Dermato-urologie : les lésions des organes génitaux externes de l’homme à connaître par l’urologue

25 avril 2018

Auteurs : A. Boehm, F. Bruyère
Référence : Prog Urol, 2018, 5, 28, 251-281

L’objectif de cet article était de regrouper les dermatoses des organes génitaux externes de l’homme pouvant être rencontrées en consultation d’urologie, hors lésions précancéreuses et cancéreuses.

Méthode

Nous avons réalisé une mise au point en nous appuyant sur une recherche sur les bases de données Pubmed et EM-consult, en anglais ou en français, en utilisant les mots clés suivants : « male genital dermatoses », « male genital lesions », « balanitis », « balanoposthitis », « dermatoses des organes génitaux externes masculines », « lésions des organes génitaux externes de l’homme », « balanoposthites ».

Résultats

Les aspects morphologiques normaux, les balanoposthites aiguës (aspécifiques, infectieuses, allergiques, irritatives et traumatiques), les dermatoses systémiques pouvant se localiser aux organes génitaux externes et les dermatoses spécifiques des organes génitaux externes de l’homme ont été traitées.

Conclusion

Toute lésion suspecte et fixe doit mener à la réalisation d’une biopsie cutanée sans attendre.




 




Introduction


Les lésions des organes génitaux externes (OGE) sont un motif de consultation mal connu de l'urologue et de ce fait à l'origine d'un retard diagnostic et de la multiplication des consultations pour second avis auprès d'un dermatologue.


Les aspects morphologiques normaux sont à connaître afin de rassurer le patient et de ne pas traiter à tort. D'autre part, les lésions cancéreuses et précancéreuses doivent bénéficier d'une prise en charge rapide.


Les règles simples hygiéniques peuvent être proposées systématiquement.


On distingue les balanoposthites souvent infectieuses mais aussi allergiques et irritatives, traumatiques et aspécifiques ; les dermatoses communes ou les affections générales avec localisation aux OGE masculin ; les dermatoses spécifiques des OGE de l'homme et les lésions cancéreuses et précancéreuses (qui ne seront pas traitées ici).


Matériel et méthodes


Nous avons réalisé une mise au point en nous appuyant sur une recherche sur les bases de données Pubmed et EM-consult, en anglais et en français, en utilisant les mots clés suivants « male genital dermatoses », « male genital lesions », « balanitis », « balanoposthitis », « dermatoses des organes génitaux externes masculines », « lésions des organes génitaux externes de l'homme », « balanoposthites ».


Une recherche utilisant comme mot clé le nom de la pathologie associé à l'un des mot-clés ci-dessus était menée en complément.


Les articles concernant les lésions tumorales des OGE ont étés exclus.


Un article concernant l'intérêt de la biopsie cutanée des lésions des OGE a été retenu. Les articles retenus étaient publiés entre 1997 et 2016 (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Flow chart .





Résultats


Aspects normaux


Les aspects normaux des OGE : papules perlées du gland et grains de Fordyce sont à connaître afin d'éviter un sur-traitement et de rassurer un patient inquiet (Tableau 1).


Figure 2
Figure 2. 

Papules perlées du gland.




Figure 3
Figure 3. 

Grains de Fordyce.




Le gland scrotal ou glans penis plicatum est rare, il se manifeste par des sillons verticaux multiples et profonds allant de l'urètre à la couronne. Il s'associe également à de petits papillomes du gland et à une langue scrotale ou lingua plicata soulevant l'hypothèse d'un lien génétique [1].


Balanoposthites


La balanite est une inflammation du gland, la posthite est une inflammation du prépuce. Elles représentent 11 % des hommes consultants pour un problème génito-urinaire, elles sont rares chez les circoncis [2]. La complication habituelle est le phimosis (Tableau 2).


Figure 4
Figure 4. 

Syphilis.




Figure 5
Figure 5. 

Tuberculose génitale.




Figure 6
Figure 6. 

Tuberculose génitale.




Figure 7
Figure 7. 

Gangrène de Fournier.




Figure 8
Figure 8. 

Gangrène de Fournier.




Figure 9
Figure 9. 

Maladie de Corbus.




Figure 10
Figure 10. 

Balanite à Candida.




Figure 11
Figure 11. 

Pityriasis versicolor.




Figure 12
Figure 12. 

Balanite streptococcique.




Figure 13
Figure 13. 

Balanite eczémateuse.




Figure 14
Figure 14. 

Urticaire.




On distingue les balanoposthites aiguës : aspécifiques, infectieuses, allergiques, irritatives et traumatiques. Les balanoposthites chroniques sont plutôt inflammatoires ou précancéreuses.


Les balanites aiguës sont en première intention infectieuses (Tableau 2). Les balanoposthites infectieuses sont liées dans 30 % des cas à Candida albicans , dans 30 % des cas aucun micro-organisme n'est retrouvé, les autres sont dues à des bactéries potentiellement pathogènes (streptocoque et Staphylocoque aureus ) et à des bactéries non pathogènes [2]. Seules les balanoposthites à Human Papillomavirus (HPV) et candidosiques ont un aspect spécifique d'espèce.


L'interrogatoire recherche les antécédents dermatologiques et généraux notamment les antécédents d'infections sexuellement transmissibles (IST) et les habitudes sexuelles, le statut sérologique pour le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), un diabète, les habitudes d'hygiène intime, la notion de circoncision, la prise d'antibiotiques, de corticoïdes et d'immunosuppresseurs.


Pour une balanite à priori infectieuse en dehors d'une candidose, il faut rechercher les IST éventuellement associées : sérologies VIH, syphilis (TPHA-VDRL), hépatites B et C (VHB, VHC), recherche par réaction en chaîne par polymérase (PCR) de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae dans le premier jet d'urines.


La biopsie de toute lésion fixe, chronique, suspecte doit être systématique afin d'éliminer une lésion précancéreuse ou cancéreuse [3].


Le diagnostic de balanoposthite aspécifique (Tableau 2) n'est posé qu'après avoir éliminé une balanoposthite infectieuse, allergique ou irritative et après réalisation d'une biopsie cutanée.


Les balanoposthites irritatives et allergiques (Tableau 2) doivent faire systématiquement rechercher et confirmer une allergie au latex.


Lésions virales


La clinique est généralement évocatrice (Tableau 3).


Figure 15
Figure 15. 

Condylomes.




Figure 16
Figure 16. 

Molluscum contagiosum.




Figure 17
Figure 17. 

Molluscum contagiosum.




Le vaccin quadrivalent (HPV 6-11-16-18) a démontré son efficacité mais n'est pas encore recommandé pour la prévention du cancer du pénis.


L'étude HIM a étudié sur 2754 hommes entre 18 et 73 ans, majoritairement non circoncis, entre 2009 et 2013 l'incidence des types de lésion médié par HPV selon l'âge et les types d'HPV impliqués. Parmi, 377 lésions des OGE pathologiques ont été retrouvées chez 228 hommes. Les lésions condylomateuses étaient les plus fréquentes (75 %), loin devant les lésions néoplasiques intra-épithéliales (NIE) (3 %), avec une incidence décroissante plus l'âge était élevé. L'HPV était retrouvé dans 77 % des lésions (73 % de HPV de bas risque et 15 % de HPV de haut risque). On retrouvait au moins un sous-type d'HPV ciblé par le vaccin quadrivalent dans 71 % des lésions pathologiques (75 % pour le vaccin nonavalent).


Pour les NIE, on retrouvait la présence d'un HPV de haut risque dans 100 % des lésions (±présence d'autre type d'HPV de haut ou bas risque), un seul cas de NIE de type III où seul l'HPV 6 était identifié a été rapporté, seulement 2/14 lésions n'étaient pas couvertes par le vaccin quadrivalent, les lésions survenaient chez des hommes de 45 ans, plus de la moitié sur le corps de la verge [4].


