Dérivation urinaire non continente et modes mictionnels alternatifs chez les patients atteints de sclérose en plaques

25 septembre 2019

Auteurs : I. Soust, A. Filiette, A. Blanchard, X. Biardeau
Référence : Prog Urol, 2019, 11, 29, 572-578
Introduction

L’objectif est de comparer les résultats de la chirurgie de dérivation urinaire non continente (DUNC) aux modes mictionnels alternatifs chez les patients atteints de sclérose en plaques (SEP), en termes de satisfaction et de charge en soins.

Matériel et méthodes

Tous les patients présentant une SEP et à qui était proposé une DUNC entre janvier 2005 et mars 2018 étaient éligibles. Les patients étaient séparés en deux groupes distincts : groupe « DUNC » et groupe « Autres modes mictionnels ». L’objectif principal était la satisfaction en lien avec le mode mictionnel rapportée par le patient au moyen d’une échelle verbale simple (EVS) cotée de 0 à 10. Les objectifs secondaires comprenaient, entre autres, l’évaluation de la charge en soin liée aux différents modes mictionnels.

Résultats

Vingt-trois patients étaient inclus dans le groupe « DUNC » et 11 dans le groupe « Autres modes mictionnels », parmi lesquels 4 urinaient par miction spontanée, 3 avaient recours aux hétéro-sondages, 2 avaient eu un geste de sphinctérotomie, 1 avait toujours recours aux autosondages et 1 était porteur d’un cathéter sus-pubien. Le groupe « DUNC » rapportait une EVS significativement plus élevée que le groupe « Autres modes mictionnels » (8,22±1,78 vs 6,27±2,45 ; p =0,0056). La durée moyenne quotidienne des soins était de 16,42minutes dans le groupe « DUNC » contre 35,60minutes dans le groupe « Autres modes mictionnels » (p =0,1111).

Conclusion

Cette étude exploratoire, si elle ne permet pas de conclure, met à disposition les résultats préliminaires indispensables à l’élaboration de protocole de plus haut niveau de preuve sur la satisfaction et la charge en soin dans le cadre de la DUNC chez les patients atteints d’une SEP.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les troubles vésico-sphinctériens sont une des manifestations cliniques les plus fréquentes de la sclérose en plaques (SEP) (90 % après 6 ans d'évolution) et apparaissent souvent aux stades précoces de la maladie [1, 2]. Ils constituent une des principales plaintes des patients et même parfois le mode de révélation de la maladie (10 %) [3]. En outre, ces troubles vésico-sphinctériens imposent un suivi neuro-urologique régulier ainsi qu'une prise en charge adéquate afin de prévenir un retentissement éventuel sur le bas et le haut appareil urinaire tel que les infections urinaires récidivantes, la lithiase rénale, la lithiase vésicale, et l'insuffisance rénale [3]. Ces troubles vésico-sphinctériens peuvent se présenter sous différentes formes : comprenant des troubles de la phase de remplissage vésical — hyperactivité vésicale, hyperactivité détrusorienne (44 à 80 %), et des troubles de la phase de la vidange vésicale — dyssinergie vésico-sphinctérienne, trouble de la relaxation sphinctérienne, hypocontractilité vésicale — pouvant atteindre jusqu'à 93 % des patients [3].


La prise en charge thérapeutique doit prendre en compte, en plus des troubles vésico-sphinctériens, le potentiel évolutif de la maladie, l'état général du patient, ses capacités fonctionnelles ainsi que ses troubles cognitifs. Elle a pour objectif de rétablir un remplissage vésical à basse pression sans impériosité mictionnelle ou incontinence urinaire associée à une vidange vésicale complète, régulière et à basse pression, afin de maintenir une qualité de vie satisfaisante et limiter le retentissement sur le bas et le haut appareil urinaire. Cette prise en charge comprend initialement l'initiation de traitements médicamenteux tels que les alpha-bloquants ou les anticholinergiques. En parallèle, la modification du mode mictionnel avec l'introduction des autosondages propres intermittents (ASPI) est souvent nécessaire pour permettre une vidange vésicale complète [3]. Lorsque les traitements médicamenteux sont inefficaces ou mal tolérés, des traitements parfois plus invasifs, tels que les injections intradétrusoriennes de toxine botulinique A [4, 5], la neurostimulation tibiale postérieure [6] ou la neuro-modulation sacrée [7], peuvent être initiés.


