Devenir des adénomes oncocytaires diagnostiqués par biopsie rénale percutanée

22 octobre 2006

Mots clés : Adénome oncocytaire, histoire naturelle, Biopsie, Rein, tumeur.Niveau de preuve : 5
Auteurs : NEUZILLET Y., LECHEVALLIER E., ANDRE M., DANIEL L., NAHON O., COULANGE C
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 435-438
But: L'adénome oncocytaire du rein est une tumeur bénigne de diagnostic le plus souvent post-opératoire. Son histoire naturelle est mal connue. Nous avons étudié le devenir des patients ayant un adénome oncocytaire du rein diagnostiqué par biopsie per-cutanée et non opérés. Matériel: De 1/1998 à 4/2004, sur 148 biopsies de tumeurs rénales réalisées dans notre centre, 15 avaient un adénome oncocytaire. Le traitement initial a été non chirurgical. Nous rapportons le suivi de ces patients et l'évolution des ces adénomes oncocytaires. Le recul moyen a été de 40,1 ± 20,9 mois. Résultat: Au diagnostic, l'âge moyen des patients était de 57,6 ± 14,4 ans et la taille moyenne était de 3,49 ± 2,43 cm soit un volume moyen de 62,3 ± 135,4 cm3. 6/15 patients ont été opérés : 4 néphrectomies totales et 2 néphrectomies partielles. Les indications opératoires ont été le volume tumoral initial (n=1), une croissance tumorale > 0,5 cm/an (n=4) et le souhait du patient (n=1). Les patients opérés étaient plus jeunes (45,5 ± 11,1 ans contre 65,6 ± 10,3 ans) et avaient des tumeurs plus volumineuses au diagnostic (50 ± 30,1 mm contre 27,3 ± 10,5 mm). Tous les 9 patients surveillés ont été asymptomatiques.
Conclusion : L'évolution des adénomes oncocytaires semble être l'augmentation de taille plus ou moins rapide. Le traitement peut être conservateur. Le volume tumoral initial ou la croissance tumorale rapide sont des indications d'exérèse. La néphrectomie partielle, si la taille/localisation tumorale le permet, est actuellement la technique de choix.



Les adénomes oncocytaires rénaux sont des tumeurs bénignes développées à partir des cellules intercalaires de type A du tube collecteur. Ils représentent 5% des tumeurs primitives du rein et 10% des tumeurs du rein inférieures à 3 cm [1]. Le plus souvent le diagnostic est établi après exérèse chirurgicale de la tumeur. La biopsie percutanée guidée par tomodensitométrie qui permet une analyse histologique complète peut affirmer le diagnostic d'adénome oncocytaire [2].

Dans notre centre, les patients ayant une masse rénale solide de moins de 4 cm ont systématiquement une évaluation histologique par biopsie per-cutanée de leur tumeur. L'aspect en imagerie des adénomes oncocytaires n'étant ni univoque ni pathognomonique, nous avons également recours à la biopsie pour caractériser les tumeurs solides de plus de 4 cm.

En première intention, tous les patients ayant un adénome oncocytaire à la biopsie et asymptomatique ont une surveillance clinique et échographique. Nous avons voulu évaluer le devenir des patients ayant un adénome oncocytaire du rein diagnostiqué dans notre centre par biopsie per-cutanée.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective entre janvier 1998 à avril 2004. Pendant cette période, 148 biopsies de tumeurs solides rénales ont été réalisées dans notre centre. Avant la réalisation de la biopsie percutanée, la taille tumorale a été évaluée par la mesure du plus grand diamètre et le volume tumoral selon le volume d'une ovoide définie par les diamètres sagittal, frontal et horizontal. Les biopsies ont été réalisées par un seul radiologue selon la méthode précédemment décrite utilisant une aiguille de 18 Gauge [3]. La biopsie a été faite en périphérie de la tumeur. Les zones d'aspect nécrotique à l'examen tomodensitométrique ont été évitées. Les carottes biopsiques de 17 mm ainsi obtenues ont été analysées par un seul pathologiste (L.D.) en coupes de 4 µm. Le diagnostic histologique a été fait par coloration standard à l'H.E.S. et par coloration immunohistochimique. L'adénome oncocytaire a été caractérisé histologiquement par de grandes cellules éosinophiles de une forme polygonale et avec un cytoplasme granuleux. Les noyaux devaient être uniformes avec des mitoses rares. L'absence de fixation par les anticorps anti-cytokératine 7 a permis de distinguer un adénome oncocytaire d'un carcinome à cellules chromophobes lorsque la coloration de Hale était équivoque (4).