Le condylome géant (tumeur de Buschke-Löwenstein) est une lésion rare, papillaire exophytique du pénis, du prépuce ou du gland « en choux-fleur ». Il regrouperait plusieurs entités liées à HPV, allant du condylome au carcinome condylomateux ou verruqueux, en faisant une entité discutable [5].


Lésions parasitaires


Devant un prurit génital, il faut évoquer une gale ou une pédiculose, rechercher une autre IST associée, dépister et traiter les partenaires (Tableau 4).


Figure 18
Figure 18. 

Gale.




Figure 19
Figure 19. 

Pédiculose.




La bilharziose peut se manifester par des lésions génitales pseudotumorale.


Les dermatoses systémiques et les dermatoses spécifiques des organes génitaux externes


Les dermatoses systémiques (Tableau 5) peuvent se localiser aux OGE (Tableau 6). Certaines (vitiligo, maladies bulleuses) les atteignent avec des lésions similaires aux autres localisations cutanées. D'autres (lichen plan, psoriasis, érythème polymorphe) ont des lésions génitales spécifiques et parfois isolées rendant leur diagnostic complexe.


Figure 20
Figure 20. 

Psoriasis.




Figure 21
Figure 21. 

LymphÅ“dème péno-scrotal.




Figure 22
Figure 22. 

LymphÅ“dème péno-scrotal.




Figure 23
Figure 23. 

Angiokératomes du scrotum.




La brucellose


La brucellose (bacille Gram négatif aérobie intracellulaire) est la zoonose la plus fréquente (Figure 24). Elle est endémique dans le bassin méditerranéen, la péninsule arabique, en Inde, en Amérique Centrale et du Sud ; rare dans les pays développés, elle a refait son apparition en France. Les facteurs de risque sont la consommation de produits laitiers non pasteurisés (en l'absence de pasteurisation la bactérie peut survivre 8 semaines et n'est pas détruite par le froid) et l'exposition professionnelle. L'orchi-épididymite brucellienne peut se complique d'une orchite nécrosant et doit être considérée comme un diagnostic différentiel d'un douleur testiculaire aiguë en zone endémique. Le pathogène le plus fréquent est Brucella melitensis .


Figure 24
Figure 24. 

Brucellose.




L'incidence de l'orchi-épididymite brucellienne est évaluée entre 2 et 20 % dans la littérature [6].


L'équipe espagnol de Navarro-Martinez et al. a étudié une cohorte de 59 patients présentant une orchi-épididymite brucellienne entre 1991 et 1999.


L'âge médian était de 34 ans (15-75 ans), 41 % des patients vivaient en zone rurale, 41 % avaient une exposition professionnelle et 83 % avaient consommé des produits laitiers non pasteurisés [6].


Cent pour cent des patients présentaient une douleur scrotale et un Å“dème, la fièvre était présente dans 88 % des cas. Parmi, 42 % avaient une autre atteinte de la maladie. L'atteinte la plus fréquente était l'atteinte ostéo-articulaire (spondylodiscite). La prostatite était exceptionnelle [6, 7].


Le diagnostic de brucellose était fait sur des hémocultures positives dans 69 % des cas [6].


Le délai médian de diagnostic était de 30jours (3-365) [6].


Les techniques standards d'examen cytobactériologique des urines (ECBU) ne détectaient pas la brucellose. L'ECBU doit être cependant réalisé à la recherche d'une co-infection.


La sérologie était positive chez 99 % des 144 patients de la cohorte grecque d'Andriopoulos et al. et les prélèvements de fluides (prélèvement épididymaire, bile, liquide synovial) dans 100 % des cas [8].


Les inconvénients de la sérologie sont ses faibles spécificité et valeur prédictive positive.


Les anomalies biologiques rapportées étaient peu spécifiques et inconstantes. La fonction rénale n'était pas modifiée [6], la cytologie urinaire souvent normale [6].


L'examen histologique retrouvait un granulome gigantocellulaire sans nécrose caséeuse.


L'étude espagnole comparait 4 types d'antibiothérapie (doxycycline+aminoside, doxycycline + rifampicine, cotrimoxazole+rifampicine et cotrimoxazole en monothérapie). Aucune n'était significativement meilleur mais l'association docycycline+aminoside semblait donner de meilleurs résultats [6]. Dans la cohorte turque portant sur 1028 cas de Buzgan et al., l'association doxycycline+streptomycine était meilleure avec ou sans rifampicine [7].


La durée médiane de traitement était de 45jours (21-90) [6]. Les auteurs rapportaient 15 % d'échec (persistance des symptômes à 45jours d'antibiothérapie bien conduite), 25 % de rechute, 5 traitements chirurgicaux dont 3 orchidectomies pour orchite nécrosante d'évolution défavorable sous antibiothérapie [6]. Le taux de rechute était plus important dans cette cohorte d'orchi-épididymite que dans les autres cohortes de brucellose toutes atteintes confondues (4,7 % dans la cohorte turque [7] et 3 % dans la cohorte grecque [8]).


Il faut donc évoquer une orchi-épididymite brucellienne en cas d'orchi-épididymite de début progressif, d'évolution longue, associée à une fièvre intermittente (« fièvre ondulante sudoro-algique »). L'orchidectomie est rarement nécessaire. Le traitement actuellement recommandé est une bi-antibiothérapie associant la doxycycline à une molécule active sur les intracellulaires, de longue durée. La brucellose fait l'objet d'une déclaration obligatoire en France.


Les autres pathogènes pouvant donner des orchi-épididymites nécrosantes sont la tuberculose et la salmonellose.


L'os pénien


Il s'agit d'un os hétérotopique d'étiologie post-traumatique, lié au diabète, à la goutte, à une maladie vénérienne, à la maladie de la Peyronie et aux tumeurs. Il est rarement congénital. À noter que tous les mammifères sauf l'homme et le chimpanzé ont un os intrapénien (bacula).


Discussion


Les lésions des OGE sont un motif de consultation urologique. Les premières investigations doivent pouvoir être prescrites dès la consultation initiale afin de limiter le retard diagnostic.


Le diagnostic est tout d'abord clinique.


Les examens biologiques sont guidés par la clinique, en cas d'IST le bilan doit être complété par la recherche d'autre pathologie sexuellement transmissible. Les prélèvements microbiologiques sont peu invasifs et rentables au diagnostic.


Aucun examen d'imagerie n'est indispensable, en dehors du scanner ou de l'IRM pour la gangrène de Fournier. L'écho-Doppler scrotal peut aider au diagnostic de kyste épididymaire, de spermatocèle ou de maladie de Mondor, il est important de noter que l'injection intracaverneuse de molécule vasoactive est à proscrire dans la maladie de Mondor et que des cas de priapisme ont été rapportés après de telles injections [9].


L'examen probablement le plus rentable en cas d'errance diagnostique est la biopsie cutanée.


En effet, une étude rétrospective monocentrique française incluant 138 hommes a montré que la biopsie cutanée permettait dans 44,9 % des cas soit de porter un diagnostic non suspecté à l'examen clinique, soit de trancher entre plusieurs hypothèses cliniques. La biopsie permettait de porter un diagnostic dans 85,5 % des cas, ce qui en fait un examen rentable. Le diagnostic de certitude clinique est rarement possible.


Les dermatoses inflammatoires représentaient 65 % des cas dans cette étude et les cinq diagnostics les plus fréquents étaient le lichen scléreux (19,6 %), les condylomes (10,6 %), le lichen plan ou érosif (10,2 %), la balanite de Zoon (9,4 %), la maladie de Bowen et le carcinome épidermoïde infiltrant (9,4 %) [3].


