Détection laparoscopique des ganglions sentinelles dans le cancer localisé de la prostate : résultats obtenus chez 70 premiers patients

25 janvier 2012

Auteurs : T. Rousseau, J. Lacoste, A. Pallardy, L. Campion, B. Bridji, A. Mouaden, A. Testard, G. Aillet, G. Le Coguic, E. Potiron, C. Curtet, F. Kraeber-Bodéré, C. Rousseau
Référence : Prog Urol, 2012, 1, 22, 30-37




 




Introduction


Le pronostic du cancer de la prostate est directement lié au volume tumoral et au statut histologique ganglionnaire. Une association forte entre le statut ganglionnaire et les métastases à distance dans le cancer de la prostate a été mise en évidence [1]. Ainsi, la fiabilité de la stadification ganglionnaire est importante pour le pronostic et le traitement [2].


Malgré les avancées des techniques d’imagerie, la lymphadénectomie pelvienne étendue semble être la méthode la plus fiable pour la stadification ganglionnaire du cancer prostatique à risque intermédiaire ou élevé de métastases [3, 4]. Néanmoins, son caractère « étendu » est au cœur du débat en urologie actuellement. Il est maintenant admis qu’un curage limité à la seule fosse obturatrice est nettement insuffisant mais le curage standard (fosse obturatrice et chaîne iliaque externe) reste un choix souvent préféré au curage étendu pour des raisons de durée d’intervention et de morbidité [5].


Dans cette problématique, la technique du ganglion sentinelle (GS) qui pose comme hypothèse que le statut anatomopathologique du GS reflète le statut anatomopathologique des autres ganglions régionaux semble avoir toute sa place. Si l’on s’appuie sur les avancées de cette technique dans le cancer du sein, les principaux critères de succès de la technique sont le taux de détection, le taux de faux-négatifs (FN) et le nombre de GS prélevés. Le taux de FN et la faisabilité de la technique ne peuvent être évalués qu’avec la réalisation concomitante d’une détection du GS et d’un curage pelvien étendu complémentaire, puisque les FN correspondent à un envahissement des ganglions non sentinelles alors que le GS est indemne d’envahissement métastatique [6].


L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer par voie laparoscopique, la validité et les performances de la technique isotopique du GS chez des patients porteurs d’un cancer localisé de prostate, candidats à un traitement local curatif (prostatectomie ou radiothérapie).


Patients et méthodes


Entre juin 2008 et mars 2010, 70 patients ayant d’un cancer prostatique cliniquement localisé ont eu une détection isotopique du GS associée à un curage ganglionnaire extensif [4] par voie laparoscopique. Les patients ont reçu une information sur l’étude et ont donné leur consentement. Les critères d’inclusion étaient un diagnostic de cancer prostatique infiltrant chez des patients avec une probabilité de survie supérieure à dix ans, avec un bilan d’extension normal (scanner ou IRM abdomino-pelvienne et scintigraphie osseuse) et un risque intermédiaire ou élevé de métastases ganglionnaires selon D’Amico [7]. Seuls les patients indemnes de chirurgie pelvienne antérieure, d’une résection prostatique ou d’une cure de hernie inguinale mais aussi sans blocage hormonal préalable et sans antécédent de prostatite récente, ont été inclus.


Lymphoscintigraphie


Les patients ont reçu, le jour précédent la chirurgie, après anesthésie locale par gel de Xylocaïne®, deux injections de 100MBq chacune de 99mTc Nanocis (sulfure de rhénium) dans un volume de 0,3mL dans chaque lobe prostatique, sous repérage échographique endorectal, le patient étant positionné en décubitus latéral. La pureté radiochimique du radiopharmaceutique était supérieure à 95 %. Une antibioprophylaxie de 48heures et un lavement évacuateur étaient réalisés la veille de l’injection isotopique chez tous les patients.


