Dérivation urinaire rectale à basse pression et anti-reflux : technique simplifiée

25 décembre 2010

Auteurs : J. Paillot, F. Firmin, Anfuc 1
Référence : Prog Urol, 2010, 13, 20, 1217-1221




 




Introduction


Mansoura, ville universitaire sise dans le delta du Nil, région infestée par la bilharziose, à l’origine de multiples cancers de vessie.

Au sein de cette ville hyperactive, s’élève le centre d’uronéphrologie dont le directeur était naguère le professeur Ghoneim. C’est là que nous avons appris la vessie rectale. Nous en avons simplifié la technique.


Matériel et méthode


Nous avons opéré 36 patients entre 1992 et 2007.

Les patients opérés après 2007 n’ont pas été comptabilisés en raison d’un suivi insuffisant.

La plupart des patients étaient des femmes (30 femmes et six hommes).

L’âge s’étalait entre 11 ans et 75 ans.

Trente-trois patients avaient un cancer de vessie, l’un d’eux particulièrement virulent s’était développé au sein d’une vessie opérée dans l’enfance après extrophie.

Trois patients n’avaient pas de cancer de vessie mais avaient les complications liées à une malformation congénitale de type extrophie vésicale : une petite fille de 11 ans, un jeune homme de 17 ans et un homme de 65 ans porteur d’un Coffey qui a été transformé en Ghoneim pour raison de pyélonéphrites aigüe à répétition.

Seul le premier patient a subi une valve colocolique en 1992. Aucun autre patient de cette série n’a eu cette valve colocolique. Nous en expliquerons la raison.

En préopératoire, les patients avaient une exploration colique soit le plus souvent par coloscopie soit par lavements aux hydrosolubles ; les patients présentant une diverticulose importante ou une polypose sigmoïdienne ont été récusés.

Nous avons exceptionnellement réalisé une étude anorecto dynamique car il nous a paru rapidement évident qu’il suffisait que le patient ait cliniquement une continence anale normale dans sa vie quotidienne.


Technique


Cette vessie rectale était constituée par une hémipoche de Kock implantée à la face antérieure du rectum (Figure 1, Figure 2).


Figure 1
Figure 1. 

Début de la suture iléorectale en commençant à droite.




Figure 2
Figure 2. 

Aspect de la poche en fin d’intervention.




La description précise et détaillée a été écrite par le professeur Ghoneim [1].


Résultats


Suites opératoires à court terme


Nous avons déploré un décès par choc septique, sur une fistule survenue au huitième jour (survenu au début de l’expérience de l’un de nous [JP]).

Deux patients ont eu une infection urinaire grave sur fistule rectale traitée par néphrostomie percutanée bilatérale temporaire et colostomie temporaire.

Deux lymphorées volumineuses ont nécessité un drainage chirurgical.

Une sténose de l’extrémité distale de la valve iléo-iléale a été traitée facilement en réalisant une dilatation avec ballonnet à haute pression par voie rectale.


Suites à moyen terme


Les résultats ont été ceux des cancers infiltrants de la vessie avec notamment :

quatre décès à six mois par métastases ganglionnaires ou pulmonaires ;
cinq décès à un an par métastases ;
deux décès à deux ans ;
un décès à cinq ans ;
un décès à six ans.

Au delà de six ans, plusieurs patients sont décédés, non pas de leur cancer, mais de maladie intercurrente et sans rapport avec la vessie rectale.

Les trois patients opérés pour lésions bénignes dans le cadre de l’extrophie ont eu des suites simples à court, moyen et long termes (1993, 1995, 2004).