Parmi ces 148 patients consécutifs, 15 (10,1%) avaient un adénome oncocytaire du rein à la biopsie. Ces 15 patients ont été suivis dans notre centre. La prise en charge initiale proposée a été la surveillance clinique et radiologique compte tenu de la nature bénigne de l'adénome oncocytaire.

La première évaluation a été réalisée 6 mois après le diagnostic par une échographie rénale. En l'absence d'indication opératoire, le suivi a ensuite été semestriel. Une échographie rénale ou une tomodensitométrie abdominale ont été réalisées alternativement. La taille et le volume tumoraux ont été mesurés lors de chaque examen. En échographie, le volume tumoral (v) a été calculé selon l'ovoide définie par le plus grand diamètre tumoral (d) (v=d3/2).

Le recul moyen a été de 40,1 ± 20,9 mois. Il n'y a pas eu de perdu de vue. Nous rapportons la prise en charge de ces patients et l'évolution des ces adénomes oncocytaires.

L'analyse statistique des variables continues a été faite par le test de Student. Le test du Chi-2 et le test de Fischer ont été réalisés pour comparer les variables qualitatives. Une différence a été considérée comme significative lorsque la valeur de p a été inférieure à 0,05.

Résultats

L'âge moyen des 15 patients, 9 femmes et 6 hommes, qui avaient un adénome oncocytaire diagnostiqué à la biopsie percutanée a été de 57,6±14,4 ans (30 à 80 ans). Toutes les tumeurs rénales ont été de découverte fortuite lors d'un examen d'imagerie abdominale.

La taille moyenne au diagnostic était de 3,49 ± 2,43 cm (1,2 à 10 cm) soit un volume moyen de 62,3 ± 135,4 cm3 (Figure 1). 14/15 tumeurs étaient situées sur la périphérie du parenchyme rénal et à distance du hile. Chez un patient, la lésion mesurait 10 cm et envahissait les cavités du rein gauche.

Figure 1 : Distribution des tumeurs en fonction de leur diamètre et de leur volume.

Pendant la période étudiée 6/15 patients (40%) ont été opérés. Les indications opératoires ont été le volume tumoral initial (n=1, tumeur de 10 cm envahissant les hiles du rein), l'augmentation rapide (n=4) du volume tumoral (> 0,5 cm/ an) et le souhait du patient (n=1). Les patients opérés du fait d'une augmentation rapide de volume de la tumeur ont été opérés après une surveillance moyenne de 16,5 ± 9 mois. Les interventions réalisées ont été 4 néphrectomies totales (dont 1 par coelioscopie) et 2 néphrectomies partielles. Le choix de la technique opératoire a été motivé par la taille de l'adénome oncocytaire. Les tumeurs de plus de 6 cm ont été traitées par néphrectomie totale.

Les patients opérés étaient significativement plus jeunes (45,5±11,1 ans vs 65,6 ± 10,3 ans, p=0,001). La taille de leur tumeur au diagnostic était significativement supérieure à celle observée chez les patients qui n'ont pas été opérés (50 ± 30,1 mm contre 27,3 ± 10,5 mm, p=0,02). L'examen anatomopathologique de toutes les tumeurs opérées a confirmé le diagnostic d'adénome oncocytaire rénal. L'augmentation de taille des tumeurs n'a jamais été expliquée par un kyste ou une hémorragie intra-tumorale. Dans un cas l'anatomopathologie de la pièce opératoire a mis en évidence un carcinome à cellules chromophobes de grade 3 de Furhmann associé à un adénome oncocytaire. Cette tumeur mesurait initialement 70 mm de diamètre et avait rapidement augmenté de taille (1,2 cm/an).

