Détection du cancer de prostate par biopsies de saturation versus biopsies ciblées fusion d’image rigide

25 décembre 2017

Auteurs : J. Defontaines, L. Salomon, C. Champy, I. Cholley, M. Chiaradia, A. de la Taille
Référence : Prog Urol, 2017, 16, 27, 1023-1030
Introduction

Le schéma optimal associant biopsies randomisées (BR) à biopsies ciblées (BC) reste à trouver dans le diagnostic du cancer de prostate (CP). Cette étude compare des protocoles à 6, 12 ou 18 BR associant ou non des BC fusion rigide.

Matériel et méthodes

Entre janvier 2014 et mai 2016, 120 patients ont eu des biopsies prostatiques associant BR et BC. Chaque patient avait 18 BR plus des BC. Les résultats comparaient les protocoles sextant (6 BR), standard (12 BR), étendu (18 BR), avec ou sans l’ajout de BC dans la détection du CP.

Résultats

Le toucher rectal était normal, le PSA moyen à 8,99ng/mL et le volume prostatique moyen à 54cm3. Il s’agissait d’une 1re série pour 48 % des patients. Au total, 44 CP étaient détectés par le groupe 18 BR+BC (témoin). La détection du CP pour respectivement 6, 12 et 18 BR était de 61 %, 82 % et 91 %. L’ajout des BC augmentait cette détection de +27 % pour 6 BR+BC, +13 % pour 12 BR+BC et de +9 % pour 18 BR+BC. Les BC diagnostiquait 70 % des cancers. Neuf pour cent des cancers étaient manqués que par les BR seules. Le diagnostic des CP significatifs (Gleason7) était équivalent pour 12 BR+BC et 18 BR+BC.

Conclusion

L’ajout des BC aux BR augmente le diagnostic du CP de 10 %. Douze BR+BC est le protocole optimal pour le diagnostic du CP permettant la détection de 95 % des CP et de 97 % des CP significatifs.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La stratégie diagnostique du cancer de prostate (CP) est définie par les recommandations des sociétés savantes d'urologie [1] et pose l'indication de la réalisation de 12 biopsies prostatiques randomisées (BR) devant une élévation du prostate specific antigen (PSA) au-dessus de 4ng/mL, une progression rapide de celui-ci ou un toucher rectal anormal. La localisation de certaines tumeurs, essentiellement dans la zone antérieure [2], ou le trop faible volume glandulaire analysé lors des biopsies peut faire manquer le diagnostic d'un nombre significatif de cancers (faux négatif). Certains auteurs parlent ainsi de « loterie des biopsies prostatiques ».


Certains cancers ne sont pas détectés lors de la 1re série de biopsies entraînant la réalisation de séries de re-biopsie. Par ailleurs le taux détection du CP diminue en fonction du nombre de séries réalisées passant de 51 % lors de la 1re série, à 31 % pour la seconde et 28 % pour la 3e [3].


Pour pallier à cette faiblesse dans le diagnostic deux stratégies différentes se sont développées : soit quantitative avec plus de BR et des schémas de saturation, soit qualitative avec l'apport des biopsies ciblées (BC) et des techniques de fusion d'image. Les protocoles de biopsies de saturation (≥18 BR) ne sont pas recommandés en routine [1] même si leur réalisation en première intention permettrait d'augmenter le nombre de cancer détectés par rapport à un protocole standard à 12 BR [4, 5]. Ploussard et al. [6] ont rapporté que le passage à un protocole de BR étendu (18 vs 12 BR) permettait une augmentation significative de 6,7 % du nombre total de CP détectés. Les CP non significatifs (score de Gleason=6) étaient détectés en plus grand nombre entraînant une augmentation des traitements par surveillance active.


L'idée des BC est, à l'inverse, de chercher à mieux biopsier. Cela est réalisable grâce aux avancées de l'imagerie par résonance magnétique multiparamétrique prostatique (IRMmp) permettant de localiser le CP avec une sensibilité de 90 % et une spécificité de 88 % pour une lésion de 0,5cm3 (seuil de détection significatif à l'IRM) [7]. Les résultats de l'IRMmp sont reportés par le radiologue, en respectant les recommandations de la Société européenne d'urodiagnostique [8], en localisant la lésion dans un des 27 secteurs prostatiques et en évaluant la probabilité tumorale selon le score Prostate Imaging and Reporting Data System (Pi-RADS). Cette cartographie permet l'application des techniques de fusion d'image et de biopsies ciblées. La fusion est une modalité d'imagerie qui vient faire correspondre directement les images de l'IRMmp sur celles de l'échographie. Cette transformation peut être élastique comme dans le système Koélis ou linéaire comme dans le système de fusion rigide (BCR) utilisé dans notre étude (Toshiba Aplio 500).