Les dermatoses les plus souvent impossibles de distinguer histologiquement sont le lichen plan et le lichen scléreux, d'une part, notamment le lichen plan au stade fibreux et le lichen scléreux au stade tardif ou traité par dermocorticoïdes, et le lichen scléreux et la balanite de Zoon, d'autre part. À noter que la coexistence de lésion de lichen scléreux et de lichen plan est possible et que ces deux pathologies sont également difficilement distinguables cliniquement [3].


Le site de biopsie le plus fréquent est le gland et, en seconde position, le prépuce [3].


La cohorte rétrospective de Samuel et al. comportait 401 patients ayant bénéficié d'une biopsie pénienne. Parmi, 115 patients (28,7 %) étaient biopsiés pour ambiguïté diagnostique. Dans 15 % des cas le doute diagnostic était levé, dans 6,5 % des cas le diagnostic clinique était confirmé et dans 5,5 % des cas un diagnostic non évoqué cliniquement était retrouvé. Chez 7 patients (1,7 %) la biopsie était également le traitement.


Il a été trouvé de manière fortuite que parmi les patients biopsiés, le lichen scléreux était plus fréquent chez les Européens blancs (94 % versus 6 %, p =0,01) et le lichen plan chez les noirs Caribéens et Africains (62 % versus 38 %, p =0,01).


Le taux de circoncision était bas (4,7 %) suggérant que la posthectomie réduit l'incidence des dermatoses péniennes.


Les diagnostics histologiques les plus fréquents étaient : le lichen plan, le lichen scléreux, la balanite de Zoon, le psoriasis, l'eczéma et les dermatoses non spécifiques [10].


La biopsie cutanée [3, 10] est réalisée sous anesthésie locale à la lidocaïne non adrénalinée (en raison de cas rapportés de nécrose du gland après anesthésie locale à la lidocaïne adrénalinée pour circoncision), au punch de 4, voire 3mm.


Les structures à éviter sont :

en position ventrale médiane : l'urètre ;
en position médiane dorsale : les veines dorsales superficielles et profondes ;
en position paramédiane dorsale : les artères dorsales, les veines superficielles latérales et les nerfs dorsaux.


Le punch n'est pas enfoncé jusqu'à la garde en raison de la finesse des tissus du gland et de la verge.


La peau est refermée par un point à visée hémostatique de fil résorbable (4,0 ou 5,0, en cas d'utilisation de fil non résorbable il sera retiré à J5).


Avant sa réalisation, les traitements locaux, notamment par dermocorticoïdes sont arrêtés au minimum 15jours avant, voire 2 mois en cas de lichen scléreux, afin de ne pas modifier les signes histologiques. Un prélèvement mycologique sera également réalisé au préalable en cas de suspicion de candidose car les aspects histologiques du psoriasis génital et de la balanite candidosique sont identiques en coloration histologique standard et qu'un traitement antifongique préalable peut négativer la coloration par le periodic acid shiff (PAS) pouvant faire aboutir, à tort, au diagnostic de psoriasis génital en cas de balanite candidosique.


Après sa réalisation les bains et les rapports sexuels sont à éviter jusqu'à cicatrisation.


Le prélèvement est envoyé fixé en anatomopathologie en précisant la localisation précise de la biopsie et la présence d'une circoncision (en raison d'une kératinisation de l'épithélium du gland en cas de posthectomie). En cas de suspicion de dermatose bulleuse un milieu spécifique est nécessaire.


Les complications sont rares (hémorragie, infection, cicatrice). Il existe un risque un risque de sténose cicatricielle en cas de biopsie périméatique.


Sur les 401 patients de la cohorte de Samuel et al. aucun n'avait refusé le geste après information et tous les patients avaient jugé le geste comme acceptable. Le taux de complication de cette série était de 2,6 % (3 cas), toutes les complications étaient infectieuses [10].


Conclusion


Il ne faut pas méconnaître les aspects morphologiques normaux et les lésions spécifiques d'un diagnostic. En revanche, tout doute diagnostic ou toute lésion suspecte et fixe doit mener à la réalisation d'une biopsie cutanée.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Aspects morphologiques normaux.
  Épidémiologie  Clinique 
Histologie  Diagnostic différentiel  Bilan  Traitement 
    Lésion élémentaire  Localisation  Évolution         
Aspects morphologiques normaux  
Papules perlées du gland [1]
(Figure 2
Prévalence 30 %  Papules disposées en une ou plusieurs ligne
Variables en forme (acuminée arrondie, annulaire, en taille (0,5 à 4mm) et en couleur (rose, blanc, jaune, translucide) mais toutes identiques chez un même individu 
Sur la couronne du gland, plus nombreuses sur la face dorsale de la verge qu'au niveau du frein  Apparaît à l'adolescence puis régression
(+ rapide si circoncision) 
Angiofibromes acraux  Condylomes (HPV, plus variables en taille, forme et disposition)
Molluscum contagiosum 
Biopsie
Dermatoscopie 
Réassurance
En cas de gêne esthétique : laser, électro-dissection et curetage, exérèse chirurgicale, moins bons résultats de la cryothérapie 
Grains de Fordyce [2]
(Figure 3
  Élevure jaunâtres
1 à 2mm
Plus visibles à l'étirement de la peau pénienne qui fait sourdre un matériel crayeux 
Face interne du prépuce=65 % des hommes
Partie glabre du fourreau
Atteinte du gland exceptionnelle 
  Glandes sébacées isolées non annexées à des follicules pileux      Réassurance
Prise en charge chirurgicale en cas de gêne esthétique 





