Dérivation urinaire continente de type Mitrofanoff : point de vue de 57 patients

20 janvier 2007

Mots clés : Dérivation urinaire, appendicovésicostomie, qualité de vie.Niveau de preuve : 5
Auteurs : CHABCHOUB K., FAKHFAKH H., SAHNOUN A., BAHLOUL A., MHIRI M.N
Référence : Prog Urol, 2006, 16, 578-583
But: Evaluer le retentissement psychologique et le degré d'adaptation dans la vie courante des patients qui ont eu une dérivation urinaire externe continente de type Mitrofanoff. Patients et Méthode: Cinquante sept patients ont été interrogés à propos de leurs dérivations urinaires continentes de type MITROFANOFF. Cette étude a été réalisée à l'aide d'un questionnaire traduit en langue arabe parlé.
Résultats : L'âge moyen était de 29 ans (10 à 72 ans). L'indication de la dérivation était une étiologie neurologique dans 91% des cas. La continence a été obtenue dans tous les cas dont 3 après révision chirurgicale. L'auto sondage a été jugé facile et non contraignant dans 49 cas (86%). Les contraintes des activités quotidiennes et de loisir imputées à la dérivation ont été occasionnelles et modérées. Elles ont été estimées entre 3,5 et 17,5%.
Seize patients (94%) ont repris leurs activités professionnelles et quinze autres (79%) ont repris leur scolarité avec succès.
Dix-neuf patients (83%) sexuellement actifs en pré opératoire, ont dit être satisfaits de leur sexualité après l'intervention. Enfin, cette intervention a été très appréciée par les patients dans 96,5% des cas pour des raisons hygiéniques et psychologiques.
Conclusion : La dérivation de type MITROFANOFF permet une réinsertion socioprofessionnelle et familiale satisfaisante à la condition d'une bonne adaptation à la prise en charge de la dérivation.

La réalisation d'une dérivation urinaire entraïne souvent un changement de l'image psychosomatique des patients et parfois une altération profonde de leurs qualités de vie. Pour prévenir ces répercussions, il faut informer ces patients sur les différents types de dérivation urinaire et les modalités de leurs vies après sa réalisation.

La technique de Mitrofanoff est une variante de dérivation urinaire externe continente. Conçue par Mitrofanoff en 1980 [1], elle consiste en l'interposition de l'appendice entre la peau et la vessie. Ce conduit devra jouer le rôle d'un clapet permettant la continence et servir pour vider la vessie par auto sondage intermittent [2].

Le but de ce travail a été d'analyser le point de vue de 57 patients à propos de leurs qualités de vie après la réalisation de ce type de dérivation tout en précisant leurs gênes et contraintes estimées tant dans leur vie familiale que sociale.

Patients et méthodes

Il s'agissait d'une analyse rétrospective d'une série de 57 patients qui ont eu une dérivation urinaire continente de type Mitrofanoff : 20 enfants, 19 hommes et 18 femmes. L'âge moyen a été de 29 ans (extrêmes 10 à 72 ans). Tous les enfants étaient âgés de moins de 15 ans (moyenne d'âge 12 ans).

Notre étude a été basée d'une part sur des données recueillies à partir des dossiers des patients concernant l'indication opératoire, le geste chirurgical et les suites opératoires et d'autre part sur l'analyse d'un questionnaire comportant 19 questions rédigées en Français (annexes) et traduites secondairement au langage parlé des patients (Arabe). L'élaboration de ce questionnaire a été inspirée du questionnaire validé de qualité de vie le Short Form (SF-36) et celui publié par Castagnola [3]. Son but a été de préciser l'opinion des patients à propos de leurs dérivations ainsi que la qualité de leurs activités quotidiennes, de loisir, socioprofessionnelles, scolaires et sexuelles pour certains. Pour les enfants, le questionnaire a été rempli en présence de leurs parents.

La continence a été obtenue dans tous les cas dont 3 après révision chirurgicale.

Résultats

L'indication de la dérivation a été une étiologie neurologique dans 52 cas (91%) (Tableau I), une malformation complexe du bas appareil urinaire dans 4 cas et après cystoprostatectomie pour tumeur urothéliale infiltrante de la vessie (pT2 N0 M0) dans 1 cas.

Tableau I : Affections neurologiques causales.

