Diagnostic anatomopathologique et prise en charge clinique des lésions planes urothéliales détectées à l'aide de l'acide aminolevulinique (Hexvix ® )

25 mars 2011

Auteurs : E. Compérat, M. Rouprêt, P. Camparo, P. Conort, C. Mazerolles
Référence : Prog Urol, 2011, 3, 21, 157-165
Introduction

L’objectif de ce travail était de présenter une revue des lésions planes les plus communes, en soulignant les difficultés de classement de certaines d’entre elles, afin d’établir les limites de l’analyse histologique et les implications de ces diagnostics sur la prise en charge des patients.

Matériels et Méthodes

Les données sur les carcinomes urothéliaux et les lésions planes ainsi que la fluorescence ont été explorées dans Medline en utilisant les mots-clés suivants : cystoscopie ; fluorescence ; lésions planes ; carcinome in situ ; métaplasie ; cancer de vessie.

Résultats

Il n’y avait pas de données de niveau de preuve 1. Les lésions planes constituent un nouveau défi en pathologie et urologie. Ainsi, alors qu’elles sont plus facilement mises en évidence par les urologues grâce à la lumière fluorescente en lumière bleue (Hexvix®), les pathologistes sont confrontés à des lésions dont les caractéristiques morphologiques sont difficiles d’interprétation et pour lesquelles le consensus inter-observateurs n’est pas toujours établi.

Conclusion

Il apparaît important d’avoir une définition anatomopathologique précise de ces lésions planes de la vessie. Des études avec de très larges cohortes sont nécessaires pour valider les résultats préliminaires obtenus à l’aide de la fluorescence et pour améliorer notre connaissance de l’histoire naturelle de ces tumeurs.




 




Introduction


Le cancer de vessie est la quatrième cause de cancer chez l'homme dans le monde occidental [1]. L'évolution de la maladie, les taux de récidive ou de progression sont très variables et dépendent de facteurs tels que l'histoire de la maladie, la multifocalité, la taille de la tumeur, son grade, son stade ou son association avec du carcinome in situ (Cis ) [2]. Dans le cas des TVNIM, qui représentent 75–85 % des cas de tumeurs de vessie, le coût de la prise en charge thérapeutique constitue un réel problème de santé publique [3]. Ces éléments soulignent la nécessité du développement de techniques susceptibles d'améliorer le diagnostic, la prise en charge et le suivi de ces patients. [4].


Jusqu'à présent, on s'appliquait essentiellement à décrire des lésions tumorales de tumeur vésicale non infiltrant le muscle (TVNIM) pTa et pT1 ou tumeur vésicale infiltrante le muscle (TVIM) (pT2) et des lésions de Cis . Les examens endoscopiques avec utilisation d'ester de l'acide aminolévulinique, ou cystoscopie de fluorescence en lumière bleue (Hexvix®), ont très largement contribué à l'accroissement du nombre de lésions planes qui représentent jusqu'à 10 % des lésions biopsiées dans ces conditions [5, 6].


Ces lésions planes constituent un nouveau défi. Ainsi, alors qu'elles sont plus facilement mises en évidence par les urologues grâce à la lumière fluorescente, les pathologistes sont confrontés à des lésions dont les caractéristiques morphologiques sont difficiles d'interprétation et pour lesquelles le consensus inter-observateurs n'est pas toujours établi. De plus l'histoire naturelle ainsi que la place potentielle de ces lésions dans la carcinogenèse des tumeurs urologiques ne sont que partiellement connues, même dans le cas des Cis . Au delà de la nécessité à définir précisément l'évolution des différentes entités entrant dans le cadre des lésions planes, il apparaît essentiel de déterminer les caractéristiques histologiques qui permettent d'y reconnaitre celles qui doivent faire l'objet d'un suivi adapté ou d'une thérapeutique spécifique [7].


L'objectif de ce travail était de présenter une revue des lésions planes les plus communes. En soulignant les difficultés de classement de certaines d'entre elles, nous essayerons de déterminer les limites de l'analyse histologique et les implications de ces diagnostics sur la prise en charge des patients.


