Description et résultat d'une étude prospective portant sur une nouvelle méthode de kinésithérapie dans la prise en charge de l'incontinence urinaire postprostatectomie

25 mai 2008

Auteurs : R. Cheminal, C. Hotton, E. Delorme, G. Trackoen, J. Pasquale, J.- L. Mege
Référence : Prog Urol, 2008, 5, 18, 311-317




 



La prostatectomie radicale consiste en l’ablation totale de la glande prostatique ainsi que des vésicules séminales. L’intervention est effectuée par voie abdominale, laparoscopique ou cœlioscopique.

L’intervention se termine par la réalisation d’une anastomose vésico-urétrale avec pose d’une sonde urinaire facilitant la cicatrisation du site opératoire, l’ablation de cette sonde restant dépendante de l’étanchéité de l’anastomose. Cette chirurgie entraîne deux modifications importantes au niveau urinaire et au niveau sexuel [1, 6, 7]. L’intervention altère momentanément le fonctionnement de la vessie et du système sphinctérien et supprime définitivement l’éjaculation tout en minorant, en fonction de l’importance du geste opératoire, la qualité des érections. Les recherches montrent que l’incontinence urinaire entraîne des problèmes économiques et de santé importants [5].

Il existe actuellement des propositions de traitement rééducatif qui proposent des exercices manuels, des prises en charge par biofeedback, par électrostimulation et des traitements comportementaux. Ces techniques ont été reconnues plus efficaces lorsqu’elles sont employées de manière combinée [1, 8, 9]. Ces rééducations dites spécifiques ne s’intéressent cependant qu’à la partie périnéale du dysfonctionnement créé par cette chirurgie radicale. Elles ne se préoccupent pas de la partie abdominale, lieu d’introduction de l’outil chirurgical. L’altération de la paroi abdominale et de sa fonction de gestion des pressions dans l’abdomen peut aisément expliquer l’aggravation des faiblesses périnéosphinctériennes sous la responsabilité des poussées provocatrices abdominales lors des efforts de la vie quotidienne. Si les résultats très variables de la rééducation exclusivement périnéale semblent apporter des résultats probants dans 30 à 70 % des cas à court terme [2, 3, 15, 16], les insatisfactions à moyen et long terme peuvent s’expliquer par l’insuffisance de prise en charge globale de cette pathologie postchirurgicale. Le principe de base de la technique ABDO-MG® proposée par Guillarme [7, 10, 11, 13, 16, 17] prend en considération le dysfonctionnement abdominal avant de recadrer une rééducation périnéale, le facteur souffle apparaissant comme le dénominateur commun permettant une prise en charge possible entre l’abdomen et le périnée.


Le concept ABDO-MG®


Le concept ABDO-MG® est une technique rééducative qui réhabilite la compétence abdominale dans l’enceinte thoraco-abdomino-pelvienne. Cette technique d’augmentation du flux expiratoire instrumentale repose sur l’apprentissage d’une synergie abdominopérinéale visant à protéger le système viscéropariétal en orientant vers les voies aériennes la résultante des pressions intra-abdominales. Ce travail de poussée pressionnelle bien dirigée par la sangle abdominale ne peut s’effectuer correctement qu’en l’absence de résistance et contrainte sur le trajet du flux pressionnel. Par conséquent, ce traitement kinésithérapique s’oriente vers l’apprentissage d’une coordination entre une expiration guidée dans un tube spécifique appelé « embout son » et une contraction efficace de la paroi abdominale facilitée par un stimulateur appelé « reflex son » dans la mesure où le courant est déclenché et maintenu par le souffle de l’utilisateur (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Concept ABDO-MG®.




Les sujets doivent effectuer des exercices pendant environ un quart d’heure, une à deux fois par jour, ce qui correspond à dix séries de cinq expirations dans l’embout son en position allongée et trois séries de cinq expirations en position assise. Le mouvement thoraco-abdomino-expiratoire s’effectue en deux temps : une expiration thoracique active réalisée par la contraction des muscles droits et obliques de l’abdomen, puis une expiration abdominale active réalisée par la mise en action des muscles transverses de l’abdomen pendant une mobilisation du bassin en rétroversion et une correction de la lordose lombaire en fin d’expiration (Figure 2)


Figure 2
Figure 2. 

Principe.




L’objectif visé par cette étude est d’évaluer l’efficacité du concept ABDO-MG® dans la prise en charge pré- et postopératoire des sujets ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale et présentant cliniquement une incompétence abdominale et une incontinence urinaire (incontinence d’effort pure, incontinence par urgenterie, incontinence urinaire mixte).