L'intervention a été débutée par une entérocystoplastie d'agrandissement utilisant l'iléon détubulé dans 52 cas et une entérocystoplastie de remplacement dans 1 cas. Dans 4 cas, la vessie a été gardée native du fait de sa bonne compliance.

La fermeture du col vésical a été réalisée chez 10 patients ayant une incontinence urinaire totale et invalidante.

Chaque fois où l'appendice était absent ou inutilisable un autre conduit a été choisi. Au total 4 types de conduit ont été utilisés : l'appendice (52 cas), l'uretère (2 cas), l'iléon détubulé (2 cas) et la trompe de Fallope (1 cas). La stomie a été réalisée au niveau de la fosse iliaque droite dans 56 cas et à gauche dans 1 cas.

Les suites opératoires ont été simples pour tous les patients.

Le recul moyen a été de 5 ans (extrêmes 2 à 12 ans). Onze patients (19%) ont eu des complications tardives parmi elles 5 cas (45%) de sténoses du conduit (Tableau II). Une intervention chirurgicale réparatrice a été pratiquée dans 6 cas ; sténose du conduit dans 1 cas, fuites importantes par la stomie dans 3 cas et calculs vésicaux dans 2 cas (Tableau II). Les suites opératoires ont été simples avec une durée moyenne d'hospitalisation de 5 jours (3 à 7 jours).

Tableau II : Complications post opératoires tardives et leurs prises en charge.

L'auto sondage a été jugé facile, indolore et non contraignant d'emblée dans 49 cas (86%). Dans 4 cas il a nécessité des auto dilatations du conduit et dans 1 cas un remplacement du tube ; la trompe de Fallope multi sténosée a été substituée par l'iléon remodelé selon la technique du simple Monti. Les 3 autres patients ont eu des difficultés à cathétériser la stomie à cause d'une obésité dans 2 cas et d'un bourgeon muqueux des berges de la stomie dans le dernier cas. Ceci a nécessité un réapprentissage de la technique des auto sondages : repérage palpatoire et/ou visuel par un miroir de la stomie dans les 2 premiers cas et une cautérisation chimique du bourgeon par le nitrate d'argent dans le troisième cas.

L'auto sondage était réalisé 4 fois dans la journée et 1 à 2 fois la nuit (avant le coucher pour tous les patients et de façon occasionnelle lors d'un réveil nocturne pour 12 d'entre eux).

Les contraintes des activités quotidiennes et de loisir à cause de la dérivation ont été occasionnelles et modérées. Elles ont été estimées entre 3,5 et 17,5% (Tableau III). Le motif a été l'embarras de la pratique des auto sondages dans des lieux et des situations ayant été considérés comme inadaptés. Ailleurs, la gêne a été imputée aux conséquences de la pathologie initiale en l'occurrence la paraplégie (8 cas).

Tableau III : Evaluation des gênes en fonction des activités quotidiennes et de loisir.

A propos de l'activité professionnelle, 16 patients (94%) ont été réintégrés avec une meilleure rentabilité grâce à la disparition des fuites urinaires. Un patient a changé le métier de maçon pour devenir épicier. Ceci lui a permis d'effectuer proprement et dans de meilleures conditions les auto sondages.

Parmi les 19 patients scolarisés en pré opératoire, 15 (79%) ont repris une scolarité normale avec assiduité et 4 (21%) ont arrêté leurs études après l'intervention. Ces derniers ont été orientés vers des petits métiers selon le choix de leurs parents (Tableau IV). Le bas niveau socioéconomique et intellectuel de ces parents et l'absentéisme fréquent au cours des périodes d'étude en pré opératoire ont été les causes d'interruption des études pour ces patients.

Tableau IV : Scolarité pré et post opératoire.

Concernant l'activité sexuelle, 34 patients ont été exclus de cette partie de l'étude ; 13 patients n'ont pas répondu à cette partie du questionnaire, un homme devenu sexuellement inactif après cystoprostatectomie et tous les enfants.

Parmi les 23 patients concernés, 19 (83%) ont estimé que leur vie sexuelle s'est rééquilibrée après la réalisation de la dérivation, alors qu'elle s'est détériorée après le début de leur maladie. Le désir et l'orgasme ont été mieux ressentis et l'érection a été jugée de bonne qualité chez les hommes. Le nombre moyen de rapport sexuel par semaine a été de 1 variant en fonction du désir. Quatre patients n'ont pas ressenti d'amélioration après l'intervention.