Lésions planes de l'urothélium : définitions


Urothélium normal


Description


Le revêtement urothélial normal est composé de trois à six couches de cellules, en fonction de l'état de distension de la paroi vésicale. En superficie, au contact de l'urine, les cellules en ombrelle possèdent un large cytoplasme éosinophile avec un grand noyau, parfois discrètement irrégulier. Ces cellules jouent un rôle important dans la distension et contraction de la vessie [8]. Les cellules basales et intermédiaires sont plus petites et morphologiquement plus homogènes, possédant un cytoplasme pâle, un noyau central, rond ou ovalaire, et inconstamment, un petit nucléole au sein d'une chromatine fine harmonieusement répartie. Dans les couches les plus profondes, ces cellules sont orientées perpendiculairement à la membrane basale. Des perturbations architecturales minimes peuvent être observées. Il n'y a habituellement pas d'activité mitotique (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Revêtement urothélial normal (HES×20).




Aspect en lumière bleue


L'urothélium normal n'émet aucun signal fluorescent au cours de la cystoscopie de fluorescence en lumière bleue, sauf en vision tangentielle (faux positif classique par sommation de la faible fluorescence de l'urothélium normal qui n'est pas discernable autrement).


Lésions planes


La classification 2004 de l'organisation mondiale de la santé (WHO) décrit un certain nombre de lésions planes intra-urothéliales (Tableau 1).


Les paramètres histologiques permettant de classer ces lésions sont rapportés dans le Tableau 2.


Hyperplasies


Hyperplasie plane


Description & diagnostic différentiel


Ces lésions se caractérisent par une augmentation de l'épaisseur du revêtement urothélial de la vessie au delà de sept couches cellulaires. Il n'existe pas d'atypie cytonucléaire, bien qu'un certain degré d'anisocaryose soit toléré. La polarité cellulaire est conservée [6]. Il existe probablement deux types d'hyperplasie plane indiscernables sur le plan morphologique. L'hyperplasie réactionnelle, liée à une irritation chronique et une régénération post-résection, et celle associée aux tumeurs papillaires dont elles partagent effectivement certaines anomalies génétiques et qui sont des précurseurs du carcinome urothélial de bas grade. Cette hyperplasie non réactionnelle était jusqu'à présent le plus souvent décrite dans le cas de suivi de lésions papillaires non infiltrantes (pTa) où elle pouvait être observée au voisinage des lésions tumorales. Elle était considérée comme une découverte fortuite sans valeur pronostique et la plupart des pathologistes ne la mentionnait alors pas [9, 10]. Certaines études ont cependant pu démontrer des pertes d'hétérozygoties du gène FGFR-3 et des délétions du chromosome 9 dans près de 70 % des lésions d'hyperplasie plane [10, 11, 12]. On peut également observer diverses anomalies comme des pertes d'hétérozygotie en 2q, 4, 8p et 11p ou encore des amplifications en 11q, 12q13 et 17 [11]. Ces résultats montrent donc que ces lésions d'hyperplasie plane partagent certaines des anomalies génétiques habituellement décrites dans les tumeurs urothéliales. Dès lors, se pose la question de savoir si des lésions isolées d'hyperplasie plane doivent être considérées comme des lésions précancéreuses de l'urothélium, à faible risque évolutif [6]. Cela est probablement vrai dans le cadre des cystoscopies sous Hexvix® chez des patients avec des antécédents de TVNIM ou un ATCD de tumeur vésicale même si nous manquons de données scientifiques objectives pour y répondre formellement.


Hyperplasie papillaire (HP)


Description & diagnostic différentiel


Cette lésion doit plutôt être classée parmi les précurseurs des lésions papillaires non infiltrantes de la vessie, néanmoins il est habituel de les traiter au cours des lésions planes, car leur caractère papillaire n'est pas toujours évident lors de l'examen endoscopique. Le revêtement urothélial est souvent d'épaisseur augmentée, et montre une ondulation avec des ébauches de papilles plutôt serrées de hauteur variables [13]. L'urothélium au sein de ces lésions ne présente pas d'atypie significative. L'HP simple est une lésion pratiquement toujours clonale et précurseur de tumeurs urothéliales de bas grade, elle est considérée comme une lésion évoluant vers des lésions pTa. Dans une publication sur les hyperplasies papillaires, Chow et al. ont décrit des pertes d'hétérozygotie dans 53 % des cas et a souligné le caractère précancéreux de ces lésions [14].