L'objectif de l'étude est d'identifier le meilleur protocole de biopsies randomisées, standard ou de saturation, associé ou non à des biopsies ciblées pour la détection du cancer de prostate, global ou de score de Gleason≥7.


Matériels et méthodes


Entre janvier 2014 et mai 2016, 120 patients consécutifs ont eu des biopsies de prostate pour une élévation du PSA>4ng/mL ou une progression de celui-ci. L'étude était autorisée par le comité d'éthique et le consentement du patient était obtenu avant l'examen. Une IRMmp était réalisée avant biopsie dans deux centres experts, au CHU Mondor (3T Verio), et au CHU Pitié-Salpétrière (1,5T Achieva Philips). Chaque examen réalisé comprenait des séquences axiales T1, T2, diffusion avec carte ADC et dynamiques après injection de produit de contraste. Les données étaient répertoriées selon les recommandations ESUR incluant la localisation selon le schéma à 27 secteurs, le plus grand diamètre et soit un score PI-RADS global (de 1 à 5) pour Mondor soit un score Likert (de 1 à 5) pour la Pitié-Salpétrière. Ces données étaient incrémentées sur le système et les zones suspectes repérées. Le volume prostatique était déterminé par l'IRMmp. Le stade clinique était déterminé avant les biopsies par l'urologue réalisant les biopsies. L'appareil d'échographie utilisé était le Toshiba Aplio 500 permettant des BR et BC dans le même temps.


La procédure incluait un examen échographique de la prostate, une anesthésie à la lidocaïne au niveau des bandelettes vasculo-nerveuses, la réalisation de 18 BR au moyen d'un pistolet à biopsie réalisant des carottes de 17mm de longueur. Les biopsies étaient réalisées dans l'ordre suivant : six biopsies sextant (angle standard de 45°), puis 6 biopsies zone périphérique (angle 80°) correspondant au schéma standard 12 biopsies, enfin 6 biopsies de la zone de transition pour le schéma étendu (Figure 1). Chaque BR avait un numéro correspondant à sa localisation selon le schéma ESUR à 27 secteurs. Une fois les BR réalisées l'urologue procédait dans le même temps aux BC sur les lésions suspectes à l'IRMmp, qui une fois numérotées étaient analysées séparément. Un pathologiste senior étudiait l'ensemble des biopsies. Le cancer était considéré comme significatif pour un score de Gleason≥7.


Figure 1
Figure 1. 

Le schéma étendu comporte six biopsies zone sextant (angle standard 45°), 6 biopsies de la zone périphérique (angle latéral de 80°) et 6 biopsies de la zone de transition (ZT).




Les paramètres suivants étaient colligés : données pré-biopsie (âge, PSA, série), données IRM (volume prostatique, localisation taille et score probabilité tumorale des lésions cibles) et résultats des biopsies (localisation, positivité, score de Gleason). Le sous-groupe 18 BR+BCR était choisi comme groupe témoin.


L'objectif de cette étude était de comparer les différents schémas de biopsie standard, étendu et ciblé entre eux. Pour ces variables qualitatives dépendantes un test de Mcnemar était utilisé. La distribution normale des données était vérifiée avant l'analyse. La limite de significativité statistique était p <0,05.


Résultats


Le toucher rectal était normal chez tous les patients (T1c), le PSA moyen à 8,99ng/mL et le volume prostatique moyen à 54cm3 (Tableau 1). Il s'agissait d'une 1re série dans 48 % des cas. Quarante-quatre cancers étaient détectés par le groupe 18 BR+BC (témoin). Quatre patients ont présenté des complications : trois Clavien I (2 consultations pour hématurie, 1 consultation pour rectorragie) et un Clavien II (hospitalisation pour prostatite).