Lorsque ces techniques sont ou deviennent inefficaces ou lorsque la réalisation des ASPI devient impossible (troubles de la dextérité, troubles cognitifs, difficulté aux transferts...), des techniques chirurgicales invasives, telles que la réalisation d'une cystectomie totale associée à une dérivation urinaire non continente (DUNC) de type urétérostomies cutanées trans-iléales (Bricker) ou plus rarement des urétérostomies cutanées bilatérales, peuvent être proposées. Les complications per- et post-opératoires précoces et tardives, ainsi que l'amélioration de la qualité de vie associées à cette chirurgie ont déjà fait l'objet de plusieurs publications [12, 8, 9, 10, 11]. Cependant, aucune étude n'a encore directement comparé cette chirurgie et les modes mictionnels alternatifs en termes de qualité de vie, de charge en soin pour l'entourage et le patient. L'objectif est donc de comparer les résultats de la chirurgie de DUNC aux autres modes mictionnels chez les patients atteints de SEP en termes de qualité de vie, de charge en soins et de complications.


Matériel et méthodes


Schéma de l'étude


Il s'agit d'une étude transversale observationnelle monocentrique. Tous les patients suivis dans le service pour troubles vésico-sphinctériens s'intégrant dans le cadre d'une SEP et à qui était proposé un geste de DUNC entre janvier 2005 et mars 2018 — pour trouble de la phase de remplissage réfractaire aux thérapies de première et de deuxième lignes ou d'un trouble de la phase de vidange non accessible aux ASPI — étaient éligibles. Les patients ayant changé de mode mictionnel dans l'année précédant le recueil de données et ceux pour lesquels les données étaient manquantes (patient perdu de vue, patients décédés...) étaient exclus. Les patients étaient ensuite séparés en deux groupes distincts en fonction de leur mode mictionnel aux dernières nouvelles : le groupe ayant eu un geste de DUNC (groupe « DUNC ») et le groupe n'ayant pas eu de geste de DUNC et ayant poursuivi vers d'autres modes mictionnels (groupe « Autres modes mictionnels »). Les données étaient recueillies rétrospectivement à la date des dernières nouvelles à partir du dossier médical informatisé.


Objectif principal et critère de jugement principal


L'objectif principal était la satisfaction en lien avec le mode mictionnel rapportée par le patient au moyen d'une échelle verbale simple (EVS) cotée de 0 à 10 aux dernières nouvelles.


Objectifs secondaires et critères de jugement secondaires


Les objectifs secondaires comprenaient les autres critères de satisfaction et de qualité de vie, l'évaluation de la charge en soin quotidienne liés au mode mictionnel aux dernières nouvelles ainsi que la survenue de complications urologiques ou en rapport avec les différents modes mictionnels au cours du suivi.


La satisfaction liée au mode mictionnel était évaluée selon un mode de réponse binaire (oui/non). En outre, il était demandé au patient, aux dernières nouvelles, d'exprimer le regret ou non, dans le groupe « DUNC » d'avoir eu recours à la chirurgie, et dans le groupe « Autres modes mictionnels » de ne pas y avoir eu recours. L'échelle Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) était aussi évaluée dans le groupe « DUNC ». La qualité de vie était quant à elle évaluée et comparée entre les deux groupes au moyen de l'autoquestionnaire SF-Qualiveen aux dernières nouvelles.


La charge en soin était évaluée et comparée entre les deux groupes grâce à l'évaluation du temps moyen passé quotidiennement à gérer le mode mictionnel au cours de l'année précédant les dernières nouvelles, par le patient lui-même, l'entourage familial ou les aides à domicile. Cette évaluation était déclarative et réalisée par le patient lui-même.


