Diagnostics clinique, urétéroscopique et photodynamique des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieures : état-de-l’art pour le rapport scientifique annuel de l’Association française d’urologie

25 novembre 2014

Auteurs : L. Nison, G. Bozzini, M. Rouprêt, O. Traxer, P. Colin
Référence : Prog Urol, 2014, 15, 24, 977-986

Objectif

Proposer un état-de-l’art des connaissances concernant les modalités cliniques, urétéroscopiques et photodynamiques pour le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice supérieure (TVES).

Matériel et méthode

Une recherche bibliographique a été conduite à partir de la base de données bibliographiques Medline (NLM outil Pubmed) à partir des mots clés suivants : carcinome urothélial ; voie excrétrice urinaire ; uretère ; bassinet ; diagnostic ; fluorescence ; ureteroscopie ; technique photodynamique ; biopsie ; cytologie.

Résultats

L’hématurie macroscopique et les douleurs lombaires sont les deux principaux symptômes révélateurs d’une TVES en pratique clinique quotidienne. La cytologie urinaire et la cystoscopie sont nécessaires pour éliminer une tumeur de la vessie concomittante synchrone. L’urétéroscopie souple a révolutionné le diagnostic des TVES en permettant une exploration exhaustive des voies excrétrices, une visualisation endoscopique de la lésion et des biopsies pour déterminer le grade. L’urétéroscopie souple doit être faite dans le bilan diagnostique chaque fois qu’un traitement conservateur est envisagé par la suite. Les nouvelles technologies d’investigation comme la fluorescence, le narrow band imaging et la tomographie optique de cohérence (OCT)±couplée à l’endo-échographie sont des voies d’exploration particulièrement prometteuse pour l’avenir.

Conclusion

Le bilan diagnostique d’une TVES ne doit pas faire oublier qu’il s’agit d’un carcinome urothélial et que l’arbre urinaire doit être exploré dans son ensemble pour éliminer une autre tumeur. L’urétéroscopie souple a révolutionné la prise en charge diagnostique de ces lésions et fait désormais partie du bilan initial.

   
 
 

 

 

Introduction

Les tumeurs de la voie excrétrices supérieure (TVES) représentent 5 % des cancers urothéliaux avec une incidence stable en Europe (1,2 cas pour 100 000 habitants/an) [1

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Découvertes essentiellement au décours de symptômes cliniques, les TVES sont majoritairement de localisation pyélo-calicielle (deux-tiers des cas) et diagnostiquées à un stade musculo-invasif (60 % des cas) [3

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Le but de cet article était de proposer un état-de-l'art des éléments cliniques, urétéroscopiques et photodynamiques à la disposition des urologues pour le diagnostic des TVES. Les différentes modalités diagnostiques d'imagerie seront traités dans un autre article au sein du rapport de congrès de l'AFU.

 

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique exhaustive à partir de la base de données PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) a été effectuée entre janvier 1990 à avril 2014 en utilisant les mots clés suivants (MeSH) : urothelial carcinomas ; upper urinary tract ; ureter ; renal pelvis ; diagnosis ; fluorescence ; ureteroscopy ; photodynamic technique ; biopsy et cytology . Les articles ont été sélectionnés en fonction de la langue (français et anglais) et de leur pertinence. Seules des études prospectives et rétrospectives ou des articles de revue ont été sélectionnés permettant ainsi d'exclure les cas cliniques.

 

Résultats

 

Présentation clinique

 
Hématurie

Une hématurie macroscopique est le symptôme le plus fréquemment présent lors du diagnostic de TVES (68 à 82 % des cas) [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, le bilan étiologique ne met en évidence une TVES que dans 0,3-5,3 % des cas au décours d'une hématurie isolée [8

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'hématurie peut être micro- ou macroscopique, souvent totale, parfois terminale en cas de tumeur du bas uretère prolabée au méat. Son abondance est variable, de même que sa fréquence (intermittente, récurrente, permanente). Généralement indolore, elle peut parfois être responsable de douleurs de type colique néphrétique en cas de caillotage dans la VES.