Hyperplasie papillaire atypique


Description & diagnostic différentiel


Il s'agit d'une lésion rare, qui associe une HP à différents degrés d'atypies cytologiques au sein de l'urothélium. Swierczynski et al. ont rapporté l'association entre Cis et pTa de haut grade. Le développement inverse a été évoqué également, c'est-à-dire du Cis ou de la dysplasie pouvant évoluer vers une HP atypique, puis progresser vers des lésions papillaires de haut grade. Il est donc important de bien différencier ces lésions [15]. Le traitement préconisé est la BCG thérapie [15].


Lésions planes avec atypies


Atypies réactionnelles (AR)


Description & diagnostic différentiel


Aux cours des AR, l'architecture demeure conservée alors que la densité cellulaire peut être augmentée. Les noyaux ont une taille augmentée et peuvent être nucléolés. La distribution chromatinienne est irrégulière, donnant un aspect vésiculeux au noyau. S'il existe une activité mitotique, elle est variable, parfois significativement augmentée [16]. La plupart du temps elle reste localisée dans les assises basales du revêtement. La présence de polynucléaires neutrophiles formant des abcès intraépithéliaux ou de lymphocytes dispersés au sein de l'urothélium et du chorion constitue un des éléments sémiologiques clefs, définissant le caractère réactionnel de ces anomalies, observées le plus souvent dans un contexte irritatif aigu ou chronique (Figure 2) [17]. Une augmentation du nombre de vaisseaux dans la lamina propria et la sous-muqueuse est également habituelle. La connaissance d'antécédents d'instrumentation, de calculs ou de traitement est d'une grande aide diagnostique. Peu d'études existent concernant l'évolution de ces lésions. Celle de Cheng et al. montraient qu'elles ne progressaient pas vers des lésions infiltrantes [16].


Figure 2
Figure 2. 

Des atypies réactionnelles (AR), hypervascularisation du chorion (HES×40).




Dans le cas particulier de radiothérapie ou de chimiothérapie, ces altérations morphologiques peuvent être particulièrement marquées. La présence de plusieurs noyaux, un aspect dégénératif de la chromatine et la persistance d'un cytoplasme abondant ne doivent faire porter à tord le diagnostic de Cis tout comme certains aspects dénudés ou atrophiques du revêtement urothélial. Les modifications induites par la radiothérapie peuvent être observées plusieurs années après le traitement. Il peut être excessivement difficile de trancher entre lésion maligne et post-thérapeutique en l'absence de renseignements cliniques. Mais la présence d'altérations pariétales associées à des anomalies vasculaires, fibrose et présence d'histiocytes irréguliers dans le chorion doivent alerter le pathologiste sur une éventuelle lésion radique.


Atypies de signification inconnue


Description & diagnostic différentiel


Cette entité recouvre un ensemble de lésions pour lesquelles la sévérité des altérations morphologiques ne semble pas en rapport avec le caractère inflammatoire du tissu environnant, de telle sorte que la notion de dysplasie ne puisse être totalement exclue [2]. Il s'agit d'un groupe mal défini comme le montre les faibles taux de concordances observées dans les études de reproductibilité [17]. De nombreux auteurs proposent d'éviter son emploi, qui n'apporte aucune valeur ajoutée à la prise en charge thérapeutique et regrettent une utilisation inappropriée en cas de doute diagnostique [9]. D'un point de vue pratique, un tel diagnostic doit éventuellement amener une réévaluation des lésions vésicales après un traitement anti inflammatoire adapté. Néanmoins, des études récentes montrent que ces lésions ne progressent pas vers la dysplasie ou le Cis et ne sont donc pas à individualiser par rapport aux lésions réactionnelles [18].


Différentes types de métaplasies


Métaplasie malpighienne (MM)


Description & diagnostic différentiel


La MM est la plus fréquente des métaplasies observées. La présence d'un épithélium pavimenteux est plus commune chez la femme où elle est considérée comme physiologique au niveau du trigone et du col. Elle a le même aspect que l'épithélium vaginal, riche en glycogène et hormono-sensible. Il s'agit d'une réponse à une production de glycogène au cours de traitements par œstrogènes. Dans cette localisation, ce type d'aspect n'est pas considéré comme lésionnel.