Sur le plan fonctionnel


La continence a été obtenue d’emblée chez tous les patients sauf un. Ce n’était pas étonnant car la poche rectale était hautement compliante avec une capacité variant de 480 à 800ml selon les patients, et avec une pression moyenne de 24 à 38cm H2 O. La pression de clôture moyenne étant de 53 à 152cm H2 O, il était donc normal que la continence soit d’emblée au rendez-vous. Toutefois au cours des premières semaines et des premiers mois, l’urine mélangée aux matières fécales est éliminée fréquemment toutes les heures environ ; puis progressivement toutes les deux ou trois heures ; et au fur et à mesure des années qui passent, le patient parvient à uriner toutes les deux heures et à évacuer les matières fécales deux à trois fois par jour. Plus le patient est à distance de l’opération mieux il arrive à différencier le besoin d’éliminer l’urine et le besoin d’éliminer des matières plus solides. Dans cette série, deux patientes portaient une garniture de sécurité jour et nuit ; mais l’une des patientes avait eu une irradiation complémentaire car son cancer de vessie était d’origine sarcomateuse. Trois autres patientes portaient une garniture de sécurité la nuit. Toutefois un patient très incontinent a nécessité d’être réopéré pour réaliser une dérivation de Bricker ;


Sur le plan infectieux


Les complications à type de pyélonéphrite ne sont survenues que dans les suites opératoires immédiates et dans les deux cas, à cause d’une fistule rectale qui a cicatrisé en seconde intention après dérivation temporaire (néphrostomie percutanée et colostomie). À moyen et à long terme, aucun patient n’a présenté de crise de pyélonéphrite à répétition. À cet égard, il est très intéressant de noter que le patient dont on a transformé le Coffey en vessie à basse pression et anti-reflux pour cause de pyélonéphrite itérative n’a pas fait une seule crise infectieuse depuis son opération (cinq ans de recul). Dans l’ensemble de cette série, en raison de l’absence de crise infectieuse à moyen et long terme, nous n’avons pas jugé utile de réaliser une rectographie ou cystographie rétrograde à la recherche d’un éventuel reflux résiduel ou secondaire. Dans ce contexte, on peut raisonnablement penser que la valve de Kock, telle qu’elle est décrite et réalisée, garde une excellente fonctionnalité sur le long terme, sans glissement secondaire.


Discussion


Problèmes techniques et métaboliques


L’implantation des uretères dans le sigmoïde, mise à l’honneur par Coffey, avait l’avantage d’être de réalisation simple tout en respectant le schéma corporel.

Dans les années 1950, on a commencé à remettre en cause cette technique en raison des complications infectieuses graves, des sténoses urétéro-sigmoïdiennes et du développement de polype sigmoïdien au contact de l’implantation urétérale.

Puis on a proposé la réalisation d’une simple vessie rectale associée à une colostomie définitive.

Cela comportait deux graves inconvénients :

un anus artificiel pérenne ;
une vessie rectale à haute pression source, d’incontinence et de reflux.

On en arrivait ainsi à l’idée de réaliser une vessie rectale à basse pression comportant un système anti-reflux efficace, tout en évitant l’implantation directe des uretères dans le côlon puisque l’on sait que celles-ci favorisent la formation de tumeurs adénomateuses ou cancéreuses sur l’anastomose urétéro-colique.

Le mérite revient à Kock et probablement surtout à Ghoneim d’avoir mis au point cette intervention étonnante qui, à condition d’être réalisée avec une extrême minutie, apporte une sécurité remarquable et un excellent confort de vie [1, 2, 3].

L’intervention décrite par Ghoneim comportait en outre une valve anti-reflux placée sur le côlon iliaque ou sur le côlon descendant gauche ainsi qu’une colostomie temporaire systématique en amont de cette valve. L’avantage était que l’urine rectale ne remontait pas dans le côlon d’amont et que l’on diminuait ainsi que les risques d’acidose métabolique.

Mais les inconvénients de cette valve colocolique n’étaient pas négligeables :

allongement de la durée d’intervention ;
nécessité de travailler sur un côlon parfois un peu rigide et épais, parfois discrètement divertculaire ;
création d’une pseudo-sténose colique, source de soucis de transit ;
nécessité de faire une colostomie systématique d’amont que l’on fermait secondairement quelques mois plus tard.