Tous cancers confondus 27, 36 et 40 cancers étaient détectés par les protocoles 6, 12 et 18 BR ce qui correspond à un taux de détection de respectivement 61 %, 82 % et 91 % par rapport au total des 44 cancers détectés par le groupe témoin (Tableau 2). Le passage à un protocole étendu augmentait de 30 % (p =0,0003) la détection par rapport au sextant et de 9 % (p =0,0455) par rapport au standard.


Grâce aux BC, 44 cancers étaient détectés au maximum (18 BR+BC) soit 4 de plus qu'avec un schéma étendu sans BC (+9 %, p =0,0455) (Tableau 3). Trente-neuf cancers étaient détectés dans le groupe 6 BR+BC contre 27 cancers dans le groupe sextant (6 BR), soit une augmentation de 27 % (p =0,0005). Pour les biopsies standards, 42 cancers étaient détectés avec l'ajout de BC (12 BR+BC) contre 36 cancers sans BC, soit une augmentation de 13 % (p =00143). Trente et un des cancers détectés avaient des BC positives (70 %) et 4 des cancers étaient seulement détectés par les BC alors que les BR étaient négatives (9 %).


Si on s'intéresse uniquement aux cancers significatifs (Gleason≥7), 25 cancers (57 %) étaient trouvés pour le schéma étendu 18 BR. Ainsi, le schéma étendu 18 BR permettait de diagnostiquer 8 % (p =0,0027) de cancers en plus que le schéma sextant et 1 % (p =0,3173) de cancers en plus que le schéma standard (Tableau 4).


Vingt-neuf cancers de Gleason≥7 étaient détectés par le protocole 18 BR+BC (Tableau 5). La réalisation de BC augmentait la détection des CP significatifs de 21 % (p =0,0027) pour le groupe sextant (6 BR+BC), de 10 % (p =0,0455) pour le groupe standard (12 BR+BC), et de 9 % (p =0,0455) pour le groupe étendu (18 BR+BC). Dans l'ensemble des schémas avec BC, trois cancers significatifs (7 %) auraient été manqués par les BR seules (BC+BR−). Trois-quarts des BC comportaient du cancer significatif. Quatre-vingt-dix-sept pour cent des cancers significatifs étaient trouvés dans le schéma 12 BR+BC (28 des 29 CP significatifs).


Par rapport au groupe témoin 18 BR+BC et pour la détection de l'ensemble des cancers, le groupe 12 BR+BC avait une sensibilité de 95 % et une valeur prédictive négative (VPN) de 97 % (Figure 2). Pour les cancers de Gleason≥7, le groupe 12 BR+BC avait une sensibilité de 97 % et une VPN de 99 % (Figure 3).


Figure 2
Figure 2. 

Sensibilité et spécificité pour la détection tous cancers.




Figure 3
Figure 3. 

Sensibilité et spécificité pour la détection Gleason≥7.




Au total, le couple 12 BR+BC était le meilleur compromis diagnostic avec une sensibilité de 95 %. Il permettait la détection de 42 des 44 CP (95 %) et de 28 des 29 CP significatifs (97 %).


Discussion


Limitations


Plusieurs biais limitent l'interprétation des résultats. Un est l'absence de randomisation entre les groupes. Les variables sont inter-dépendantes avec des sous-groupes qui sont comparés entre eux et par rapport au schéma témoin (18 BR+BC). Plusieurs moyens auraient pu être envisagés pour y pallier. Dans plusieurs études le groupe témoin choisi est un schéma saturation avec biopsies périnéales. L'autre possibilité qui assure une totale indépendance entre les variables est de faire comme Irani et al. [9] qui ont comparé les protocoles standards et étendus en multicentriques. Il avait découvert une tendance à la supériorité de 18 BR vs 12 dans la détection du CP. Enfin la dernière solution est de comparer les résultats des biopsies à ceux de pièce opératoire de prostatectomie. Crawford et al. [10] avaient ainsi vérifié la bonne corrélation entre résultats des BC et zones tumorales sur pièce opératoire.


La combinaison de premières et de re-biopsies (dont le taux de positivité est habituellement plus faible) est également un biais réduisant la significativité.