En revanche, la véritable métaplasie épidermoïde est susceptible de subir une kératinisation et peut survenir n'importe où dans la vessie. Elle correspond à une lésion réactionnelle à une irritation prolongée (Figure 3). Elle accompagne habituellement une l'inflammation chronique comme dans les vessies bilharziennes ou neurologiques. Elle se caractérise par la présence d'un épithélium pluristratifié, composé de cellules au cytoplasme abondant, riche en glycogène. Il peut s'y associer des aspects de parakératose ou d'hyperkératose. Une couche granuleuse est rarement observée. Il n'existe habituellement pas d'atypie nucléaire, mais de telles lésions sont considérées comme un terrain sur lequel peuvent se développer les carcinomes malpighiens [19].


Figure 3
Figure 3. 

Métaplasie malpighienne (MM) kératinisante (HES×20).




L'existence de foyers de kératinisation au sein de la MM peut poser un problème pour l'urologue concernant le suivi de ces malades [20]. En cas de vaste zone d'inflammation, de kératinisation et d'atypies cytonucléaires, un suivi régulier avec biopsies semble une mesure adaptée. Quelques études ont étudié le risque de développer un cancer de vessie à partir de lésion de MM. de Guo et al. ont pu démontrer en 2006 que la présence de foyers de kératinisation au sein d'une MM augmentait le risque de carcinome. Cependant, cette étude a été réalisée à partir de peu de cas. Certains auteurs pensent que le risque de transformation est en rapport avec l'étendue des lésions. Une éventuelle dysplasie associée à une MM kératinisante pourrait être un risque pour le développement d'un carcinome épidermoïde. Tant qu'il n'existe pas plus de données chez ces patients un suivi régulier chez ces patients est souhaitable [20].


Aspect en lumière bleue


La MM est souvent représenté comme une tâche brune pâle en lumière blanche, mais elle n'émet pas un signal de façon systématique.


Métaplasie glandulaire (MG)


Description & diagnostic différentiel : la MG forme des glandes dans la lamina propria; il existe deux types, la MG typique et la métaplasie intestinale. La MG est constamment sous la forme de cellules cylindriques ou cubiques bordant la surface vésicale. Tant qu'il s'agit d'une cystite glandulaire typique, il n'y a pas de sécrétion de mucine. Cette lésion est rare, il s'agit d'une accumulation de glandes dilatées, localisées dans le chorion. Elle est généralement facile à reconnaître sauf en cas d'aspects exubérants où il faut faire la différence avec un carcinome urothélial à différenciation glandulaire (Figure 4). La MG de type intestinal, qui montre un aspect d'une métaplasie intestinale complète avec mucosecretion, sans persistance de cellules urothéliales peut être observé en réaction à un processus irritatif ou inflammatoire chronique : vessies neurologiques, extrophie vésicale, sondage au long cours ou antécédents de calculs. La MG simple n'est pas un facteur de risque, la MG intestinale est un état prénéoplasique [21]. On peut observer une association de MG intestinale, avec un adénocarcinome primitif de la vessie. Présente en bordure de foyers d'adénocarcinomes invasifs, elle permet d'affirmer le caractère primitif de la tumeur en faveur de l'origine vésicale primitive de la tumeur [21]. L'existence d'anomalies chromosomiques et télomérasiques ont été décrites dans ces lésions, ce qui est en faveur de leur nature prénéoplasique [22]. Leur surveillance s'impose, car c'est à partir de ce type de lésion que dégénèrent les extrophies.


Figure 4
Figure 4. 

Chevauchement de métaplasie malpighienne (MM) non kératinisante et métaplasie glandulaire (MG) (HES×10).




Métaplasie néphrogénique (MN)