Méthodologie


Cette étude s’est déroulée dans le contexte du service d’urologie de la clinique Sainte-Marie (Chalon-sur-Saône) et dans un cabinet de kinésithérapeutes de groupe à Chalon-sur-Saône au cours des années 2004 et 2005. La population de l’étude a été constituée de patients de 47 à 87 ans, recrutés parmi les patients qui ont consulté à la clinique le service d’urologie (Tableau 1). Une évaluation urologique complète avant chirurgie, puis en postchirurgie immédiate, puis à six mois puis 12 mois en postopératoire a été effectuée. L’inclusion à l’étude correspondait à des patients présentant une incompétence abdominale et une incontinence urinaire suite à une prostatectomie radicale.

L’exclusion s’étendait aux patients porteurs de pace maker (interdiction d’utiliser l’électrostimulation), aux patients présentant des désordres psychiques et aux patients non participants.

Cinquante-trois sujets ont participé à l’étude. L’âge moyen était de 64,33 ans. Tous présentaient une incompétence abdominale avec une majorité de testing clinique abdominal à – 2 (92 %) et une incontinence urinaire évaluée grâce à une évaluation par pesage des protections de la modification des pertes urinaires.

La durée du traitement a été de trois à 12 mois avec le respect d’une pratique rigoureuse, c’est-à-dire l’utilisation par le thérapeute, en clinique et en cabinet, et par le patient du matériel (stimulateur spécifique abdominal et embout son) assurant la mise en application du concept ABDO-MG®.

Le recueil des données a fait appel à différents outils : un testing abdominal (défini par Guillarme), un test EFR spécifique et un pesage des protections à domicile (protocoles définis par Guillarme–Cheminal–Hotton).

Le testing abdominal a permis d’apprécier et quantifier la qualité de la réponse abdominale au cours d’un effort de toux (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Testing abdominal.




Il assure l’évaluation de la compétence abdominale et bénéficie de nouvelles échelles de valeur. Une graduation millimétrée positionnée verticalement par rapport à la position allongée du sujet permet de fixer la différence exacte entre la position de l’abdomen avant l’effort de toux, puis à la fin de l’effort. La même appréciation est effectuée avec une surveillance du mouvement abdominal dans la longueur, le point xiphoïdien et l’ombilic servant de repère à l’évaluation de la modification de la distance xiphoïdo-ombilicale avant, puis après l’effort de toux.

Le test EFR a permis une évaluation de la courbe débit/volume d’un acte d’expiration active sans inspiration préalable. Cet examen spirométrique sollicite une activité limitée à l’utilisation du volume de réserve expiratoire permettant de contrôler l’amélioration de la compétence abdominale dans son rôle de moteur du souffle.

Le pesage des protections à domicile dérive des différents protocoles de pesages appelés pad test habituellement effectués dans le cadre de la consultation. Le pesage proposé des protections à domicile permet d’évaluer la réalité des fuites urinaires en fonction de l’activité de chaque sujet et d’apprécier ainsi les résultats de la rééducation proposée. Pour réaliser les pesées, le patient doit disposer d’une balance « au gramme près ». Il pèse sa protection « sèche » sur la balance avant sa mise en place. Il note ce poids qui sert de référence puisque les protections ont un poids calibré. Dès son retrait en cours de journée, la pesée est de nouveau réalisée.

La différence entre le poids de référence et le poids de la protection mouillée correspond à la quantité d’urine perdue. À chaque changement de protection, le patient réitère la pesée. En fin de journée, le patient inscrit donc le poids total de ses fuites urinaires sur la fiche « protocole de pesage des protections pour évaluation des fuites urinaires ». Le patient a été encouragé à noter sur la fiche, en rapport avec les fuites plus importantes, les causes qui peuvent expliquer ces fuites (activités d’effort inhabituelles, toux irritatives, prises de boissons excessives et provocantes…). Le pesage peut également intéresser la surveillance des pertes nocturnes. Les résultats ont permis d’apprécier objectivement les pertes et donc de constater leur diminution, voire leur disparition au cours du traitement. Les résultats non significatifs sont principalement dus au fait que les patients ont eu des activités « excessives » ou des repas trop conséquents, ces phénomènes ayant pour effet d’augmenter ponctuellement la quantité des pertes urinaires. Le patient doit être rassuré devant la connaissance de la cause de l’augmentation des fuites ponctuelles et tenter de corriger si possible le facteur responsable.

D’autres données secondaires ont permis d’apprécier la qualité des résultats au niveau du suivi du calendrier mictionnel, au niveau de l’échelle analogique de l’inconfort pelvien et au niveau de l’évaluation subjective de la participation, de la motivation et du résultat psychologique.

L’efficacité de ce concept a été établi par la réalisation d’une analyse comparative des résultats appréhendés auprès de chaque patient au début de la prise en charge, en milieu de traitement, puis en fin de traitement, moment considéré pour chaque individu comme étant le terme de l’évaluation des résultats définitifs [12].