9/15 (60%) patients n'ont pas été opérés. Ils ont subi une surveillance échographique semestrielle avec mesure des dimensions tumorales. Ces 9 patients surveillés sont restés asymptomatiques après un recul moyen de 49,7±17.8 mois. Leur taille tumorale moyenne au dernier suivi était de 2,86 ± 1,27 cm soit une augmentation moyenne de 0,7 ± 0,5 mm/an. Cette augmentation moyenne de taille a été significativement inférieure à celle observée chez les patients opérés (0,7 ± 0,5 mm/an vs 2,4 ± 2,1 mm/an chez les patients opérés, p=0,008).

Discussion

L'adénome oncocytaire rénal est une tumeur bénigne qui peut être suspectée par les examens d'imagerie. Le plus souvent, la chirurgie est réalisée compte tenu de l'absence de diagnostic histologique pré-opératoire et de l'absence de donnée concernant l'histoire naturelle des adénomes oncocytaires. Cependant, s'agissant d'une tumeur bénigne, l'opération pourrait être évitée.

Dans notre expérience, la biopsie percutanée à l'aiguille fine guidée par tomodensitométrie des tumeurs rénales de moins de 4 cm a été un outil fiable pour l'évaluation histologique [2]. La fiabilité de la biopsie pour la détermination du type histologique des tumeur a été de 92% [2]. Le résultat de la biopsie a un rôle majeur d'information pour les patients ayant une tumeur rénale. Si le résultat est bénin, l'urologue peut expliquer au patient que la chirurgie n'est pas indiquée et adapter la surveillance au type de la lésion bénigne. Si la biopsie apporte le diagnostic de malignité, la nécessité de la chirurgie peut être expliquée au patient et la technique chirurgicale adaptée (néphrectomie partielle ou élargie) peut être déterminée avant l'intervention en fonction du type histologique et du grade de la tumeur.

Nous avons utilisé la technique publiée précédemment [3]. Dechet ne recommande pas la biopsie des tumeurs rénales pour guider la décision thérapeutique car dans sont expérience 31% des biopsies n'ont pas permis de diagnostic et leur spécificité est basse [5]. Cependant Dechet a réalisé ces biopsies au bloc opératoire sur la pièce d'exérèse. Ce n'est pas le cas des biopsies réalisés selon notre expérience [3]. Les méthodes étant différentes, nous ne concluons pas à la même utilité des biopsies que Dechet.

Notre but a été d'analyser l'évolution des adénomes oncocytaires diagnostiqués sur des biopsies percutanées et pris en charge dans un premier temps de façon non chirurgicale afin d'apprécier l'histoire naturelle des adénomes oncocytaires.

Nous n'avons trouvé dans la littérature qu'une seule série concernant l'évolution des adénomes oncocytaires non opérés [6]. Dans cette série, publiée en 1991 par l'AFIP (Armed Force Institute of Pathology) le diagnostic d'adénome oncocytaire a été radiologique et il n'y avait pas de diagnostic histologique. Cette série a porté sur 166 suspicions d'adénomes oncocytaires parmi lesquels 12 n'ont pas été opérés et surveillés radiologiquement pendant une période moyenne de 7 ans. La taille initiale des adénomes oncoctytaires était de 2,7 à 8 cm et aucun n'a augmenté de taille. Les auteurs ont conclu que les adénomes oncocytaire sont des tumeurs bénignes n'évoluant pas après qu'une taille finale maximale a été atteinte [6].