Les complications survenues dans l'année précédant les dernières nouvelles, communes et propres à tous les modes mictionnels, étaient rapportées et comparées quand cela était possible. Pour le groupe « DUNC », les complications précoces liées à l'intervention chirurgicale, étaient aussi rapportées, en utilisant notamment la classification Dindo-Clavien.


Analyse statistique


Les données qualitatives sont présentées en effectif et en pourcentage. Les données quantitatives sont exprimées par la moyenne et l'écart-type et/ou la médiane et l'intervalle interquartile. La normalité des paramètres numériques a été vérifiée graphiquement et par le test du Shapiro-Wilk.


Les deux groupes (« DUNC » ou « Autres modes mictionnels ») étaient comparés par les tests du Chi2 ou du Fisher exact sur les paramètres qualitatifs et par le test du U de Mann-Whitney sur les paramètres quantitatifs.


Le seuil de significativité retenu est fixé à 5 %. L'analyse statistique est réalisée à l'aide du logiciel SAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, NC, États-Unis) par l'unité de biostatistiques du CHU de Lille.


Résultats


Caractéristiques de la population


Entre janvier 2005 et mars 2018, 80 patients suivis dans notre centre pour troubles vésico-sphinctériens s'intégrant dans le cadre d'une SEP se sont vu proposés un geste de DUNC pour troubles vésico-sphinctériens réfractaires. Aux dernières nouvelles, 52 patients ont finalement été opérés, parmi lesquels 29 ont été exclus. Vingt-huit autres patients se sont orientés vers un autre mode mictionnel, parmi lesquels 17 ont été exclus. Au final, les groupes « DUNC » et « Autres modes mictionnels » comprenaient respectivement 23 et 11 patients. Le diagramme de flux est présenté en Figure 1. Les caractéristiques de la population sont décrites dans le Tableau 1.


Figure 1
Figure 1. 

Diagramme de flux.




Dans le groupe « DUNC », 22 patients se sont vus confectionner des urétérostomies cutanées trans-iléale de type Bricker, et 1 patient des urétérostomies cutanées bilatérales. Dans le groupe « Autres modes mictionnels », 8 patients ont refusé l'intervention proposée, 2 n'ont pas été opérés du fait d'une contre-indication chirurgicale et/ou anesthésique, et 1 patient était encore en réflexion au moment du recueil. Concernant le mode mictionnel, 4 patients urinaient par miction spontanée, 3 patients avaient recours aux hétéro-sondages, 2 patients avaient eu une sphinctérotomie, 1 patient avait toujours recours aux autosondages et 1 patient avait un cathéter sus-pubien. Cinq d'entre eux étaient sous anticholinergiques, dont 3 en association avec des injections intradétrusorienne de toxine botulique A, et 1 patient était porteur d'un neuromodulateur sacré. Les 5 patients restants n'avaient recours à aucune thérapeutique particulière.


Objectif principal : satisfaction en lien avec le mode mictionnel


Le groupe « DUNC » rapportait aux dernières nouvelles, une EVS en lien avec la satisfaction significativement plus élevée que le groupe « Autres modes mictionnels » (8,22±1,78 vs 6,27±2,45 ; p =0,0056).


Objectifs secondaires


Autres critères de satisfaction et qualité de vie


Dans le groupe « DUNC » 22/23 patients s'estimaient satisfaits du mode mictionnel, contre 7/11 dans le groupe « Autres modes mictionnels » (p =0,0289). Dans le groupe « DUNC » 1/23 patient verbalisait un regret quant à son mode mictionnel, contre 2/11 dans le groupe « Autres modes mictionnels » (p =0,239).