Résultats


On a constaté que 44 patients sur 53 ont subi une prostatectomie par voie abdominale et neuf patients par voie cœlioscopique (Tableau 1).

L’ensemble des données a démontré d’une manière très significative l’amélioration de l’incontinence corrélée à l’amélioration des trois critères d’évaluation (testing abdominal diminué d’un point, amélioration de la courbe débit/volume, minoration des pertes confirmées par le pesage systématique des protections). Le taux de participation et de motivation a été également très élevé.

L’analyse statistique de la différence entre les testings moyens avant et après traitement par le concept ABDO-MG® a permis de dégager une valeur de p égale à 0,000, donc inférieure à 0,005 avec un test hautement significatif. La diminution de la valeur du testing abdominal après traitement signifie qu’il y a une tendance à l’amélioration de la tonification de la sangle abdominale.

Selon les mêmes critères d’analyse et dans notre échantillon de patients, la moyenne de la hauteur abdominale avant le traitement a été de 29,167 et de 27,944cm après et l’appréciation de la distance xiphoïdo-ombilicale a confirmé une diminution de 21cm avant traitement à 19cm après. Cette diminution significative de la hauteur abdominale et de la distance xiphoïdo-ombilicale démontre une correction de l’incompétence abdominale avec tendance à la diminution de l’effort destructeur allant vers un effort protecteur.

Le débit expiratoire, effectué en position allongée sur le dos, genoux fléchis correspondant à la position de référence de la mise en application du concept ABDO-MG®, a été étudié avec un spiromètre (Microlab), un adaptateur permettant une expiration régulée dans un embout spécifique, relié à un logiciel (Spida) (Figure 4). Selon les hypothèses et l’analyse du niveau de signification entre les débits expiratoires évalués avant et après traitement par le concept ABDO-MG®, il y a eu une augmentation significative du débit expiratoire après le traitement, confirmant la correction de la direction des flux de pression avec un test hautement significatif.


Figure 4
Figure 4. 

Système spirométrique comprenant écran PC, logiciel avancé de spirométrique, capteur avec turbine et adaptateur pour embout spécifique.




Concernant l’étude du volume expiratoire, la moyenne de V max est passée de 1,1209L avant le traitement à 1,4436L après. Le test a été hautement significatif avec confirmation de l’augmentation du volume de réserve expiratoire grâce à l’amélioration de la force motrice abdominale.

Le retour à la continence a été statistiquement de 4,9 mois pour notre étude, quelque soit le type de chirurgie : prostatectomie par voie cœlioscopique/laparoscopique ou prostatectomie par laparotomie.

Cette constatation a permis de suspecter la part de responsabilité d’une musculature abdominale déjà provocatrice du système périnéosphinctérien en préopératoire.


Discussion


L’objectif de cette étude a été d’évaluer à court, moyen et long terme, l’efficacité du concept ABDO-MG® dans le traitement de l’incontinence urinaire des patientes ayant bénéficié d’une prostatectomie radicale. Cette technique s’est avérée efficace objectivement et subjectivement, quel que soit l’âge du patient ou le degré d’incontinence au départ du traitement.

Ces résultats, évalués d’une manière prospective grâce à trois études corrélées (étude débit/volume de l’air expiré dans un embout, évaluation de l’amélioration de la compétence abdominale subjectivement et objectivement, surveillance par un pad test à domicile de la diminution des pertes urinaires), ont permis une comparaison avantageuse avec les résultats généralement obtenus par la rééducation périnéale [4, 14, 15].

Le testing abdominal assisté par les mesures millimétrées verticales et horizontales a rendu plus objectif l’appréciation de la motricité abdominale.

L’étude expiratoire a assuré une liaison entre cette motricité et sa relation avec une notion de transmission de pression dans l’enceinte abdominale.

Le pad test , recommandé par la Société internationale de la continence, a bénéficié dans sa mise en application au domicile du patient, d’une appréciation des résultats dans les conditions de ses activités quotidiennes.