Description & diagnostic différentiel


La MN constitue une lésion non exceptionnelle de la muqueuse vésicale. Elle est de prédominance masculine. Histologiquement, l'aspect est très polymorphe : en surface avec métaplasie cubique et papilles, dans le chorion on peut observer des tubes et kystes bordés de cellules cubiques ou cylindriques basses, au cytoplasme réduit (Figure 5). Des antécédents traumatiques tels que biopsies ou cathétérismes itératifs, elle est particulièrement fréquente chez le transplanté rénal et peut se rencontrer au décours d'instillations de BCG. La MN est le plus souvent localisée et prend l'aspect de lésions hyperplasiques polypoïdes. Des atypies cytonucléaires avec des aspects endothéliformes ou en clou de tapissier peuvent être observées en particulier lorsque le chorion sous-jacent est inflammatoire. Ces aspects peuvent rendre difficile le diagnostic différentiel avec différentes lésions comme l'extension d'un adénocarcinome de la prostate à la vessie. Les tubes expriment comme l'adénocarcinome prostatique la p504s, mais la stricte négativité de l'anticorps anti- PSA redresse le diagnostic [23]. Autres lésions à exclure sont le carcinome urothélial dans sa variante microkystique, mais surtout l'adénocarcinome à cellules claires. Parmi les éléments du diagnostic différentiel avec l'adénocarcinome à cellules claires, on retiendra : le caractère limité de la MN, l'absence de nécrose, de mitoses et d'atypies cytonucléaires, et le faible nombre de cellules en cycle (MIB-1 faible) [24]. Ce type de métaplasie constituerait une véritable lésion d'origine néphrogénique, dérivée de cellules tubulaires desquamées s'étant implantées dans l'arbre et serait donc d'origine hétérotopique [25]. Il s'agit d'une lésion bénigne ne nécessitant pas de prise en charge thérapeutique excessive bien qu'un exceptionnel cas avec progression clonale prouvée vers un ADK à cellules claires ait été rapporté [26].


Figure 5
Figure 5. 

Métaplasie néphrogénique (MM) (HES×40).




Aspect en lumière bleue


En fluorescence, la MN a un aspect très particulier. Soit elle ressemble à du « velours » et couvre des zones relativement importantes, soit elle est papillaire bulleuse, comparable à une TVNIM papillaires millimétriques et reste bien limitée.


Lésions dysplasiques


Dysplasie urothéliale de bas grade ([DUBG], low grade urothelial dysplasia [LGUD])


Description & diagnostic différentiel


la dysplasie de bas grade, synonyme de dysplasie dans la classification OMS 2004, se définit par des atypies architecturales et cytologiques significatives mais insuffisantes pour porter un diagnostic de Cis [27]. Les noyaux sont augmentés de taille, c'est-à-dire supérieurs à trois fois la taille d'un noyau normal, irréguliers dans leurs contours ou dans la répartition de la chromatine. Les nucléoles sont inconstants. À ces anomalies s'associe une augmentation de la cellularité avec une altération discrète de la polarité du revêtement urothélial, les noyaux se disposant de façon parallèle à la membrane basale. Ces anomalies sont observées au sein d'un urothélium d'épaisseur variable mais généralement conservée [17]. La comparaison avec l'urothélium normal adjacent aide à la reconnaissance de ces lésions.


Deux principaux diagnostics différentiels doivent être discutés : les AR et le Cis .


Pour différencier des lésions réactionnelles, il existe plusieurs éléments : la désorganisation cellulaire est présente, mais discrète, il n'existe pas de contexte inflammatoire dans le cas de lésions de dysplasie. L'absence de cause connue susceptible d'entraîner des lésions réactionnelles aidera également au diagnostic de dysplasie. La cytologie peut montrer des atypies modérées avec une augmentation de la taille du noyau jusqu'à deux à trois fois la taille d'un lymphocyte. Une anisonucléose peut être présente. Dans ce cas, une perte de l'expression de CD44 est en faveur de la nature dysplasique des lésions observées.


Pour différencier la dysplasie d'un Cis , il faut évaluer la morphologie de la lésion, l'intensité des atypies, la taille des cellules, le nombre de mitoses, voir s'il existe une association avec une ulcération, etc. Dans les cas difficiles l'immuno-histochimie peut aider à trancher le problème. Une expression aberrante des cytokératines 20 par les cellules basales, une surexpression, mais moins intense qu'au sein d'un Cis, de p53 et de MIB-1 (Ki-67) peuvent être observés [28, 29, 30].


Les lésions de dysplasie partagent certaines des anomalies génétiques des Cis, comme une délétion d'une partie du chromosome 9 et 17 ont été décrite [29, 30, 31, 32]. Les dysplasies présentent aussi des anomalies similaires à celles observées dans les Cis, comme des modifications du chromosome 16 ou des aneuploïdies du chromosome 19 [33, 34].


Cependant, chez les patients ne présentant pas de lésions carcinomateuse urothélial, le risque de développer un cancer chez ceux présentant des lésions de dysplasie est estimé à 19 % après un suivi moyen de huit ans, alors que le risque de progression est estimé entre 32 et 83 % chez des patients porteurs de lésions de Cis [35, 36, 37].


