Déchirures périnéales post-obstétricales sévères : conséquences à moyen terme sur la qualité de vie des femmes

25 juillet 2015

Auteurs : A.-C. Pizzoferrato, M. Samie, A. Rousseau, P. Rozenberg, A. Fauconnier, G. Bader
Référence : Prog Urol, 2015, 9, 25, 530-535
Buts

Évaluer la prévalence de l’incontinence anale (IA) et urinaire (IU) à moyen terme après déchirure périnéale du 3e et 4e degré et leur impact sur la sexualité et la qualité de vie des femmes.

Matériel

Il s’agit d’une étude de type cas-témoin, unicentrique. Soixante-huit femmes primipares avec déchirure périnéale sévère (groupe « exposé ») et 136 sans complication périnéale objectivée (groupe « non exposé ») ont été incluses entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2010. Elles ont reçu par voie postale un questionnaire comprenant des scores validés de symptômes d’IA (score de Jorge et Wexner), d’IU (ICIQ-SF), de qualité de vie (EQ-5D) et de sexualité (PISQ-12) entre 2 et 5ans après leur premier accouchement. Les données maternelles et obstétricales ont été recueillies rétrospectivement sur le dossier médical informatisé des patientes.

Résultats

Le taux de réponse était de 22,5 % (46/204) dont 30,9 % (21/68) dans le groupe exposé et 18,4 % (25/136) dans le groupe non exposé. Dans le groupe déchirure périnéale sévère (exposé), 57,1 % des femmes déclaraient une IA vs 48 % dans le groupe témoin (p =0,76). Le taux d’incontinence fécale (IF) aux selles liquides était significativement supérieur dans le groupe exposé (p =0,05). Les patientes du groupe exposé rapportaient un impact plus important de ces symptômes sur leur qualité de vie sans différence significative.

Conclusions

La sévérité des troubles inhérents aux déchirures périnéales est non négligeable. Les préventions primaire et secondaire devraient être renforcées dans nos maternités dans l’objectif de préserver la qualité de vie des femmes.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


Les déchirures périnéales post-obstétricales du 3e et 4e degré sont potentiellement source des troubles pelvi-périnéaux (incontinence anale, douleurs périnéales, dyspareunie...) ayant un impact non négligeable sur la qualité de vie des femmes. Si certains facteurs de risque ont été identifiés (primiparité, extraction instrumentale, poids fÅ“tal, âge maternel, épisiotomie médiane...) [1, 2, 3, 4, 5, 6], la prévention primaire demeure peu efficace ; le taux de déchirures périnéales sévères variant effectivement de 0,6 à 20 % selon les études [7, 8].


Concernant les conséquences à moyen et long terme de ces déchirures périnéales sévères, la littérature est pauvre. Le risque d'incontinence anale (IA) est significativement augmenté après déchirure périnéale sévère dans l'année qui suit l'accouchement, mais peu de données sont disponibles à plus long terme [9, 10, 11, 12]. Les conséquences des déchirures périnéales sévères sur l'incontinence urinaire (IU), la sexualité et la qualité de vie (QdV) des femmes n'ont été que peu évaluées, mais certains auteurs déplorent une altération de la sexualité plus de 5ans après l'accouchement [9, 10, 13].


L'objectif principal de notre étude était d'étudier les conséquences à moyen terme des déchirures périnéales sévères sur les fonctions anale et urinaire, la fonction sexuelle et la qualité de vie des femmes dans une maternité française de niveau III.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude cas-témoin, unicentrique, à propos de femmes primipares ayant accouché par voie vaginale entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2010 dans la maternité de niveau III du CHI Poissy/Saint-Germain-en-Laye.


Les critères d'inclusion étaient : l'accouchement vaginal compliqué d'une déchirure périnéale de grade 3 ou 4, la primiparité à l'accouchement compliqué, le terme≥34 semaines d'aménorrhées (SA) et l'âge ≥ 18ans. Les critères d'exclusion étaient : la mort fÅ“tale in utero, l'âge<18ans, le terme<34 SA, les grossesses multiples, la césarienne et les femmes ayant accouché plus de 2 fois après la survenue de la déchirure sphinctérienne.