Une acquisition tomoscintigraphique TEMP/TDM centrée sur la région abdomino-pelvienne était réalisée deux heures après l’injection isotopique, avec une caméra hybride (SymbiaT2-Siemens). Cette dernière comporte une TDM spiralée multicoupes avec les caractéristiques suivantes :130kV, adaptation du nombre de mAs en fonction de la morphologie du patient (care dose 4D), coupes de 3mm d’épaisseur. L’acquisition TEMP comportait 64 images de 30 secondes chacune avec une matrice 256×256.


Technique chirurgicale


Les patients ont été pris en charge selon la même manière par deux chirurgiens urologues, réalisant par voie laparoscopique la technique du GS associée systématiquement à un curage ganglionnaire pelvien étendu.


Le patient en décubitus dorsal a été placé en position de Tredelenbourg. Quatre trocarts ont été mis en place après insufflation de la cavité abdominale : un trocart de 10mm ombilical pour l’optique, un trocart de 10mm à gauche, un autre de 5mm à droite et un dernier trocart de 12mm sus-pubien à environ 3cm au-dessus du pubis pour la mise en place de la sonde de détection.


La sonde utilisée était la sonde Gamma Sup cœlioscopique (Clerad®). Il s’agit d’une sonde de 10mm de diamètre, pouvant être utilisée avec des trocarts de 12mm, dotée d’un cristal scintillant de type iodure de césium activé au thallium (Figure 1). Le module électronique affichait la moyenne du comptage sur cinq, dix ou 15 secondes, en coups par secondes (CPS).


Figure 1
Figure 1. 

Module électronique avec afficheur digital du taux de comptage et sondes gamma adaptables (Clerad® Gamma Sup).




Les principaux temps chirurgicaux ont été :

repérage des lames ganglionnaires, y compris au-delà des uretères (lames iliaques communes), jusqu’à la bifurcation aortique ;
repérage des bruits de fond, avec relevé systématique de l’activité émise au niveau de plusieurs régions de bruit de fond (dôme vésical, péritoine, psoas, lobes prostatiques droit et gauche) ;
comptage et repérage des GS au niveau des différentes chaînes ganglionnaires pelviennes, iliaques et éventuellement en pré-sacré/promontoire de manière méthodique en maintenant le détecteur de la sonde au contact des lames ganglionnaires et des GS pendant cinq secondes ;
comptage in vivo après exérèse afin de vérifier que l’exérèse des GS a été complète ;
réalisation d’un curage pelvien extensif bilatéral intéressant toutes les chaînes ganglionnaires pelviennes (fosses obturatrices, aires ganglionnaires iliaques externes et iliaques internes, y compris au-delà des uretères au niveau des lames iliaques communes, jusqu’à la bifurcation aortique). Ce curage considéré comme curage de référence a permis de déterminer le taux de FN.


Une prostatectomie radicale a été réalisée ensuite en fonction des cas, lors du même temps opératoire.


Outre le comptage in vivo durant le geste opératoire, un comptage ex vivo sur une table à distance du patient a été réalisé immédiatement après exérèse du/des GS.


Histologie


Les GS ont été mesurés macroscopiquement et inclus en totalité dans de la paraffine. Des coupes macroscopiquement sériées de 3mm d’épaisseur, avec l’application d’une coloration standard par hématoxyline-phloxine-safran (HSP) étaient réalisées systématiquement. Des coupes microscopiques sériées (six niveaux de coupes de 150μm), étaient réalisées lorsque les coupes macroscopiquement sériées ne révélaient pas de métastase. Ces coupes ont été étudiées par coloration standard HPS et par immuno-histochimie par l’anticorps anti-KL1 à la recherche d’éventuelles micro-métastases.


Analyse statistique


Les paramètres quantitatifs ont été comparés entre les groupes en utilisant le test paramétrique Anova ou le test t de Student. Des tests non paramétriques (Kruskal-Wallis ou de Mann-Whitney) ont été utilisés pour les petits échantillons. Les paramètres qualitatifs ont été comparés avec le test de Chi2 de Pearson ou le test exact de Fisher en cas de petit effectif. La corrélation entre variables quantitatives a été calculée grâce au test de corrélation de Spearman. Tous les calculs ont été effectués avec le logiciel Stata (Special Edition 10.1 – StataCorp, College Station, Texas). Tous les tests ont été effectués en formulation bilatérale avec une limite de significativité fixée à 5 %.