Tableau 2 - Les balanoposthites.
  Épidémiologie  Clinique  Bilan  Traitement 
Balanoposthites          
Non spécifique [2, 11 Homme non circoncis
Âgé
Terrain atopique
Hygiène excessive ou insuffisante 
Aspécifique  Prélèvements microbiologiques : négatifs
Biopsie du gland : aspécifique
Tests épicutanés : négatifs 
Règles d'hygiène : toilette au savon surgras, décallotage, séchage soigneux, application d'émollients
Corticoïdes locaux
Antimycosiques d'épreuve (effet anti-inflammatoire et antiprurigineux mais risque de balanite irritative)
Tacrolimus crème (hors AMM)
Posthectomie 
Balanoposthites infectieuses          
Balanite de Follmann
(Syphilis) [2]
(Figure 4
IST
Recrudescence depuis les années 2000, mais diminution de la co-infection avec le VIH
Homosexuels 
Balanite diffuse et superficielle, souvent érosive et parfois circinée
Induration cartonnée
Adénopathies inflammatoires
Chancre (apparition avant, concomitante ou après) 
Microscope à fond noir : Treponema pallidum
Sérologie (négative au début)
Bilan IST 
Benzathine benzylpénicilline 2,4MUI IM
Allergie : doxycycline 200mg/j PO, 15jours 
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis [2, 12]
(Figure 5, Figure 6
Primaire ou secondaire (complication de la circoncision non médicalisée), 1 cas rapporté contracté par voie sexuelle  Multiples ulcérations nécrotiques et purulentes du gland
±Dysfonction érectile, absence de trouble mictionnel
±Adénopathies 
Examen histologique
Culture
PCR, sérologie 
Quadrithérapie anti-tuberculeuse
Déclaration obligatoire, traitement des cas contact 
Gangrène de Fournier [2]
(Figure 7, Figure 8
Fasciite nécrosante rapidement progressive du périnée et des OGE
Rare, surtout chez l'enfant (cas après circoncision au bistouri électrique)
Mortalité>25 %
Facteurs favorisants : âge élevé, diabète, alcoolisme chronique, immunodépression, hémopathie, réanimation
Porte d'entrée : urinaire, digestive ou cutanée
Polymicrobienne aérobie et anaérobie (action synergique), Bactéroides fragilis le plus souvent isolé 
Début insidieux (prurit ou douleur des OGE sans Å“dème) ou brutal (Å“dème douloureux, fièvre, AEG)
Douleur et signes généraux disproportionnés par rapport aux signes locaux
Crépitation et odeur fétide (anaérobies)
Mode de présentation atypique à l'origine de retard diagnostic 
TDM/IRM (permettent d'établir les limites)  Hospitalisation en réanimation
Antibiothérapie large spectre couvrant les aérobies et les anaérobies
Débridement chirurgical large
Chirurgie reconstructrice 
Balanite gangréneuse : maladie de Corbus [2]
(Figure 9
Flore mixte anaérobies de fusobactéries et de spirochètes  Équivalent de la gangrène de Fournier du scrotum avec possibilité de nécrose complète du gland     
Candidosique [2]
(Figure 10
30 % des causes
Facteurs favorisants : diabète, obésité, immunodépression, antibiothérapie, absence de circoncision 
Placard érythémateux rouge vif macéré, recouvert d'un enduit blanchâtre
Collerette périphérique de pustules
Prurigineux
Å’dème important dans les formes graves
Fissures préputiales, fibrose et sclérose dans les formes récidivantes 
Examen direct : levures, filaments mycéliens, spores
Culture sur milieu de Sabouraud : ≥5 colonies de Candida
Recherche de diabète en cas de chronicité 
Imidazolés crème ou lait (econazole, bifonazole, omoconazole) : 1 à 2 application/j, 21jours
ciclopiroxolamine crème : 2 applications/j, 21jours
2e intention : fluconazole per os 150mg en dose unique (hors AMM)
Traitement des partenaires 
Dermatophyties [2]
(Figure 11
Plus fréquentes en zone tropicale  Pityriasis versicolor du pénis
Atteinte pubo-inguinale associée 
  Pityriasis versicolor : anti-mycosique topique 
Strepto-coccique [2]
(Figure 12
2e cause après le Candida albicans
Hommes non circoncis et homosexuels
Streptocoques A et B transmis par voie sexuelle 
Érythème sec diffus peu spécifique
Parfois érosif avec Å“dème
Exsudat purulent mimant un écoulement urétral
Évolution en cellulite pour le streptocoque A 
Culture sur gélose au sang
Recherche systématique du streptocoque B chez la femme enceinte au 3e trimestre 
Érythromycine 2g/j, 10jours
2e intention : antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme 
Anaérobies et gardnerella vaginalis [2 Sujets non circoncis
Risque majeur : évolution vers une gangrène de Fournier 
Début brutal, bruyant
Érosions superficielles arrondies, bien limitées par une collerette
Enduit purulent nauséabond
Douleurs
Adénopathies 
Test à la potasse à 10 % : odeur nauséabonde
Culture anaérobie et sur gélose chocolat 
Métronidazole ou tinidazole per os 500mg/j, 5jours 
Trichomonas vaginalis [2   Érosions chancriformes±abcédées
Enduit purulent nauséabond
Urétrite associée 
Examen direct
PCR 
Métronidazole ou tinidazole per os 2g, dose unique
Traitement des partenaires 
Chlamydia trachomatis [2   Méatite Å“démateuse
Urétrite associée : picotements intra-canalaires±écoulement 
PCR sur 1er jet d'urines  Doxycycline 200mg/j, 7jours
Azithromycine 1g, dose unique
Traitement des partenaires 
Neisseria gonorrhoeae [2   Méatite±abcédée
Urétrite avec écoulement bruyante : « chaude pisse » 
Examen direct : diplocoques intracellulaires Gram négatifs en « grain de café »
PCR sur 1er jet d'urines 
Ceftriaxone 500mg IM, dose unique
Allergie : spectinomycine 2g IM, dose unique
Traitement des partenaires 
Maladie de Nicolas Favre (lympho-granulome vénérien) [2 Endémique en zone tropicale, distribution mondiale
Chlamydia trachomatis sérotype L1, L2 et L3
Facteurs favorisants : bisexualité, partenaires multiples, conditions socio-économiques défavorables 
Papule indolore du site d'inoculation (prépuce, gland)±ulcérée → guérison spontanée
Puis adénopathies inguinales inflammatoires, fistulisées (« en pomme d'arrosoir ») laissant soudre un pus jaunâtre voire hémorragique dans un contexte d'altération de l'état général et de syndrome pseudo-grippal
3e stade : proctite chronique avec sténose anorectale±fistules 
Prélèvement de pus ou cytoponction ganglionnaire
culture cellulaire, immunofluorescence, immunohistochimie, PCR 
Doxycycline 100 mg×2/j, 14jours
Tétracycline 500 mg×4/j, 21jours (grossesse) 
Chancre mou [13 IST
Haemophilus ducreyi (BGN)
Régions tropicales
Incubation de 2 à 5jours
Pubis, scrotum, face interne des cuisses, région périanale
Prépuce et frein 
Papule sensible érythémateuse, puis pustule qui se rompt en 2jours
Ulcère mou, spontanément indolore, l'est à la palpation, à base granulomateuse, bord irrégulier avec un double liseré jaune et rouge
Exsudat purulent
adénopathies satellites±abcès inguinal (bubon) 
Examen direct : BGN à coloration bipolaire (10 à 20 à l'intérieur des polynucléaires)
PCR
Recherche de Treponema pallidum , sérologie syphilitique 
Doxycycline 200mg/j ou érythromycine 1 g×2/j pendant 7jours
Alternative : Ceftriaxone 250mg IM dose unique, azithromycine 1g PO prise unique
En l'absence de diagnostic de certitude, traitement aussi d'un chancre syphilitique
Incision : drainage des bubons 
Donovanose (granulome inguinal) [14 Pathologie tropicale, IST
Colymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis)
Incubation variable (1 semaine à 3 mois, 50jours en moyenne)
90 % d'atteinte génitale (prépuce, sillon balano-préputial, rarement le gland), 10 % d'atteinte inguinale, atteinte extra-génitale rare 
Débute sous forme de nodules (granulome) ou papule fermes
Puis ulcération génitale ou périanale, indolores, charnues, rouges, surélevées, laissant soudre une sérosité permanente
Forme hypertrophique (verruqueuse), nécrotique, sclérotique, ulcéro-granulomateuse
Cicatrices mutilantes en l'absence de traitement
 
Frottis : présence de BGN dans les histiocytes, à coloration bipolaire (corps de Donovan)
Biopsie
PCR 
Azithromycine : 1g/semaine jusqu'à guérison
Cotrimoxazole, ciprofloxacine, doxycycline, gentamicine IV ou IM
Grossesse : érythromycine 
Erythrasma  Corynebacterium minutissimum   Érythème des plis, parfois atteinte scrotale    Macrolides 
Virales  Cf. infra       
Parasitaires  Cf. infra       
Balanoposthites allergiques et irritatives          
Eczéma de contact [2, 5, 11]
(Figure 13
Topiques locaux (latex, déodorant, linge ...)
Transport passif d'un allergène par les mains
Sensibilisation à un produit utilisé par les partenaires (rouge à lèvre, spermicide ...) 
Survenue brutale
Balanite érythémateuse, Å“démateuse, exsudative ou érosive
Å’dème préputial
±prurit 
Tests épicutanés
La sensibilisation au latex doit être confirmée du fait du risque opératoire et de ses implications pratiques 
Éviction de l'allergène
Dermocorticoïdes 
Dermatite d'irritation [2, 5, 11 Terrain atopique
Utilisation de savons agressifs, applications d'antiseptiques/antifongiques/imiqimod, prise de Foscarnet
Incontinence urinaire
Friction 
Dermatose sèche
Aspect parcheminé
±érythème, érosion
Chronicité : lichénification, hyperkératose 
  Éviction de l'allergène
Émolients 
Urticaire de contact [2, 5, 11]
(Figure 14
Rare
Le latex en est le premier pourvoyeur 
Å’dème prurigineux d'apparition rapide après (ou pendant) chaque rapport (<1 heure)
Signes respiratoires ou systémiques
Rares cas de choc anaphylactique 
Tests épicutanés
(l'allergie au latex doit être impérativement confirmée) 
Éviction de l'allergène
Dermocorticoïdes 
Balanoposthites          
Traumatiques [2 Causes :
corps étranger
morsure
fermeture éclaire
érosions postcoïtales du frein
fracture des corps caverneux pathomimie 
Lésions nécrotiques
Écchymoses du raphé
Granulome à corps étranger
Suspicion devant toute lésion inhabituelle ou récurrente 
  Antibioprophylaxie en cas de morsure 