Chaque patiente du groupe « exposé » (E) a été appariée à 2 femmes classées dans le groupe « témoin » (ou « non exposé » [NE]) selon les critères suivants : la parité, l'âge maternel±5ans, l'accouchement vaginal, la date d'accouchement±15jours, le terme±15jours, le mode d'accouchement, l'épisiotomie, le mode d'analgésie, le poids néonatal±500g et un périnée intact ou déchirures de grade 1 et 2 au premier accouchement. L'ensemble des données maternelles, obstétricales et néonatales a été recueilli de manière rétrospective sur le dossier obstétrical informatisé.


Les déchirures périnéales sévères (grades 3 et 4) diagnostiquées au moment de l'accouchement par les internes et les sages-femmes étaient systématiquement déclarées et confirmées puis réparées par un gynécologue-obstétricien expérimenté. Les lésions étaient caractérisées selon la classification anglo-saxonne : une déchirure du 3e degré correspondait à une déchirure périnéale avec atteinte du sphincter anal et une déchirure du 4e degré correspondait à une lésion sphinctérienne associée à une rupture de la paroi ano-rectale antérieure [14]. La réparation du sphincter anal était réalisée par des points en U de fils résorbables tressés (Vicryl® 0) selon la technique « bout-à-bout ». En cas de déchirure de 4e degré, la suture de la muqueuse anale était réalisée par des points séparés extra-muqueux de fils résorbables tressés (Vicryl® 4/0 ou 5/0). Le suivi de ces complications périnéales est ensuite réalisé par l'équipe médicale conformément au protocole en vigueur dans notre département.


Les patientes sélectionnées pour l'étude ont reçu par voie postale un auto-questionnaire anonymisé sur leurs de symptômes périnéaux et leur qualité de vie 2 à 5ans après leur premier accouchement. Le questionnaire était retourné sans aucune information personnelle identifiable. Il comprenait des informations sur l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), la consommation de tabac, la profession au moment de la réponse au questionnaire. Le nombre et mode d'accouchements étaient également précisés. La sévérité de l'IA et son impact sur la qualité de vie ont été étudiés par le biais du score de Jorge et Wexner [15], la sévérité de l'IU par l'ICIQ-SF [16], la sexualité par le questionnaire PISQ-12 [17] et la QdV a été étudiée par le questionnaire EQ-5D [18].


Pour les variables qualitatives, les tests du Chi2 et de Fisher ont été utilisés. Pour les variables quantitatives, les tests de Student et de Mann-Whitney ont été utilisés, avec un seuil de significativité de 5 %. Ces analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel STATA version 12 (Stata-Corp®).


L'étude a respecté les lois françaises sur la confidentialité des données concernant les personnes et un avis favorable du « Comité d'éthique de la recherche en obstétrique et gynécologie » a été obtenu (CEROG 2012-GYN-10-04-R2).


Résultats


Deux-cent-quatre femmes ont été sélectionnées pour participer à notre étude, 68 dans le groupe E et 136 dans le groupe contrôle ou NE. Au total, 46 questionnaires nous ont été retournés (22,5 %) dont 21 dans le groupe E (30,9 %) et 25 dans le groupe NE (18,4 %). Le délai moyen entre le premier accouchement et la réponse au questionnaire était de 4,1 (±1,8) ans, sans différence significative entre les 2 groupes. Sur la période d'étude, le nombre moyen d'accouchement par voie basse a été de 3221/an et le taux moyen de déchirures périnéales de grade ≥ 3 de 0,76 %/an.


Les caractéristiques des patientes avec et sans déchirure périnéale sévère étaient comparables (Tableau 1). Aucune patiente n'a signalé d'incontinence anale avant la première grossesse et le taux d'IU déclaré avant la grossesse n'était pas significativement différent entre les 2 groupes (9,5 et 4 %, respectivement dans les groupes E et NE, p =0,59). Au cours de la première grossesse, 14,3 % des patientes (3/21) dans le groupe E et 12 % des patientes (3/25) dans le groupe NE des patientes déclaraient une IU (p =0,89).


Le taux d'incontinence anale globale en post-partum était de 52,2 % dans notre population (24/46) dont 57,1 % (12/21) dans le groupe E et 48,0 % (12/25) dans le groupe NE (p =0,76). S'agissant des 3 types d'IA, seul le taux d'IF aux selles liquides était significativement supérieur dans le groupe E (33,3 % vs 8,3 %, p =0,05). Aucun cas d'IF aux selles solides n'est à déplorer (Tableau 2). Aucune différence significative n'a pu être démontrée entre les deux groupes sur la sévérité et l'impact de l'IA sur la QdV : dans le groupe E le score moyen était de 90,3 (±15,95) ; dans le groupe NE, il était de 95,3 (±7,33).