Résultats


Soixante-dix patients ont été inclus, âge médian de 66ans [49–78ans] : 37 ont eu la technique du GS associée à un curage ganglionnaire étendu et d’une prostatectomie radicale laparoscopique dans le même temps opératoire et 33 de la technique du GS associée à un curage ganglionnaire étendu seul. Cinquante-cinq patients (78,6 %) avaient un risque intermédiaire de métastases ganglionnaires selon la classification de D’Amico et 15 (21,4 %) un risque élevé. La valeur médiane du PSA au moment du diagnostic était de 9,5ng/mL [6–130]. Chez les 37 patients ayant eu une prostatectomie, l’analyse histologique de la pièce de prostatectomie a mis en évidence un changement du score de Gleason à la hausse chez 23 patients (62,0 %). Les caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le Tableau 1.


Détection lymphoscintigraphique


L’activité injectée de Nanocis® technétié a été en moyenne de 219,5±34,2MBq. L’injection intra-prostatique sous couvert d’une antibiothérapie prophylactique, a été bien tolérée pour l’ensemble des patients, sans effet indésirable attendu ou inattendu (allergie, sepsis). La cotation de la douleur sur l’échelle visuelle analogique (de 0 à 10) a été en moyenne de 3. Il n’a pas été nécessaire de mettre en place une éventuelle anesthésie au masque.


L’identification tomoscintigraphique d’un ou plusieurs GS a été possible chez 66 des 70 patients (94,2 %) avec un drainage ganglionnaire bilatéral chez 49 patients et unilatéral chez 17. Quatre échecs ont été observés dans la première moitié de la série ; pour trois d’entre eux, la détection opératoire a été satisfaisante. Le nombre total de GS « tomoscintigraphiques » a été de 354 (5,2±2,6 en moyenne par patient). Les GS étaient détectés dans les régions iliaques communes dans 30,7 % des cas, iliaques externes dans 28,8 %, iliaque interne dans 16,6 % et de la fosse obturatrice dans 21,5 %. Pour la zone du promontoire et en pré-sacré, il n’a été mis en évidence que 2,2 % de GS.


Détection peropératoire


La détection peropératoire a été réalisée en moyenne 19±1,8h après l’injection du radiopharmaceutique et il a été possible de détecter un ou plusieurs GS chez 68 des 70 patients (97,0 %). Pour un des deux patients ayant présenté un échec de détection peropératoire, la tomoscintigraphie ne mettait également pas en évidence de GS. Un nombre total de 381GS a été prélevé, soit un nombre moyen de 5,4±3,4GS par patient. Il n’a pas été mis en évidence de différence significative du nombre de GS détecté en fonction du stade tumoral pT2, pT3a et pT3b. La répartition des GS prélevés est décrite dans le Tableau 2. Il a été défini une zone 1 regroupant les GS de la fosse obturatrice et de l’aire iliaque interne et une zone 2 regroupant les GS des autres aires (iliaque commune et iliaque externe). La lymphoscintigraphie a détecté en moyenne 1,93±1,48GS dans la zone 1 et 3,13±2,05 dans la zone 2 (p <10−3). De façon inverse, la sonde a détecté en moyenne 3,2±2,6GS dans la zone 1 et 2,3±2,4 dans la zone 2 (p =0,04). Le curage ganglionnaire étendu systématique a permis de prélever un nombre total de 1483 ganglions non sentinelles, soit un nombre médian de 20 ganglions/patient [8–40].


Dans cette étude, nous avons décrit une plaie d’une petite branche veineuse iliaque interne clipée durant le geste opératoire, ainsi que deux lymphocèles postopératoires d’évolution spontanément favorable. S’agissant d’événements attendus dans le cadre du curage ganglionnaire pelvien étendu, ces complications ne pouvaient cependant pas être spécifiquement considérées comme des complications propres à la technique du GS. Aucune conversion chirurgicale n’a été nécessaire.