Les résultats de l’étude ont confirmé l’efficacité du concept utilisé et peuvent s’expliquer par plusieurs préceptes. La récupération d’une sangle abdominale expiratoire compétente assure non seulement la correction du défaut de transmission, mais entraîne, par la cocontraction des muscles fessiers également rétroverseurs du bassin, une participation positive de l’entité périnéale par l’intermédiaire de la contraction du sphincter strié anal. Ce réflexe est défini comme un réflexe périnéodétrusorien inhibiteur dynamique qui assure l’inhibition des contractions détrusoriennes pour une correction de l’instabilité vésicale. Enfin, la poussée expiratoire, confirmée par l’étude EFR, garantit la protection des structures faibles périnéales et l’insuffisance sphinctérienne, pathologie première du patient prostatectomisé. D’après les résultats obtenus, cette étude a montré que le fait de réaliser une rééducation travaillant sur l’incompétence de la sangle abdominale et basée sur le souffle a permis de redonner à la sangle abdominale sa fonction première qui est d’assurer une bonne transmission des pressions dans l’enceinte abdominopelvienne, fonction indispensable à la protection des sphincters déficients, puis à leur réintégration dans un bon synchronisme abdominopérinéal. Il est certain que la réussite reconnue de la technique reste dépendante de la motivation et de la participation des patients, ce qui induit tout naturellement la même appréciation de prise en charge de la part du rééducateur qui doit être formé et très impliqué dans la rigueur du traitement.


Conclusion


Cette première étude ciblée sur le traitement de l’incontinence urinaire postprostatectomie radicale a apporté la confirmation de la part de responsabilité de la sangle abdominale dans les différents dysfonctionnements périnéosphinctériens. C’est la première étude effectuée dans le cadre d’un protocole de pesage à domicile des protections s’agissant de patients incontinents après prostatectomie radicale. C’est également la première étude qui prétend intégrer une évaluation musculaire abdominale, périnéale et une appréciation clinique de la qualité du souffle. Plus que d’un concept, il s’agit d’une révolution culturelle qui remet en cause l’orientation spécifique de la rééducation périnéale habituelle en réintégrant, grâce au souffle, une prise en charge abdominale en rééducation pelvipérinéologique. Vu l’ouverture thérapeutique prometteuse de cette technique physiologique, il conviendra de poursuivre les investigations physiopathologiques et neurophysiologiques à la recherche des mécanismes prouvant l’efficacité du concept ABDO-MG®.



Remerciements


Nous remercions Luc Guillarme, kinésithérapeute, concepteur de la technique ABDO-MG®, pour sa grande disponibilité et ses conseils éclairés.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Présentation des sujets intégrés à l’étude (âge, date de début de traitement, type d’opération « L » pour laparotomie et « C » pour cœlioscopie, cotation du testing abdominal).
Numéro sujet  Nom (3es lettres)  Âge  Date  Type d’opération  Cotation du testing 
BAB  72  21/05/2005  −2 
BAD  63  11/10/2004  −2 
BEH  66  17/04/2005  −2 
BER  65  21/07/2004  −1 
BER  72  11/02/2005  −1 
BLA  56  28/10/2004  −1 
BOI  70  13/05/2005  −1 
COU  68  04/03/2005  −1 
DER  67  17/01/2005  −2 
10  DEV  77  24/04/2004  −3 
11  DOD  71  13/05/2005 
12  DUB  77  27/01/2005  −2 
13  ENO  53  23/04/2004  −2 
14  FIO  68  20/05/2005  −2 
15  FOU  69  02/05/2005  −2 
16  FON  54  03/02/2005  −2 
17  FRA  55  05/09/2005  −3 
18  FYS  57  17/02/2005  −2 
19  GAB  53  09/10/2004  −2 
20  GRI  86  15/11/2004  −3 
21  GUE  71  03/05/2005  −2 
22  GUY  61  06/09/2004  −2 
23  HAS  81  04/04/2005  −3 
24  JOV  66  23/12/2004  −1 
25  JUT  60  16/03/2005  −2 
26  LAC  66  01/02/2005  −2 
27  LAG  54  18/05/2005 
28  LET  51  03/09/2004  −1 
29  LOM  58  23/11/2004 
30  LON  60  28/09/2004  −1 
31  MAR  53  10/05/2004  −2 
32  MAT  64  30/03/2005  −2 
33  MAT  71  29/12/2004  −3 
34  MAZ  56  21/01/2005  −2 
35  MOI  70  13/05/2005  −2 
36  NEC  59  25/01/2005 
37  NIC  63  18/03/2005  −1 
38  NUP  54  17/04/2005  −3 
39  OLI  63  06/05/2005  −3 
40  PAC  66  09/12/2004  −2 
41  PAS  67  30/12/2004  −2 
42  PER  67  04/05/2005  −3 
43  PET  68  30/05/2005  −3 
44  PUN  55  25/04/2005  −2 
45  PUS  57  12/03/2005  −2 
46  ROU  60  04/11/2004  −1 
47  TAB  71  17/12/2004  −2 
48  THI  54  30/05/2005 
49  TOU  65  18/11/2004  −2 
50  VAV  70  20/10/2004  −2 
51  VIN  59  12/11/2004  L+ −2 
52  WAR  61  01/03/2005  −2 
53  WEI  63  06/10/2004  −2 




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