auto-évaluation et le calme sont relatées aux qualités personnelles.

* enfin, loin en dernière position, l'importance du contrat social, au service des besoins du patient et de la société, prioritaires sur ses propres besoins.

Une deuxième question était posée : quels sont, selon vous, les façons les plus efficaces pour découvrir le professionnalisme? Très largement en tête, vient la notion du modèle de l'enseignant. En quand on leur demande, qu'est ce qui permettrait d'en savoir encore plus sur le professionnalisme, ils répondent majoritairement : 'renforcer cette image du modèle' .

En résumé, pour ces résidents, dans le contexte social, géographique, éducatif qui est le leur, le bon professionnel est un bon expert, un bon communiquant et un bon équipier. La notion d'expert se réfère avant tout à des compétences de soignant : un expert est celui qui sait reconnaïtre et traiter la maladie ; c'est déjà beaucoup. Mais en cela, il n'est pas différent du technicien qui applique les connaissances dérivées de la recherche. A défaut de pouvoir guérir, (ce qui n'est pas toujours possible), il peut apporter le confort, la qualité de vie. C'est appréciable, mais dans ce domaine il est largement surpassé par les professionnels du bien être. Sa capacité à apaiser les souffrances morales et physiques ne ressort pas comme une caractéristique importante du professionnalisme, alors que c'est là où le médecin est irremplaçable.

L'humanisme médical, traduit cette orientation intérieure du médecin qui l'incite à placer le patient au centre de toute démarche. Elle implique de sa part des qualités essentielles, mais tellement difficiles à exprimer et à mesurer, qui s'appèlent le respect de l'autre et de ses différences, l'écoute de ses préoccupations qui va bien au delà de l'interrogatoire médical, et surtout l'empathie, s'est à dire la faculté de s'identifier à l'autre, de percevoir ce qu'il ressent avec sa sensibilité, même et surtout quand il la cache. La personne malade doit être aussi importante que sa maladie.

Ces qualités doivent aussi être appliquées aux relations professionnelles : accepter la valeur de l'autre, admettre ses opinions, savoir partager. Il faut aussi se les appliquer à soi même : évaluer honnêtement et objectivement ses connaissances et ses habiletés, savoir reconnaïtre ses limites et oser dire 'je ne sais pas'.

La formation médicale se préoccupe peu de l'épanouissement de ces qualités, considérant que cette partie de la personnalité est inviolable. C'est une erreur ; l'enquête à laquelle je faisais allusion, montre bien l'importance du modèle que doit être l'enseignant. L'évaluation des qualités personnelles est tout aussi importante que celle des qualités professionnelles.

Un autre objectif de la formation initiale est d'apprendre à apprendre , c'est à dire l'apprentissage à l'auto-formation, indispensable au médecin qualifié qu'il soit généraliste ou spécialiste. Dans une société en constante évolution, surtout dans un domaine scientifique où les connaissances et les techniques progressent et se renouvellent à un rythme accéléré, la capacité de 's'autoformer' est un facteur déterminant d'adaptation. Il faut en admettre la nécessité, (pas uniquement pour suivre les modes), et en apprendre les techniques, c'est à dire la bonne utilisation des sources d'informations.

Enfin, le dernier objectif de l'enseignement médical est de faire des médecins responsables de leur mission dans la collectivité...des médecins citoyens. Le médecin est, par nature un individualiste qui n'aime pas beaucoup rendre des comptes. Il faut admettre que cet aspect de son tempérament est souvent malmené par les pouvoirs publics qui définissent des objectifs de santé prioritaires dans un contexte de contrôle des dépenses de santé. Il n'en demeure pas moins qu'il faut accepter les contraintes d'une planification et même participer à son élaboration. Déplacer les relations entre les équipes du plan de la concurrence à celle de la complémentarité pour répondre aux besoins réels d'une population, se soucier de la santé et pas seulement de la maladie,...voilà des actions concrètes que la profession pourrait organiser avant qu'elles ne lui soient imposées. Ce problème n'est pas propre à la pratique libérale : l'individualisme, le chacun pour soi ou le chacun pour moi sont des comportement très répandus dans les milieux universitaires.

Voilà quelle devrait être l'ambition de l'enseignement initial : former des experts qui ne soient pas seulement des techniciens, mais des hommes capables de communiquer avec leurs patients et leurs confrères, de s'évaluer et de s'améliorer constamment, de respecter leurs obligations à l'égard de la collectivité.