Analyse anatomopathologique


Pour tous types de ganglions (GS et non GS), l’examen anatomopathologique a mis en évidence un envahissement ganglionnaire (macro-métastases et micro-métastases) chez 14 patients (20 %). À noter que pour ces 14 patients, au moins un GS avait été détecté en peropératoire. Le nombre total de GS métastatiques a été de 22. Les caractéristiques des 14 patients avec envahissement ganglionnaire (GS et non GS) sont consignées dans le Tableau 3. Deux patients sans envahissement des GS présentaient des métastases ganglionnaires non sentinelles. Le taux de FN a donc été de 14 % (2/14). Ces patients avaient un risque d’envahissement médian de 5,65 % (1,9–19,7) selon le nomogram pré-thérapeutique de Kattan [9]. La répartition topographique des ganglions métastatiques sentinelles est visualisée sur la Figure 2. Si l’on comparait la répartition des GS radiodétectés à celle des GS métastatiques, on remarquait que la FO, qui était le premier site de détection chirurgicale, ne venait qu’en seconde position des sites métastatiques. En revanche, l’aire iliaque interne, second site de détection chirurgicale, était le premier en localisations métastatiques. L’aire de l’iliaque commune restait stable en représentativité tant en détection chirurgicale qu’en site métastatique avec respectivement 17,5 % et 18,2 %. Un curage limité à la fosse obturatrice aurait ignoré 72,7 % des métastases ganglionnaires. Un curage ganglionnaire standard (fosse obturatrice et région iliaque externe) aurait ignoré 59 % des métastases ganglionnaires.


Figure 2
Figure 2. 

Distribution des ganglions sentinelles métastatiques par région.





Discussion


À notre connaissance, cette étude prospective est la première en nombre de patient rapportant une expérience de détection de GS dans le cancer de la prostate en laparoscopie systématiquement associée à un curage pelvien étendu toujours selon le même mode opératoire [10, 11, 12, 13, 14]. Deux résultats majeurs peuvent être soulignés :

une atteinte sentinelle métastatique non négligeable de la région iliaque commune existe et relance le débat à propos des curages limités ou standards dans la prise en charge des cancers de la prostate [15] ;
l’association systématique à la technique du GS d’un curage ganglionnaire pelvien étendu permet d’appréhender la performance diagnostique de la technique par le taux de FN qui est un critère déterminant du succès de la technique.


Dans les recommandations 2010 en onco-urologie [16], il est préconisé pour les tumeurs prostatiques de risque intermédiaire selon D’Amico et al. [7] traitées par prostatectomie radicale d’y associer un curage étendu concernant au minimum la fosse obturatrice, les territoires iliaques internes et externes. Le risque métastatique ganglionnaire est estimé pour ces patients à 10 à 25 %. Pour les tumeurs de risque élevé, quand la prostatectomie radicale est indiquée, le même type de curage est préconisé. Si la technique du GS est placée dans la perspective de ces recommandations, on a remarqué que la répartition des GS métastatiques, en termes de fréquence, allait à l’encontre des techniques de curages standards et limités. Dans notre étude, sur les 14 patients métastatiques, 72,7 % des GS métastatiques sont situées en dehors de l’aire du curage limité (FO) et 59,0 % en dehors de l’aire limitée à la fosse obturatrice et iliaque externe. La littérature a décrit entre 53,3 % et 84,5 % de ganglions métastatiques supplémentaires par rapport à un curage limité et entre 24,4 et 63,3 % par rapport à un curage standard [11, 17, 18]. Dans la plus grande série de la littérature, le premier site en fréquence des ganglions métastatiques (sentinelles et non sentinelles) est situé le long de l’artère iliaque interne [20], de façon isolée pour 23,7 % des patients, ou en association avec d’autres régions pour 31,9 % [19]. Dans notre série, le premier site des ganglions métastatiques (sentinelles et non sentinelles) a été également la région iliaque interne (40,9 %). Quatre publications ont permis de réaliser un comparatif des sites ganglionnaires métastatiques mis en évidence par la technique du GS sous cœlioscopie : la distribution des GS métastatiques occupait un relativement vaste territoire anatomique, et l’ensemble des régions iliaques internes, externes et obturatrices, représentaient plus de 90 % des sites métastatiques [13, 20, 21]. Les autres régions (iliaques communes, pré-sacrée et para-rectales), représentaient moins de 10 % des sites métastatiques. En revanche, l’originalité de notre étude s’est située dans un pourcentage plus important de GS positif dans la région iliaque commune (18,2 %) que dans les autres études (en moyenne 0,4 %). Cela était bien corrélé au fait que la distribution des GS détectés en peropératoire mettait en évidence aussi une forte représentation de l’aire iliaque commune (17,5 %) par rapport aux données de la littérature. Comme il a été préconisé par les partisans du curage étendu [4], quand est réalisé un prélèvement d’un nombre élevé de ganglions, il est observé un taux d’envahissement tumoral croissant. Cette forte représentativité des GS métastatiques de l’aire iliaque commune est soulignée parmi les patients à risque intermédiaire de D’Amico. Cela a permis de s’interroger sur la pertinence de ne pas réaliser une détection sentinelle jusqu’à cette aire bien que son abord chirurgical soit réputé difficile. Récemment, Vermeeren et al. a proposé de s’aider d’une γ-caméra portable peropératoire pour les ganglions sentinelles de localisation difficile (para-aortique) repoussant encore les limites du curage extensif [22].