Contrairement à ce qu'observait l'AFIP [6], dans notre série, il semble que l'évolution naturelle des adénomes oncocytaires soit l'augmentation de taille. La plus grande taille observée dans notre série a été de 10 cm. Il semble que la notion de taille finale maximale suggérée par l'AFIP soit difficile à définir. L'augmentation de volume des adénomes oncocytaires, peut entraïner une destruction du parenchyme rénal fonctionnel et une réduction du capital néphronique comme cela a été le cas pour 4 patients dans notre série. De plus, plus le volume tumoral augmente, plus les possibilités techniques d'une chirurgie conservatrice du rein atteint sont restreintes.

Il n'est pas décrit dans la littérature de facteur prédictif de l'évolution spontanée des adénomes oncocytaires. L'âge et l'association de l'adénome oncocytaire à un carcinome semblent être des facteurs prédictifs. En effet, les patients opérés de notre série étaient significativement plus jeunes (45,5 ± 11,1 ans vs 65,6 ± 10,3 ans, p=0,001). Il semble que la tumeur se développe rapidement lorsqu'elle apparaît puis ralentit ensuite sa croissance quand le patient devient plus âgé.

L'évolution comparée de la taille et du volume tumoraux montre que le volume augmente plus vite que la taille. Quand le diamètre (d) tumoral double, le volume tumoral (v) est multiplié par 8 (v = 4/3xPx(d/2)3 = d3/2). Il existe une discordance subjective entre l'évolution de la taille, faussement rassurante, et celle du volume, subjectivement plus inquiétante.

L'échographie rénale permet une évaluation puis une surveillance fiable du volume tumoral [7, 8]. Son innocuité, sa disponibilité et son coût font préférer l'échographie rénale à la tomodensitométrie, en première intention, pour la surveillance des adénomes oncocytaires. Il nous a semblé raisonnable de pratiquer cet examen tous les 6 mois pour déterminer la vitesse de croissance de l'adénome oncocytaire. Une vitesse de croissance inférieure ou égale à 0,5 cm/an nous a semblé, par analogie à l'évolution des petites tumeurs du rein selon Birnbaum [9], être une indication de poursuite de la surveillance.

En cas d'indication opératoire, le caractère histologiquement bénin de l'adénome oncocytaire permet d'envisager un traitement chirurgical conservateur même pour des tumeurs de plus de 4 cm. Les limites de la chirurgie conservatrice sont uniquement techniques. Les traitements mini-invasifs que sont la cryothérapie, la radiofréquence, les micro-ondes et les ultrasons de haute intensité n'ont été évalués que pour le traitement de cancers à cellules rénales. Si leurs indications sont encore à définir, ces techniques ont prouvé leur faisabilité et leur reproductibilité pour des tumeurs de moins de 4 cm [10]. Aucune étude n'a rapporté l'utilisation de ces techniques chez des patients ayant un adénome oncocytaire rénal. L'adénome oncocytaire nous semble être une indication idéale de la radio-fréquence à évaluer. L'objectif serait une stabilisation du volume tumoral afin d'éviter une chirurgie d'exérèse.

Alors que la néphrectomie élargie laparoscopique est l'objet de controverse en cas de volumineux cancer, elle est une technique validée pour le traitement des tumeurs bénignes de grand volume [11, 12]. La néphrectomie laparoscopique permet une diminution des douleurs post opératoire, une hospitalisation plus courte et reprise plus rapide de l'activité du patient [13]. Si une néphrectomie totale est indiquée pour un adénome oncocytaire, la voie d'abord laparoscopique est préférable même pour des tumeurs volumineuses comme ce fut le cas chez un patient de notre série. Cependant la faisabilité de la coelioscopie ne doit pas faire préférer une néphrectomie élargie à une néphrectomie partielle à ciel ouvert quand celle-ci est techniquement possible. La néphrectomie partielle laparoscopique est grevée d'une morbidité per- et péri-opératoire plus élevée que la même intervention à ciel ouvert [14]. Actuellement, la néphrectomie partielle laparoscopique est limitée à quelques centres avec une grande expérience de la chirurgie rénale laparoscopique.