 
Douleur

La douleur des flancs et des fosses lombaires représente le second symptôme en termes de fréquence (20 à 30 % des cas) [5

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de caillotage intraluminal, la douleur est aiguë ou peut se manifester par une sensation de pesanteur lors d'une dilatation progressive des cavités excrétrices en amont d'une obstruction tumorale [10

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L'extension locorégionale de la tumeur provoque des douleurs moins typiques, sourdes constantes et mal localisées. La diffusion métastatique, notamment osseuse, peut également être responsable de douleurs variées.

 
Découverte fortuite

Le taux de tumeurs asymptomatiques varie de 10 à 16 % selon les séries [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La découverte de TVES est volontiers fortuite, au décours d'une imagerie abdominale réalisée pour un autre motif.

 
Autres manifestations cliniques

Elles sont présentes dans environ 10 % des cas. Une masse palpable en fosse lombaire peut correspondre à des tumeurs pyélo-calicielles très évoluées ou à un rein hydronéphrotique [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La perception d'une masse lombaire comme premier signe clinique est rare et reste dépendante du morphotype des patients. Une symptomatologie irritative ou infectieuse peut également être présente lors du diagnostic. Les tumeurs du bas uretère prolabées au méat ou les localisations vésicales synchrones (7-17 % des cas) sont souvent à l'origine d'une pollakiurie [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La pyélonéphrite peut compliquer une dilatation chronique des voies excrétrices supérieures en amont d'une lésion urétérale. L'altération de l'état général, rare, révèle volontiers une TVES évoluée ou métastatique [5

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Surveillance d'une tumeur de la vessie

Une autre circonstance de découverte fortuite de TVES est la surveillance systématique en cas de tumeurs primitive de la vessie n'infiltrant pas le muscle (TVNIM). La rentabilité diagnostique des uro-scanners réalisés à titre systématique en cas d'antécédent de TVNIM reste faible (0,5 %). Toutefois, une publication récente en souligne l'intérêt en cas de signes cliniques avec une valeur prédictive positive de 63 % [12

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Le taux de récidive localisée aux VES après cystectomie pour tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) est faible (3,75 à 4,82 % des cas). Ces récidives sont souvent tardives (3 à 5ans en moyenne après le geste). Lorsque les examens sont réalisés au cours de la surveillance d'une TVIM, on découvre fortuitement 38 % de récidives aux VES. Néanmoins, le pronostic péjoratif d'une TVES localement avancée ou métastatique justifie la poursuite d'une surveillance du haut appareil après cystectomie totale [14

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Endoscopie diagnostique

 
Cystoscopie

La cystoscopie est recommandée dans le bilan systématique de première intention (grade A, AFU et EAU), et permet d'éliminer une localisation vésicale synchrone associée à une cytologie urinaire [4

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Urétéropyélographie rétrograde (UPR)

L'UPR consiste en l'opacification par voie rétrograde de la VES après cathétérisme préalable de celle-ci par une sonde urétérale. Elle est faite par l'urologue lors de la cystoscopie ou d'une exploration en urétéroscopie. De part son excellente résolution spatiale, l'UPR demeure un examen recommandé par l'AFU et l'EAU (gradeC) [4

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Réalisée dans des conditions optimales, l'UPR a une sensibilité de 97 % et une spécificité de 93 % pour la détection des TVES [15

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'UPR a sa place dans un contexte d'urgence ou lorsqu'une imagerie optimale du haut appareil urinaire n'a pas pu être effectuée.

 
L'urétérorénoscopie souple (URSS)

Les progrès technologiques ont permis à l'URSS de devenir un outil diagnostique précieux pour l'exploration des images lacunaires suspectes visualisées en imagerie. L'URSS a également un intérêt dans le diagnostic en cas de cytologies urinaires positives sans lésions objectivées en cystoscopie et imagerie [16

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Une URSS avec prélèvements biopsiques doit être systématiquement discutée dans le bilan préopératoire d'une TVES selon les recommandations de l'AFU et l'EAU (gradeC) [4

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En pratique courante, l'URSS est notamment indispensable lorsqu'il existe un doute diagnostique ou lorsqu'un traitement conservateur est envisagé. Elle permet d'éliminer certains diagnostics différentiels notamment le polype fibro-épithélial des cavités, bénin, dont l'aspect en « battant de cloche » est quasi pathognomonique (Figure 1). La question de la nécessité d'une URSS pour une lésion localement avancée en imagerie avec cytologie urinaire positive reste en débat. L'intérêt de la preuve histologique est discutable dans ce contexte car elle ne changera pas le traitement de référence que constitue la NUT dans ce cas [17

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Figure 1
Figure 1. 