Tableau 3 - Les lésions virales.
  Épidémiologie  Clinique 
Bilan  Traitement 
    Lésion élémentaire  Localisation     
Lésions virales            
HSV [2, 4, 5 1re cause d'ulcérations génitales
HSV-2 prédominant pour les lésions génitales
HSV-1 : formes moins sévères, moins de récurrence, moins contagieux, moins de formes asymptomatiques
Portage asymptomatique (génome viral latent dans le noyau des cellules neuronales sensitives), risque de transmission même en l'absence de symptôme
Risque de récurrence : 80-90 % dans l'année suivant la primo-infection pour HPV-2 
Éruption maculopapuleuse, puis vésicules « en bouquet », pustules, ulcérations
Signes généraux : fièvre, myalgies, asthénies
Adénopathies satellites
Récurrence : moins symptomatique, résolution plus rapide (5-10jours), prodrômes à type de prurit ou brûlures
Formes atypiques : ulcération persistante : immunodéprimés (HIV) ; urétrite : rare 
Atteinte anale possible  Isolement en culture de cellules : effet cytopathogène (en 24h à 4jours), diagnostic de type 1 ou 2 confirmé en immunofluorescence ou immunoperoxydase
(méthode de référence)
PCR HSV
Immunodiagnostic direct (détection de l'antigène par immunofluorescence ou méthode Elisa)
Cytodiagnostic de Tzanck (peu utilisé en pratique courante)
Sérologie (séroconversion en 7-10jours) 
Prévention : préservatif : Immunocompétent : (1er épisode Aciclovir PO 200 mg×5/j, 10 jours (IV 5mg/kg/8H) ; Valaciclovir PO 500 mg×2/j, 10 jours ; Famciclovir PO 250 mg×3/j, 10 jours] ; Récurrence [Aciclovir PO 200 mg×5/j, 5 jours ; Valaciclovir PO 500 mg×2/j, 5 jours ; Famciclovir PO 250 mg×3/j, 5 jours] ; Prévention (>6 récurrence/an) [Aciclovir PO 400 mg×2/j ; Valaciclovir PO 500 mg/j ; Famciclovir PO 250 mg×2/j] ; Immunodéprimé (Aciclovir PO 200-400 mg×5/j, 7-14 jours ; Valaciclovir PO 500 mg×2/j, 10 jours ; Famciclovir PO 250 mg×3/j, 10 jours) 
HPV [4, 5, 15]
(Figure 15
90 types d'HPV : HPV à faible risque (6 et 11)=verrues ; HPV à haut risque (16 et 18)=lésions précancéreuses et cancéreuses (IST, risque de transmission 60 % si partenaire séropositif ; incidence d'environ 5 %, avec un pic entre 16 et 35 ans)  Condylomes acuminés : lésion pédiculée, en « choux fleur », couleur peau à rougeâtre, verruqueuse
Verrues en dôme : couleur chair
Verrues planes : rouge-rosées à brun-rouge
 
Multifocale
Zones de friction (atteinte préférentielle du sillon balano-préputial chez les non-circoncis)
Gland, sillon balano-préputial, frein, prépuce, corps de la verge et scrotum
Localisations intra-urétrales
Pubis en cas d'usage de préservatifs 
Détection des lésions infracliniques : application d'acide acétique à 3-5 % pendant 5minutes → coloration blanchâtre (25 % de FP)  Podophyllotoxine 0,5 %
Acide bichloroacétique ou trichloroacétique
Cryothérapie
Electrocoagulation
Laser CO2
Imiquimod crème 5 %
Récidives fréquentes, risque diminué si traitement immunomodulateur ou antiviral
10 à 30 % de résolution spontanée en 3 mois
Le traitement des lésions ne diminue pas le risque de transmission ni de transformation maligne 
Molluscum contagiosum [2]
(Figure 16, Figure 17
Famille des pox virus  Lésion à ombilication centrale    Bilan d'IST  Curettage
Cryothérapie à l'azote liquide
Nitrate d'argent 





Tableau 4 - Les parasitoses.
  Épidémiologie  Clinique 
Diagnostic différentiel  Bilan  Traitement 
    Lésion élémentaire  Localisation       
Parasitoses              
Gale [5]
(Figure 18
IST
Sarcoptes scabiei var homini
La larve creuse des tunnels dans la couche cornée de l'épiderme où la femelle pond 2-3 Å“ufs/jour qui deviennent des larves adultes en 3-5jours
Recrudescence depuis les années 2000, mais diminution de la co-infection avec le VIH 
Lésions spécifiques : sillons scabieux : 4-6mm de long ; nodules scabieux : papules et nodules érythémateux (non infestés, réponse auto-immune) (lésions non spécifiques : éczema ; balanite diffuse et superficielle, souvent érosive et parfois circinée ; induration cartonnée ; chancre (apparition avant, concomitante ou après) ; adénopathies inflammatoires ; signes fonctionnels : prurit majoré la nuit ou après un bain chaud ; gale généralisée : immunodéprimés (HIV, greffé d'organe), gale croûteuse ou hyperkératosique (gale norvégienne) : peu prurigineuse, « psoriasis-like », grande richesse en parasite des lésions donc très contagieuse)  Localisation préférentielle de la gale : pénis (corps, gland) et scrotum
Espaces interdigitaux, face antérieure des poignets, axillaire
Absence d'atteinte des OGE rare 
Pédiculose
Gale animale (prurit avec lésions excoriées sans sillon)
Prurit métabolique 
Grattage des lésions au vaccinostyle
Bilan d'IST
 
Traitement local : (pyréthrinoïde ; benzoate de benzyle ; lindane)
Application du cou aux pieds, surtout en zone périanale, OGE et ongles, rinçage après 8-14heures : (traitement PO : Ivermectine 200μg/kg prise unique ; traitement des partenaires et des membres de la famille) 
Pédiculose [5]
(Figure 19
IST
Phtirus inguinalis (morpions) 
Prurit pubien
Grains marrons ou gris attachés à la base des poils (poux de 1 à 2mm de long)
Maculae caerucaleae : macules bleues grises (site d'alimentation des poux) 
Poils pubiens
Rarement atteinte axillaire et des cils 
Gale  Bilan d'IST  Traitement local : pyréthrines ; pyréthrines+malathion ; malathion ; lindane
Traitement des partenaires sexuels 
Bilharziose [2 Bains en eau douce
Pas de contamination en France métropolitaine 
Lésions pseudo-tumorales, papillomateuses ou végétantes
Spermatocystite (hémospermie, épididymite chronique, funniculite)
Hématurie 
    Prélèvements et biopsie cutanée
ECBU, EPS
Sérologie 
Praziquantel 40 à 60mg/kg en 1 ou 2 prises
 