C’est dans ce contexte que l’un de nous (FF) a proposé de renoncer à la valve colocolique anti-reflux. De ce fait la colostomie temporaire non seulement n’était plus indispensable, mais elle devenait même nocive puisque l’urine refluante remontait jusque dans la partie moyenne du côlon transverse.

C’est pour cette raison que, dans notre série, aucune vessie de Ghoneim ne comporte de valve colocolique (sauf le premier patient).

On pouvait craindre, en raison de ce reflux d’urine dans le côlon, l’apparition de troubles métaboliques. Il n’en a rien été. Cliniquement et biologiquement, il n’y a pas ou quasiment pas d’acidose métabolique ; un complément par eau de Vichy étant simplement recommandé au patient.

Cette simplification de la technique opératoire nous paraît être un apport important car elle rend l’intervention beaucoup plus facilement accessible tout en restant parfaitement sécuritaire.


Problèmes infectieux


On a vu que les rares cas de pyélonéphrites aigüe sont tous survenus chez des patients hospitalisés à très court terme en postopératoire et, dans les deux cas, à l’occasion d’une fistule rectale ayant nécessité un drainage temporaire par néphrostomie percutanée et colostomie.

Bien que les urines soient mélangées aux matières fécales, il est apparu normal que les infections rénales soient rares sinon exceptionnelles pour deux raisons principales :

la vessie rectale grâce à son agrandissement iléal est réellement à basse pression (24 à 38cm H2 O). À cet égard, l’étude de J.C. Baron [4] est particulièrement significative ;
la valve de Kock iléale permettant l’anti-reflux urinaire est parfaitement efficace à court et long terme. Nous n’avons jamais observé de démontage secondaire de cette valve. Mais nous insistons sur le fait que la valve est réalisée selon une technique parfaitement systématisée identique d’un cas à l’autre, complètement et parfaitement reproductible quelles que soient les conditions anatomiques [5].


Problèmes des polypes du côlon


Comme nous l’avons écrit plus haut, les patients présentant une polypose colique sont écartés de ce type de technique et c’est la raison pour laquelle la coloscopie est indispensable en préopératoire.

En postopératoire, ces patients ont fait l’objet de coloscopies courtes chaque année au cours des premières années. Le gastro-entérologue en charge de la coloscopie étant bien prévenu du montage rectal, il y a peu de risque à réaliser cet examen et de fait dans notre série il n’y a eu aucun incident lié aux coloscopies de contrôle.

On connait les risques importants de développement de tumeur colique à l’implantation des uretères dans le côlon [6, 7]. En implantant les uretères dans l’intestin grêle, on pouvait raisonnablement espérer qu’il n’y aurait pas de développement à type de polype puisque dans les entérocystoplasties habituelles (Bricker, Hautman, Studer) il n’y a jamais de développement tumoral au niveau de l’anastomose urétéro-iléale.

Dans notre série, non seulement il n’y a jamais eu de lésion urétéro-iléale, mais il n’y a pas eu non plus de développement de tumeur au niveau du patch ou au niveau de la paroi rectale au contact avec les urines délivrées par le greffon.


Justification d’une vessie rectale


Cette dérivation urinaire concerne principalement des femmes.

Dans notre série : 30 femmes pour six hommes. C’est assez normal puisque, jusqu’à une date encore relativement récente, l’entérocystoplastie avec implantation sur l’urètre sphinctérien ne concernait que les hommes. Pour les femmes, l’intervention de base restait le Bricker. Grâce à P. Coloby et d’autres équipes, on a appris à réaliser une entérocystoplastie orthoptotique chez la femme avec conservation sphinctérienne.