Sommes nous capables de le faire? Notre enseignement doit d'abord surmonter deux handicaps :

Le premier est l'incapacité à définir collectivement des programmes cohérents, centrés sur des objectifs raisonnables. La diversification des spécialités, chez les fondamentalistes et les cliniciens, a abouti à une fragmentation des matières enseignées, chaque spécialité se considérant comme essentielle et cherchant à couvrir, à elle seule, l'ensemble du sujet. Cette pédagogie encyclopédique conduit à ce que Guilbert a appelé le 'syndrome de la couverturite', et que Jacques Des Marchais, responsable de la pédagogie à Sherbrooke, compare , avec humour, à une flotte de petits bateaux, dont la faculté représenterait le port d'attache...mais qui prendraient tous séparément la mer. J'en ai fait l'expérience cette année où à l'occasion de la constitution d'un centre de responsabilité regroupant urologues et néphrologues, j'ai rassemblé tous les polycopiés ayant trait à ces deux spécialités depuis la séméiologie jusqu'au certificat d'uro-néphrologie , pour aboutir à une compilation épaisse de 5 cm avec de nombreuses redondances et quelques contradictions. J'engage fortement mes collègues universitaires à faire la même démarche. Il y a cependant de bonnes excuses pour éviter ce travail fastidieux ; elles tiennent en quelques phrases lapidaires du genre : 'il en restera toujours un peu' ou 'ça peut toujours servir un jour'.

L'élaboration collective d'un programme cohérent est une démarche élémentaire, mais ô combien difficile car elle est le résultat d'une réflexion partagée. Notre individualisme latin resurgit quand il s'agit de définir collectivement des priorités, aussi bien dans le domaine des soins que dans celui de l'enseignement. Ne s'agit il pas simplement d'appliquer à nous mêmes, une des qualités que nous aimerions transmettre à nos élèves : le sens du travail en commun.

Le deuxième mal dont souffre notre enseignement est le cours magistral que beaucoup de professeurs et de conférenciers conservent encore comme le seul support pédagogique, même s'ils parlent devant un auditoire clairsemé et indifférent.

A ces enseignements traditionnels, comportant un programme pléthorique, des cours magistraux, des évaluations centrées sur la mémorisation, Abrahamson a donné le nom de 'curriculopathie'. Les enquêtes auprès des étudiants ont révélé qu'ils n'apprécient pas leur expérience éducative considérée le plus souvent comme passive et peu pertinente, qu'ils se sentent peu efficients dans la résolution des problèmes cliniques et mal préparés à combler leurs besoins par la formation continue. Le symptôme qui ne trompe pas est la désaffection des bibliothèques. Les étudiants lisent peu dans les ouvrages de références et se contentent du polycopié, car ils n'ont aucune raison de participer activement à la construction de leur propre savoir.

Quelles sont les solutions possibles?

Il n'y a pas de remède sans une prise de conscience des lacunes d'un tel système éducatif. Le refus d'adhérer à de nouvelles expériences pédagogiques sous prétexte qu'elles ne correspondent pas à notre tradition ou à notre culture, n'est plus un argument recevable. La Conférence Internationale des Doyens des Facultés de Médecine estime qu'il s'agit d'une nécessité, sinon d'une urgence, au point d'en avoir fait depuis 1997 le thème central, permanent de leurs travaux. Mais le fait même que, 3 ans plus tard, ce thème soit toujours central et à l'ordre du jour, prouve bien l'inertie du corps enseignant et la distance qui sépare la prise de conscience de la mise en application.

L'étape suivante de cette rénovation pédagogique est l'organisation du cursus. En supposant résolue la question du volume et de la cohérence des matières enseignées, il reste à savoir dans quel ordre et comment faire assimiler les données fondamentales et cliniques, pour qu'elles soient au mieux mises en pratique et mémorisées. Cette problématique est celle de la pédagogie, science appliquée qui s'appuie sur une science fondamentale, la psychologie dont l'un des premiers contributeurs a été Jean-Jacques Rousseau. Schématiquement, trois modèles de cursus se sont succédés depuis 100 ans :

* Le premier modèle se déroule en 2 temps : d'abord l'enseignement des sciences fondamentales, puis celui des sciences cliniques qui se fait en partie à la faculté et en partie à l'hôpital, auprès des malades. Ce modèle a le grand inconvénient d'isoler les sciences fondamentales de leurs implications cliniques. Elles ne sont apprises que pour l'obligation de franchir un examen, puis aussitôt oubliées, sans que se soit établi le lien qui les relie à la clinique, c'est à dire la physio-pathologie. Combien d'urologues savent encore reconnaïtre un urothélium sous l'optique du microscope ou connaissent la physiologie du péristaltisme urétéral. J'ai même connu l'époque où d'en parler n'était pas digne d'un chirurgien-urologue. Cette régression de nos connaissances fondamentales nous conduit à accepter des explications physio-pathologiques simplistes voire syllogistiques du type : 1) l'hypertrophie prostatique est la principale cause d'obstruction chez l'homme, 2) la prostate contient des récepteurs alpha-adrénergiques, 3) les alpha-bloquants lèvent l'obstruction. C'est parfois suffisant à nous convaincre.