Dans le groupe « DUNC », selon l'échelle PGI-I, 4/23 patients étaient « considérablement amélioré », 8/23 étaient « beaucoup amélioré », 4/23 étaient « légèrement amélioré », et 1/23 était « beaucoup aggravé ». Le score SF-Qualiveen n'était pas significativement différent entre le groupe « DUNC » et le groupe « Autres modes mictionnels » (0,71±0,86 vs 0,92±0,94 ; p =0,7123). Les sous-scores étaient comparables entre les deux groupes, avec cependant des sous-scores « gêne » et « craintes » qui avaient tendance à être plus élevés dans le groupe « Autres modes mictionnels ». Les données relatives à la satisfaction et à la qualité de vie sont décrites dans le Tableau 2.


Charge en soin


Dans le groupe « DUNC », les soins de stomie étaient réalisés par le patient lui-même pour 2 patients, par l'aidant familial pour 3 patients, et par une infirmière à domicile pour 18 patients. Dans le groupe « Autres modes mictionnels », la gestion des soins à visée urinaire était gérée par le patient lui-même pour 3 d'entre eux, par l'aidant familial pour 2 patients et par une infirmière pour 4 patients. La durée quotidienne des soins était de 16,4minutes en moyenne dans le groupe « DUNC » contre 35,6minutes en moyenne dans le groupe « Autres modes mictionnels » (p =0,1111).


Complications communes à tous les modes mictionnels


Au cours de l'année précédant le recueil, les patients du groupe « DUNC », avaient présenté des complications lithiasiques plus fréquentes, en comparaison avec le groupe « Autres modes mictionnels », sans que cela n'apparaisse pour autant statistiquement significatif. Les autres complications urologiques survenant au cours de l'année précédant le recueil, plus rares, n'ont pu être comparées. Les complications urologiques communes à tous les modes mictionnels sont décrites dans le Tableau 3.


Complications propres au groupe « Autres modes mictionnels »


Dans le groupe « Autres modes mictionnels », 9/11 patients rapportaient une incontinence urinaire, dont 3 présentaient une incontinence urinaire permanente, 3 une incontinence urinaire survenant plus de deux fois par semaine, 2 une incontinence urinaire survenant au moins une fois par semaine, et 1 patient une incontinence urinaire survenant moins d'une fois par semaine. Sur le plan cutané, 2 patients rapportaient la présence de macération, et un patient des lésions génitales. Le patient ayant un cathéter sus-pubien rapportait la survenue d'obstructions itératives de son cathéter.


Complications propres au groupe « DUNC »


Dans le groupe « DUNC », 12/23 patients ont présenté une complication précoce, parmi lesquelles 14 complications mineures (toutes Grade II selon Clavien-Dindo) et 2 complications majeures (une Grade IIIa et une Grade IIIb selon Clavien-Dindo). Trois patients ont ainsi été transfusés, 1 patient a présenté un hématome pelvien sans nécessité de drainage chirurgical, 10 patients ont présenté un sepsis urinaire, 1 patient a dû être ré-opéré pour occlusion intestinale, et 1 patient a reçu des soins locaux dans le cadre d'un abcès de paroi.


Au total, 6/23 patients ont présenté des complications tardives, parmi lesquelles 1 patient a présenté une sténose urétéro-iléale, 2 patients une sténose de l'orifice stomiale, 1 patient une éventration péri-stomiale et 2 patients un syndrome occlusif sur bride.


Au cours de la dernière année, 8 patients déclaraient présenter des fuites urinaires au niveau de l'appareillage, dont 3 patients le constatant moins d'une fois par semaine, 2 patients au moins une fois par semaine, 1 patient plus de deux fois par semaine, et 2 patients s'en plaignant en permanence. Deux patients rapportaient également une irritation cutanée autour de la stomie.


Discussion


Plusieurs études ont déjà rapporté l'amélioration de la qualité de vie après réalisation d'une DUNC dans le cadre de troubles vésico-sphinctériens réfractaires chez les patients atteints de SEP [12, 8, 9, 10, 11]. Dans la présente étude nous avons en outre rapporté pour la première fois au sein de cette population spécifique un bénéfice de la DUNC, que cela soit en termes de satisfaction ou de qualité de vie, par rapport aux autres modes mictionnels. Ainsi, la satisfaction liée au mode mictionnel était significativement plus élevée après la réalisation d'une DUNC en comparaison aux autres modes mictionnels. De même, le score SF-Qualiveen, était inférieur pour le sous-score « gêne » et le sous-score « crainte » après la réalisation d'une DUNC.