Tableau 5 - Les dermatoses ou maladies systémiques à localisation génitale masculine.
    Épidémiologie  Clinique 
Histologie  Diagnostic différentiel  Bilan  Traitement 
      Lésion élémentaire  Localisation  Évolution         
Dermatoses ou maladies systémiques à localisation génitale masculine  
Lichen scléreux (LS) génital masculin [2, 5, 11, 15, 16   15 % des dermatoses péniennes
(l'examen histologique systématique de 43 phimosis retrouvait un LS dans 32 % des cas(1))
Dermatose chronique inflammatoire
Homme d'âge moyen, non circoncis (cas chez les circoncis, cas pédiatriques)
Origine inconnue, probablement liée à des auto-anticorps contre une protéine de la matrice extracellulaire (ECM-1)
Synonyme de la balanite xerotica obliterans pour la plupart des auteurs 
Débute par une ou plusieurs macule ou papule érythémateuse évoluant vers des plaques blanches, porcelainées, parfois bleutées (séparées par des intervalles de peau saine) et en une infiltration sclérosante
Gland=lésions hémorragiques
Puis±apparition de fissures érosions, pétéchies, bulles séreuses ou hémorragiques
Évolution vers un anneau blanc sclérotique de l'extrémité distale du prépuce ou du gland (provoquant un phimosis, des synéchies balanopréputiales ou une sténose méatique)
Signes fonctionnels : absents au début puis prurit du gland ou du prépuce, brûlures et secondairement dysurie, urétrite, phimosis, érection douloureuse, trouble de la fonction sexuelle 
Gland et prépuce surtout
±sillon balano-préputial, frein, méat, urètre antérieur
Parfois atteinte périanale voire cutanée 
Maladie inflammatoire chronique à évolution sclérosante, évolution chronique par poussées et périodes de régression sans disparition complète des lésions
Surveillance car risque de survenue d'un carcinome épidermoïde (estimé de 4 à 8 % mais lésions de LS retrouvées dans 30 à 50 % des cas de CE lié à un biais de recrutement). Le LS n'est pas un facteur de risque de CE mais le phimosis secondaire l'est. CE non HPV lié.
Surveillance du risque de sténose méatique
 
Atrophie de l'épiderme avec hyperkératose othokératosique compacte, dégénérescence vacuolaire de la couche germinale, jonction dermo-épidermique linéaire et sclérose en bande du derme séparé par un infiltrat lymphocytaire du derme sous-jacent  Lichen plan
Sclérodermie
Lichénification
Lichen érosif
Pemphigoïde cicatricielle
Carcinome in situ 
Recherche de localisation anale
Biopsie 
Selon la localisation :
prépuce : posthectomie ; gland : corticothérapie locale de classe I : 1 à 2 application/jour jusqu'à rémission puis traitement d'entretien
; méat : méatoplastie
Formes résistantes : immunomodulateurs locaux avec usage prudent devant le risque de CE
Enfant : corticothérapie locale±intralésionelle, enfant<6 ans : phimosis d'évolution spontanément favorable dans 50 % des cas
 
Lichen plan (LS) [2, 5, 11, 17, 19   Incidence 1 %
Dermatose inflammatoire chronique cutanéomuqueuse
Homme non circoncis, entre 20 et 30 ans
Atteinte buccale prédominante
Atteinte génitale dans 25 % des cas 
Papule rose-blanc puis violacée, plane
Confluence en plaque avec bordure active et centre atrophique ou plaque annulaire
Aspect réticulé en surface : fines stries blanches de Wickham
Lésions annulaires prédominantes au niveau des OGE
Versant cutané (fourreau et scrotum) : aspect typique de papules violacées couvertes de stries de Wickham
±prurit
±atteinte buccale associée (stries blanches réticulées ou lésions érosives)
Phénomène de KÅ“bner 
Gland
Fourreau, prépuce, scrotum
Atteinte parfois isolée des OGE
Muqueuse buccale
Surface de flexion des membres, mains, poignets, chevilles, région lombo-sacrée 
Spontanément favorable±hyperpigmentation secondaire
Chronique
Récidivante
Cas de CE sur LP génital chronique 
Hyperplasie épithéliale avec hyperkératose orthokératosique, infiltrat lymphocytaire du derme superficiel avec exocytose et vacuolisation des ceellules épidermiques basales
LS tardif ou traité par DC et LP tardif stade fibreux ne sont pas différenciables histologiquement 
LS (formes de chevauchement cliniques et histologiques)
Balanite de Zoon
Maladie de Bowen
Psoriasis
Eczéma
Syphilis secondaire 
Sérologie VHC, VHB
Biopsie 
Dermocorticoïdes
2e intention : injections intralésionnelles de corticoïdes ou tacrolimus topique (hors AMM) 
Lichen plan érosif [2, 5, 11, 17   Lichen bipolaire plus fréquent chez la femme  Érosions douloureuses entourées de papules leucokératosiques
Bipolaire (gencive vestibulaire) 
  Chronique±sclérose et atrophie comparable au LS  Indifférenciable du LS au stade tardif, l'examen immuno-pathologique permet de poser le diagnostic  Maladie bulleuse auto-immune  Biopsie, immuno-pathologie  Dermocorticoïdes
Échec : posthectomie 
Lichen nitidus [2, 5, 17, 18     Mini papule blanche brillante ou couleur peau normale
Groupement d'une dizaine de papules, intervalle de peau saine
±prurit 
Fourreau
±gland/scrotum
Bouche ++ 
  Image pseudo-tuberculoïde sous un épiderme atrophique  HSV
Papules perlées 
  Aucun car régression spontanée
Prurit : dermocorticoïdes 
Granulome palissadique [2   Affection rare semblant être une forme clinique du granulome annulaire profond chez le sujet jeune secondaire à une évolution nécrotique de fibres musculaires lisses du dartos  Petits nodules uniques ou multiples persistants  Fourreau        Biopsie   
Nécrobiose lipoïdique [2, 20   Sujet âgé diabétique
 
Papules et nodules asymptomatiques
Puis plaques jaune-marron, bien limitées, à bordure violacée, centre atrophique et cireux
Couronne érythémateuse
Ulcération dans 1/3 des cas
Cicatrices atrophiques 
Gland
Jambes 
  Granulomes nécrobiotiques interstitiels et palissadiques du derme et du tissus sous-cutané  Granulome annulaire  Biopsie
HbA1c 
Résolution spontanée, abstinence thérapeutique en l'absence d'ulcérations
Corticoïdes, inhibiteurs de la calcineurine 
Psoriasis [2, 5, 11, 17]
(Figure 20
  1re dermatose inflammatoire des OGE de l'homme
Atteinte isolée des OGE : 30-40 % des cas 
Plaques érythémateuses, brillantes, bien limitées, unique ou multiples
Peu squameuses chez l'homme non circoncis, desquamation chez le circoncis
Atteinte des plis inguinaux et du sillon interfessier, sans desquamation (psoriasis inversé)
±méatite douloureuse sans écoulement 
Gland et prépuce, parfois atteinte de tout le pénis et du scrotum
Plis inguinaux et sillon interfessier (psoriasis inversé)
Coudes, genoux, scalp 
      Biopsie en l'absence d'autre localisation
Recherche d'infection fongique associée (candida, tinea) 
Dermocorticoïdes
Analogue de la vitamine D topique (effet indésirable à type de dermatite d'irritation)
Association dermocorticoïdes et analogues de la vitamine D (effet synergique et diminution des effets indésirables)
Echec : tacrolimus topique (hors AMM) 
Arthrite réactionnelle
(Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter) [2
  Maladie systémique secondaire à une infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis le plus souvent ou secondaire à une infection gastro-intestinale
Homme jeune 
Courte période de latence puis symptômes oculaires (conjonctivite ou uvéite), oligoarthrite
Lésions cutanéomuqueuses dans 25 % des cas : balanite érythémato-squameuse et circinée parfois érosive, érosions buccales fugaces
Modifications unguéales, lésions palmo-plantaires 
Durée d'évolution : 3 à 12 mois
Évolution chronique ou résolution spontanée 
  Histologie proche du psoriasis pustuleux  Spondylarthrite séro-négative
Syphilis
Rhumatisme psoriasique
Psoriasis pustuleux
Syndrome de Kawasaki chez l'enfant 
HLA B27 +
Sérologie VIH 
Dermocorticoïdes seuls ou en association avec de l'acide salicylique
Cycline si Chlamydia trachomatis
Toxidermies [2, 5, 11, 17 Érythème pigmenté fixe  Traitements incriminés : antalgiques, antibiotiques (sulfamides, cotrimoxazole, cyclines), antiépileptiques, AINS
Postcoïtal si traitement pris par le partenaire 
Plaque arrondie bien limitée, érythémateuse et pigmentée violacée ou brune, unique, bulle centrale, érosive voir ulcérée
Stade tardif : lésions postbulleuses surinfectées évoquant une balanite infectieuse
Cicatrice hyperpigmentée
±prurit et sensations de brûlures 
Gland, volontiers à cheval sur le sillon balano-préputial  Caractère récidivants dans la même localisation et évolution pigmentaire spécifique
Délai de 7 à 14jours après la prise du médicament lors du premier épisode puis diminution du délai 
    Patch test
Éviter test de ré-introduction car risque de formes généralisées 
Éviction définitive de l'allergène
Corticothérapie 
  Nécrolyse épidermique toxique  Traitements incriminés : AINS, allopurinol, sulfamides, anticomitiaux, névirapine  Balanite érosive et croûteuse isolée ou associée à d'autres lésions muqueuses    Délai de 1 à 21jours         
  Érythème polymorphe    Lésion bulleuse séreuse ou hémorragique
Atteinte urétrale=dysurie 
OGE
Muqueuse buccale, nasale conjonctivite, région périanale 
    Syndrome de Stevens-Johnson     
Dermatose bulleuse [2, 5, 11, 17   Les maladies bulleuses auto-immunes (pemphigus vulgaire, pemphigoïde bulleuse, épidermolyse bulleuse acquise, dermatose à IgA linéaire) peuvent atteindre les OGE
 