* Le second modèle de cursus, a été appliqué en 1950 à la faculté de médecine de Case Western Reserve, aux Etats Unis. Elle intègre les enseignements de la sémiologie, des sciences fondamentales et cliniques, par appareils et systèmes de l'organisme. Dans ce regroupement les différentes composantes s'éclairement mutuellement. Ce système appliqué en France dans quelques université, n'est pas allé au bout de sa logique: les enseignements sont restés trop compartimentés, de sorte que l'intégration a concerné plutôt l'organisation des cours que l'assimilation par l'étudiant de leurs composantes cliniques et fondamentales.

* Le troisième modèle est apparu au milieu des années 1960, à la Faculté de médecine de McMaster, à Hamilton, Ontario. Il s'agit de l'apprentissage par problème, fondé sur la psychologie cognitive, que Platon, au temps d'Hippocrate, résumait par cette phrase : 'apprendre, c'est se souvenir à nouveau'. Ce modèle de cursus est basé sur une série de problèmes présentés dans un contexte clinique, soigneusement construits par les enseignants pour favoriser l'intégration des sciences fondamentales aux sciences cliniques, en expliquant les phénomènes physiopathologiques par l'analyse, la synthèse et la résolution des problèmes. En privilégiant l'apprentissage à l'enseignement, ce modèle prétend favoriser l'organisation des connaissances dans la mémoire de l'étudiant, en le plaçant dans une situation de partenaire actif pour qu'il perçoive la pertinence de la matière enseignée. L'objectif est de développer son habileté à résoudre les problèmes et de le préparer à s'auto-enseigner durant toute sa vie.

La bonne utilisation des sources d'information fait partie de ces apprentissages indispensables pour organiser plus tard sa formation continue. Ces sources ne manquent pas et sont accessibles sous de multiples supports, en particulier les revues périodiques. Les grandes banques de données, comme celles de l'American Library sont maintenant largement ouvertes à la communauté scientifique, avec de puissants moteurs de recherche qui facilitent la constitution de bibliographies exhaustives. Le problème est précisément cette exhaustivité, car trop d'information nuit à l'information. L'un des objectifs de la formation initiale est de savoir exploiter convenablement cette manne de données

Dans le cursus traditionnel, l'étudiant n'est généralement confronté à ce problème qu'une seule fois, à l'occasion de la rédaction de sa thèse, ce qui est beaucoup trop tard. L'interne a plus souvent, l'opportunité de consulter la littérature, quand il collabore à la rédaction d'un article, et surtout lors des réunions de bibliographie, dont l'objectif, à ce stade, est moins l'acquisition de nouvelles connaissances que l'apprentissage d'une lecture critique. Car les pièges sont nombreux pour le lecteur trop crédule et je ne résiste pas à la tentation de vous en dénoncer quelques uns.

- Il y a d'abord la bibliographie compilatoire qui se transmet d'article en article, sans que jamais personne n'aille en vérifier la source. C'est ainsi que des hypothèses fragiles peuvent devenir, pour toujours, des dogmes.

- Il y a ensuite le prestige des grandes signatures qui abusent même les relecteurs. Or, le signataire n'est pas toujours l'auteur...et il arrive aux meilleurs musiciens de faire des couacs...

- Il y a enfin la magie des chiffres et notamment des statistiques, sans lesquelles il n'y a pas d'affirmation crédible. Or :

- la taille d'une série et la significativité du petit p ne sont utiles que pour faire apparaître des différences insignifiantes,

- la découverte d'une corrélation n'implique pas l'existence d'une relation de cause à effet,

- le score est un outil de statisticien, pas de clinicien, car un symptôme devenu score a définitivement perdu toute identité et ne peut refaire le chemin inverse ,

- le cutt off enfin, est un chiffre guillotine, qui donne à deux valeurs sensiblement identiques, une signification radicalement opposée.

- L'évaluation continue fait partie de l'enseignement dès lors qu'elle n'est pas seulement un examen sanctionnant. C'est aussi une obligation envers la collectivité, à la fois pour l'enseignant qui se doit de lui restituer un professionnel de qualité, et pour l'étudiant qui doit s'acquitter de sa dette, car il coûte cher à nos sociétés démocratiques.