En outre, nous avons exploré ici pour la première fois à notre connaissance, la charge en soin relative aux différents modes mictionnels. Il semblerait ainsi que la DUNC soit associée à une charge en soin moindre par rapport aux autres modes mictionnels, avec une durée quotidienne deux fois moins importante. En revanche, la dépendance en une tierce personne ne semblait pas diminuée chez les patients ayant une DUNC par rapport aux autres modes mictionnels, avec une majorité de patients nécessitant une aide extérieure ou un aidant familial, et ce quel que soit le mode mictionnel.


Les résultats relatifs aux complications, notamment après DUNC était concordant avec ceux issus de la littératures, avec un taux de complications postopératoires variant de 20 % à 50 % au sein de cette population spécifique [12, 8, 9, 10, 11].


Il doit en outre être noté qu'un unique patient parmi les 11 patients inclus dans le groupe « Autres modes mictionnels » était porteur d'un cathéter sus-pubien, pourtant reconnue comme la principale alternative à la réalisation d'un geste de DUNC lorsque les autosondages ne sont pas réalisables. Il est donc important pour le lecteur d'appréhender ces résultats comme une comparaison de la DUNC aux autres modes mictionnels — aussi hétérogènes soient-ils, et non uniquement au cathéter sus-pubien.


On apportait par ailleurs une fréquence plus élevée de la lithiase rénale et des infections urinaires fébriles dans le groupe « DUNC » en comparaison au groupe « Autres modes mictionnels ». Ce point ne devrait pas pour autant nous pousser d'emblée à remettre en question la DUNC dans cette indication. En effet, un certain nombre de limites méthodologiques ont pu biaiser les résultats, avec notamment un taux plus élevé de patients perdus de vue dans le groupe « Autres modes mictionnels » (60,7 % vs 55,8 %), une durée de suivi presque deux fois plus longue dans le groupe « DUNC » (60,5 mois vs 35,8 mois), des protocoles de surveillance hétérogènes, avec des examens d'imagerie et des consultations souvent plus rapprochés dans le groupe « DUNC », et des infections urinaires souvent diagnostiquées à posteriori à l'interrogatoire. De plus, l'hétérogénéité des modes mictionnels au sein du groupe « Autres modes mictionnels », dont certains comme la sphinctérotomie sont considérés comme des modes mictionnels adaptés, complexifie l'interprétation des résultats, et devrait prévenir de lecteur de toute conclusion hâtive. Enfin, la préservation de la fonction rénale, souvent présentée comme un argument fort pour la réalisation d'une DUNC au sein de cette population spécifique, n'a pas été comparée entre les deux groupes, faute de donnée précise disponible au sein des dossiers médicaux informatisés.


Malgré son caractère innovant, la présente étude est limitée par les biais inhérents à toute étude rétrospective. En outre, le nombre restreint de patients inclus, que cela soit dans le groupe « DUNC » ou le groupe « Autres modes mictionnels », prohibe toute conclusion définitive. Elle ne peut donc se concevoir que comme une étude exploratoire, mettant ainsi à disposition des informations préliminaires pour la conduite d'études ultérieures de plus haut niveau de preuve.