Bulle        Érosions génitales  Biopsie avec immuno-fluorescence   
Maladie de Fox-Fordyce [21   Rare chez l'homme (10 % des cas)
Liée à des facteurs émotionnels, une influence hormonale, des modifications chimiques de la sueur, une composante génétique 
Papules folliculaires monomorphes translucides ou couleur peau normale
Peau en regard pigmentée et lichénifiée
Prurigineuses 
Fourreau
Localisation des glandes apocrines (axillaire ++) 
  Variables, lésions prédominant sur la partie distale des unités pilo-sébacées  Lichen niditus
Lichen plan
Dermatite de contact
Folliculite infectieuse
Maladie de Darier 
  Dermocorticoïdes
Clindamycine
UV
Laser
Electrocoagulation 





Tableau 6 - Les dermatoses spécifiques des organes génitaux externes.
  Aspects épidémiologiques  Aspects cliniques 
Aspects histologiques  Diagnostic différentiel  Bilan  Traitement 
    Lésion élémentaire  Localisation         
Dermatoses spécifiques des OGE de l'homme  
Balanite de Zoon (balanite circonscrite plasmocytaire) [2, 5, 11, 17 Balanite chronique inflammatoire d'étiologie inconnue, rare et bénigne
Hommes non circoncis exclusivement
40-80 ans
Facteurs favorisants : chaleur, friction, traumatisme, hygiène insuffisante avec rétention de smegma, secondaire à une dermatose préputiale comme le lichen scléreux
Équivalent chez la femme (vulvite circonscrite plasmocytaire) 
Lésion localisée, bien limité, fixe, stable depuis 1-2 ans
Plaque rouge orangée ou brun chocolat
Surface lisse, brillante, humide, vernissée, recouverte d'une moucheture de points rouges « couleur poivre de Cayenne »
Parfois surface érosive, bourgeonnante ou végétante, voire purulente
Formes multiples ou atypiques décrites
Chronique : lésion persistant plusieurs mois ou années
Signes fonctionnels (minimes : brûlures ou démangeaison lors des rapports, discrète urétrorragie) 
Gland, image en miroir sur feuillet interne du prépuce
Atteinte balano-préputiale=50 %, atteinte du sillon balano-préputial=rare 
Infiltrat plasmocytaire du derme. Atrophie épidermique avec effacement des crêtes épidermiques, spongiose, sans couche cornée ni granuleuse, parfois kératinocytes, dyskératosiques. Purpura et dépôts d'hémosidérine. Prolifération vasculaire verticale ou oblique caractéristique  Maladie de Bowen dans sa forme érythroplasique (érythroplasie de Queyrat)
Balanite chronique non spécifique 
Biopsie  Posthectomie → guérison en quelques semaines
Traitement locaux non recommandés sauf si refus de la posthectomie : dermocorticoïdes de classe I, laser CO2 ou YAG, inhibiteurs de la calcineurine 
LymphÅ“dème péno-scrotal [22, 23]
(Figure 21, Figure 22
Acquis (le plus souvent) :
Infections répétées ou chroniques des voies de drainage lymphatiques des OGE (érysipèle, maladie de Verneuil, maladie de Nicolas Favre, filariose lymphatique (1re cause mondiale, Wuchereria bancrofti/Brugia malayi/Brugia timori )
Chirurgie pelvienne
Radiothérapie
Adénopathies de cancer régional (vessie, prostate, rectum, lymphomes)
Primitif : hypoplasie congénitale des vaisseaux lymphatiques pelvien 
Å’dème diffus progressivement induré
±ectasies lymphatiques avec lymphorée
Atteinte préputiale : dysurie
Hydrocèle associée fréquente
Association avec des OMI (apparition après les OMI) 
Pénis
Scrotum 
      Traitement étiologique
Sade fibreux tardif : chirurgie (plastie-excision des tissus lymphÅ“démateux par excision des tissus mous entre le derme et les corps caverneux)
Posthectomie si atteinte préputiale
Drainage lymphatiques/bandage peu efficaces 
Maladie de La Peyronie [24, 25, 26 Fibromatose pénienne avec déformation lors de l'érection
Incidence évaluée entre 0,3 et 3,2 % (4)
Prévalence croissante chez les hommes traités par inhibiteurs des phosphodiéstérase pour dysfonction érectile
50 ans, rare avant 40 ans (3)
Facteurs favorisants : dysfonction érectile avec prise d'IPD, association à une autre fibromatose (maladie de Dupuytren)
 
Nodule dur le plus souvent unique, parfois multiples petits nodules (à l'extrême concerne l'ensemble de l'albuginée avec aspect de microphallus)
Déformation à type de coudure en érection, le plus souvent dorsale (50 à 75 %) mais aussi ventrale, latérale ou en sablier en cas de nodules circonférentiels
Signes fonctionnels : douleur, paresthésies, érections douloureuses, troubles érectils associés dans 30 % des cas 
Stade inflammatoire puis fibrose  Infiltration scléreuse du tissu conjonctif entre les corps caverneux et l'albuginée
Possibilité de calcifications/ossification 
  Aucun signe biologique associé, aucun examen radiologique n ‘est nécessaire au diagnostic qui est clinique
Échographie, IRM en cas de doute 
Stade inflammatoire : régression spontanée possible
Traitement de la douleur : colchicine, vitamine E, injections intra-lésionnelles de corticoïdes (→ atrophie secondaire), injections intralésionnelles de vérapamil
Fracture des plaques calcifiées par onde de choc extracorporelle
Chirurgie : conservatrice par greffe sur la partie raccourcie ou plicature de la partie longue
Prothèse pénienne
Contre-indication aux injections intra-caverneuses d'alprostadil car 30 % des hommes pratiquants des injections répétées développent des nodules semblables 
Kystes épididymaire et spermatocèle [27 Kyste épididymaire : enfant, incidence croissante avec l'âge
Spermatocèle : homme d'âge moyen (après la puberté) 
Masses rondes, lisses, rénitentes
±douleur scrotale
Cas rapportés de torsion 
  Kystes épidermoïdes    Échographie  Abstention thérapeutique (bénin et potentielle régression spontanée-kyste<3cm)
Traitement chirurgical si>4cm 
Calcinose idiopathique du scrotum [28 Enfant ou homme d'âge moyen
Rare
Gêne esthétique 
Nodules saillants, fermes, de taille variable
Gris rosé
Laisse soudre une substance blanchâtre, pâteuse (crayeuse) 
  Dépôts amorphes phosphocalciques dans le derme et l'hypoderme des bourses avec réaction granulomateuse à corps étranger pouvant correspondre à la calcification de kystes      Traitement chirurgical si gêne fonctionnelle
Risque de récidive (donc abstention thérapeutique pour certains auteurs)
 