Le manque de reproductibilité inter-observateurs constitue une autre explication possible à ces résultats [38]. Différents travaux ont tenté de préciser les caractéristiques morphologiques du diagnostic et de la classification des lésions dysplasiques. Mais ces recommandations demeurent confuses et mal utilisées [6, 7, 9].


De fait, la signification pronostique des lésions de dysplasie de bas grade reste discutée alors que l'utilisation de lumière bleue augmente de 30 % leur détection par rapport à la lumière blanche classique [6, 16]. La dysplasie est un diagnostic très rarement porté de novo . Les marqueurs peuvent être utiles pour différencier un état réactionnel d'un état prénéoplasique, il existe un chevauchement entre la dysplasie et le Cis . La morphologie reste fondamentale pour affirmer ces diagnostics de Cis ou de dysplasie.


Carcinome in Situ (Cis )


Description & diagnostic différentiel


La description du Cis par Amin souligne, qu'il s'agit d'une lésion très hétérogène sur le plan morphologique dont le diagnostic repose sur un faisceau de critères morphologiques architecturaux et cytologiques. Aucun de ces critères n'est indispensable au diagnostic [39]. Il peut exister une perte de polarité cellulaire et des mitoses en nombre variable. Ces lésions peuvent être associées à des remaniements inflammatoires et une hypervascularisation du chorion sous-jacent [1]. L'épaisseur du revêtement peut être conservée mais des aspects dénudés sont communs, soulignant la perte de cohésion des cellules tumorales. Owens et Epstein ont ainsi montré qu'une grande partie des aspects dénudés observés au sein d'un épithélium de vessie correspondait en fait à des lésions de Cis, la cytologie urinaire est extrêmement utile dans ces cas (Figure 6, Figure 7). Cependant, le diagnostic de Cis ne doit pas être porté par excès en particulier devant des artéfacts de coagulation ou dans des localisations pouvant suggérer l'existence de mécanismes iatrogènes ou mécaniques [40].


Figure 6
Figure 6. 

Carcinome in situ (Cis ) érosif (HES×40).




Figure 7
Figure 7. 

Cytologie urinaire évoquant une lésion de haut grade, Papanicolau (HES×40).




Différents aspects histologiques de Cis ont été décrits (Tableau 3) [28]. Certains de ces aspects sont facilement identifiables, comme les Cis à grandes cellules pléomorphes en particulier s'il existe un pléomorphisme cellulaire et nucléaire marqué. Le diagnostic différentiel avec des lésions réactionnelles peut être beaucoup plus difficile si les cellules à l'inverse présentent peu d'atypies. Dans ce cas, l'augmentation de la taille des cellules, les irrégularités nucléaires et chromatiniennes et l'immuno-histochimie aident au diagnostic. Les antécédents thérapeutiques en particuliers de radiothérapie doivent être précisés par les urologues, car les changements induits par ces traitements peuvent être trompeurs.


Le terme de Cis à petites cellules est purement descriptif. Il n'existe pas d'expression immuno-histochimique des marqueurs neuroendocrines et les cellules apparaissent de petite taille parce qu'elles ont un cytoplasme réduit malgré un noyau volumineux et ce qui est très important, il existe des mitoses à des niveaux variables.


L'aspect érosif est classique, habituellement au sein d'une zone où les cellules sont dispersées suivant une architecture unicellulaire. De telles lésions devront être recherchées avec attention en particulier au voisinage de zones de dénudation extensives [40].


La présence de cellules très atypiques au sein d'un épithélium normal ou discrètement hyperplasique devra faire évoquer le diagnostic d'extension pagétoïde d'un Cis . Mais dans ce cas les critères de malignité taille, atypies cytonucléaires sont francs.


Les aspects de Cis par en dessous ou en ponts sont rares (Figure 8), de même que les carcinomes in situ de type glandulaire ou malpighien.


Figure 8
Figure 8. 

Carcinome in situ (Cis ) « en pont » (HES×40).




Les lésions de Cis peuvent s'étendre ou être exclusivement localisées au sein des îlots de von Brunn. Dans cette localisation, ils ne devront pas être confondus avec des aspects de micro-invasion. À l'inverse, il est important de rechercher des foyers de micro-invasion sous la forme de cellules tumorales isolées masquées au sein d'amas d'éléments inflammatoires. Cela peut nécessiter un examen immuno-histochimique avec un anticytokératine.