On doit bien sûr évaluer les connaissances et les pratiques. Dans ce domaine comme dans celui de la pédagogie les techniques ont changé avec le temps. Nous avons connu les questions rédactionnelles, les questions à choix multiples, les questions à réponses ouvertes et courtes pour évaluer un savoir, d'une manière totalement anonyme, au nom de l'égalité et de la justice, mais au détriment du jugement, car cela revient à penser qu'on évalue d'autant mieux un élève qu'on le connaït moins bien. Pour l'évaluation des pratiques (ou des habiletés cliniques), des méthodes se développent actuellement dans le prolongement de l'apprentissage par problèmes, qui évaluent, en situation contextuelle, la capacité à transférer les connaissances acquises dans la réalité concrète.

Mais ce contrôle des connaissances doit être un instrument de mesure, non de torture. La formation initiale est le seul moment au cours duquel l'étudiant peut apprendre à développer les habiletés et à résoudre des problèmes dans un contexte de soutien pédagogique ; par conséquent, il a droit à l'hésitation, à l'erreur et à un rythme d'apprentissage individuel. L'examen sanctionnant devrait donc perdre toute son utilité avec une évaluation continue, portant non seulement sur les qualités professionnelles, mais aussi personnelles, sur les aptitudes et sur les attitudes. Nous en sommes encore très loin en France, peut être par lâcheté car il est plus facile de 'coller' anonymement un candidat, que de lui expliquer face à face ce qui va et ce qui ne va pas. C'est encore plus flagrant après l'internat , comme si le concours conférait une certaine impunité.

Mais les choses évoluent, et je constate avec satisfaction que ce type d'évaluation constructive va être appliqué à nos futurs urologues.

La formation continue est destinée à réactualiser les connaissances ou à les perfectionner dans un domaine précis. Elle s'adresse à un professionnel qui a enrichi son savoir initial d'une expérience unique. C'est en cela qu'elle diffère de la formation initiale, en proposant des moyens adaptés qui peuvent être individuels ou collectifs.

Les moyens individuels sont ceux auxquels on peut accéder, chez soi, quand on le souhaite et éventuellement pour répondre à des questions ponctuelles. Le livre, même encyclopédique, est devenu un support mal adapté au renouvellement rapide des connaissances. La revue n'a pas cet inconvénient; sa version moderne, électronique, s'imposera, plus ou moins rapidement mais certainement, du fait de ses immenses capacités de mémorisation et de la rapidité d'accès à l'information grâce aux moteurs de recherche. Mais qu'elle soit sur papier ou sur écran, la revue médicale souffre de deux maux : le gigantisme et la corruption.

- l'abondance et la redondance des informations est décourageante, même pour celui qui a appris à domestiquer la littérature scientifique,

- la technique journalistique avec ses titres racoleurs, ses affirmations sans nuances, ses scoop qui collent à l'actualité, s'est emparée de certains périodiques qui véhiculent modes et publicités.

Contre ces dangers, les sociétés savantes, comme l'AFU et, plus spécialement ses comités scientifiques, ont un rôle important à jouer, en réalisant des synthèses thématiques et en filtrant les informations selon leur niveau de preuve.

Les moyens collectifs de formation continue sont toutes les réunions qui se déroulent dans une unité de temps, de lieu et d'action, c'est à dire sur un programme formel. Les pédagogues de l'adulte nous disent que les professionnels sont plus motivés et apprennent mieux :

- quand le contenu des activités de formation correspond à leurs préoccupations

- quand ils sont impliqués dans le choix des thèmes et des objectifs

- quand ils sont intellectuellement actifs et qu'ils peuvent apprendre les uns des autres en mettant leur expérience à profit.

Un bon enseignant en formation continue n'est pas seulement un expert bon communicateur et bon motivateur; il doit avoir le souci de créer les conditions pour se centrer sur le participant et non le contraire. En d'autres termes, il ne lui est pas demandé d'exposer son savoir, mais d'être au service de son auditoire, de le faire participer, et d'être capable de s'y adapter "extemporanément". Ce principe est applicable à différents modes de communication dont la conférence, la discussion collective de cas cliniques, les ateliers...

Là encore les sociétés savantes peuvent organiser, sur ces principes inspirés de la psychologie cognitive des enseignements de qualité. L'Association Française d'Urologie a su le faire.

J'arrive maintenant à la fin de mon allocution.