Prurit chronique du scrotum [2 Terrain de dermatite atopique  Lichénification prurigineuse        Bilan systématique avec recherche de :
facteur d'irritation
dermatose régionale (lumière de Wood, prélèvement mycologique, biopsie cutanée, tests épicutanés)
cause systémique (glycémie, NFS, créatininémie, transaminases, sérologie VIH)
Si bilan négatif : évoquer une névrodermite 
Dermocorticoïdes 
« Red scrotum syndrome » [29 Érythromélalgie parfois liée à l'abus de corticoïdes
Homme d'âge moyen 
Érythème permanent de la partie antérieure du scrotum et de la base du pénis
Prurit, douleur, sensations de brûlures
Critères de Thompson 
Partie antérieure du scrotum
±base de la verge 
      Doxycycline
Arrêt des corticoïdes
2e intention : gabapentine 
Angio-kératome du scrotum (de Fordyce) [2, 17, 30] (Figure 23 Fréquent
Apparition vers l'âge de 40 ans 
Papule à surface hyperkératosique
1 à 6mm de diamètre
Rouge bleuté
S'efface partiellement à la vitropression
Souvent punctiforme et multiples, parfois unique d'allure tumorale
Association avec une varicocèle ou des phlébectasies (suggérant le rôle d'une hyperpression veineuse) 
Scrotum
Corps de la verge
Grandes lèvres, lombes, langue, abdomen, tronc
 
Hyperkératose épithéliale  Maladie de Fabry
Mélanome 
Biopsie
Recherche de varicocèle associé 
Abstention
Laser et électrocoagulation efficaces 
Angio-kératomes de la maladie de Fabry [2, 17, 30 80 % des cas
Entre 6 et 18 ans 
Situés « en caleçon » sur les lombes et le scrotum
Atteinte muqueuse exceptionnelle
Signes associés : hypohidrose, télangiectasies, nodules sous-cutanés, acrosyndrome à la chaleur ou à l'effort, fièvre 
      Diagnostic positif : diminution de l'alpha-galactosidase intraleucocytaire dans le sérum ou des fibroblastes en culture
Microscopie électronique : inclusions lipidiques caractéristiques des cellules endothéliales 
Alpha-galactosidase A humaine recombinante 
Mélanose pénienne [2, 18 Acquis  Grande macule isolée, plane à bords irréguliers, pigmentée    Mélanome acrolentigineux  Hyperplasie mélanocytaire, hyperpigmentation de la couche basale    Exérèse en bloc d'une lésion unique accessible
Forme diffuse : surveillance photographique+biopsie des lésions modifiées 
Lentiginose pénienne [2, 18   Lésions de 0,2 à 2cm, éparpillées
Ovales ou irrégulières
Pigmentation homogène ou non avec zones dépigmentées 
    Élongation des crêtes épidermiques, hyper-pigmentation de la couche basale, discrète hyperplasie mélanocytaire     
Hyperplasie malpighienne [2, 18 Souvent associé à un carcinome  Zone plane, lisse, légèrement surélevée blanc perle      >15 couches sans atypies
Hyperkératose, acanthose, hypergranulose 
   
Å’dème vénérien pénien [2, 22, 23 Homme en activité sexuelle
Contexte d'activité sexuelle intense avec lubrification vaginale insuffisante ou rapport vigoureux et prolongé 
Å’dème blanc, autolimité, indolore et transitoire du prépuce et de la partie distale du fourreau
Apparaît quelques heures après un rapport sexuel et disparaît en rapidement
 
  AngiÅ“dème
LymphÅ“dème pénoscrotal 
     
Lymphangite sclérosante du pénis [31, 32 Rare
Activité sexuelle intense (rapports prolongés ou répétés)
Association avec une IST fréquente
Origine veineuse 
Début brutal (quelquesheures après un rapport sexuel)
Lésion sous-cutanée, ferme, linéaire ou serpigineuse, 2 à 4cm de long
Mobile par rapport à la peau sous-jacente
Exceptionnellement érosion en regard
Asymptomatique±gène ou douleur à l'érection
 
Sous le sillon balano-préputial, parallèle à celui-ci, face dorsale
±extension à la partie proximale du fourreau 
Thrombose du pénis (Maladie de Mondor)
Å’dème vénérien
Kyste épidermique rompu
Corps étranger
Nodule de la maladie de La Peyronie
Nodule sarcoïde
Métastase cutanée 
Vaisseaux dilatés à paroi épaissie, Å“dème, infiltrat inflammatoire modéré, thrombus (lymphocytes, macrophages)  Recherche d'IST
Biopsie et écho-Doppler rarement utile, diagnostic clinique 
Régression spontanée en 1-2 mois (l'abstinence sexuelle semblerait accélérer la guérison)
AINS 
Maladie de Mondor [9 Thrombophlébite superficielle : veine dorsale
Homme en activité sexuelle
Cause : abstinence sexuelle prolongée, rapport trop vigoureux et prolongé, infections, anneaux péniens, tumeurs pelviennes et chirurgie pelvienne, traumatisme 
Cordon induré à la face dorsale de la verge
±érection douloureuse 
Face dorsale de la verge      ±écho-Doppler, diagnostic clinique
(Doppler après injection intra-caverneuse de vasoactif dangereux : priapisme) 
Résolution spontanée
AINS 
Douleurs péniennes chroniques : pénodynie [2   Douleur cutanée chronique localisée ou diffuse, spontanée ou provoquée par le contact, la palpation, le coït
Examen cutané normal, absence de trouble de l'érection, reste de l'examen clinique normal (éliminant des douleurs projetées) 
      Recherche de facteur déclenchant : consommation d'alcool ou de café, posthectomie
En cas d'absence de facteur déclenchant : évoquer une pénoserotodynie dysesthésique 
Antiépileptiques
Antidépresseurs 
Canaux et kystes dysembryo-plasiques du raphé médian du pénis [33, 34, 35 Lésions bénignes, congénitales
Apparition dans l'enfance ou à l'adolescence (asymptomatiques)
Surinfections, parfois gonococcique 
Kyste millimétrique le long du raphé, unique ou multiples, lésions allongées si atteinte étendue
4 types : urétral, glandulaire, épidermoïde, mixte 
  Kyste épidermique
Kyste pilonidal
Diverticule urétral
Condylome
Hémorroïdes
Lésion néoplasique 
Urétral : épithélium urothélium-like
Epidermoïde : épithélium stratifié de cellules squameuses
Glandulaire : épithélium glandulaire 
  Excision des lésions
Mise à plat lors d'épisode de surinfection 
Å’dème aigu scrotal idiopathique [22 Enfant entre 5 et 10 ans
Dermatose bénigne 
Å’dème unilatéral, parfois bilatéral
±extension à la verge, aux plis inguinaux, à la fesse, au périnée
Peau érythémateuse en regard
Douleur scrotale 
  Torsion du cordon testiculaire    EchoDoppler  Abstention thérapeutique
Exploration chirurgicale si Doppler non contributif 




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