Dans notre population, le taux d'IU postnatale déclarée était de 36,4 % (16/44) dont 47,6 % (10/21) dans le groupe E et 28,0 % (7/25) dans le groupe NE. Le score ICIQ moyen était de 2,26/21 dans le groupe E et de 1,52/21 dans le groupe NE (p =0,44). Il s'agissait majoritairement d'IU à l'effort. La fréquence des fuites était identique dans les deux groupes ainsi que le port de protections pour IU.


Le score PISQ-12 moyen global était de 37,5 (±5,2). Dans le groupe E, il était de 36,0 (±5,5 ; minimum de 24) et de 38,6 (±4,6 ; minimum de 25) dans le groupe NE (p =0,09). Les scores d'IU pendant les rapports et de dyspareunie étaient également similaires dans les deux groupes (p =0,69 et 0,68, respectivement).


Le score global moyen de QdV (EQ-5D) était de 81,0/100 (±18,1) dans la population générale. Dans le groupe E, il était de 83,6/100 (±16,2 ; 40-100) et de 79,1/100 (±19,4 ; 20-100) dans le groupe NE. La différence n'était pas significative entre les deux groupes (p =0,44). Selon l'EQ-5D, le profil « 11111 » (aucune altération de la QdV) était le plus fréquent (47,3 % dans le groupe E et 56,0 % dans le groupe NE). Le profil « 11112 » (anxiété et/ou dépression) était rapporté par 21,0 % des femmes du groupe E et 20,0 % des femmes du groupe NE. Le profil « 11121 » (douleur et/ou gêne modérée) a été rapporté par 10,5 % des femmes dans le groupe E et 8,0 % dans le groupe NE.


Discussion


Notre étude a retrouvé une prévalence élevée d'IA et IU à moyen terme après le premier accouchement (52,2 et 36,4 %, respectivement) pour un taux de déchirure périnéale sévère moyen de 0,76 %/an sur la période d'étude.


En ce qui concerne l'IA globale, nous n'avons pas pu mettre en évidence de différence significative entre nos deux groupes. La seule différence retrouvée concernait l'IF aux selles liquides (33,3 % dans le groupe E vs 8,3 % dans le groupe NE ; p =0,05). Aucune patiente n'a déclaré d'IF aux selles solides et la différence n'était pas significative pour l'IA aux gaz. Ce résultat est conforme à notre hypothèse de départ prétendant que les déchirures périnéales sévères sont pourvoyeuses de d'IA.


La prévalence de l'IA est assez variable dans la littérature à moyen et long terme après le 1er accouchement, tant pour l'IA globale que pour les différents types d'IA. Dans l'étude de cohorte d'Evers et al., le taux d'IA était de 19 % dans le groupe E et 10 % dans le groupe NE (p =0,01) 5 à 10ans après le premier accouchement [11] avec une différence significative persistante même pour l'IA aux gaz (31 % des patientes ayant eu une déchirure du 3e ou 4e degré vs et 23 % des patientes sans déchirure sévère, p <0,01).


Dans l'étude cas-témoin de Baud et al. sur 196 femmes ayant eu une déchirure sévère et 588 femmes sans, la prévalence de l'IA était de 57,4 % (groupe E) vs 39,5 % (groupe NE) ; la différence étant significative (p =0,01). La différence était également significativement plus élevée dans le groupe E en cas d'IF aux gaz et IF aux selles liquides (p =0,02 et 0,01) [10].


Cette grande variation dans la prévalence de l'IA dépend essentiellement de la définition même de l'IA et des critères utilisés pour l'évaluer. Pour notre étude, nous avons utilisé comme questionnaire de symptôme le score de Jorge-Wexner et avons défini l'IA comme un score ≥ 1, soit « moins d'un épisode par mois ». Cette définition pourrait expliquer notre taux élevé d'IA post-partum, comparable à celui de Baud et al. [10].