Si j'ai choisi de parler d'enseignement, ce n'est pas seulement pour évoquer cet aspect passionnant de mon métier, mais aussi parce que j'ai conscience, avec le recul de l'âge, de ses insuffisances et d'un certain désordre du système éducatif que nous vivons actuellement dans nos facultés. Finalement mon propos n'aurait pas dû s'intituler 'à l'urologue qui n'est pas encore né', mais 'à l'enseignant que j'aurais aimé être'.

Essayons de décrire cet enseignant idéal.

- Il doit d'abord être un bon pédagogue. Au temps d'Hippocrate, le pédagogue était l'esclave chargé de conduire l'enfant à l'école, de l'amener jusqu'au lieu où apprendre, de conduire ses pas vers la connaissance. Cette image du pédagogue, à la fois humble et noble, me paraït plus flatteuse que celle du professeur d'art oratoire que lui attribuèrent plus tard les romains. Beaucoup pensent encore que la pédagogie est du domaine de l'art ou du talent personnel. Il est vrai que nous avons tous connus de très bons artisans qui savaient captiver leur auditoire ; nous avons aussi connu le contraire. La maïtrise des concepts fondamentaux de cette science de l'éducation n'est ni intuitive, ni spontanée. Elle s'apprend et s'évalue, mais on n'en tient aucun compte pour nommer les futurs professeurs qui sont jugés essentiellement sur leurs publications et leurs travaux de recherche. Toujours cette confusion entre l'enseignant et l'homme de science ou de savoir.

- En deuxième qualité, je placerais sa disponibilité. L'enseignant est au service de l'enseigné, la faculté n'est pas son territoire mais celui des étudiants. Il ne doit pas être seulement le conférencier prestigieux, invité des congrès internationaux qui flattent son ego ; il doit accorder la même importance à discuter avec quelques stagiaires ou à tenir des écarteurs. Le problème du manque de temps, souvent invoqué, est réel ; mais il n'en demeure pas moins qu'on gère tous le manque de temps en fonction des priorités qu'on se donne.

- Sa troisième qualité pourrait être le sens du travail collectif, pour situer très précisément la place de son enseignement dans un programme cohérent et raisonnable. Mais que cette remise en question peut être douloureuse...

Cet enseignant idéal, on le trouve parfois dans les facultés, mais parfois aussi hors des facultés. En créant les CHU, le législateur a voulu édifier une cathédrale de la science médicale, réunissant les soins les plus pointus, la recherche la plus avancée et l'enseignement le plus efficace. Tout ne s'est pas déroulé exactement comme il le souhaitait. Dans ses propres murs, le CHU a reconstitué les vieux clivages d'antan en créant deux catégories de praticiens, dont seuls certains ont le privilège d'enseigner, mais ne le font pas toujours, ni toujours très bien. Hors de ses murs, d'autres cathédrales se sont édifiées qui soignent, qui enseignent et parfois même recherchent. La faculté s'est désengagée de la formation continue dont s'est emparée la puissante industrie pharmaceutique, parfois très bien, parfois moins bien, car là n'est pas sa vocation première. Nous vivons actuellement un grand désordre...à moins qu'il s'agisse d'un nouvel ordre, une situation propice à imaginer, peut être avec naiveté, une nouvelle organisation ou le malade serait enfin au centre des soins, et l'étudiant enfin au centre de l'enseignement. A vous les jeunes de relever ce défi qui est lancé à notre profession à l'aube du XXIe siècle.

Pour en terminer, je voudrais, non pas vous présenter mon invité, mais vous expliquer les raisons de mon choix.

Nos comportements professionnels, s'inspirant de ceux de l'industrie, se fondent de plus en plus sur la rentabilité, la compétition, en prétextant des objectifs d'efficacité et d'économie. Les médias ont diffusé des palmarès avec le but affiché de rendre service, d'alerter nos patients sur les grandes inégalités auxquelles ils étaient exposés. Albert Jacquard s'est fait le défenseur des différences, de la non compétition, surtout en matière d'éducation. C'est cet aspect de son combat qui m'a poussé à lui demander d'être parmi nous. Il a accepté tout de suite. Puis, le connaissant mieux, j'ai découvert en lui la complémentarité de l'homme de pensée et de l'homme d'action : derrière le scientifique, il y a le pédagogue qui sait parler aussi bien aux philosophes qu'aux gamins de CM2; derrière l'humaniste, il y a le militant qui sait accompagner sur le terrain les "sans papiers" et les "sans logis"; derrière l'écrivain, il y a le poète qui sait trouver les mots pour nous émouvoir. Son engagement le situe à contre courant des modes; il a l'utopie des sages ou la sagesse des utopistes. Je vous invite à l'écouter.