Conclusion


La présente étude, exploratoire, rapporte pour la première fois un bénéfice de la DUNC en termes de satisfaction par rapport aux autres modes mictionnels dans le cadre de troubles vésico-sphinctériens réfractaires chez les patients atteints de SEP. Elle apporte, en outre, des données préliminaires relatives à la charge en soin associée aux différents modes mictionnels dans cette population spécifique, avec une durée deux fois moins élevée des soins après DUNC, comparée aux autres modes mictionnels.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
  « DUNC »  « Autres modes mictionnels » 
Sexe féminin, n (%)   18 (78,26 %)  6 (54,55 %) 
Score EDSS a  7,63±0,61 [6,50 ; 8,50]  7,45±1,23 [4,50 ; 9,0] 
Durée d'évolution de la SEP (mois) a  19,7±9,47 [3 ; 43]  21,64±10,77 [5 ; 39] 
Forme de la SEP      
Progressive primaire, n (%)  1 (4,55 %)  1 (9,09 %) 
Progressive secondaire, n (%)  18 (82,82 %)  7 (63,64 %) 
Rémittente-récurrente, n (%)  3 (13,64 %)  3 (27,27 %) 
Âge à l'indication chirurgicale (années)   52,48±11,84 [30 ; 73]  55,36±8,20 [43 ; 71] 
Traitement      
Anticholinergique, n (%)  2 (8,70 %)  4 (36,56 %) 
Alpha-bloquant, n (%)  4 (17,39 %)  3 (27,27 %) 
Toxine botulinique A, n (%)  4 (17,39 %)  2 (18,18 %) 
NTSP, n (%) 
NMS, n (%)  1 (4,35 %)  1 (9,09 %) 
Mode mictionnel à l'indication      
Mictions spontanées, n (%)  4 (18,18 %)  4 (36,56 %) 
Autosondages, n (%)  5 (22,73 %)  2 (18,18 %) 
Hétéro-sondages, n (%)  4 (18,18 %)  3 (27,27 %) 
Sonde vésicale à demeure, n (%)  7 (31,82 %)  1 (9,09 %) 
Cathéter sus-pubien, n (%)  2 (9,09 %)  1 (9,09 %) 
Durée moyenne de suivi en mois depuis l'indication chirurgicalea  60,52±36,27 [12 ; 123]  35,8±28,89 [9 ; 89] 



Légende :
DUNC : dérivation urinaire non continente ; SEP : sclérose en plaques ; EDSS : Expandable Disability Status Scale ; NSTP : neurostimulation tibiale postérieure ; NMS : neuro-modulation sacrée.

[a] 
Les résultats sont exprimés comme ci-décrits : moyenne±écart-type [valeur minimale ; valeur minimum].


Tableau 2 - Complications communes aux deux groupes.
  « DUNC »  « Autres modes mictionnels »  p  
Lithiase rénale, n (%)  8 (36,36 %)  2 (18 %)  0,4300 
Lithiase rénale — prise en charge chirurgicale, n (%)  3 (37,5 %)  0 (0 %)a 
IU fébriles, n (%)  5 (22,7 %)  1 (9,1 %)a 
IU ayant nécessité une hospitalisation, n (%)  2 (40 %)  0 (0 %)a 
Fréquence des IU fébriles (nombre par an)  3,80±4,66 [1 ; 12]  1a 



Légende :
DUNC : dérivation urinaire non continente ; IU : infection urinaire.

[a] 
Analyse statistique non réalisable.


Tableau 3 - Satisfaction liée au mode mictionnel et qualité de vie.
  « DUNC »  « Autres modes mictionnels »  p  
EVS  8,22±1,78 [2 ; 10]  6,27±2,45 [0 ; 9]  0,0056 
Score total SF-Qualiveen  0,71±0,86 [0 ; 3]  0,92±0,94 [0 ; 2,5]  0,7123 
Sous-score « Gêne »  0,45±0,94 [0 ; 4]  0,83±0,9 [0 ; 2,5]  0,1141 
Sous-score « Crainte »  0,86±1,09 [0 ; 4]  1,06±1,31 [0 ; 4]  0,7256 
Sous-score « Vécu »  0,61±1,18 [0 ; 4]  0,44±0,58 [0 ; 1,5]  0,7024 
Sous-score « Contrainte »  1,20±1,35 [0 ; 4]  1,28±1,46 [0 ; 4]  0,9822 



Légende :
DUNC : dérivation urinaire non continente ; EVS : échelle verbale simple. Les résultats sont exprimés comme ci-décrits : moyenne, écart-type [valeur minimale ; valeur maximale].


Références



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