De ce fait, la dérivation rectale a perdu une partie de ses indications, bien que l’on constate dans la littérature que « le remplacement de vessie donne de moins bons résultats en ce qui concerne les fuites urinaires et la continence nocturne » [8]. Néanmoins, la dérivation rectale à basse pression et anti-reflux peut rendre un immense service dans certaines circonstances qui sont loin d’être rares :

tumeurs infiltrantes de la région trigonale chez la femme ;
tumeurs infiltrantes des régions trigonoprostatiques chez l’homme ;
lésions très diffuses nécessitant une urétrectomie complémentaire ;
insuffisance ou incompétence sphinctérienne urinaire homme ou femme ;
développement d’un cancer de vessie chez un patient ayant eu une prostatectomie radicale ;
échec de la reconstruction en un temps sur extrophie vésicale.

Dans ces cas, la vessie rectale simplifiée de Ghoneim doit être envisagée car elle est source de bénéfices considérables :

respect du schéma corporel ;
continence excellente ;
pas de colostomie temporaire sauf exception ;
pas de retentissement rénal ;
pas de pyélonéphrite ;
pas de trouble métabolique ;
pas de tumeur colique secondaire ;
excellente fonctionnalité à long terme chez les patients jeunes à espérance de vie longue durée [9] ;
meilleure sécurité à long terme que les autres vessies rectales comportant une implantation urétéro-colique, notamment la vessie sigmoïdienne double folded , nous semble-t-il [10].


Conclusion


En simplifiant la technique, nous pensons l’avoir rendue plus facilement accessible, dans un contexte de grande sécurité et d’excellent résultat fonctionnel.

Malgré la diminution du nombre des indications, cette élégante opération devrait garder une place de choix dans l’arsenal des dérivations urinaires.


Remerciements


Au professeur Ghoneim qui nous a accueillis avec amitié dans son centre ultra moderne.


In memoriam


Dr Jean Louis Garbit qui complétait avec brio notre amical trio lors de notre séjour en Égypte.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.




Références



Ghoneim M.A., Ashamallah A.K., Mahram M.R., Kock N.G. Further experience with the modified rectal bladder (the augmented and valved rectum) for urine diversion J Urol 1992 ;  147 : 1252-1255 [cross-ref]
Ghoneim M.A., Shehab-El-Din A.B., Ashamallah A.K., Gaballah M.A. Evolution of the rectal bladder as a method of urinary diversion J Urol 1981 ;  126 : 737-740 [cross-ref]
Kock N.G., Ghoneim M.A., Lycke K.G., Mahran MR Urinary diversion to the augmented and valved rectum: Preliminary results with a novel surgical procedure J Urol 1988 ;  140 : 1375-1379 [cross-ref]
Baron J.C., Arhan P., Boccon-Gibod L. Ureterorectal diversion with rectal augmentation Morphological and manometric study in the dog Urol Res 1992 ;  20 : 247-251 [cross-ref]
Pfitzenmaier J., Gilfrich C., Haferkamp A., Buse S., Hohenfellner M. Change of ureteral submucosal anti-reflux implantation into an intussuscepted ileal nipple valve as reflux protection in ureterosigmoïdostomy Urology 2008 ;  72 (1) : 192-195 [inter-ref]
Stöckle M., Becht E., Voges G., Riedmiller H., Hohenfellner R Ureterosigmoidostomy: An outdated approach to bladder exstrophy? J Urol 1990 ;  143 : 770-774
Azimuddin K., Khubchandani It, Stasik J.J., Rosen L., Riether RD Neoplasia after ureterosigmoidostomy Dis Colon Rectum 1999 ;  42 : 1632-1638 [cross-ref]
Irani J., Descazeaud A. Cancer de vessie : actualités Prog Urol 2008 ;  18 (6 Suppl) : S125-S129 [inter-ref]
Dawaba M.S., Dawood A., Ghoneim M.A. The modified rectal bladder in children: Long-term follow-up World J Urol 1996 ;  14 : 73-77
El Mekresh M.M., Hafez A.T., Abol-Enein H., Ghoneim M.A. Double folded rectosigmoïd bladder with a new ureterocolic antireflux technique J Urol 1997 ;  127 : 2084-2085


1 
Association nationale pour la formation urologique continue.




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