Cinquante cinq patients (96,5%) n'ont pas eu de répercussion psychologique grâce à l'intégrité de leurs images corporelles. Deux patientes se sont mariées 7 ans en moyenne après l'intervention avec une bonne satisfaction. Aucune grossesse n'a été notée après un recul moyen de 23 mois après le mariage.

Deux jeunes femmes (3,5%) ont jugé cette intervention comme un obstacle au mariage. Une psychothérapie de soutien a été nécessaire.

Discussion

Les principaux facteurs qui influencent la psychologie des stomisés sont l'incontinence, l'aspect inesthétique de la stomie, les reprises chirurgicales et parfois le port et la manipulation d'un appareillage à mauvaise étanchéité [3]. Toutes ces contraintes portent préjudice à l'intégrité corporelle et psychologique du patient [3] et vont être responsables de la diminution de son activité surtout pendant la première année [4-6]. Face à ces inconvénients le patient cherche souvent au début un soutien psychologique [7]. Ceci semble être peu fréquent après la réalisation d'une dérivation urinaire continente qui assure généralement une qualité de vie satisfaisante [8, 9, 10]. Dans ce domaine, la dérivation urinaire continente de type Mitrofanoff est dotée de bons résultats ; la majorité des patients ne regrette pas d'en avoir bénéficié étant donnée la discrétion et l'accessibilité aisée à la stomie et son efficacité durable sur plusieurs années [11, 12]. En plus, elle assure une bonne continence qui peut aller jusqu'à 100% [13]. Dans notre série, la restriction de l'activité des patients à cause de la dérivation a été modérée mais non négligeable. Ceci est lié au manque d'adaptation des patients à la manipulation de leurs dérivations. Néanmoins, la satisfaction est manifeste dans la majorité des cas pour des raisons hygiéniques et la réintégration dans la vie courante est jugée acceptable.

Les complications mécaniques restent relativement fréquentes. Leur taux variable entre 11 et 63% [14] tend à diminuer avec le temps et l'expérience du chirurgien [15]. Ils sont généralement faciles à traiter et ne nécessitent pas de lourde prise en charge [2, 16]. Dans notre série, ces complications (19%) et leurs traitements sont mineurs.

Concernant l'activité sexuelle, le type de dérivation n'intervient sur la sexualité que secondairement après la nature de l'acte opératoire [3, 17]. Pour Boyd [18], le caractère continent de la dérivation peut intervenir dans la conservation de l'activité sexuelle lorsque celle-ci est conservée au départ et lorsqu'elle le reste après l'acte opératoire. Dans notre série l'épanouissement sexuel a été de 83% en rapport avec l'acquisition de la continence. D'autre part, la possibilité de grossesse en présence de ce type de dérivation [15] constitue un élément réconfortant chez les femmes jeunes à l'âge de procréation.

De par les caractéristiques de ce type de dérivation, l'implication des patients informés, dans le choix du type de la dérivation et le sentiment d'avoir été "guéri" pour certains d'entre eux après l'intervention, rendent les conséquences de cette chirurgie beaucoup plus tolérables [17, 19]. Toutefois, un soutien moral et une rééducation s'imposent systématiquement lorsqu'un déséquilibre psychologique surgit ou menace de l'être.

Conclusion

La dérivation continente de type Mitrofanoff répond à la demande de la majorité des patients. Elle leur permet une réinsertion satisfaisante dans leurs vies quotidiennes moyennant d'une bonne adaptation à la prise en charge de leurs dérivations.

Références

1. Mitrofanoff P. : Cystotomie continente trans-appendiculaire dans le traitement des vessies neurologiques. Chir. Pédiatr., 1980 ; 21 : 297-305.

2. Burger R., Wammack R., Fisch M., Muller S.C., Hohenfellner R. : The appendix as a continence mechanism. Eur. Urol., 1992 ; 22 : 255-262.

3. Castagnola C., Marechal J.M., Hanauer M.T., Dawahra M., Dubernard J.M. : Qualité de vie et dérivation urinaire cutanée. Résultats d'un questionnaire adressé à 73 patients. Prog. Urol., 1996 ; 6 : 207-216.

4. Babaian R.J., Smith D.B. : Effect of ileal conduit on patient's acti-vities following radical cystectomy. Urology, 1991 ; 37 : 33-35.

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Annexe Questionnaire à propos de la dérivation urinaire de type MITROFANOFF