Si la prévalence de l'IA apparaît plus importante chez les patientes ayant eu une déchirure périnéale sévère, elle apparaît également élevée après accouchement vaginal sans déchirure. Ceci est probablement en lien avec les lésions sphinctériennes occultes, souvent diagnostiquées à distance de l'accouchement grâce à l'échographie endorectale [19]. Par conséquent, il nous paraît essentiel de former les professionnels de la naissance à la prévention, au diagnostic et à la réparation des traumatismes obstétricaux. Dans notre équipe, nous avons constaté une augmentation du taux annuel de déchirures périnéales sévères depuis 2008 malgré un usage restrictif de l'épisiotomie et du forceps. La sensibilisation des professionnels de naissance à ces problématiques et la formation des plus jeunes au diagnostic et à la réparation des complications périnéales post-obstétricales pourrait expliquer une fausse augmentation du taux de déchirures sévères par simple augmentation de leur déclaration.


Dans l'hypothèse d'un traumatisme périnéal global associé aux déchirures sévères du sphincter anal, il nous a paru logique d'étudier l'IU postnatale. Dans notre étude, le taux global d'IU était de 36,4 %. Avec un recul moyen de 4,1 (±1,8) ans, 47,4 % dans le groupe E versus 28 % dans le groupe NE (NS) ont déclaré une IU. Ces résultats sont conformes aux données de la littérature [10, 20].


Dans le groupe E, seules 47,6 % des patientes ont eu recours à la rééducation périnéale postnatale. Nous ne sommes pas en mesure d'expliquer ce faible taux d'adhésion au programme de rééducation dans ce groupe de femmes à haut risque. Néanmoins, ce taux est comparable à celui retrouvé dans la littérature [21].


Dans notre étude, la sexualité des femmes n'était pas altérée par la survenue d'une déchirure périnéale sévère. Ce résultat est conforme aux données disponibles dans la littérature contemporaine. Utilisant comme outil diagnostique le score Female Sexual Function Index (FSFI), Baud et al. n'ont pas mis en évidence de différence significative 6ans après le 1er accouchement [10]. À plus long terme (18ans), Otero et al. ont également démontré que les accouchements compliqués d'une déchirure périnéale sévères n'étaient pas plus pourvoyeurs de troubles sexuels [20]. Les notions de qualité de vie et de l'état de santé sont très subjectives. En effet, elles dépendent de l'état émotionnel de la patiente, de ses expériences physiques et psychiques, de son éducation, de son statut social, de son environnement culturel et sociologique. Nous avons fait le choix d'évaluer l'état de santé général des patientes par le biais de l'EQ-5D, comportant une échelle visuelle ainsi qu'une grille d'évaluation de l'atteinte des activités quotidiennes. Les patientes du groupe E se sont déclarées globalement plus affectées dans leur vie quotidienne, et évoquent les sentiments de « douleur ou de gêne », d'« anxiété ou de dépression » de manière pus fréquente et plus marquée que les patientes du groupe NE, mais la différence n'était pas significative 4ans après le 1er accouchement.


Les résultats de notre étude apparaissent intéressants de par le recul important et l'utilisation d'auto-questionnaires et de scores validés pour l'évaluation des troubles pelvi-périnéaux et de la qualité de vie. Cependant, ils ne peuvent être généralisés du fait de la faiblesse des effectifs dans nos 2 groupes. Le faible taux de réponse au questionnaire (22,5 %) est probablement inhérent à l'absence relance des femmes non répondeuses. Nous constatons, par ailleurs, que le taux de réponse a été supérieur dans le groupe exposé, vraisemblablement en lien avec la pathologie étudiée et à l'origine d'un biais de sélection. Une méthode de recueil des réponses avec plusieurs envois postaux et un appel téléphonique après au moins 2 envois aurait permis d'améliorer le taux de réponse global et de diminuer la différence de réponse entre les 2 groupes de patientes. Un problème de diagnostic des déchirures au moment de l'accouchement (déchirures occultes ou non objectivées) à l'origine d'un biais de classement, a pu également altérer nos résultats.


Des études multicentriques incluant un nombre plus important de patientes sont nécessaires pour confirmer nos résultats. La création d'un registre national ou régional est également souhaitable pour optimiser la qualité de nos études des conséquences obstétricales sur la Qdv des femmes. L'évaluation de l'impact de la formation des professionnels de la naissance sur la prévention, le diagnostic et la réparation des traumatismes obstétricaux sévères est nécessaire afin de limiter l'impact sur la santé des femmes.