Diagnostic différentiel de TVES : polype fibro-épithélial de l'uretère avec aspect en bâton de cloche typique en urétéroscopie. L'aspect IRM de la lésion laissait supposer l'existence d'une TVES.

L'URSS rend possible l'exploration macroscopique d'au moins 95 % de l'ensemble du haut appareil (y compris des calices inférieurs) [18

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L'amélioration de la déflexion et de la résolution d'image des récents urétérorénoscopes souples numériques renforce encore la qualité de l'exploration des voies excrétrices supérieures (Figure 2). Le diagnostic visuel est possible dans plus de 95 % des cas, mais ne permet pas toujours une évaluation fine du grade tumoral [6

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Figure 2
Figure 2. 

Urétéroscopie souple : comparaison de la qualité de la vision en fibre optique (en bas) et en numérique (en haut).

Grasso et al. ont décrit une technique « no touch » commençant par l'inspection de l'uretère jusqu'au croisement des vaisseaux à l'aide d'un urétéroscope rigide afin de ne pas méconnaitre une lésion plus distale. L'URSS est ensuite remonté sur un fil guide mis en place sous contrôle de l'urétéroscope rigide pour l'exploration du reste de la voie excrétrice. Cette technique a été initialement décrite sans l'utilisation d'une gaine d'accès [20

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Techniquement, il convient de travailler à basse pression en flux continu permettant une bonne visualisation des structures sans risque d'extravasation [21

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Certains auteurs ont recommandé l'utilisation de gaine d'accès urétérales pour faciliter les aller et retour de l'endoscope au sein de voie excrétrice et diminuer ainsi le risque théorique d'essaimage des prélèvements biopsiques (théorie du « seeding ») [21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ceci reste cependant controversé compte-tenu du risque potentiel de lésion iatrogène de l'uretère lors de la montée de la gaine (Figure 3). Il faut idéalement explorer la voie excrétrice dans son intégralité et la gaine a pour inconvénient de masquer des zones où une tumeur multifocale aurait pu s'implanter (Figure 4).

 
Figure 3
Figure 3. 

Plaie iatrogène de la voie excrétrice urinaire supérieure après utilisation d'une gaine d'accès.

 
Figure 4
Figure 4. 

Exploration rétrograde par urétéroscopie souple de la VES en vue de la réalisation d'une biopsie sans gaine d'accès.

La sensibilité de détection peut être améliorée par la vision obtenue en Narrow Band Imaging (NBI) ou à l'aide du photodiagnostic dynamique utilisant l'acide 5-aminolévulinique (5-ALA), notamment pour les lésions de petite taille et de carcinoma in situ (CIS) [23

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Photodiagnostic dynamique (PDD)

L'endoscopie de fluorescence ou PDD est une technique endoscopique reposant sur la détection d'un gradient de fluorescence entre les tissus sains et tumoraux. Son principe repose sur l'interaction d'une lumière bleue de longueur d'onde spécifique (&lgr; =380-470nm) et d'un agent photosensibilisant endogène (PS). La production du PS est rendue possible par l'utilisation d'une pro-drogue (acide 5-aminolévulinique ou héxaminolévulinate) qui induit in situ la formation de porphyrines photoactives sélectivement accumulées dans les cellules cancéreuses. Les cellules néoplasiques émettent alors une fluorescence qui facilite leur détection.

La voie d'administration topique pourrait être une alternative à l'ingestion (présentant un plus haut risque d'accident hypotensif et de photosensibilisation cutanée). Elle nécessiterait néanmoins la mise en place préalable d'une pyélostomie ou d'une endoprothèse (pour la création d'un reflux vésico-urétéral) [24

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Un certain nombre d'études prospectives randomisées ont déjà confirmé la capacité de la cystoscopie de fluorescence à optimiser la détection tumeurs de la vessie et leur résection endoscopique. Le faible nombre de cas rapportés d'URSS couplée au PDD dans la littérature ne permet pas encore de proposer cet outil en routine. Sur le plan pratique, l'instillation du produit dans la VES pose problème et le temps de contact avec l'urothélium est limité car il ne s'agit pas d'un organe de stockage, contrairement à la vessie. Il semblerait néanmoins que l'utilisation du PDD puisse améliorer le taux de détection global et de lésion de CIS [24