Choix du meilleur protocole en faveur de 12 BR+BC


Cette étude est dans la continuité de celle réalisée par Ploussard et al. [6] avec la recherche d'un protocole optimal pour le diagnostic du CP. Il nous semble important de combiner à la fois une évaluation du volume tumoral associée à une détection ciblée de cancers agressifs. Nous trouvons que le schéma de saturation augmente le nombre total de cancers détectés sans augmenter le nombre de cancers significatifs. Ainsi le schéma de saturation semble évaluer correctement le volume tumoral et la répartition des lésions. L'ajout des BC est le seul facteur permettant d'augmenter le nombre de cancers significatifs. L'agressivité tumorale ayant un réel impact dans la décision du choix thérapeutique nous avons, au vus de ces résultats, modifié le protocole du service. Si il existe de zones cibles sur l'IRMmp nous réalisons 12 BR associées à des BC sur les lésions de score IRM≥4 (Pi-Rads ou Likert). En l'absence de zone cible, et si l'indication de biopsie est maintenue, nous réalisons 18 BR selon le protocole étendu propre au service. Cela est conforme au travail de Salami et al. [11], qui avait déjà établi que faire les BR associées aux BC permettait de mieux échantillonner la prostate chez les patients avec une 1re série de BP négative.


Ce sujet fait controverse dans la littérature avec le choix de certaines équipes de privilégier la seule réalisation de BC. Mozer et al. [12] puis Delongchamps et al. [13] ont ainsi illustré que la réalisation d'un nombre réduit de BC n'était pas inférieur à la réalisation de 12 BR dans le diagnostic du CP. Cependant, il nous semble que la réduction du nombre de prélèvements peut être problématique pour réaliser une bonne cartographie tumorale qui est également une donnée importante dans le choix thérapeutique. Ainsi un nombre trop limité de prélèvements (deux ou trois BC) pourrait amener certains praticiens à être réticents à choisir la surveillance active (SA) de peur de surveiller un CP au volume tumoral sous-estimé. En revanche pour Nassiri et al. [14] et Tran et al. [15], l'apport des BC semble être intéressant pour une meilleur réévaluation des patients en SA. En effet la réalisation de BR+BC permet la découverte de plus de CP significatifs entraînant plus de sorties du protocole de SA. Concernant la prise en charge chirurgicale, il est établi que la caractérisation des zones tumorales est un élément clé dans le choix de la technique de conservations vasculo-nerveuse. Bütow et al. [16] ont établi qu'un compte rendu détaillé de BP (particulièrement la localisation des biopsies positives) permettait de diminuer le risque de marges positives et encore plus spécifiquement en cas de préservation nerveuse. La place de l'IRM dans l'évaluation préopératoire du risque de franchissement extra capsulaire ne doit pas cependant pas être dévaluée comme l'ont montré Lebacle et al. [17]. Pour les traitements focaux, le couple IRM-BC permettrait une meilleur sélection, une meilleure aide au traitement et un suivi plus fiable que des BR seules [18, 19]. Concernant la radiothérapie, les BC apporteraient une meilleur stadification pouvant conduire à une modification du plan de traitement (modification des doses, irradiation ganglionnaire ou ajout d'hormonothérapie) [20].


Comparatif modalités de fusion


Comme l'ont montré Hafner et al. [21], la réalisation de BC est une technique fiable, efficace et reproductible dans la détection du CP. Les biopsies ciblées, rigides ou élastiques, permettent d'augmenter la détection des cancers de prostate significatifs par rapport aux biopsies randomisées. Dans une étude comparant les différentes modalités de fusion d'image, Delongchamps et al. [22] trouvaient une tendance à la supériorité des biopsies ciblées élastiques par rapport aux rigides, sans que cette différence ne soit significative. Cela semble être confirmé par Westhoff et al. [23] qui en comparant ex vivo sur fantômes, ont montré que les biopsies fusion élastiques étaient plus précises d'environ 3,15mm que les biopsies fusion rigides. Les avantages du procédé de fusion rigide sont selon nous une plus grande qualité et polyvalence de l'échographe associé, la rapidité de la procédure et le suivi en temps réel des prélèvements.