Comme indiqué précédemment, les techniques immunohistochimiques peuvent aider à la distinction entre Cis et AR. Dans notre expérience, Aurora-A, une molécule intervenant très tôt dans la mitose, est surexprimée dans les Cis . Un panel associant p53, MIB-1 et Aurora-A serait également prédictif de rechute [41].


Aspect en lumière bleue


En lumière fluorescente, le Cis est facilement reconnaissable et montre un signal fluorescent fort et plan irrégulier qui se décolle au contact de l'anse du résecteur [42]. Ces lésions représentent 17 % de toutes les lésions dans la série de Hungerhuber et al., apparaissant comme les seules lésions identifiées une fois sur deux (52,5 %). De plus, 43,4 % de ces lésions de Cis n'avaient été détectées que sous lumière bleue [6]. Bien que les différents aspects histologiques décrits de Cis ne semblent pas avoir d'implication pronostique ni thérapeutique, aucune étude n'a précisé si la présentation de ces lésions était variable sous lumière bleue.


Faux positifs en lumière fluorescente


L'hyperplasie représente jusqu'à 14,4 % des faux positifs détectés par lumière bleue, où elle émet un signal rouge, intense, uniforme et bien limitée dans les grandes séries de la littérature, mais aussi dans notre expérience [42]. Les AR représentent 45,8 % des faux positifs dans le cas de biopsies réalisées sous lumière bleue, où elles montrent une faible réactivité fluorescente [6]. Les antécédents de résections vésicales chez des patients suivis pour cancer de la vessie constituent sans doute une des principales causes de ces faux positifs, les altérations pouvant être observées jusqu'à trois mois après la résection.


Conclusion


Un certain nombre d'études ont pu montrer que l'analyse par lumière fluorescente après instillation d'ester de l'acide aminolevulinique augmentait le nombre de diagnostic de cancer de vessie ou de lésions de Cis [43, 44, 45]. Cela permet la mise en place d'un traitement plus adapté et plus précoce, et par delà devrait améliorer le pronostic des malades [46]. Une meilleure détection et une analyse topographique plus précise des Cis peuvent permettre une prise en charge optimale et éviter certaines récidives, voire une cystectomie [47]. Cette technique détecte également des lésions non néoplasiques et pose le problème de la place de ces lésions au sein de l'histoire naturelle des tumeurs urothéliales. Nous considérons donc qu'il est essentiel de définir des critères diagnostiques précis et fiables de ces lésions planes. Nous avons tenté d'explorer certains des pièges de diagnostic mais certaines définitions sont encore imprécises comme celle de la dysplasie et de ce fait la caractérisation de ces lésions peut être difficile même pour un pathologiste expérimenté.


Conflit d'intérêt


Aucun.




Tableau 1 - lésions planes intra-urothéliales.
Lésions planes urothéliales sans atypie  
Hyperplasiea 
 
Métaplasies  
Métaplasie malpighienne 
Métaplasie glandulaire 
Métaplasie néphrogénique 
 
Lésions planes avec atypie urothéliales  
Atypies réactionnelles inflammatoires 
Atypies de signification inconnues 
Dysplasie (lésions de bas grade intra-urothéliale) 
Carcinome in situ (lésion de haut grade intra-urothéliale) 



[a] 
Il existe plusieurs types d'hyperplasie, notamment l'hyperplasie plane, l'hyperplasie papillaire (HP) et l'hyperplasie papillaire atypique.


Tableau 2 - Paramètres histologiques des lésions planes.
Architecture  
Épaisseur de l'urothélium 
Maturation en surface, ondulations, micropapilles 
 
Cytologie  
Aspect du cytoplasme 
Taille du noyau, contours 
Aspects de la chromatine, présence de nucléole 
Mitoses 
 
Stroma  
Intensité de l'inflammation 
Densité en microvaisseaux dans le chorion 





Tableau 3 - Différents aspects histologiques de carcinome in situ (Cis ) [44].
Cis à grandes cellules avec pléomorphisme 
 
Cis à grandes cellules sans polymorphes 
 
Cis à petites cellules 
 
Cis à cellules érosif 
 
Cis pagétoïde 
 
Cis extension par en dessous ou en pont 




Références



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