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Narrow band imaging (NBI)

Une autre perspective en évaluation est l'utilisation, grâce aux urétéroscopes numériques à haute résolution, d'un procédé d'amélioration de l'image appelé NBI. Cette technique applique des filtres d'interférence optique qui limitent la longueur d'onde de la lumière blanche à une bande étroite (415-540nm). Celle-ci n'atteint pas les couches inférieures de tissu, mettant ainsi l'accent sur les vaisseaux sanguins et les tissus tumoraux plans (dont le CIS). (Figure 5) Les premières études de la littérature rapportent un gain de détection des TVES de 22,7 % par rapport à la lumière blanche [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La combinaison du NBI à l'urétéroscopie souple diagnostique semble prometteur (Figure 6), son utilisation nécessite un matériel dédié dont le coût peut être un facteur limitant [26

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Figure 5
Figure 5. 

Aspect de TVES non détectable en lumière blanche (gauche) et visible en technologie NBI (droite).

 
Figure 6
Figure 6. 

Détection d'une petite tumeur plane (flèche) en urétéroscopie souple difficilement identifiable en lumière blanche traditionnelle.

 
Morbidité

Les complications de l'urétérorénoscopie diagnostique sont rares (0,5 à 5 % des cas). On recense notamment : perforations, stripping, sténoses de l'uretère ou infections parenchymateuses.

L'hypothèse d'un possible essaimage tumoral induit par l'hyperpression dans les cavités rénales au décours de l'urétéroscopie n'a finalement jamais été confirmée [27

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'impact sur la récidive vésicale par contact avec le liquide d'irrigation reste débattu [28

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'augmentation du délai de prise en charge induit par l'exploration endoscopique couplée aux biopsies n'affecterait pas de manière significative le devenir oncologique [17

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Techniques en cours de développement

L'évaluation visuelle de l'infiltration tissulaire des TVES reste une des limites de l'endoscopie [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À l'instar de l'écho-endoscopie digestive, l'échographie couplée à l'urétéroscopie a été décrite mais n'est pas encore utilisée en pratique clinique [31

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De nouvelles techniques d'imagerie telles que la tomographie optique de cohérence (OCT) (Figure 7) ou la microscopie confocale endoscopique sont en cours de développement et pourraient à l'avenir être utilisés, en complément de la réalisation de biopsies, pour l'évaluation spécifique en temps réel du stade, grade et des marges tumorales [26

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'évaluation prospective de l'OCT est en cours (ClinicalTrials.gov Identifier : NCT02108587) seule ou couplée à l'écho-endoscopie urétérale (Figure 8).

 
Figure 7
Figure 7. 

Aspects différents pour trois TVES en tomographie optique de cohérence : un outil prometteur pour déterminer le stade d'infiltration de la lésion primitive.

 
Figure 8
Figure 8. 

Tomographie optique de cohérence (OCT) couplée à l'écho-endoscopie intra-urétérale (ELUS) : l'association des deux technologies semble complémentaire dans l'expérience initiale.

 

Prélèvements anatomopathologiques

Le diagnostic macroscopique visuel ne permet toutefois pas de déterminer le caractère infiltrant de la TVES. En effet, l'aspect tumoral endoscopique conduit à une erreur dans l'évaluation du stade dans 30 % des cas [19

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Cytologie urinaire

La cytologie urinaire repose sur l'analyse de cellules desquamées dans les urines.

Celles-ci sont recueillies au décours d'une miction ou via des prélèvements effectués lors de la cystoscopie ou idéalement in situ lors de l'URSS (et avant instillation de produit de contraste lors d'une UPR).

La réalisation d'une cytologie urinaire dans le bilan d'une TVES est impérative (grade A - AFU/EAU) [4

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Le cyto-diagnostic urinaire mictionnel est non invasif mais il est limité par une sensibilité variable (35 à 65 %) en lien avec une variabilité inter-individuelle importante de l'interprétation par le pathologiste et la possibilité de faux positifs en cas de traumatisme de l'urothélium ou d'inflammation. La spécificité de cette technique est par ailleurs excellente (>90 %).