D’une manière générale, un faible taux de FN de 0 à 5,3 % a été signalé pour la technique du GS dans le cancer de la prostate [19, 23, 24]. Aucune recommandation sur le taux de FN acceptable n’a été publiée dans le cancer de la prostate, un taux de FN inférieur ou égal à 16 %, a été décrit dans une série de 140 patients dans le GS du cancer du pénis [25]. Nous avons obtenu un taux de FN de 14 % (2/14), supérieur aux résultats publiés, mais le nombre de patients ayant un envahissement ganglionnaire restait limité à 14 cas. De plus, un des deux patients FN avait un antécédent de colectomie gauche avec lors de la chirurgie, de nombreuses adhérences. Ces adhérences ont peut être altéré le drainage lymphatique du radiopharmaceutique. Suite à deux échecs de détection chez des patients aux antécédents de chirurgie pelvienne autre qu’une résection de prostate dans leur première étude en 2004 [20], l’équipe de Brenot-Rossi et al. a choisi d’exclure tous patients avec de tels antécédents [14, 21]. Si nous avions exclu le patient avec l’antécédent de colectomie, le taux de FN aurait été de 7,1 % (1/14) de l’ordre de ceux décrits dans la littérature. Certaines études incluant des patients spécifiquement à risque intermédiaire ou à haut risque ont observé un taux de FN entre 0 et 2,1 % [11, 26], mais les curages ganglionnaires étaient variables dans leur étendue. Un envahissement tumoral bloquant le flux lymphatique peut entraîner des FN. Ainsi, un taux de FN pouvant aller jusqu’à 14 % a été rapporté chez les patients avec score de Gleason supérieur à 8 [23]. La technique du GS devant se substituer à terme, chez un certain nombre de patients, au curage étendu en apportant la même qualité d’information sur l’extension ganglionnaire de la maladie, il est indispensable de connaître ses performances diagnostiques par rapport à la technique de référence. Pour cette raison, un couplage rigoureux des deux méthodes est nécessaire dans une première phase. Une fois la validation de la technique réalisée, il pourrait être proposé, d’une part, pour les patients à risque intermédiaire de D’Amico une détection GS sans curage extensif associé, d’autre part, pour les patients à risque élevé de métastases ganglionnaires une aide au curage extensif par la technique du GS.


Récemment, Van der Poel et al. ont proposé la combinaison d’une détection peropératoire isotopique/fluorescence des GS de la prostate chez 11 patients pour optimiser la dissection des GS, dans une procédure qui rappelle la méthodologie de double détection (Bleu Patent et isotopique) de référence dans le cancer du sein [27].


