Découverte histologique fortuite d'une orchiépididymite à microsporidie chez un patient atteint de Sida

25 juin 2009

Auteurs : P. Arnaud, A. Demey, F. Vandenbos, F. Colomb, J.-F. Michiels, J. Amiel
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 439-441




 




Introduction


Les microsporidies sont des agents infectieux appartenant au groupe des parasites unicellulaires dont les analyses phylogénétiques indiquent qu’il s’agit de microorganismes proches des levures. Leur connaissance récente en pathologie humaine en fait un type de pathogènes émergent.

L’homme peut être exceptionnellement infecté par les microsporidies. Le plus souvent, il s’agit d’infections opportunistes touchant les patients immunodéprimés (VIH, greffés sous immunosuppresseurs) [1].

Le diagnostic repose sur l’analyse microscopique des prélèvements et la détection moléculaire.

Les infections épididymotesticulaires demandent un traitement spécifique prolongé et sont particulièrement difficiles à traiter. Un geste chirurgical (épididymectomie, voire orchidectomie) est parfois nécessaire. En cas de traitement conservateur, une surveillance est indispensable en raison d’un risque élevé de récidive.


Observation


Nous rappelons le cas de la première description d’une atteinte testiculaire par des microsporidies chez un patient au stade de sida.

Il s’agissait d’un patient âgé de 42 ans, séropositif pour le VIH depuis 1987. L’étude de ses antécédents mettait en évidence une orchidectomie gauche suite à une nécrose sur torsion du cordon spermatique en 1977.

Il avait consulté suite à une fièvre inexpliquée à bactériologie hémocultures négative depuis trois mois. À sa quadrithérapie antivirale, les infectiologues avaient associé sans succès plusieurs autres antibiotiques (sulfaméthoxazole+triméthoprime), antifongiques (voriconazole) ou antiviraux (valganciclovir).

Une douleur testiculaire rebelle était secondairement apparue avec un testicule sensible et légèrement augmenté de volume. L’échographie testiculaire décrivait un testicule fortement hypervascularisé.

Le diagnostic d’orchite était porté et, au bout d’un mois d’évolution résistante au traitement médical, on décidait de réaliser une orchidectomie par voie scrotale.

Étant donné que ce diagnostic rarissime d’infection opportuniste testiculaire n’avait pas été envisagé en première intention, une analyse microscopique des urines à la recherche d’une quelconque parasitose n’avait pas été pratiquée.

L’analyse histologique de la pièce opératoire (Figure 1) retrouvait de multiples spores intracellulaires de 1 à 2μm de longueur au sein de l’épithélium épididymaire. Ceux-ci étaient regroupés dans une vacuole claire supranucléaire intracystoplasmique, bien visible au centre de la photographie avec un nucléus éosinophile au Giemsa. Le fait que les spores étaient colorés par le Ziehl orientait d’emblée vers l’espèce Encephalitozoon intestinalis , ce qui fut ultérieurement confirmé par PCR, tout en éliminant une toxoplasmose ou une leishmaniose [4].


Figure 1
Figure 1. 

Épithélium épididymaire en coupe histologique. Coloration de Giemsa × 1000.





Discussion


Épidémiologie


Une atteinte du tractus génital masculin par des microsporidies chez ce type de patient avait déjà été décrite il y a dix ans sous la forme d’un abcès prostatique [2, 3].

Il s’agissait alors d’un patient homosexuel de 30 ans atteints de sida présentant de nombreuses infections opportunistes. Celui-ci avait développé une prostatite aiguë résistante à un traitement antibiotique classique par ciprofloxacine. Le diagnostic de microsporidiose avait été établi par l’analyse en microscopie électronique du sédiment urinaire, biopsies vésicales et confirmée lors de l’analyse histologique postmortem de la prostate (le patient étant décédé à la site d’une décompensation rénale et respiratoire). Des infections à germes banals et des infections opportunistes épididymaires et/ou testiculaires ont été décrites chez le patient atteint de sida. Ces infections sont souvent asymptomatiques, révélées à l’autopsie [5] ou survenant lors d’infections opportunistes généralisées, le testicule n’étant qu’une localisation parmi d’autres. Parfois, ces infections sont à l’origine de douleurs isolées ou d’inflammations épididymaires et/ou testiculaires dont l’évolution peut se faire vers l’abcédation et la fonte purulente du testicule.