En cas de néphrectomie pour un adénome oncocytaire volumineux ou polaire supérieur, l'ablation de la surrénale homolatérale n'est pas nécessaire.

La possibilité d'une coexistence, au sein d'une tumeur, d'un adénome oncocytaire et d'un carcinome à cellules rénales est débattue. L'association d'un adénome oncocytaire à un carcinome à cellules rénales chromophobes a été décrite uniquement dans le syndrome de Birt-Hogg-Dubé (BHD) [15]. Ce syndrome est lié à la mutation du gène BHD situé sur le bras court du chromosome 17 [16]. Mais dans ce syndrome les adénomes oncocytaires sont le plus souvent multiples et bilatéraux [15], ce qui n'était pas le cas du patient de notre série. Dechet [17] dans une série de 138 patients opérés d'adénome oncocytaire rapporte 10% de carcinomes à cellules rénales associés. Ces patients avaient significativement plus de tumeurs symptomatiques que les autres. Dans notre étude, où tous les patients opérés étaient asymptomatiques, nous rapportons l cas (6%) de cancer rénal associé. Il s'agissait d'un carcinome à cellules chromophobes de grade 3 de Furhmann mesurant initialement 70 mm de diamètre et ayant rapidement augmenté de taille (1,2 cm/an). La biopsie percutanée de ce patient n'avait pas permis de mettre en évidence la composante de carcinome à cellules chromophobes, malgré l'utilisation de colorations immunohistochimiques spécifiques à la relecture pathologique de la biopsie. Il est possible que le rapport de volume entre la biopsie et la tumeur ait été trop faible pour permettre ce diagnostique. L'augmentation du nombre de carottes biopsiques pour les tumeurs volumineuses permettrait peut être de détecter plus de contingent de cellules cancéreuses aux sein des adénomes oncocytaires. La morbidité de la biopsie percutanée pourrait être augmentée. La fiabilité de la biopsie pour les tumeurs > 7 cm n'a pas été évaluée dans la littérature. La coloration de Hale et la microscopie électronique sont souvent d'interprétation difficile et de disponibilité limitée. Pour plusieurs auteurs la coloration immunohistochimique de la cytokératine 7 peut être utilisée pour distinguer l'adénome oncocytaire du carcinome à cellules rénales chromophobes lorsque la coloration de Hale ne permet par de conclure [18-20].

Conclusion

L'évolution naturelle des adénomes oncocytaires semble être l'augmentation de taille avec une vitesse variable. Selon notre étude, le volume tumoral initial élevé (> 5 cm ou > 60cc) ou l'adénome oncocytaire à croissance rapide (> 0,5 cm/an ou > 0,062 cm3/an) sont des indications pour la chirurgie d'exérèse. La surveillance des petits adénomes oncocytaires non évolutifs est possible. L'évaluation semestrielle du volume tumoral semble nécessaire pour ne pas laisser passer le temps de la chirurgie conservatrice et pour ne pas ignorer un cancer rénal associé. La néphrectomie partielle, si la taille et la localisation tumorale le permettent, est actuellement la techniques de choix.

Références

1. COULANGE C., BRETHEAU D. : Enquête épidémiologique nationale annuelle sur les tumeurs du rein (Avril 1993 - Mars 1994 : 970 patients). Prog. Urol., 1995 ; 5 : 529-539.

2. NEUZILLET Y., LECHEVALLIER E., ANDRE M., DANIEL L., COULANGE C. : Accuracy and clinical role of the fine needle percutaneous biopsy with computerized tomography guidance of small (less than 4.0 cm) renal masses. J. Urol., 2004 ; 271 : 1802-1805.

3. LECHEVALLIER E., ANDRÉ M., BARRIOL D., DANIEL L., EGHAZARIAN C., DE FROMONT M. : Fine-needle percutaneous biopsy of renal masses with helical CT Guidance. Radiology, 2000 ; 216 : 506-510.

4. KIM M.K., KIM S. : Immunohistochemical profile of common epithelial neoplasmes arising the kidney. Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol., 2002 ; 10 : 332-338.