Place de l'IRM


Selon les recommandations actuelles [1], l'IRMmp est réservée aux patients ayant déjà eu une première série de biopsie négative. Elle sert à guider une 2e série de biopsies avec l'apport de fusion d'image ou de fusion mentale. Il est maintenant établi [24, 25] que l'IRMmp améliore la détection des foyers tumoraux et permet une bonne détection des cancers significatifs. Les recommandations ESUR [8] ont permis une standardisation et une amélioration de la reproductibilité de l'examen. Rosenkrantz et al. [26] ont montré que les radiologues formés en continu par un expert augmentaient leurs taux de détection de manière significative et avaient un apprentissage plus rapide.


La question de la place de l'IRMmp comme examen de dépistage du CP peut se poser. Abd-Alazeez et al. [27] ont établi que l'IMRmp est déjà suffisamment fiable (avec une VPN de 95 %) pour être utilisée comme examen test avant une 2e série de BP. Certains auteurs, dont Porpiglia et al. [28], ont montré que l'IRM était plus performante que les BR dans le diagnostic des cancers significatifs ou non. Ils en concluaient que l'IRM pouvait être utilisée comme test de dépistage chez les patients BP naïfs. Récemment, l'étude multicentrique PROMIS [29] a envisagé l'IRMmp comme test de dépistage du CP et trouvé qu'elle éviterait la réalisation de 27 % de biopsies qui seraient négatives. Pour finir, des évaluations médico-économiques [30] ont reporté que le rapport coût/efficacité (évalué en QALY) était équivalent entre IRMmp et BR. Mowattt et al. concluaient que la place de l'IRM dans le diagnostic du CP n'allait qu'augmenter dans le futur du fait des perfectionnements à venir permettant baisse du coup et augmentation des performances.


Conclusion


En conclusion, les biopsies ciblées sont une technique efficace dont l'ajout aux biopsies randomisées permet d'augmenter de 10 % le diagnostic des CP globaux et significatifs. Douze BR+BC semble être le protocole optimal afin d'allier évaluation de l'agressivité et du volume tumoral.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques des patients (n =120).
Âge moyen   65,7 
Volume moyen (cm 3 )   54,5 
Stade T1c (%)   100 
PSA moyen (ng/mL)   8,9 
Série    
1re  58 (48 %) 
2e  36 (30 %) 
≥3e  26 (22 %) 
Nbr cancer    
Total  44 
< 15 
≥ 29 
Moy score IRM   3,3 
Complications Clavien  
≥





Tableau 2 - Détection du CP selon le nombre de biopsie.
n =120
Total CP=44 
Nombre cancer  Taux détection CP (%)  Valeur de p  
Diagnostic basé        
6 BR  27  61   
12 BR  36  82   
18 BR  40  91   
Détection par BR        
12 vs 6    +21  0,0027 
18 vs 6    +30  0,0003 
18 vs 12    +9  0,0455 





Tableau 3 - Apport des biopsies ciblées tous cancers.
Protocole (total cancer : 44)  Cancer/biopsie (%)  Cancer/biopsie+ciblé (%)  Apport des ciblé (%)  Significativité 
Sextant (6)  27 (61)  39 (88)  +27  0,0005 
+Latéral (12)  36 (82)  42 (95)  +13  0,0143 
+Zone transition (18)  40 (91)  44 (100)  +9  0,0455 
Total BC    31 (70)     
BC+ BR−    4 (9)     





Tableau 4 - Détection du CP avec Gleason≥7 selon le nombre de biopsie.
n =120
Total cancer=44 
Nombre cancer≥ Taux détection CP≥7 (%)  Valeur de p  
Diagnostic basé        
6 BR  16  13   
12 BR  24  20   
18 BR  25  21   
Détection par BR        
12 vs 6    +7  0,0047 
18 vs 6    +8  0,0027 
18 vs 12    +1  0,3173 





Tableau 5 - Apport des biopsies ciblées Gleason≥7.
Protocole (total cancer : 44)  Cancer≥7/biopsie (%)  Cancer≥7/biopsie+ciblé (%)  Apport des ciblé (%)  Significativité 
Sextant (6)  16 (36)  25 (57)  +21  0,0027 
+Latéral (12)  24 (54)  28 (64)  +10  0,0455 
+Zone transition (18)  25 (57)  29 (66)  +9  0,0455 
Total BC    22 (50)     
BC+ BR−    3 (7)     




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