Diagnostic


Les échantillons utiles pour ce diagnostic dépendent du type clinique de l’infection et comportent les selles, les biopsies coliques, les expectorations et les lavages bronchioloalvéolaires, les frottis conjonctivaux et les urines.

La recherche microscopique de microsporidies est réalisée après la coloration du prélèvement par la technique de Weber (trichrome modifié) ou par le calcofluor (coloration lue au microscope à fluorescence) permettant de voir ces microorganismes sporulés de 2 à 3μm colorés en rose sur fond bleu après coloration de Weber ou fluorescents en « ciel étoilé » après coloration par calcofluor. L’examen microscopique peut être réalisé après l’application d’un anticorps poly- ou monoclonal marqué à la fluorescéine et lecture au microscope à fluorescence, de tels anticorps ont été développés contre toutes les espèces pathogènes chez l’homme à l’exception de Enterocytozoon bieneusi , espèce la plus fréquemment diagnostiquée mais restant non cultivée actuellement. Leur disponibilité restreinte à quelques laboratoires limite leur intérêt en termes de sensibilité et de spécificité d’identification d’espèce. Enfin, la détection peut être réalisée par microscopie électronique qui permet par ailleurs d’orienter l’identification par l’observation du nombre de spires du tubule polaire dans la spore, un élément d’identification morphologique des microsporidies. Le diagnostic moléculaire repose sur l’amplification du gène 18S rADN et son séquençage directement dans l’échantillon clinique, des amplifications non spécifiques de l’ADN génomique humain limitent cette technique.


Traitement


Le traitement des microsporidioses est actuellement limité par le peu de données expérimentales et cliniques disponibles, l’albendazole constitue le traitement de référence pour les formes systémiques, la fumagilline est efficace en topique dans les atteintes oculaires.


Conclusion


L’atteinte testiculaire par des microsporidies chez les patients infectés par le virus VIH au stade de sida, bien que rare, reste possible.

Le diagnostic clinique est à suspecter en fonction du contexte et d’un tableau de grosse bourse douloureuse fébrile résistant à un traitement médical bien conduit. Il est confirmé en analysant l’urine ou les prélèvements opératoires par l’anatomopathologiste, notamment grâce à la microscopie optique ou électronique et aux progrès des nouvelles techniques de biologie moléculaire.

Les traitements à notre disposition sont limités et, dans le cadre des infections du tractus urogénital de l’homme, pratiquement seulement représentés par l’administration orale d’albendazole ; l’alternative chirurgicale ici décrite restant envisageable en cas d’échec du traitement médical avec persistance d’une fièvre ou de douleurs.



Références



Bron J., Haab F., Welker Y., Attal P., Benali A., Frija J., et al. Pseudo-tumoral cystitis due to toxoplasma in a patient with AIDS Prog Urol 1995 ;  5 : 270-273
Visvesvara G.S.L.G., Moura H., Wallace S., Weber R., Bryan R.T. Culture, electron microscopy, and immunoblot studies on a microsporidian parasite isolated from the urine of a patient with AIDS J Protozool 1991 ;  38 : 105S-111S
Schwartz D.A.B.R., Hewan-Lowe K., Vivesvara G.S., Weber R., Cli A., Angritt P. Disseminated microsporidiosis (Encephalitozoon hellem ) and acquired immunodeficiency syndrome. Autopsy evidence for respiratory acquisition Arch Pathol Lab Med 1992 ;  116 : 660-668
Schwartz D.A.V.G., Weber R., Bryan R.T. Male genital tract microsporidiosis and AIDS: prostatic abscess due to Encephalitozoon hellem J Eukaryot Microbiol 1994 ;  41 : 61S
Yoshikawa Y.T.L., Fraire A.E., Kim H.S. The spectrum of histopathology of the testis in acquired immunodeficiency syndrome Mod Pathol 1989 ;  2 : 233-238






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