Conclusions


Quatre ans après le premier accouchement, nous avons retrouvé un taux d'IA de 52,2 % sur l'ensemble de notre population. Cette prévalence apparaît élevée même en l'absence de déchirure sphinctérienne sévère diagnostiquée (48 % dans le groupe non exposé). Le taux d'IF aux selles liquides apparaît comme l'unique facteur significativement associé aux déchirures périnéales sévères ; aucune différence significative n'ayant été retrouvée en termes d'incontinence aux gaz ou aux selles solides. L'impact de ces lésions sur l'IU, la sexualité et la qualité de vie nécessite des études de plus grande puissance.


Outre la prévention primaire, il apparaît important de sensibiliser les équipes à la détection et la réparation de ces déchirures afin de limiter l'apparition de troubles pelvipérinéaux à plus long terme.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Caractéristiques des patientes dans les 2 groupes.
  Groupe exposé
(n =21)
Moyenne (±SD)/n (%) 
Groupe non exposé
(n =25)
Moyenne (±SD)/n (%) 
p  
Âge au 1 er accouchement (années)   32,9 (3,73)  31,7 (3,36)  0,52 
Âge gestationnel au 1 er accouchement (SA)   39,6 (1,12)  39,3 (1,28)  0,59 
Poids de naissance au 1 er accouchement (g)   3388 (384,0)  3307 (431,8)  0,55 
Mode du 1 er accouchement        
Spontané  15 (71,5)  21 (84,0)   
Ventouse  4 (19,0)  3 (12,0)   
Forceps  2 (9,5)  1 (4,0)  0,58 
Épisiotomie        
Non  9 (42,9)  15 (60,0)   
Oui  12 (57,1)  10 (40,0)  0,39 
Analgésie péridurale        
Non  1 (4,8)  0 (0,0)   
Oui  20 (95,2)  21 (100,0)  0,46 
Indice de masse corporelle (kg/m 2 ) a  22,3 (3,13)  23,0 (4,38)  0,83 
Tabagisme a       
Non  20 (95,2)  22 (78,0)   
Oui  1 (4,8)  3 (12,0)  0,61 
Parité a       
9 (42,9)  9 (36,0)   
10 (47,6)  15 (60,0)   
2 (9,5)  1 (4,0)  0,68 
Taux d'IU avant grossesse  2 (9,5)  1 (4,0)  0,59 
Taux d'IU pendant grossesse  3 (14,3)  3 (36,0)  0,76 
Recul moyen à l'accouchement (années)  4,1 (1,9)  4,0 (2,0)  0,70 



Légende :
Aucune patiente n'a déclaré d'incontinence anale avant ou pendant la première grossesse.
IU : incontinence urinaire.

[a] 
Les données sur l'indice de masse corporelle, le tabagisme et la parité ont été recueillies dans le questionnaire.


Tableau 2 - Taux d'incontinence anale et urinaire, scores de sexualité et qualité de vie des patientes.
  Groupe exposé
(n =21)
Groupe non exposé
(n =25)
p  
Incontinence anale (IA)  
IA aux gaz  55,0  45,8  0,51 
IF aux selles liquides  33,3  8,3  0,05 
IF aux selles solides 
Port de protection  8,3  5,5  0,90 
Altération de la QdV  13,6  11,8  0,86 
Incapacité à se retenir plus de 5 mn  13,0  5,9  0,62 
Score de Wexner moyen/20 (±SD)  1,56 (0,44)  1,01 (0,40)  0,37 
Incontinence urinaire (IU)  
IU  47,6  28,0  0,46 
Score ICIQ moyen/21 (±SD)  2,26 (2,9)  1,52 (2,2)  0,44 
Sexualité  
Score PISQ-12 moyen/48 (±SD)  36,0 (5,5)  38,6 (4,6)  0,09 
Qualité de vie  
Score EQ-5D moyen/100 (±SD)  83,6 (±16,2)  79,1 (±19,4)  0,44 



Légende :
IF : incontinence fécale ; QdV : qualité de vie.