Conclusion


Cette étude a mis en évidence que la voie laparoscopique était adaptée à un large repérage des GS chez les patients présentant un cancer de prostate localisé et qu’un curage ciblé de ces GS limitait significativement le risque chirurgical du curage étendu tout en maintenant la précision de l’information. La place de cette technique reste cependant à définir dans la prise en charge du patient. Des études complémentaires plus larges et associées à un curage étendu, afin d’avoir accès à l’ensemble des paramètres qualifiant la technique, sont nécessaires.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients.
Caractéristiques  n =70 
Âge médian en années [intervalle]   66 [49–78] 
 
Type de chirurgie    
GS+curage extensif  33 (47 %) 
GS+curage extensif+prostatectomie  37 (53 %) 
 
Stade tumoral    
T1  27 (38,6 %) 
T2-T3  43 (61,4 %) 
 
PSA initial (ng/mL) médian, [intervalle]   9,5 [6–130] 
10  42 
10–20  17 
20–50 
50–100 
>100 
 
Score de Gleason biopsique    
3+ 20 
3+ 30 
4+ 14 
4+
 
Score de Gleason postopératoire (37 patients)    
3+
3+ 32 
4+
4+
4+
 
Stade histo-pathologique (37 patients)    
pT2  23 
pT3a  10 
pT3b 
 
Probabilité de récidive à 5ans selon Kattan [8  
0–24 %  60 (85,7 %) 
25–50 %  7 (10 %) 
>50 %  3 (4,3 %) 
 
Probabilité de récidive à 10ans selon Kattan [8  
0–24 %  53 (75,7 %) 
25–50 %  11 (15,7 %) 
>50 %  6 (8,6 %) 





Tableau 2 - Localisation, en pourcentage, des ganglions sentinelles (381) détectés par la sonde peropératoire chez 70 patients.
Loc.  FO G  FO D  IE G  IE D  II G  II D  IC G  IC D  Promontoire/pré-sacré 
n =381  39  77  32  55  40  67  14  53 
Pourcentage  10,20  20,20  8,40  14,40  10,50  17,60  3,70  13,90  1,05 
Pourcentage  116 (30,40 %)  87 (22,80 %)  107 (28,00 %)  67 (17,50 %)  4 (1,05 %) 



Légende :
FO : fosse obturatrice ; II : iliaque interne ; IE : iliaque externe ; IC : iliaque commun.



Tableau 3 - Confrontation des résultats chirurgicaux et anatomopathologiques des ganglions sentinelles et non-ganglions sentinelles métastatiques avec la classification de D’Amico [7] et le nomogramme de Kattan [8, 9] pré-thérapeutiques.
No pts  Score de Gleason  PSA (ng/mL)  Classif. de D’Amico  Risque d’envahissement ganglionnaire (%)  Risque de récidive de la maladie à 5ans (%)  Risque de récidive de la maladie à 10ans (%)  Nombre et site des GS positifs 
Taille des métastases (mm)  Nombre et site des ganglions non sentinelles positifs 
3+ 33  12,4  43  57  2/15  obt  7 et 6  1/19  ie 
4+ 27  6,7  14  1/6  ii  0/19  – 
19,7  22  31  2/3  obt, ie  5 et 6  1/23  ie 
4+ 15  6,9  23  40  4/12  obt, ii, ic  3, 8, 5 et 10  0/19  – 
4,6  10  14  2/7  ii, ic  0,22 et 3  2/18  ie, ii 
3+ 2,5  10  1/6  ii  0,98  0/14  – 
3+ 14,7  31  43  2/4  obt, ii  3 et 5  2/15  obt 
4+ 22  9,2  44  69  1/3  ii  0/30  – 
3+ 60  N/A  48  63  0/6  –  –  2/16  ie 
10  4+ 2,5  14  2/8  obt, ii  2 et 3  0/21  – 
11  10  1,9  11  0/1  –  –  3/38  ie, ic 
12  3+ 4,6  19  27  1/11  ii  0/20  – 
13  130  N/A  92  98  2/5  ii  1 et 3  4/13  obt, ii, ie 
14  3+ 4,6  18  26  2/5  ii, ie  10 et 10  2/25  ii 



Légende :
Obt : fosse obturatrice ; ii : iliaque interne ; ie : iliaque externe ; ic : iliaque commun.


Références



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