En cas de cytologie urinaire positive avec cystoscopie normale, la probabilité d'une TVES est très élevée. Toutefois, la cytologie urinaire de manière isolée a des performances médiocres pour prédire le grade et le stade tumoral définitif. Pour Messer et al., une cytologie urinaire positive prédit une tumeur de haut grade avec une sensibilité de 56 % et une tumeur infiltrante avec une sensibilité de 62 % [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, une cytologie urinaire préopératoire positive semble être un facteur de risque de récidive intra-vésicale [34

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Biopsies

Lors de l'URSS, l'opérateur peut réaliser des biopsies de la lésion suspecte. Les biopsies établissent le diagnostic avec une sensibilité de 89 à 95 % et souvent le grade de la tumeur [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La fiabilité du stade tumoral biopsique est encore faible avec un taux de sous-évaluation important. Ainsi 45 % des tumeurs classées Ta seraient en réalité des tumeurs infiltrantes [36

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En revanche, le grade biopsique est un bon reflet du grade tumoral définitif dans 69 à 91 % des cas [22

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il existe également une corrélation entre le grade biopsique et le stade tumoral définitif. En effet, les biopsies in situ révélant du grade 1 correspondraient à une tumeur non infiltrante (≤ pT1) dans 68 à 100 % et les biopsies retrouvant du grade 3 correspondraient à une tumeur infiltrante (≥ pT2) dans 62 à 100 % des cas [22

Cliquez ici pour aller à la section Références, 35

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La réalisation de biopsies n'est pas toujours facile, notamment pour les lésions localisées dans les calices inférieurs. En effet, selon le type de pince utilisée lors l'URSS, il peut se produire une limitation plus ou moins grande des capacités de déflexion par l'introduction de la pince dans le canal opérateur de l'urétéroscope (Figure 9) [40

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Figure 9
Figure 9. 

Biopsie endoscopique d'une TVES en urétéroscopie souple : pince classique.

La qualité de l'analyse histologique des biopsies est dépendante de celle des prélèvements [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs équipes évaluent actuellement en ce sens les résultats des instruments mis à la disposition des opérateurs et notamment les pinces à macro-biopsie (Figure 10) [41

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les biopsies à l'aide de panier au nitinol auraient ainsi une meilleure rentabilité (diagnostic dans 94 %) (Figure 11) que les pinces classiques (diagnostic dans 63 %). La réalisation d'une cytologie associée aux biopsies permettrait d'augmenter encore ces résultats [43

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Figure 10
Figure 10. 

Echantillons biopsiques macroscopiques de TVES obtenus à l'aide d'une pince classique et d'une pince macro-biopsie (insérée de façon rétrograde par l'avant de l'URSS).

 
Figure 11
Figure 11. 

Biopsie endoscopique d'une TVES en urétéroscopie souple : panier en nitinol.

 
Brossage

Le recueil de cellules urothéliales par brossage rétrograde est associé à des sensibilité et spécificité plus faibles que celles des biopsies [44

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il n'est cependant plus évoqué dans les recommandations récentes [4

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Fluorescence in situ hibridization (FISH)

La FISH est un test diagnostique cytologique recherchant des aneuploïdies sur les chromosomes 3, 7 et 17 ainsi que des délétions sur le locus 9p21 à l'aide de sondes spécifiques par FISH. Cette technique présente une meilleure sensibilité (78,9-100 %) que la cytologie urinaire avec une spécificité qui semble légèrement plus faible (89,5-99 %) [45

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'association FISH-cytologies urinaires standard améliorerait le taux de détection des TVES [47

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, les résultats restent préliminaires, sur de petites séries et le coût de la technique élevé.

Le dépistage des lésions du haut appareil par utilisation de la FISH après cystectomie n'a, lui, pas été clairement démontré [48

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À l'heure actuelle, aucun marqueur urinaire n'est recommandé pour une utilisation en pratique clinique [4

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Conclusion

Le diagnostic précis des TVES a été révolutionné au cours de ces dernières années par le développement de l'endo-urologie. Tous les outils disponibles pour le traitement de la lithiase sont aujourd'hui mis à contribution pour la prise en charge personnalisée des TVES. En pratique, l'URSS est l'outil principal de cette révolution qui permet le diagnostic (biopsie, cytologie in situ) et parfois même le traitement de la TVES durant la même intervention.

 

Déclaration d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

   

 

 
 
 

Références

 

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1  Les deux premiers auteurs ont contribué à part égale à la rédaction de cet article.
   

 

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