5 DAVIS C.J., SESTERHENN I.A., MOSTOFI F.K., HO C.K. : Renal oncocytoma : clinicopathological study of 166 patients. J. Urogenital. Pathol., 1991 ; 1 : 41-52.

6. DECHET C.B., ZINCKE H., SEBO T.J., KING B.F., LEROY A.J., FARROW G.M., BLUTE M.L. : Prospective analysis of computerized tomography and needle biopsy with permanent sectioning to determine the nature of solid renal masses in adults. J. Urol., 2003 ; 169 : 71-74.

7. KASSOUF W., APRIKIAN A.G., LAPLANTE M., TANGUAY S. : Natural history of renal masses followed expectantly. J. Urol., 2004 ; 171 : 111-113.

8. TEIGEN E.L., NEWHOUSE J.H. : Imaging renal masses. Curr. Opin. Urol., 2000 ; 10 : 421-427.

9. BIRNBAUM B.A., BOSNIAK M.A., MEGIBOW A.J., LUBAT E., GORDON R.B. : Observations on the growth of renal neoplasms. Radiology, 1990 ; 176 : 695-701.

10. MURAT F.J., LEZREK M., MARTIN X. : Minimally invasive techniques in localized renal tumours less than 40 mm in diameter in adults : technical aspects and results. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 237-242.

11. RATNER L.E., MONTGOMERY R.A., KAVOUSSI L.R. : Laparoscopic live donor nephrectomy. A review of the first 5 years. Urol. Clin. North Am., 2001 ; 28 : 709-719.

12. PORTIS A.J., YAN Y., LANDMAN J., CHEN C., BARETT P.H., FENTIE D.D. et al. : Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy. J. Urol., 2002 ; 167 : 1257-1262.

13. BOUBLIL V., TRAXER O., SEBE P., DOUBLET J.D., GATTEGNO B., THIBAULT P. : Laparoscopic nephrectomy for benign kidney disease. Review of a 12-year experience and review of the literature. Prog. Urol., 2004 ; 14 : 137-143.

14. GILL I.S., MATIN S.F., DESAI M.M., KAOUK J.H., STEINBERG A., MASCHA E. et al. : Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients. J. Urol., 2003 ; 170 : 64-68.

15. WEIRICH G., GLENN G., JUNKER K., MERINO M., STORKEL S., LUBENSKY I. et al. : Familial renal oncocytoma : clinicopathological study of 5 families. J. Urol., 1998 ; 160 : 335-340.

16. SCHMIDT L.S., WARREN M.M., NICKERSON M.L., WEIRICH G., MATROSOVA V., TORO J.R. et al. : Birt-Hogg-Dube syndrome, a genodermatosis associated with spontaneous pneumothorax and kidney neoplasia, maps to chromosome 17p11.2. Am. J. Hum. Genet., 2001 ; 69 : 876-882.

17. DECHET C.B., BOSTWICK D.G., BLUTE M.L., BRYANT S.C., ZINCKE H. : Renal oncocytoma: multifocality, bilateralism, metachronous tumor development and coexistent renal cell carcinoma. J. Urol., 1999 ; 162 : 40-42.

18. WU S.L., KOTHARI P., WHEELER T.M., REESE T., CONNELLY J.H. : Cytokeratins 7 and 20 immunoreactivity in chromophobe renal carcinomas and renal oncocytomas. Mod. Pathol., 2002 ; 15 : 712-717.

19. MATHERS M.E., POLLOCK A.M., MARSH C., O'DONNELL M. : Cytokeratin 7 : a useful adjunct in the diagnosis of chromophobe renal cell carcinoma. Histopathology, 2002 ; 40 : 563-567.

20. LEROY X., MOUKASSA D., COPIN M.C., SAINT F., MAZEMAN E., GOSSELIN B. : Utility of cytokeratin 7 for distinguishing chromophobe renal carcinoma from renal oncocytoma. Eur. Urol., 2000 ; 37 : 484-487.