Références



Richter H.E., Brumfield C.G., Cliver S.P., Burgio K.L., Neely C.L., Varner R.E. Risk factors associated with anal sphincter tear: a comparison of primiparous patients, vaginal births after cesarean deliveries, and patients with previous vaginal delivery Am J Obstet Gynecol 2002 ;  187 : 1194-1198 [inter-ref]
Burgio K.L., Borello-France D., et al. Risk factors for fecal and urinary incontinence after childbirth: the childbirth and pelvic symptoms study Am J Gastroenterol 2007 ;  102 : 1998-2004 [cross-ref]
Handa V.L., Blomquist J.L., McDermott K.C., Friedman S., Muñoz A. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth Obstet Gynecol 2012 ;  119 : 233-239 [cross-ref]
Hirayama F., Koyanagi A., Mori R., Zhang J., Souza J.P., Gülmezoglu A.M. Prevalence and risk factors for third- and fourth-degree perineal lacerations during vaginal delivery: a multi-country study BJOG 2012 ;  119 : 340-347 [cross-ref]
Fitzgerald M.P., Weber A.M., Howden N., Cundiff G.W., Brown M.B. Risk factors for anal sphincter tear during vaginal delivery Obstet Gynecol 2007 ;  109 : 29-34 [cross-ref]
Dudding T.C., Vaizey C.J., Kamm M.A. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management Ann Surg 2008 ;  247 : 224-237 [cross-ref]
Faltin D.L., Boulvain M., Floris L.A., Irion O. Diagnosis of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence: a randomized controlled trial Obstet Gynecol 2005 ;  106 : 6-13 [cross-ref]
Nichols C.M., Nam M., Ramakrishnan V., Lamb E.H., Currie N. Anal sphincter defects and bowel symptoms in women with and without recognized anal sphincter trauma Am J Obstet Gynecol 2006 ;  194 : 1450-1454 [inter-ref]
Fornell E.U., Matthiesen L., Sjodahl R., Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects BJOG 2005 ;  112 : 312-316 [cross-ref]
Baud D., Meyer S., Vial Y., Hohlfeld P., Achtari C. Pelvic floor dysfunction 6 years post-anal sphincter tear at the time of vaginal delivery Int Urogynecol J 2011 ;  22 : 1127-1134 [cross-ref]
Evers E.C., Blomquist J.L., McDermott K.C., Handa V.L. Obstetrical anal sphincter laceration and anal incontinence 5-10 years after childbirth Am J Obstet Gynecol 2012 ;  207 : 425.e1-425.e6
Faltin D.L., Otero M., Petignat P., et al. Women's health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth: I. fecal incontinence Am J Obstet Gynecol 2006 ;  194 (5) : 1255-1259 [inter-ref]
Mous M., Muller S.A., de Leeuw J.W. Long-term effects of anal sphincter rupture during vaginal delivery: faecal incontinence and sexual complaints BJOG 2008 ;  115 : 234-238 [cross-ref]
Royal college of Obstetricians, Gynaecologists Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery. RCOG Guideline no 29  London: RCOG Press (2001). 
Jorge J.M., Wexner S.D. Etiology and management of fecal incontinence Dis Colon Rectum 1993 ;  36 : 77-97 [cross-ref]
Timmermans L., Falez F., Mélot C., Wespes E. Validation of use of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence-Short Form (ICIQ-UI-SF) for impairment rating: a transversal retrospective study of 120 patients Neurourol Urodyn 2013 ;  32 : 974-979 [cross-ref]
Fatton B., Letouzey V., Lagrange E., Mares P., Jacquetin B., de Tayrac R. Validation of a French version of the short form of the Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire (PISQ-12) J Gynecol Obstet Biol Reprod 2009 ;  38 : 662-667 [inter-ref]
Brooks R. EuroQol: the current state of play Health Policy 1996 ;  37 : 53-72 [cross-ref]
Lapray J.F., Costa P., Delmas V., Haab F. Rôle de l'échographie dans l'exploration des troubles de la statique pelvienne Prog Urol 2009 ;  19 : 947-952 [inter-ref]
Otero M., Boulvain M., Bianchi-Demicheli F., Floris L.A., Sangalli M.R., Weil A., et al. Women's health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth: II. Urinary incontinence, sexual function, and physical and mental health Am J Obstet Gynecol 2006 ;  194 : 1260-1265 [inter-ref]
Chiarelli P., Murphy B., Cockburn J. Women's knowledge, practises, and intentions regarding correct pelvic floor exercises Neurourol Urodyn 2003 ;  22 (3) : 246-249 [cross-ref]






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